Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm – theo Bộ Y tế, Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27/08/2019

73
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27/08/2019 của Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm
Đánh giá

TẢI PDF HƯỚNG DẪN TẠI ĐÂY

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG CHO DƯỢC SĨ TRONG MỘT SỐ BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27/08/2019)

Chủ biên: PGS.TS.BS. Lương Ngọc Khuê

CHỦ BIÊN

PGS.TS.BS. Lương Ngọc Khuê

BAN BIÊN SOẠN

TS.DS. Cao Hưng Thái

PGS.TS.DS. Đặng Nguyễn Đoan Trang

PGS.TS.DS. Phạm Thị Thúy Vân

ThS.DS. Nguyễn Thu Minh

PGS.TS.BS. Phạm Cẩm Phương

TS.DS. Bùi Thị Hương Quỳnh

BS CKI. Trần Minh Triết

ThS.DS. Dương Thanh Hải

ThS.DS. Nguyễn Kim Ngân

ThS.BS. Nguyễn Hoàng Hải

ThS.DS. Nguyễn Thị Thanh Minh

ThS.DS. Nguyễn Hoàng Phương Khanh

ThS.DS. Trần Ngọc Phương

DS CKII. Lê Ngọc Hiếu

ThS.DS. Châu Thị Ánh Minh

ThS.DS. Đào Thị Kiều Nhi

ThS.DS. Đỗ Vũ Thùy Giang

ThS.DS. Phạm Hồng Thắm

ThS.DS. Nguyễn Thị Anh Thư

ThS.DS. Hoàng Thị Minh Thu

DS. Nguyễn Thị Hà

DS. Bạch Văn Dương

DS. Võ Thái Nguyệt Cẩm

BAN THƯ KÝ BIÊN TẬP

ThS.BS. Nguyễn Đức Tiến

ThS.DS. Lê Kim Dung

ThS.DS. Phạm Hồng Thắm

HỘI ĐỒNG THẨM ĐỊNH

GS.TS.BS. Mai Trọng Khoa

PGS.TS.DS. Nguyễn Tuấn Dũng

PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

PGS.TS.DS. Nguyễn Hoàng Anh

TS.BS. Phan Văn Báu

TS.DS. Nguyễn Quốc Bình

TS.BS. Nguyễn Anh Dũng

TS.BS. Phan Hướng Dương

TS.DS. Cẩn Tuyết Nga

CHUYÊN GIA PHẢN BIỆN

PGS.TS.DS. Nguyễn Thị Liên Hương

TS.DS. Phan Quỳnh Lan

ThS.DS. Đỗ Văn Dũng

ThS.DS. Nguyễn Thị Thu Ba

ThS.DS. Lê Thị Uyển

DS CKI. Võ Thị Kiều Quyên

BỘ Y TẾ
——-
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
Số: 3809/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 27 tháng 8 năm 2019

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG CHO DƯỢC SĨ TRONG MỘT SỐ BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Dược năm 2016;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Xét Biên bản họp ngày 19/4/2019 của Hội đồng chuyên môn thẩm định Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm được thành lập theo Quyết định số 1149/QĐ-BYT ngày 29/3/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế;

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm”.

Điều 2. “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” được sử dụng để nâng cao năng lực thực hành dược lâm sàng cho các dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục/Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện/Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, Ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
– Như Điều 4;
– Bộ trưởng (để b/c);
– Các Thứ trưởng BYT;
– Cổng TTĐTBYT;
– Website Cục QLKCB;
– Lưu: VT, KCB

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG

Nguyễn Viết Tiến

LỜI GIỚI THIỆU

Bộ phận Dược lâm sàng (DLS) là một bộ phận của khoa Dược được quy định trong thông tư 22/2011/TT-BYT, hoạt động theo hướng dẫn của thông tư 31/2012/TT-BYT. Tuy nhiên, mức độ triển khai hoạt động DLS tại các bệnh viện còn rất khác nhau phụ thuộc trình độ nhân lực dược, cơ chế quản lý của bệnh viện, cơ quan quản lý, cơ cấu nguồn thu từ dịch vụ khám chữa bệnh của bệnh viện.

Tại nhiều nước trên thế giới, hiệu quả của công tác DLS đã được chứng minh qua rất nhiều báo cáo, nghiên cứu và vai trò của dược sĩ lâm sàng (DSLS) ngày càng được đề cao. Đặc biệt, đối với các bệnh mạn tính, không lây nhiễm như: ung thư, đái tháo đường (ĐTĐ), tim mạch … thì vai trò tư vấn, theo dõi, giám sát sử dụng thuốc của người DSLS càng quan trọng. Tại Thái Lan, sau rất nhiều năm với vai trò truyền thống là cấp phát thuốc, các dược sĩ đã bắt đầu công tác DLS với vai trò quản lý bệnh mạn tính trong cộng đồng. Tại Hoa Kỳ, Hội nghị Directions in Pharmacy 5th Annual CE Conference tại Plainsboro – New Jersey năm 2015 đã nhấn mạnh việc mở rộng vai trò của người DSLS sang quản lý các bệnh mạn tính bao gồm rà soát việc điều trị và các hướng dẫn điều trị trên các bệnh ĐTĐ típ 2, rối loạn lipid máu, viêm mũi dị ứng, hen suyễn và COPD. Nghiên cứu tổng quan hệ thống của Sarah Poushinho và cộng sự trên 36 nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cho thấy sự tư vấn, can thiệp của DSLS đã làm gia tăng tỷ lệ tuân thủ, cải thiện đường huyết, HbAlc, LDL cholesterol và triglycerid. Can thiệp DLS cũng được chứng minh làm cải thiện kiến thức về bệnh lý, sự tuân thủ, chất lượng sống của người bệnh cũng như chi phí – hiệu quả trong nhiều bệnh lý mạn tính.

Tại Việt Nam, hoạt động DLS nói chung cũng như các hoạt động DLS trong các bệnh không lây nhiễm hiện nay chưa được triển khai đồng bộ tại các cơ sở y tế. Đồng thời, hiện vẫn chưa có các hướng dẫn chuyên môn cụ thể về cách tiến hành và đánh giá hiệu quả của hoạt động DLS trên các bệnh lý mạn tính cũng như chưa có nhiều các nghiên cứu về hiệu quả kinh tế của các hoạt động DLS đã triển khai tại các cơ sở khám chữa bệnh. Điều này dẫn đến những khó khăn trong xây dựng chính sách và biên chế nhân sự cho hoạt động DLS.

Hướng dẫn hoạt động DLS của Bộ Y tế (BYT) là một hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật rất có giá trị khoa học và thực tiễn sẽ giúp triển khai, đánh giá các hoạt động DLS tại các cơ sở khám chữa bệnh. Đồng thời, hướng dẫn này cũng sẽ giúp các cơ sở y tế xác định được mục tiêu, nội dung và cách triển khai hoạt động DLS phù hợp với điều kiện của cơ sở, góp phần chuẩn hoá và nâng cao chất lượng hoạt động DLS trên toàn quốc.

Nhân dịp này, Bộ Y tế cũng đánh giá cao và biểu dương các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, các giáo sư, bác sĩ, dược sĩ đã tích cực thực hiện công tác DLS, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh đã hết sức nỗ lực cùng các nhà khoa học đã tâm huyết tham gia xây dựng hướng dẫn. Xin chân thành cảm ơn các cơ quan, tổ chức trong nước và quốc tế, đặc biệt là VPĐD Merck Export GmBH đã tham gia đồng hành, giúp đỡ trong quá trình biên soạn và triển khai thực hiện hướng dẫn này.

Bộ Y tế giao Cục Quản lý Khám, chữa bệnh tiếp tục tiếp thu, lắng nghe và tổng hợp các ý kiến góp ý của các nhà khoa học, chuyên môn cũng như thường xuyên, định kỳ bổ sung, cập nhật các thông tin, kiến thức mới để giúp bản Hướng dẫn ngày càng hoàn thiện.

GS.TS. NGUYỄN VIẾT TIẾN

Thứ trưởng thường trực Bộ Y tế

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Từ viết tắt Chú giải tiếng Việt
CB Thuốc chẹn thụ thể beta
BHYT Bảo hiểm y tế
BMK Bệnh mắc kèm
BMV Bệnh mạch vành
BN Bệnh nhân
BTM Bệnh thận mạn
BTMXV Bệnh tim mạch do xơ vữa
BYT Bộ Y tế
CAD Bệnh động mạch vành
CKCa Thuốc chẹn kênh canxi
CSDL Cơ sở dữ liệu
CTTA Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II
DLS Dược lâm sàng
DM Dung môi
DS Dược sĩ
DSLS Dược sĩ lâm sàng
ĐTĐ Đái tháo đường
ĐTN Đau thắt ngực
HA Huyết áp
HAPK Huyết áp phòng khám
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
KVK Thuốc kháng đông kháng vitamin K
LT Thuốc lợi tiểu
MLCT Mức lọc cầu thận
NMCT Nhồi máu cơ tim
NVYT Nhân viên y tế
PNCT Phụ nữ có thai
PNCCB Phụ nữ cho con bú
RLLP Rối loạn lipid
THA Tăng huyết áp
TDKMM Tác dụng không mong muốn
TMCB Thiếu máu cục bộ
TNLS Thử nghiệm lâm sàng
TTCQĐ Tổn thương cơ quan đích
TTM Truyền tĩnh mạch
TZD Nhóm thiazolidinedion
ƯCMC Nhóm thuốc ức chế men chuyển
XVĐM Xơ vữa động mạch
YTNC Yếu tố nguy cơ

 

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt
ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc
AFP Alpha foeto protein Alpha foeto protein
AJCC American Joint Committee on Cancer Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ
AHA American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
ALK Anaplastic Lymphoma kinase Anaplastic Lymphoma kinase
ALP Alkaline phosphatase Alkaline phosphatase
ALT Alanin transferase Alanin transferase
AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
ASHP American Society of Health – System Pharmacists Hội Dược sĩ của Hệ thống Y tế Hoa Kỳ
AST Aspartate amino transferase Aspartate amino transferase
AUC Area under the curve Diện tích dưới đường cong
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
CAR-T Chimeric Antigen Receptor T- cell Tế bào lympho T chứa thụ thể kháng nguyên dạng khảm
CDC The US Centers for Disease Control and Prevent Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Clcr Clearance creatinine Độ thanh thải creatinin
CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính
CTCs Circulating tumor cell Tế bào u lưu hành trong máu
CTLA-4 Cytotoxic T lymphocyte- associated antigen 4 Cytotoxic T lymphocyte- associated antigen 4
CYP  Cytochrome  Cytochrome
DPP-4 Dipeptidyl peptidase 4 Dipeptidyl peptidase 4
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group Nhóm ung thư học hợp tác phương Đông
EF Ejection fraction Phân suất tống máu
ER Extended release

Phóng thích kéo dài

EGFR Epidermal growth factor receptor

Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô

ESA Erythropoiesis – stimulating agent Tác nhân kích thích hồng cầu
ESC European Socitey of
Cardiology
Hội Tim mạch châu Âu
ESRD End Stage Renal Disease Bệnh thận giai đoạn cuối
INR International Normalized Ratio Tỉ số bình thường hóa quốc tế
IARC The International Agency for
Research on Cancer
Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế
HbA1c Hemoglobin A1c Hemoglobin A1c
HEpEF Heart failure with preserved ejection fraction Suy tim phân suất tống máu bảo tồn
HFrEF Heart failure with reduced
ejection fraction
Suy tim phân suất tống máu giảm
HDL High Density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng cao
HIV Human Immunodeficiency
Virus
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người
IDF International diabetes
federation
Liên đoàn Đái tháo đường thế giới
IGT Impaired glucose tolerance Rối loạn dung nạp glucose
LDL Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng thấp
LVEF Left ventricular ejection fraction Phân suất tống máu thất trái
MAP Medication action plan Kế hoạch hành động về thuốc
MRI Magnetic Resonnance Imaging Chụp ảnh cộng hưởng từ
NSAID Non-steroidal antiinflammatory Thuốc chống viêm không steroid
NYHA New York Heart Asssociation Hiệp hội Tim New York
PD-1 Program death 1 Program death 1
PD-L1 Programmed death-ligand 1 Programmed death-ligand 1
PET Positron Emission Tomography Ghi hình cắt lớp Positron
PIVKA-II Prothrombin induced by
vitamin K absence-II
Yếu tố prothrombin do thiếu vitamin K – II
PO Per Oral Đường uống
PS Performance Status Chỉ số toàn trạng
PT Prothrombin Time Thời gian prothrombin
ROS-1 ROS proto-oncogene 1 ROS proto-oncogene 1
SCr Serum creatinin Nồng độ creatinin trong huyết thanh
SGLT-2 Sodium – glucose cotransporter 2 Đồng vận chuyển natri – glucose 2
SU Sulfonylurea Nhóm thuốc sulfonylurea
TACE Transcatheter arterial chemoembolization Nút động mạch bằng hóa chất qua ống thông
TDM Therapeutic Drug Monitoring Giám sát trị liệu bằng thuốc
TIA Transient Ischemic Attack Cơn thiếu máu não thoáng qua
TKI Tyrosine kinase inhibitor Thuốc ức chế tyrosine kinase
TMB Tumor Mutation Burden Lượng đột biến của tế bào bướu
TZD Thiazolidinedione Nhóm thiazolidinedion
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC

Chương 1. Vai trò, nhiệm vụ dược sĩ, kỹ năng thực hành dược lâm sàng

1. Vai trò, nhiệm vụ của dược sĩ lâm sàng 1

2. Kỹ năng thực hành dược lâm sàng 5

Chương 2. Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong bệnh đái tháo đường 

2.1. Đại cương về bệnh và thuốc điều trị đái tháo đường

2.2. Hướng dẫn thực hành DLS trên người bệnh ĐTĐ

Phụ lục chương 2. Hướng dẫn cách sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường

Phụ lục 2.1. Cách sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường không phải insulin

Phụ lục 2.2. Đặc điểm của các loại insulin về thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt tác dụng tối đa, thời gian tác dụng, thời điểm dùng thuốc và thời gian bảo quản sau khi mở nắp

Phụ lục 2.3. Hướng dẫn sử dụng insulin dạng lọ

Phụ lục 2.4. Hướng dẫn sử dụng insulin dạng bút tiêm

Phụ lục 2.5. Bảng kiểm tư vấn sử dụng insulin dạng bút tiêm cho người bệnh

Phụ lục 2.6. Bảng kiểm người bệnh ghi lại cách sử dụng insulin dạng bút tiêm

Chương 3. Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong một số bệnh tim mạch

3.1. Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong điều trị tăng huyết áp

3.2. Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong điều trị suy tim

3.3. Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong điều trị rung nhĩ không do van tim

3.4. Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong điều trị bệnh mạch vành mạn

Phụ lục chương 3. Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong một số bệnh tim mạch

Phụ lục 3.1. Đánh giá cận lâm sàng bệnh nhân tim mạch

Phụ lục 3.2. Chống chỉ định và thận trọng của thuốc tim mạch

Phụ lục 3.3. Liều dùng các thuốc tim mạch

Phụ lục 3.4. Tác dụng không mong muốn của các thuốc tim mạch

Phụ lục 3.5. Tương tác thuốc của các thuốc tim mạch

Phụ lục 3.6. Đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân

Phụ lục 3.7. Thẩm định y lệnh các thuốc điều trị rung nhĩ

Phụ lục 3.8. Liều warfarin trên bệnh nhân rung nhĩ

Phụ lục 3.9. Phiếu thông tin dành cho bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông kháng vitamin K

Phụ lục 3.10. Chuyển đổi giữa các thuốc kháng đông

Chương 4. Thực hành dược lâm sàng trong chuyên ngành ung thư 

Phụ lục chương 4. Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong chuyên ngành ung thư 

Phụ lục 4.1. Chỉ định, dược động học, độc tính thường gặp của các thuốc
điều trị năm bệnh ung thư phổ biến tại Việt Nam

Phụ lục 4.2. Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận, suy gan

Phụ lục 4.3. Bảng hướng dẫn sử dụng và độ ổn định sau khi pha
của một số thuốc độc tế bào thường gặp tại Việt nam

Phụ lục 4.4. Hướng dẫn bù nước và điện giải khi truyền cisplatin

Phụ lục 4.5. Bảng hướng dẫn thời điểm sử dụng thuốc đường uống

Phụ lục 4.6. Tương tác thuốc-thuốc trong điều trị cho bệnh nhân ung thư

Phụ lục 4.7. Thuốc chăm sóc giảm nhẹ không opioid và chế độ liều

Phụ lục 4.8. Thuốc chăm sóc giảm nhẹ opioid và cách chuyển đổi
các thuốc giảm đau opioid

Phụ lục 4.9. Bảng kiểm tra thông tin trước pha chế thuốc điều trị ung thư

Phụ lục 4.10. Độc tính và tác dụng không mong muốn thường gặp của thuốc điều trị ung thư

Phụ lục 4.11. Bảng kiểm giám sát tác dụng không mong muốn, độc tính của hóa trị

Phụ lục 4.12. Tác dụng phụ gây nôn, phân loại và phác đồ kiểm soát nôn trong hoá trị

Phụ lục 4.13. Tác dụng không mong muốn gây tiêu chảy của một số thuốc hoá trị và xử trí

Phụ lục 4.14. Tác dụng không mong muốn gây thoát mạch và quy trình xử trí thoát mạch của các thuốc điều trị ung thư

Phụ lục 4.15. Sốt và giảm bạch cầu trung tính trên bệnh nhân sử dụng hóa trị

Phụ lục 4.16. Thiếu máu và điều trị thiếu máu do hóa trị

Phụ lục 4.17. Tiêu chuẩn thực hành trong giai đoạn chuẩn bị thuốc
điều trị ung thư

Phụ lục 4.18. Tiêu chuẩn thực hành trong giai đoạn thực hiện thuốc
điều trị ung thư

Phụ lục 4.19. Một số nội dung tư vấn cho người bệnh mắc bệnh ung thư

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Khuyến cáo thực hiện hoạt động chăm sóc dược theo phân tuyến chuyên môn

Bảng 1.2. Các thông tin DSLS cần thu thập

Bảng 1.3. Các vấn đề cơ bản liên quan đến dùng thuốc

Bảng 2.1. Mục tiêu cho người bệnh ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai

Bảng 2.2. Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ đường huyết đường uống và thuốc đường tiêm không thuộc nhóm insulin

Bảng 2.3. Tác dụng không mong muốn của các thuốc hạ đường huyết đường uống và biện pháp xử trí

Bảng 2.4. Tóm tắt liều dùng và hướng dẫn hiệu chỉnh liều trên người bệnh suy thận của các thuốc hạ đường huyết đường uống và thuốc đường tiêm không thuộc nhóm insulinn

Bảng 2.5. Các thuốc làm tăng glucose huyết

Bảng 2.6. Các thuốc làm giảm glucose huyết

Bảng 2.7. Tương tác thuốc – thuốc thường gặp của các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ

Bảng 2.8. Bảng kiểm phỏng vấn tiền sử dùng thuốc của người bệnh

Bảng 2.9. Lập kế hoạch điều trị

Bảng 2.10. Theo dõi điều trị

Bảng 1. Pl2.1. Các thuốc điều trị đái tháo đường không phải insulin

Chương 3. Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong một số bệnh tim mạch

Bảng 3.1. Định nghĩa THA theo HA đo tại phòng khám, HA holter và HA đo tại nhà theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Bảng 3.2. Phân loại THA theo mức HA đo tại phòng khám theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Bảng 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch ở người bệnh THA

Bảng 3.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch của người bệnh THA

Bảng 3.5. Ngưỡng điều trị dựa trên HA tại phòng khám theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Bảng 3.6. HA mục tiêu trong các tình huống lâm sàng theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Bảng 3.7. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc

Bảng 3.8. Lựa chọn thuốc điều trị THA trong một số tình huống lâm sàng

Bảng 3.9. Một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc ở BN THA

Bảng 3.10. Lập kế hoạch điều trị THA

Bảng 3.11. Theo dõi điều trị tăng huyết áp

Bảng 3.12. Phân loại suy tim theo hội tim mạch new york (NYHA)

Bảng 3.13. Một số lưu ý khi lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy tim
có bệnh mắc kèm

Bảng 3.14. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc

Bảng 3.15. Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong điều trị suy tim mạn tính

Bảng 3.16. Một số thuốc làm nặng thêm tình trạng suy tim

Bảng 3.17. Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân suy tim

Bảng 3.18. Phân loại rung nhĩ

Bảng 3.19. Thang điểm CHAD2DS2-VASC

Bảng 3.20. Thang điểm HAS-BLED đánh giá nguy cơ chảy máu

Bảng 3.21. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc

Bảng 3.22. Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong điều trị rung nhĩ
không do van tim

Bảng 3.23. Một số thuốc có nguy cơ gây rung nhĩ

Bảng 3.24. Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ

Bảng 3.25. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc bệnh mạch vành mạn

Bảng 3.26. Một số vấn đề thường gặp ở bệnh nhân BMV mạn

Bảng 3.27. Các thuốc gây thiếu máu cơ tim

Bảng 3.28. Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân BMV

Bảng 4.1. Phân loại giai đoạn theo TNM bệnh ung thư gan

Bảng 4.2. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư gan theo phân loại Barcelona

Bảng 4.3. Đánh giá chức năng gan theo hệ thống điểm CHILD-PUGH

Bảng 4.4. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM bệnh ung thư phổi

Bảng 4.5. Phân loại giai đoạn theo TNM và DUKES bệnh ung thư đại trực tràng

Bảng 4.6. Chẩn đoán giai đoạn theo TNM bệnh ung thư vú

Bảng 4.7. Xếp loại giai đoạn theo TNM lâm sàng (CTNM) bệnh ung thư dạ dày

Bảng 4.8. Xếp loại giai đoạn bệnh sau mổ theo TNM (pTNM) bệnh ung thư dạ dày

Bảng 4.9. Công việc cụ thể của dược sĩ lâm sàng trong điều trị ung thư

Bảng 1.PL4.2. Chỉnh liều của một số thuốc điều trị ung thư trên
bệnh nhân suy thận, suy gan

Bảng 1.PL4.6. Các tương tác thuốc của thuốc điều trị ung thư cần thận trọng và chống chỉ định

Bảng 2.PL4.6. So sánh phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM VÀ SDI

Bảng 3.PL4.6. Phân loại mức độ y văn ghi nhận về tương tác trong MM và SDI

Bảng 4.PL4.6. Bảng phân loại mức độ của tương tác trong HH

Bảng 5.PL4.6. Phân loại mức độ chú ý khi sử dụng và mức độ tương tác thuốc

Bảng 6.PL4.6. So sánh ưu và nhược điểm các cơ sở dữ liệu

Bảng 1.PL4.7. Thuốc giảm đau không opioid

Bảng 2.PL4.7. Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau và cách sử dụng

Bảng 1.PL4.8. Các thuốc opioid và cách sử dụng

Bảng 2.PL4.8. Quy đổi đường tiêm sang đường uống

Bảng 3.PL4.8. Quy đổi liều các opioid khác sang morphin

Bảng 4.PL4.8. Quy đổi morphin đường tiêm sang fentanyl dán

Bảng 5.PL4.8. Opioid yếu dùng đường uống

Bảng 6.PL4.8. Opioid mạnh dùng đường uống và dưới da

Bảng 7.PL4.8. Opioid dùng ngoài da

Bảng 1.PL4.10. Tóm tắt độc tính chính của các thuốc trị ung thư

Bảng 2.PL4.10. Phân loại mức độ nghiêm trọng độc tính của hóa điều trị

Bảng 1.PL4.12. Mức độ gây nôn của các thuốc điều trị ung thư

Bảng 2.PL4.12. Phác đồ kiểm soát nôn trong hóa trị

Bảng 3.PL4.12. Chế độ liều của thuốc chống nôn trong kiểm soát tác dụng phụ gây nôn, buồn của thuốc điều trị ung thư

Bảng 1.PL4.13. Tần suất gặp tiêu chảy ở mức độ 3 và 4 của một số thuốc hóa trị

Bảng 2.PL4.13. Tần suất và mức độ tiêu chảy của một số tác nhân nhắm trúng đích

Bảng 1.PL4.14. Phân loại các tác nhân gây thoát mạch

Bảng 2.PL4.14. Các chất giải độc đặc hiệu đối với một số nhóm hóa điều trị

Bảng 1.PL4.15. Nguy cơ sốt do giảm bạch cầu theo phác đồ hóa trị

Bảng 2.PL4.15. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân sốt có giảm bạch cầu trung tính

Bảng 3.PL4.15. Thang điểm mascc (multinational association for supportive care in cancer)

Bảng 4.PL4.15. Chỉ số tình trạng chức năng toàn thân

Bảng 1.PL4.16. Tỷ lệ thiếu máu liên quan đến tác nhân/phác đồ hóa trị

Bảng 2.PL4.16. Nguy cơ và lợi ích của điều trị thiếu máu và thiếu sắt
ở bệnh nhân ung thư

Bảng 3.PL4.16. Liều dùng và cách dùng một số tác nhân kích thích
hồng cầu và sắt

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Những kỹ năng và kiến thức của dược sĩ lâm sàng trong chăm
sóc người bệnh

Hình 3.1. Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Hình 3.2. Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Hình 3.3. Chiến lược điều trị thuốc với tăng huyết áp không biến chứng theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Hình 3.4. Lưu đồ chẩn đoán suy tim của Hội Tim mạch học châu Âu 2016

Hình 3.5. Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm

Hình 3.6. Kiểm soát cấp tính tần số trong rung nhĩ

Hình 3.7. Kiểm soát nhịp tim trong điều trị rung nhĩ

Hình 3.8. Dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim

Hình 3.9. Lưu đồ điều trị đau thắt ngực ổn định

Hình 4.1. Kim chùm dùng đốt sóng cao tần

Hình 4.2. Minh họa hoạt động sinh nhiệt của kim đốt trong khối u

Hình 4.3. Hình ảnh nút mạch khối u gan

Hình 4.4. So sánh hai phương pháp xạ trị photon và xạ trị proton

Hình 4.5 Máy xạ phẫu gamma quay

Hình 4.6. Máy xạ trị áp sát

Hình 4.7. Hình ảnh cấy hạt phóng xạ điều trị ung thư tuyến tiền liệt

Chương 1. VAI TRÒ, NHIỆM VỤ DƯỢC SĨ, KỸ NĂNG
THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG

1. VAI TRÒ, NHIỆM VỤ CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG

1.1. Một số định nghĩa

1.1.1. Dược lâm sàng

Theo Luật Dược 105/2016/QH13: Dược lâm sàng (DLS) là hoạt động nghiên cứu khoa học và thực hành dược về tư vấn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả nhằm tối
ưu hóa việc sử dụng thuốc.

1.1.2 Dược sĩ lâm sàng

Là những dược sĩ làm việc trong lĩnh vực DLS tại các cơ sở khám chữa bệnh, tại nhà thuốc, chăm sóc tại nhà, phòng khám hay bất cứ nơi nào có kê đơn và sử dụng thuốc; Thực hiện tư vấn về thuốc cho thầy thuốc trong chỉ định và điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc cho cán bộ y tế và người bệnh.

1.1.3 Thực hành dược lâm sàng

Thực hành dược lâm sàng là một cấu phần trong thực hành của đội ngũ chăm sóc sức khỏe với mục tiêu tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân bằng các can thiệp dược nhằm sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả tại các cơ sở khám chữa bệnh.

Thực hành dược lâm sàng hướng tới người bệnh làm trung tâm, các hoạt động của DSLS gắn liền với quá trình sử dụng thuốc, không chỉ đơn thuần là xem xét đơn thuốc mà cần quan tâm hơn đến sử dụng thuốc trên người bệnh.

Thực hành dược lâm sàng bao gồm:

– Tham gia cùng đội ngũ chăm sóc sức khỏe (bác sĩ, điều dưỡng…) chăm sóc/điều trị từng bệnh nhân;

– Áp dụng bằng chứng tốt nhất hiện có trong thực hành dược lâm sàng hàng ngày;

– Đóng góp kiến thức và kỹ năng lâm sàng cho đội ngũ chăm sóc sức khỏe;

– Kiểm soát và giảm thiểu rủi ro liên quan đến sử dụng thuốc;

– Tham gia giáo dục/tư vấn bệnh nhân, người chăm sóc và các nhân viên y tế khác.

1.1.4 Chăm sóc dược

Chăm sóc dược là sự chăm sóc mà từng bệnh nhân yêu cầu và nhận được khi trị liệu bằng thuốc, giúp đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý. Khác với thực hành dược lâm sàng, chăm sóc dược chỉ tập trung vào bệnh nhân cụ thể, nói cách khác là tập trung vào thực hành dược lâm sàng trên từng người bệnh.

Hoạt động chăm sóc dược: là lĩnh vực thực hành lấy người bệnh làm trung tâm, trong đó chuyên gia y tế nhận trách nhiệm đáp ứng các nhu cầu liên quan đến thuốc của bệnh nhân và luôn luôn phải đảm bảo hoàn thành trách nhiệm đó.

Hoạt động chăm sóc dược gồm các nội dung sau:

– Thu thập và tổ chức thông tin của người bệnh

– Xác định những vấn đề liên quan đến điều trị bằng thuốc của người bệnh

– Xác định những nhu cầu của người bệnh

– Xác định mục tiêu điều trị bằng thuốc (cụ thể)

– Xây dựng kế hoạch điều trị bằng thuốc

– Xây dựng kế hoạch theo dõi

– Trao đổi kế hoạch điều trị, kế hoạch theo dõi với NVYT và người bệnh

– Thực hiện và theo dõi đáp ứng điều trị

– Thiết kế lại kế hoạch điều trị, kế hoạch theo dõi dựa trên đáp ứng lâm sàng của người bệnh.

1.2. Vai trò, nhiệm vụ dược sĩ lâm sàng

1.2.1. Nhiệm vụ theo quy định hiện hành

Theo Hướng dẫn của Thông tư số 31/2012/TT-BYT, dược sĩ lâm sàng thực hiện 14 nhiệm vụ chung như sau tại cơ sở khám chữa bệnh:

  1. Tham gia phân tích, đánh giá tình hình sử dụng thuốc;

2. Tham gia tư vấn trong quá trình xây dựng danh mục thuốc của đơn vị, đưa ra ý kiến hoặc cung cấp thông tin dựa trên bằng chứng về việc thuốc nào nên đưa vào hoặc bỏ ra khỏi danh mục thuốc để bảo đảm mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả;

3. Tham gia xây dựng các quy trình chuyên môn liên quan đến sử dụng thuốc: quy trình pha chế thuốc (dùng cho chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu, dịch truyền nuôi dưỡng nhân tạo ngoài đường tiêu hóa), hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật của bệnh viện;

4. Tham gia xây dựng quy trình giám sát sử dụng đối với các thuốc trong danh mục (bao gồm các thuốc có khoảng điều trị hẹp, nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, kháng sinh, thuốc cần pha truyền đặc biệt (chuyên khoa nhi, ung bướu), thuốc cần điều kiện bảo quản đặc biệt) do Giám đốc bệnh viện ban hành trên cơ sở được tư vấn của Hội đồng Thuốc và Điều trị;

5. Hướng dẫn và giám sát việc sử dụng thuốc trong bệnh viện;

6. Thông tin thuốc cho người bệnh và cán bộ y tế: DSLS cập nhật thông tin sử dụng thuốc, thông tin về thuốc mới, thông tin cảnh giác được gửi đến cán bộ y tế và đến người bệnh bằng nhiều hình thức khác nhau như: trực tiếp, văn bản, bảng tin bệnh viện, thư điện tử, tranh ảnh, tờ hướng dẫn, trang thông tin điện tử;

7. Tập huấn, đào tạo về DLS: DSLS lập kế hoạch, chuẩn bị tài liệu, cập nhật kiến thức sử dụng thuốc cho bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, kỹ thuật viên, hộ sinh viên của đơn vị mình. Kế hoạch và nội dung phải được Giám đốc bệnh viện phê duyệt;

8. Báo cáo định kỳ hằng tháng, hằng quý, hằng năm và báo cáo đột xuất theo yêu cầu của Ban Giám đốc, Hội đồng Thuốc và Điều trị: DSLS báo cáo công tác sử dụng thuốc trong buổi họp của Hội đồng Thuốc và Điều trị hoặc buổi giao ban của đơn vị, có ý kiến trong các trường hợp sử dụng thuốc chưa phù hợp;

9. Theo dõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) và là đầu mối báo cáo các phản ứng có hại của thuốc tại đơn vị theo quy định hiện hành;

10. Tham gia các hoạt động, công trình nghiên cứu khoa học, đặc biệt là các nghiên cứu liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc an toàn – hợp lý, vấn đề cải tiến chất lượng và nâng cao hiệu quả công tác DLS, nghiên cứu sử dụng thuốc trên lâm sàng;

11. Tham gia hội chẩn chuyên môn về thuốc, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nặng, bệnh cần dùng thuốc đặc biệt, người bệnh bị nhiễm vi sinh vật kháng thuốc;

12. Tham gia bình ca lâm sàng định kỳ tại khoa lâm sàng, tại bệnh viện;

13. Giám sát chặt chẽ việc tuân thủ quy trình sử dụng thuốc đã được Hội đồng Thuốc và Điều trị thông qua và Giám đốc bệnh viện phê duyệt;

14. Tham gia xây dựng và thực hiện quy trình giám sát điều trị thông qua theo dõi nồng độ thuốc trong máu (TDM) tại các bệnh viện có điều kiện triển khai TDM.

1.2.2 Nhiệm vụ của dược sĩ lâm sàng tại khoa lâm sàng

DSLS tham gia đi buồng bệnh và phân tích sử dụng thuốc của người bệnh. Tùy theo đặc thù của từng bệnh viện, mỗi bệnh viện sẽ lựa chọn khoa lâm sàng và đối tượng người bệnh cần ưu tiên để triển khai các hoạt động thực hành DLS. Đối với từng người bệnh, DSLS phải thực hiện năm nhóm nhiệm vụ sau:

1. Khai thác thông tin của người bệnh (bao gồm cả khai thác thông tin trên bệnh án và tiến hành phỏng vấn trực tiếp người bệnh) về:

a) Tiền sử sử dụng thuốc;

b) Tóm tắt các dữ liệu lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng đã có.

2. Xem xét các thuốc được kê đơn cho người bệnh (trong quá trình đi buồng bệnh cùng với bác sĩ và xem xét y lệnh trong hồ sơ bệnh án, đơn thuốc) về:

a) Chỉ định;

b) Chống chỉ định;

c) Lựa chọn thuốc;

d) Dùng thuốc cho người bệnh: liều dùng, khoảng cách dùng, thời điểm dùng, đường dùng, dùng thuốc trên các đối tượng đặc biệt, thời gian dùng thuốc;

đ) Các tương tác thuốc cần chú ý;

e) Phản ứng có hại của thuốc.

Sau khi hoàn thành quá trình xem xét các thuốc được kê đơn cho người bệnh, nếu phát hiện có vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, DSLS trao đổi với bác sĩ điều trị để tối ưu hóa việc dùng thuốc.

3. Hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng.

4. Phối hợp với bác sĩ điều trị để cung cấp thông tin tư vấn cho người bệnh về những điều cần lưu ý trong quá trình sử dụng thuốc.

5. Giám sát và báo cáo sai sót thuốc.

1.2.3. Nhiệm vụ theo phân tuyến chuyên môn

Ở phạm vi hướng dẫn này, các hoạt động DLS được ưu tiên tập trung chủ yếu vào hoạt động DLS trên từng người bệnh hay cụ thể là thực hành chăm sóc dược trên từng người bệnh.

Tùy theo quy mô và nguồn lực của từng bệnh viện, hoạt động thực hành DLS được phân chia thành các cấp độ tương đương các tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám chữa bệnh. Cách phân loại này tạo điều kiện thuận lợi hơn trong việc định hướng các hoạt động DLS của dược sĩ tại từng tuyến chuyên môn, chi tiết từng hoạt động xem thêm ở mục 1.2.

Bảng 1.1. Khuyến cáo thực hiện hoạt động chăm sóc dược theo phân tuyến chuyên môn

Các tuyến chuyên môn kỹ thuật Hoạt động lâm sàng ưu tiên theo tuyến Diễn giải hoạt động
Tuyến 4 (tuyến xã, phường, thị trấn) – Kiểm tra sự phù hợp giữa chẩn đoán và thuốc* Cấp phát thuốc phù hợp với chẩn đoán
Tuyến 3 (tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh) –     Kiểm tra sự phù hợp giữa chẩn đoán và thuốc

–     Kiểm tra tính hợp lý trong sử dụng thuốc

– Kiểm tra tương tác thuốc*

Cấp phát thuốc phù hợp theo chẩn đoán, phát hiện và can thiệp khi:

–     Thuốc được sử dụng mà không có chỉ định

–     Chỉ định không phù hợp/tình trạng bệnh không được điều trị.

–     Thuốc không phù hợp về liều, dạng bào chế, đường dùng, thời gian dùng, cách dùng

–     Thuốc được kê trên bệnh nhân có chống chỉ định.

– Thuốc được kê có tương tác chống chỉ định về thuốc – thuốc, thuốc – thực phẩm, thuốc – tình trạng bệnh, thuốc – khác.

Tuyến 2 (tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương) Như tuyến 3 và bổ sung:

–     Đánh giá người bệnh

–     Tư vấn phù hợp

–     Xây dựng và tiến hành

các chương trình đào tạo,

quản lý

–     Hoạt động của tuyến 3

–     ADRs thực tế và tiềm ẩn;

–     Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân;

–     Sự hiểu biết của người bệnh về việc điều trị bằng thuốc;

–     Các sai sót, vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc;

–     Quá trình điều trị (sự thay đổi về cận lâm sàng, thuốc sử dụng,…).

–     Tư vấn về chế độ dùng thuốc

–     Tư vấn về sự tuân thủ dùng thuốc

–     Quản lý phản ứng có hại của thuốc: Dị ứng thuốc, ADR thông thường / nghiêm trọng

–     Xem xét sai sót, vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc.

–     Tập huấn ADR và tương tác cho nhân viên y tế

Tuyến 1 (tuyến

trung ương)

Như tuyến 2 và bổ sung:

–     Lập kế hoạch điều trị trên từng người bệnh

–     Đánh giá chi phí – hiệu quả điều trị*

–     Hoạt động của tuyến 2

–     Lập kế hoạch chăm sóc dược

–     Theo dõi và đánh giá điều trị

–     Quản lý thuốc điều trị

–     Lựa chọn thuốc tối ưu

–     Sử dụng thuốc tối ưu

* Khuyến khích hoạt động

2. KỸ NĂNG THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG

2.1. Kỹ năng thực hành dƣợc lâm sàng

Hoạt động của DSLS bao gồm sử dụng thuốc trong điều trị cho cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú đã được chẩn đoán bệnh và có liệu pháp điều trị. Hoạt động này không chỉ bắt đầu từ khi phân phối thuốc đến người bệnh mà phải ngay từ khâu lựa chọn thuốc cho kê đơn; hướng dẫn nhân viên y tế, người bệnh những vấn đề liên quan đến thuốc, theo dõi hiệu quả, độ an toàn, phát hiện nguyên nhân thất bại điều trị liên quan đến sử dụng thuốc (nếu có như: không tuân thủ điều trị, tương tác thuốc, sai thuốc, sai liều…).

Thực hành DLS được thực hiện trong từng giai đoạn của quá trình sử dụng thuốc từ những xem xét, đánh giá ban đầu đến thực hiện kế hoạch chăm sóc dược và đánh giá, theo dõi trị liệu.

Thực hành DLS cần được sự hỗ trợ của các cấp quản lý và được thực hiện bởi các dược sĩ được đào tạo chuyên sâu và đủ điều kiện theo quy định hiện hành, có thể được hỗ trợ bởi các nhân viên y tế khác có chuyên môn về dược (dược sĩ cao đẳng, điều dưỡng) được giám sát thích hợp, tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng thuốc hiệu quả và tiết kiệm nhất nhằm mục đích tối ưu hóa chăm sóc bệnh nhân, các hoạt động như sau:

2.1.1. Đánh giá sự phù hợp giữa chẩn đoán và thuốc

– Thuốc được kê đơn không phù hợp về chỉ định, phác đồ, thuốc được sử dụng mà không có chỉ định, có y lệnh nhưng không có thuốc;

– Kê đơn thuốc trên bệnh nhân có tiền sử dị ứng trước đó;

2.1.2. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc

– Liều dùng, dạng bào chế, đường dùng, thời gian dùng, cách dùng, thời điểm dùng;

– Kê đơn thuốc trên bệnh nhân có chống chỉ định;

– Sử dụng thuốc trên đối tượng đặc biệt: PNCT, PNCCB, trẻ em, người cao tuổi,người bệnh suy giảm chức năng thận, người bệnh suy giảm chức năng gan, người bệnh béo phì;

– Có tương tác thuốc thực tế hoặc tiềm ẩn: thuốc – thuốc, thuốc – bệnh, thuốc – thực phẩm, thuốc – khác.

2.1.3. Đánh giá người bệnh

– ADR thực tế và tiềm ẩn;

– Sự tuân thủ điều trị của người bệnh;

– Sự hiểu biết của người bệnh về việc điều trị bằng thuốc;

– Các sai sót, vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc;

– Quá trình điều trị (sự thay đổi về cận lâm sàng, thuốc sử dụng,…).

2.1.4. Đánh giá chi phí – hiệu quả điều trị

– Lựa chọn thuốc tối ưu: các chi phí liên quan đến sử dụng thuốc hoặc liệu pháp điều trị với hiệu quả điều trị;

– Các vấn đề phát sinh liên quan đến chi phí điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân, bao gồm những chi phí khác (chi phí trong dịch vụ chăm sóc, chi phí gián tiếp).

2.2. Các bước trong thực hành chăm sóc dược

Là những hoạt động lâm sàng cụ thể nhằm mục đích hỗ trợ và đánh giá các vấn đề liên quan về thuốc. Các bước cơ bản của cách tiếp cận và thực hành DLS cho từng người bệnh cụ thể như sau:

2.2.1. Thu thập, đánh giá và biện giải các dữ liệu liên quan đến người bệnh

Đánh giá các thông tin liên quan đến người bệnh cụ thể để hỗ trợ dược sĩ trong việc thiết lập các mục tiêu của kế hoạch điều trị và chăm sóc.

– Xác định những vấn đề về thuốc của người bệnh;

– Tìm hiểu về tiền sử dùng thuốc của người bệnh để đưa ra góp ý về quyết định điều trị;

– Khai thác những thông tin liên quan đến việc dùng thuốc;

– Đánh giá việc dùng thuốc của người bệnh thông qua bốn nội dung: tính phù hợp của thuốc với chỉ định; hiệu quả của thuốc cho chỉ định này; độ an toàn của thuốc; xem xét mức độ tuân thủ của người bệnh.

Bảng 1.2. Các thông tin DSLS cần thu thập

Thông tin Diễn giải hoạt động
Thông tin liên quan đến người bệnh –      Nhân khẩu học: tuổi, giới tính, chủng tộc, chiều cao, cân nặng

–     Đặc điểm xã hội: nghề nghiệp, nhu cầu đặc biệt

–     Tiền sử gia đình: tiền sử bệnh của cha mẹ, anh chị em trong gia đình

–     Tiền sử điều trị

Thông tin liên quan đến bệnh lý –      Tiền sử bệnh

–      Lý do nhập viện

–      Bệnh lý hiện tại, chẩn đoán quá trình tiến triển bệnh

–      Thông tin tổng quan về hiện trạng của người bệnh

–      Chẩn đoán bệnh chính, bệnh kèm, biến chứng, chẩn đoán phân biệt

–     Xét nghiệm cận lâm sàng

–      Kết quả chẩn đoán hình ảnh

Thông tin liên quan đến thuốc/Tiền sử dùng thuốc –      Dị ứng và tác dụng không mong muốn của thuốc

–      Thuốc người bệnh hiện tại đang dùng

–      Lý do chỉ định

–     Người bệnh dùng thuốc này như thế nào

–     Hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc đang điều trị

–      Thắc mắc của người bệnh liên quan đến dùng thuốc

–      Thuốc dùng đồng thời bao gồm: thuốc không kê đơn, thực phẩm chức năng, thuốc đông y, thuốc dùng ngoài…

–      Thuốc đã dùng trong vòng 3-6 tháng gần đây

 

2.2.2. Xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Thông qua đánh giá việc dùng thuốc của người bệnh, bao gồm các hoạt động sau:

  • Đánh giá sự phù hợp của từng thuốc với chỉ định
  • Tối ưu hóa điều trị: lựa chọn thuốc, chế độ liều
  • Cá thể hóa trị cho từng người bệnh, giảm thiểu tối đa các tác dụng phụ
  • Đánh giá các vấn đề khác bao gồm: chi phí, mức độ tuân thủ, thuận tiện cho người bệnh.
  • Lựa chọn thuốc phù hợp (chỉ định, chống chỉ định)
  • Tương tác thuốc-thuốc, thuốc-thức ăn, đồ uống
  • Liều dùng
  • Đường dùng và thời gian dùng
  • Lựa chọn dạng dùng, nồng độ, tốc độ truyền, tương kỵ
  • Đặc điểm của người bệnh (phụ nữ có thai, đang cho con bú, suy gan, suy thận, trẻ em, người cao tuổi.)
  • Giám sát điều trị thông qua định lượng nồng độ thuốc trong máu nếu điều kiện cho phép.

Bảng 1.3. Các vấn đề cơ bản liên quan đến dùng thuốc

Đánh giá Vấn đề liên quan đến thuốc Khả năng Chi tiết/Nguyên nhân
Chỉ định 1. Điều trị không cần thiết Không có chỉ định điều trị
Trùng lặp thuốc Dùng nhiều thuốc trong cùng một nhóm dược lý trong khi một thuốc đã đủ tác dụng
Có chỉ định điều trị không dùng thuốc
Điều trị tác dụng phụ của thuốc trong khi có thể phòng ngừa được
2. Cần bổ sung điều trị Vấn đề chưa được điều trị
Dự phòng Cần bổ sung thuốc dự phòng để giảm nguy cơ tiến triển bệnh
Thuốc có tác dụng hiệp đồng
Hiệu quả điều trị 3. Cần thuốc khác Có thuốc khác hiệu quả hơn Người bệnh nhiễm vi khuẩn kháng với thuốc đang điều trị

Thuốc điều trị không phải là lựa chọn tối ưu Thuốc không hiệu quả trong điều trị bệnh này

Người bệnh không đáp ứng hoặc dung nạp thuốc
Liều thuốc không phù hợp
Thuốc đắt tiền và có thể thay bằng thuốc khác
4. Liều thuốc quá thấp Sai liều
Khoảng cách dùng quá xa
Thời gian dùng ngắn
Tương tác thuốc Tương tác thuốc làm giảm tác dụng điều trị

 

Đánh giá Vấn đề liên quan đến thuốc Khả năng Chi tiết/Nguyên nhân
Dùng thuốc không phù hợp (đường dùng, cách dùng, thời điểm dùng)
Sai sót thuốc
An toàn 5. Tác dụng không mong muốn của thuốc Tác dụng không mong muốn (TDKMM)
Không an toàn cho người bệnh Cần đổi sang thuốc an toàn hơn
Tương tác thuốc
Dị ứng thuốc
Chống chỉ định
Kỹ thuật đưa thuốc chưa hợp lý
6. Liều thuốc quá cao Sai liều
Khoảng cách dùng quá gần
Thời gian dùng thuốc kéo dài
Tương tác thuốc Tương tác thuốc làm tăng TDKMM/độc tính
Dùng thuốc không phù hợp (đường dùng, cách dùng, thời điểm dùng) Truyền nhanh thuốc so với khuyến cáo
Sai sót thuốc
Tuân thủ điều trị Người bệnh không hiểu phương pháp điều trị
7. Không tuân thủ Người bệnh không muốn dùng thuốc
Người bệnh quên dùng thuốc
Giá thuốc cao
Người bệnh không thể nuốt hoặc tự dùng thuốc hoặc đường dùng không phù hợp
Thuốc không có sẵn

 

2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc dược

– Xác định các mục tiêu điều trị: xác định mục đích chung của kế hoạch điều trị người bệnh (ví dụ như điều trị, kiểm soát triệu chứng, dự phòng) để có thể xây dựng kế hoạch chăm sóc dược phù hợp. Mục tiêu này cần được sự thống nhất của đội ngũ chăm sóc sức khoẻ và người bệnh.

– Đánh giá và chọn phương án điều trị: dựa vào tính hiệu quả, an toàn, khả năng sẵn có, chi phí, đặc điểm của từng người bệnh, lợi ích và nguy cơ, sự đồng thuận của người bệnh… để đạt được mục tiêu điều trị theo phương án phù hợp nhất. Trong một số trường hợp, lựa chọn phù hợp nhất có thể không bao gồm điều trị bằng thuốc (nói cách khác là biện pháp không dùng thuốc).

2.2.4. Theo dõi trị liệu

– So sánh thực trạng của người bệnh với mục tiêu điều trị ban đầu, nhận xét khách quan tác động tích cực hoặc tiêu cực của kế hoạch chăm sóc dược lên tình trạng của người bệnh. Xác định:

+ Vấn đề mới liên quan đến thuốc và có tác động phù hợp lên những vấn đề mới hoặc điều chỉnh, thay đổi hướng điều trị cũ nếu cần.

+ Tương tự như mục tiêu điều trị, kế hoạch theo dõi trị liệu cần cụ thể (tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng) tần suất theo dõi, nhu cầu của người bệnh

Tình trạng Định nghĩa
Khỏi bệnh Đã đạt được mục tiêu điều trị cho tình trạng cấp tính, ngừng điều trị
Ổn định Đã đạt được mục tiêu điều trị, tiếp tục điều trị tương tự để kiểm soát bệnh mạn tính
Cải thiện Tình trạng bệnh đang được cải thiện và hướng đến mục tiêu, tiếp tục điều trị vì cần nhiều thời gian để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn
Cải thiện một phần Tình trạng bệnh đang được cải thiện, tuy nhiên cần điều chỉnh một ít để đạt hiệu quả điều trị mong muốn
Không cải thiện Tình trạng bệnh cải thiện một ít hoặc không cải thiện, cần thêm thời gian để đánh giá hiệu quả điều trị
Tình trạng nặng hơn Tình trạng bệnh trở nên xấu hơn mặc dù đã dùng thuốc đủ thời gian, nên tăng liều, bổ sung thêm thuốc có tác dụng hiệp đồng
Thất bại Mục tiêu điều trị không đạt mặc dù đã dùng đủ liều và thời gian Cân nhắc thay đổi thuốc điều trị
Tử vong Người bệnh tử vong khi đang điều trị bằng thuốc, ghi lại những yếu tố liên quan và phân tích, đặc biệt nếu có liên quan đến thuốc

 

2.3 Kỹ năng của dược sĩ lâm sàng

DSLS trong quá trình thực hành chăm sóc dược không những cần có những kiến thức chuyên môn về điều trị (điều trị bằng thuốc và điều trị không dùng thuốc); Hiểu biết tốt về sinh lý bệnh; kiến thức dược lý về thuốc; mà cần có kỹ năng giao tiếp; giám sát sử dụng thuốc, thông tin thuốc và kỹ năng lập kế hoạch điều trị; kỹ năng đánh giá và giải thích các kết quả liên quan (Hình 1.1). Trong chương này, chỉ tập trung vào một số kỹ năng cần thiết cho dược sĩ trong quá trình thực hành DLS.

Hình 1.1. Những kỹ năng và kiến thức của DSLS trong chăm sóc người bệnh
Hình 1.1. Những kỹ năng và kiến thức của DSLS trong chăm sóc người bệnh

2.3.1 Kỹ năng giao tiếp

Khả năng giao tiếp rõ ràng và hiệu quả với người bệnh, người nhà của người bệnh, bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác là một kỹ năng quan trọng. Giao tiếp kém giữa dược sĩ và người bệnh có thể dẫn đến tiền sử dùng thuốc cho người bệnh không chính xác và các quyết định điều trị không phù hợp; hoặc có thể làm cho người bệnh nhầm lẫn. Giao tiếp kém giữa dược sĩ – bác sĩ, dược sĩ – điều dưỡng, dược sĩ – dược sĩ có thể gây hại cho người bệnh nếu thông tin quan trọng không được trao đổi một cách thích hợp và kịp thời và kỹ năng giao tiếp có thể được học.

Kỹ năng giao tiếp gồm một số hình thức như sau:

– Kỹ năng giao tiếp bằng lời nói: bao gồm khả năng nghe, hiểu và trả lời câu hỏi của mọi người (lắng nghe tích cực); Khả năng diễn giải phi ngôn ngữ và phản hồi theo cách khuyến khích tiếp tục tương tác (đánh giá).

– Kỹ năng lắng nghe tích cực: Tập trung vào người bệnh, người nhà của người bệnh hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe. Làm cho người nghe cảm thấy là trung tâm của sự chú ý. Truyền đạt với một thái độ cởi mở, thoải mái và không vội vã. Hạn chế các yếu tố gây gián đoạn (ví dụ: tiếng bíp, điện thoại di động, tham vấn).

– Kỹ năng quan sát và đánh giá: ngôn ngữ cơ thể và cử chỉ khi giao tiếp cũng cung cấp nhiều thông tin quan trọng cho dược sĩ và các nhân viên y tế khi giao tiếp với người bệnh.

– Kỹ năng giao tiếp bằng văn bản: Dược sĩ phải có khả năng ghi lại chính xác và hiệu quả những thông tin người bệnh trong hồ sơ bệnh án điều trị nội trú, trong hồ sơ sử dụng thuốc ngoại trú của nhà thuốc.

2.3.2 Kỹ năng khai thác tiền sử dùng thuốc

Tiền sử dùng thuốc là nền tảng để lập kế hoạch cho chế độ dùng thuốc đặc hiệu trên người bệnh. Tiền sử dùng thuốc là điểm khởi đầu để đưa ra các giả thuyết liên quan đến sự hiểu biết của bệnh nhân về vai trò của thuốc trong điều trị, tuân thủ dùng thuốc; hiệu quả của thuốc và liên quan tác dụng phụ, dị ứng và phản ứng có hại của thuốc.

Dược sĩ cần có sự kết hợp giữa kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm liên quan đến thuốc; người bệnh tin tưởng và tôn trọng dược sĩ. Mặc dù các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác phỏng vấn người bệnh về việc sử dụng thuốc nhưng không có chuyên gia chăm sóc sức khỏe nào khác như dược sĩ có kiến thức chuyên sâu về thuốc. Do đó, điều quan trọng là dược sĩ khai thác được, ghi lại tiền sử thuốc của người bệnh và truyền đạt thông tin này cho nhân viên y tế khi cần thiết.

2.3.3 Kỹ năng lập kế hoạch điều trị

Lập kế hoạch điều trị hiệu quả tạo điều kiện thuận lợi cho việc lựa chọn các biện pháp điều trị (cả dùng thuốc và không dùng thuốc, bao gồm giáo dục bệnh nhân). Lập kế hoạch điều trị cần kết hợp các chế độ điều trị thay thế. Lập kế hoạch thành công đòi hỏi kiến thức chuyên môn về dược lý học, bệnh học, đánh giá thông số lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán.

Lập kế hoạch kết hợp xem xét các yếu tố khác liên quan đến người bệnh có ảnh hưởng đến chế độ điều trị (tiền sử, không tuân thủ dùng thuốc, kinh nghiệm trước đó với thuốc kê đơn và không kê đơn, liệu pháp đồng thời, chế độ dùng thuốc khác), cũng như xem xét cách thức thuốc ảnh hưởng đến bệnh nhân (tác dụng phụ như buồn ngủ hoặc chóng mặt, chi phí điều trị).

2.3.4 Kỹ năng giám sát, theo dõi điều trị bằng thuốc

Chăm sóc tập trung vào người bệnh là một quá trình liên tục thu thập và đánh giá dữ liệu, xác định và ưu tiên vấn đề, lập kế hoạch điều trị và theo dõi bệnh nhân. Trong đó, giám sát, theo dõi điều trị bằng thuốc là một thành phần quan trọng của quy trình lập kế hoạch điều trị từ việc thu thập các thông tin chủ quan, thông tin khách quan; từ đó, đưa ra các đánh giá và xây dựng kế hoạch điều trị bao gồm xác định, đo lường và đánh giá các thông số kết quả cụ thể của người bệnh. Theo dõi kết quả người bệnh kịp thời, cung cấp cho bác sĩ lâm sàng thông tin cần thiết để xác định liệu các biện pháp can thiệp không dùng thuốc và dùng thuốc có đạt được mục tiêu điều trị hay liệu các biện pháp can thiệp có cần phải được thay đổi.

Giám sát trong sử dụng thuốc giúp cung cấp thông tin để chứng minh và giải thích lý do tại sao cần phải thay đổi điều trị (ví dụ: đáp ứng không đầy đủ, diễn tiến bệnh, than phiền của người bệnh, dị ứng thuốc, tương tác thuốc, phản ứng bất lợi không mong muốn hoặc có khả năng gây nguy hiểm).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

  1. Hoàng Kim Huyền, Brouwers J.R.B.J (2014), Những nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị, Tập 1, Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội.
  2. Bộ Y tế (2012), Thông tư số 31/2012/TT-BYT Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện.
  3. Bộ Y tế (2013), Thông tư số 43/2013/ TT-BYT quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
  4. Luật Dược số 105/2016/QH13, (2016).

Tiếng Anh

  1. American College of Clinical Pharmacy (2008). The definition of clinical pharmacy. Pharmacotherapy;28(6):817-8-8
  1. Karen J (2012), Clinical Skills for Pharmacist, Mosby, Elsevier Inc.
  2. Robert S., Carole L. (2008), Communication skills in pharmacy practice, Lippincott Williams.
  3. Philip Wiffen, Marc Mitchell (2017), Oxford Handbook of Clinical Pharmacy.
  4. American College of Clinical Pharmacy (2014). Standards of Practice for Clinical Pharmaci sts. Pharmacotherapy;34(8):794-797.
  5. SHPA Committe of Specialty Practice in Clinical Pharmacy (2005). SHPA Standards of Practice for Clinical Pharmacists. Pharmacotherapy; J Pharm Pract Res 35(2):122-7146.

Chương 2. HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG
TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1 Đại cương về bệnh

Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa phức tạp, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.

Theo Liên đoàn ĐTĐ Thế giới (International Diabetes Federation – IDF), năm 2017 toàn thế giới có 425 triệu người bị bệnh ĐTĐ và con số này tiếp tục gia tăng, ước tính đến năm 2045 sẽ có 629 triệu người bị ĐTĐ. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở người trẻ, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả người trẻ, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi. Tuy nhiên, có đến 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng cách tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực.

Ở Việt Nam, theo thống kê năm 1990, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 1,1% (Hà Nội), 2,25% (thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (Huế). Điều tra toàn quốc năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương trên đối tượng 30 – 69 tuổi cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 5,4%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 13,7% và tỷ lệ người mắc bệnh chưa được chẩn đoán tại cộng đồng là 63,6%.

1.1.1 Chẩn đoán

Chẩn đoán ĐTĐ

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo Quyết định 3319/QĐ-BYT Ban hành ngày 19/7/2017 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2) dựa vào một trong bốn tiêu chí sau đây:

a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose – FPG) > 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Người bệnh phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 – 14 giờ), hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75 g (oral glucose tolerance test – OGTT) > 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO): Người bệnh nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75 g glucose, hòa tan trong 250 – 300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó người bệnh ăn khẩu phần có khoảng 150 – 200 g carbohydrat mỗi ngày.

c) HbA1c > 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.

d) Ở người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ > 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm: tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần hai để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần hai sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.

Chẩn đoán tiền ĐTĐ

Chẩn đoán tiền ĐTĐ khi có một trong các rối loạn sau đây:

  • Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose – IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc:
  • Rối loạn dung nạp glucose (Impaired glucose tolerance – IGT): Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g từ 140 (7,8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc:
  • HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol).

Phân loại ĐTĐ

a) ĐTĐ típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối).

b) ĐTĐ típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin).

c) ĐTĐ thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó).

d) Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô, ĐTĐ người trẻ xuất hiện ở độ tuổi trưởng thành.

Tiêu chuẩn để làm xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở người không có triệu chứng ĐTĐ:

Người lớn có BMI > 23 kg/m2 hoặc cân nặng lớn hơn 120% cân nặng lý tưởng và có một hoặc nhiều hơn một trong các yếu tố nguy cơ sau:

  • Ít vận động thể lực
  • Gia đình có người bị ĐTĐ ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị em ruột)
  • Tăng HA (HATT > 140 mmHg và/hoặc HATTr > 90 mmHg hay đang điều trị thuốc hạ HA)
  • Nồng độ HDL cholesterol < 35 mg/dL (0,9 mmol/L) và/hoặc nồng độ triglycerid > 250 mg/dL (2,82 mmol/L)
  • Vòng bụng to: ở nam > 90 cm, ở nữ > 80 cm
  • Phụ nữ bị buồng trứng đa nang
  • Phụ nữ đã mắc ĐTĐ thai kỳ
  • HbA1c > 5,7% (39 mmol/mol), rối loạn glucose huyết đói hay rối loạn dung nạp glucose ở lần xét nghiệm trước đó.
  • Có các dấu hiệu đề kháng insulin trên lâm sàng (như: béo phì, dấu gai đen…).
  • Tiền sử có bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMXV) động mạch.

b) Ở người bệnh không có các dấu hiệu/triệu chứng trên, bắt đầu thực hiện xét nghiệm phát hiện sớm ĐTĐ ở người > 45 tuổi.

c) Nếu kết quả xét nghiệm bình thường, nên lặp lại xét nghiệm sau mỗi 1 – 3 năm. Có thể thực hiện xét nghiệm sớm hơn tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm trước đó và yếu tố nguy cơ. Đối với người tiền ĐTĐ: thực hiện xét nghiệm hàng năm.

1.1.2 Điều trị

Mục tiêu điều trị cần đạt*

Bảng 2.1. Mục tiêu cho người bệnh ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai

Mục tiêu Chỉ số
HbA1c < 7%*
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 80 – 130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/L)*
Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1 – 2 giờ < 180 mg/dL (10,0 mmol/L)*
Huyết áp Có thể tham khảo các hướng dẫn sau đây:

•   Hướng dẫn của BYT (2017):

–  Huyết áp tâm thu (HATT) < 140 mmHg, huyết áp tâm trương (HATTr) < 90 mmHg (hay HA < 140/90mmHg)

–  Nếu đã có biến chứng thận: HATT < 130 mmHg, HATTr < 85 – 80 mmHg (hay HA < 130/85 – 80mmHg)

•   Hướng dẫn của ADA (2019):

–  Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch cao (có BTMXV, hoặc có nguy cơ BTMXV năm > 5%): HA < 130/80 mmHg.

–  Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch thấp (nguy cơ BTMXV năm < 5%): HA < 140/90 mmHg

(Đánh giá nguy cơ BTMXV có thể sử dụng công cụ ước tính của Hội Tim mạch Hoa Kỳ http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/)

Lipid huyết

 

Có thể tham khảo các hướng dẫn sau đây:

•   Hướng dẫn của BYT (2017):

–  LDL cholesterol < 100 mg/dL ( 2,6 mmol L), nếu chưa có biến chứng tim mạch, LDL cholesterol < 70 mg/dL ( 1,8 mmol L) nếu đã có bệnh tim mạch

–  HDL cholesterol > 40 mg/dL ( 1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL ( 1,3 mmol/L) ở nữ

–   Triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)

•   Hướng dẫn của ADA (2019): không có mục tiêu lipid huyết. Việc lựa chọn thuốc và liều thuốc dựa trên BTMXV, nguy cơ BTMXV năm, yếu tố nguy cơ BTMXV, tuổi, LDL-c ban đầu, khả năng dung nạp thuốc.

* Mục tiêu điều trị ở người bệnh ĐTĐ có thể khác nhau, cần thiết phải cá thể hóa, phụ thuộc tình trạng sức khỏe, tuổi, biến chứng của bệnh, thời gian mắc bệnh …

  • Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng không mong muốn của thuốc: Đối với người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.
  • Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt: HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những người bệnh có tiền sử hạ đường huyết trầm trọng, lớn tuổi, có các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
  • Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1 – 2 giờ sau khi người bệnh bắt đầu ăn.

* Đánh giá về kiểm soát glucose huyết:

  • Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có glucose huyết được kiểm soát ổn định).
  • Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết.
  • Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.

Điều trị cụ thể

(Tham khảo thêm Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế và của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ADA 2019)

a) Thay đổi lối sống

  • Điều trị nền tảng của bệnh ĐTĐ là thay đổi lối sống.
  • Chế độ dinh dưỡng cần được cá thể hóa, phụ thuộc tình trạng bệnh, tuổi, thói quen ăn uống, phong tục tập quán và điều kiện kinh tế. Cần thiết có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng.
  • Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng người bệnh tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm.
  • Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2 – 3 lần (kéo dây, nâng tạ). Mức độ và thời gian luyện tập thể lực thay đổi tùy theo tuổi, mức độ bệnh và các bệnh lý đi kèm.
  • Nên theo chế độ ăn nhạt (theo khuyến cáo của WHO)
  • Hạn chế bia, rượu.
  • Ngưng hút thuốc lá.

b) Điều trị ĐTĐ bằng thuốc

  • Metformin vẫn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ típ 2 trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc (dùng metformin đơn trị khi mới chẩn đoán ĐTĐ típ 2 nếu không có triệu chứng lâm sàng của tăng glucose huyết, mức glucose huyết không quá cao với HbA1c cao trên mức mục tiêu không quá 1,5%).
  • Lựa chọn thuốc hàng thứ 2 kết hợp vào metformin sau khi metformin đơn trị không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng phụ thuộc vào các bệnh lý đi kèm:

+ BTMXV: BMV, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên

+ Suy tim

+ Bệnh thận mạn (BTM)

  • Đối với người bệnh ĐTĐ típ 2 có BTMXV, khuyến cáo ưu tiên sử dụng các thuốc ức chế SGLT-2 và đồng vận thụ thể GLP-1 có bằng chứng bảo vệ tim mạch (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, liraglutid, semaglutid).
  • Đối với người bệnh ĐTĐ típ 2 có BTMVX và kèm theo suy tim, khuyến cáo nên ưu tiên sử dụng thuốc ức chế SGLT-2.
  • Đối với người bệnh ĐTĐ típ 2 kèm BTM (có hoặc không có BTMXV kèm theo), cân nhắc sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 có bằng chứng bảo vệ thận (empagliflozin, canagliflozin). Trong trường hợp chống chỉ định của thuốc ức chế SGLT-2, có thể sử dụng đồng vận thụ thể GLP-1 có tác dụng bảo vệ thận.
  • Trong trường hợp người bệnh ĐTĐ típ 2 không có BTMXV hoặc BTM kèm theo, cân nhắc lựa chọn các nhóm thuốc sau metformin sẽ dựa trên các mục tiêu cụ thể cần đạt được: cân nặng, nguy cơ hạ đường huyết, chi phí điều trị.

+ Nhóm thuốc ức chế SGLT-2 và nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được khuyến cáo sử dụng trên những người bệnh ĐTĐ típ 2 cần giảm cân. Nhóm thuốc ức chế DPP-4 có thể sử dụng trong trường hợp cần hạn chế tăng cân.

+ Trong trường hợp cần hạn chế tối đa nguy cơ hạ đường huyết thì ưu tiên sử dụng các nhóm thuốc: ức chế DPP-4, đồng vận thụ thể GLP-1, ức chế SGLT-2 hoặc thiazolidinedion (TZD).

+ Các nhóm thuốc SU (ưu tiên sử dụng SU thế hệ mới với nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn) hoặc TZD được ưu tiên lựa chọn khi cần tiết kiệm chi phí điều trị.

  • Phối hợp thuốc từng bước được ưu tiên lựa chọn khi kiểm soát glucose huyết.
  • Tuy nhiên, nếu khi chẩn đoán ĐTĐ típ 2 mà người bệnh có HbA1c > 1,5% so với mục tiêu điều trị: cần cân nhắc phối hợp thuốc sớm vì hầu hết các nhóm thuốc uống đều có hiệu quả giảm HbA1c ít hơn 1,0%.
  • Viên phối hợp liều cố định giúp tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị, dễ đạt mục tiêu điều trị hơn.
  • Khi cần sử dụng thuốc đường tiêm để kiểm soát glucose huyết (HbA1C > 86 mmol/mol (10%) và/hoặc > 23mmol/mol (2%) so với mục tiêu điều trị), ưu tiên chọn lựa đồng vận thụ thể GLP-1 hơn so với insulin. Trong trường hợp không có sẵn đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc không có điều kiện dùng đồng vận thụ thể GLP-1, có thể cân nhắc dùng insulin. Cân nhắc sử dụng insulin trước nếu HbA1c > 11% hoặc có triệu chứng của tăng glucose huyết (sụt cân, khát nhiều, tiểu nhiều) hoặc ĐTĐ típ 1.
  • Sử dụng insulin khi điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết khác mà không đạt mục tiêu điều trị, thường bắt đầu bằng thêm insulin nền.
  • Người bệnh không đạt mục tiêu điều trị với insulin nền và thuốc uống, có thể phối hợp thêm đồng vận thụ thể GLP-1, ức chế SGLT2, hoặc các mũi insulin nhanh (insulin bữa ăn) hoặc chuyển sang insulin trộn sẵn 2 hoặc 3 lần/ngày (tuy nhiên cần lưu ý nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân).
  • Bên cạnh việc kiểm soát glucose huyết đạt mục tiêu, điều trị ĐTĐ cần kiểm soát toàn diện đa yếu tố: kiểm soát HA, lipid máu, cân nặng và các biến chứng cũng như các bệnh lý khác kèm theo.
Hình 1: Các thuốc trong điều trị đái tháo đường típ 2: Cách tiếp cận tổng quát (theo hướng dẫn của ADA năm 2019)
Hình 1: Các thuốc trong điều trị đái tháo đường típ 2: Cách tiếp cận tổng quát (theo hướng dẫn của ADA năm 2019)

1.2 Đại cương về thuốc

1.2.1 Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ

Các thuốc điều trị ĐTĐ bao gồm: metformin, nhóm thuốc SU, nhóm thuốc glinid, pioglitazon, nhóm thuốc ức chế enzym alpha glucosidase, nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, nhóm thuốc ức chế DPP-4, nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri – glucose (SGLT2), insulin.

Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ 2, việc phối hợp thuốc trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm tác dụng phụ khi tăng liều một loại thuốc đến tối đa. Ngoài ra, viên thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho số viên thuốc cần sử dụng ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của người bệnh. Bất lợi của viên thuốc phối hợp là không thể chỉnh liều 1 loại thuốc.

Hiện nay, tại Việt Nam có các thuốc viên phối hợp như: glyburid/metformin, glimepirid/metformin, glibenclamid/metformin, sitagliptin/metformin, vildagliptin/metformin, saxagliptin/metformin dạng phóng thích chậm, pioglitazon/ metformin.

Bảng 2.2. Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ đường huyết đường uống và thuốc đường tiêm không thuộc nhóm insulin

Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Giảm HbA1c Ưu điểm Nhược điểm Chi phí
SU

–  Glipizid

–  Glyburid

(glibenclamid)

–  Gliclazid

–  Glimepirid

Kích thích tiết insulin 1 – 1,5% Được sử dụng từ lâu

↓ nguy cơ mạch máu nhỏ

↓ nguy cơ tim mạch và tử vong

Hạ đường huyết (gliclazid ít gây hạ đường huyết hơn so với các SU khác)

↑ cân

Thấp
Glinid

–  Repaglinid

–  Nateglinid

Kích thích tiết insulin 1 – 1,5% ↓ glucose huyết sau ăn

An toàn trên người bệnh có bệnh thận tiến triển với liều dùng thận trọng (đặc biệt với repaglinide)

Hạ đường huyết (thấp hơn so với nhóm SU)

↑ cân

Dùng một đến nhiều lần trong ngày tùy thuộc số lượng các bữa ăn

Thấp
Biguanid

– Metformin

Giảm sản xuất glucose ở gan

Gia tăng sự nhạy cảm insulin tại cơ

Làm chậm hấp thu glucose tại ruột

1 – 1,5% Được sử dụng từ lâu

Dùng đơn độc không gây hạ đường huyết

Không thay đổi cân nặng, có thể giảm cân

↓ LDL cholesterol, ↓ triglycerid

Có thể giảm nguy cơ tim mạch và tử vong

Giảm cholesterol toàn phần

Chống chỉ định ở người bệnh suy thận (chống chỉ định tuyệt đối khi MLCT < 30 mL/phút)

↓ hấp thu vitamin B12

Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy

Nhiễm acid lactic

Thấp
TZD

– Pioglitazon

Hoạt hóa thụ thể PPARy

Tăng nhạy cảm với insulin

0,5 – 1,4% Dùng đơn độc không gây hạ đường huyết

↓ triglycerid, ↑ HDL cholesterol ↓ biến cố BTMXV

↑ cân

Phù/ ↓ nguy cơ suy tim

↑ nguy cơ gãy xương (ở phụ nữ)

↑ nguy cơ ung thư bàng quang

↑ nguy cơ phù hoàng điểm

Thấp
Ức chế enzym alpha glucosidase

–  Acarbose

–   Miglitol

Làm chậm hấp thu carbohydrate ở ruột 0,5 – 0,8% Dùng đơn độc không gây hạ đường huyết

Tác dụng tại chỗ

↓ glucose huyết sau ăn

An toàn trên tim mạch

Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, đầy hơi, đi ngoài phân lỏng Khả năng ↓ HbA1c thấp Dùng nhiều lần trong ngày Thấp (miglitol: cao)
Ức chế DPP-4

–  Sitagliptin

–  Saxagliptin

–  Vildagliptin

–  Linagliptin

–  Alogliptin

Ức chế DPP-4

Tăng GLP-1

0,5 – 1% Dùng đơn độc không gây hạ đường huyết

Không làm thay đổi cân nặng

Dung nạp tốt

Có thể gây dị ứng, mẩn ngứa, nổi mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp

Nguy cơ viêm tụy cấp

Chưa rõ tính an toàn lâu dài

Khả năng ↓ HbA1c thấp ↑ nguy cơ nhập viện do suy tim (saxagliptin, alogliptin)

Cao
Ức chế SGLT2

–  Dapagliflozin

–  Empagliflozin

–  Canagliflozin

–  Ertugliflozin

Ức chế tác dụng của kênh đồng vận chuyển SGLT tại ống lượn gần, tăng thải glucose qua đường tiểu 0,5 – 1% Dùng đơn độc ít gây hạ đường huyết

↑ cân

↓ huyết áp

Lợi ích trên nhóm người bệnh có BTMXV, suy tim, bệnh thận mạn (empagliflozin, canagliflozin)

Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid

Hiệu quả ↓ HbA1c thấp

↑ LDL cholesterol

Mất xương (canagliflozin)

↑ khả năng cắt cụt chi, gãy xương (canaglifozin)

Cao
Đồng vận thụ thể GLP-1 Tác dụng kéo dài

–  Liraglutid

–  Dulaglutid

–  Exenatid ER

–  Semaglutid

Tác dụng ngắn

–  Exenatid

–  Lixisenatid

Tăng tiết insulin khi glucose tăng cao trong máu, ức chế sự tiết glucagon, làm chậm nhu động dạ dày và giảm cảm giác thèm ăn 0,6 – 1,5% ↓ glucose huyết sau ăn, giảm cân

Dùng đơn độc ít gây hạ đường huyết

↓ tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở người bệnh ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim mạch cao (liraglutid > semaglutid > exenatid ER)

Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, có thể gặp viêm tụy cấp nhưng hiếm

Phản ứng tại vị trí tiêm

Không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2

↑ nhịp tim

Cao
Chất gắn acid mật

Colesevelam

↓ sản xuất glucose tại gan 0,3            – 0,5% Không làm hạ đường huyết ↓ LDL cholesterol Táo bón

↑ triglycerid

Có thể giảm hấp thu các thuốc khác

Cao
Chất chủ vận

dopamin D2 Bromocriptin

Chưa rõ: điều hòa hoạt động của vùng dưới đồi làm tăng nhạy cảm insulin, giảm sản xuất glucose. 0,1 – 0,6% Không làm hạ đường huyết Đau đầu, mệt mỏi, buồn nôn, viêm mũi dị ứng Cao

↑: tăng, ↓: giảm, ?: dữ liệu còn nhiều tranh cãi

1.2.2. Tác dụng không mong muốn của các thuốc hạ đường huyết đường uống và biện pháp xử trí

Bảng 2.3. Tác dụng không mong muốn của các thuốc hạ đường huyết đường uống và biện pháp

Nhóm thuốc ADR Tần số Biện pháp xử trí
SU

– Glipizid

– Glyburid

(glibenclamid)

– Gliclazid

– Glimepirid

 

Hạ đường huyết Thường gặp Gliclazid ít gây hạ đường huyết hơn so với các SU khác.

Hướng dẫn người bệnh tuân thủ chế độ ăn uống, không bỏ bữa và cách nhận biết các triệu chứng của hạ đường huyết và cách xử trí hạ đường huyết

Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy Thường gặp Uống thuốc cùng bữa ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên
Tăng cân (có thể do làm tăng tiết insulin, như vậy, có thể làm tăng sức thèm ăn) Chưa rõ tần suất Chế độ ăn hợp lý.
Glinid

– Repaglinid

– Nateglinid

Hạ đường huyết (5,88 % đến 31 %) Rất thường gặp Trên người bệnh suy gan hoặc suy thận nặng, thuốc có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết, cần phải điều chỉnh liều

Hướng dẫn người bệnh tuân thủ chế độ ăn uống, không bỏ bữa, cách nhận biết các triệu chứng của hạ đường huyết và cách xử trí hạ đường huyết

Biguanid

– Metformin

 

Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy Thường gặp Có thể hạn chế bằng cách dùng liều thấp sau đó tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm
Nhiễm acid lactic (mức độ nghiêm trọng) Rất hiếm Thận trọng khi dùng metformin ở người bệnh > 80 tuổi, những người bệnh có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn. Ngưng metformin giờ trước khi chụp hình với thuốc cản quang, phẫu thuật, cho người bệnh uống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang Ngưng sử dụng metformin 24 giờ trước thời điểm thực hiện chiếu chụp có sử dụng thuốc cản quang có chứa iod ở những người bệnh có MLCT nằm trong khoảng 30 – 60 mL/phút/1,73 m2, những người bệnh có tiền sử suy gan, nghiện rượu, suy tim hoặc những người bệnh sẽ sử dụng thuốc cản quang chứa iod theo đường động mạch Đánh giá lại mức lọc cầu thận 48 giờ sau khi chiếu chụp và sử dụng lại metformin nếu chức năng thận ổn định

Tuân thủ giảm liều và chống chỉ định dựa trên MLCT (xem bảng 2.4)

TZD

– Pioglitazon

 

 

Phù Thường gặp Thận trọng ở những người bệnh bị phù hoặc có nguy cơ bị suy tim sung huyết, theo dõi trong quá trình sử dụng
Gan: Mức ALT/ AST tăng, suy gan Ít gặp Cần theo dõi chức năng gan trước khi điều trị và định kỳ sau đó.

Chống chỉ định: bệnh gan đang hoạt động, enzym gan ALT tăng gấp 2,5 giới hạn trên của trị số bình thường .

Tăng nguy cơ suy tim (mức độ nghiêm trọng) Thường gặp (< 8%) Chống chỉ định: suy tim độ III – IV theo Hiệp hội Tim New York (NYHA).
Tăng nguy cơ gãy xương ở phụ nữ Thường gặp
Tăng nguy cơ ung thư bàng quang Hiếm gặp Sử dụng kéo dài (hơn 12 tháng) và /hoặc các liều tích lũy cao, tăng nguy cơ ung thư bàng quang .

Khi sử dụng thuốc pioglitazon cần phải hỏi kỹ người bệnh về tiền sử ung thư, đặc biệt là ung thư bàng quang, kiểm tra nước tiểu tìm hồng cầu trong nước tiểu, nên dùng liều thấp và không nên dùng thuốc kéo dài.

Ức chế enzym alpha glucosidase

– Acarbose

– Miglitol

Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, đi ngoài phân lỏng Rất thường gặp Uống thuốc ngay trước ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên
Ức chế DPP-4

– Sitagliptin

– Saxagliptin

– Vildagliptin

– Linagliptin

– Alogliptin

 

 

 

 

 

Có thể gây dị ứng, ngứa, nổi mề đay, phù Báo cáo ca < 1% (Dựa trên báo cáo từ các thuốc lưu hành trên thị trường) Ngưng dùng thuốc, đánh giá người bệnh, có thể xem xét chuyển thuốc khác thay thế
Viêm hầu họng, nhiễm khuẩn hô hấp trên Thường gặp Theo dõi các triệu chứng cảm lạnh, đau họng, ngạt mũi, chảy mũi
Đau khớp (mức độ nghiêm trọng) Báo cáo ca < 1% (Dựa trên báo cáo từ các thuốc lưu hành trên thị trường) Đau khớp dữ dội và kéo dài đã được báo cáo với thuốc ức chế DPP-4 có thể khởi phát từ ngày đến nhiều năm sau khi bắt đầu sử dụng; có thể cần phải ngừng thuốc
Nhiễm khuẩn tiết niệu (saxagliptin) Thường gặp Theo dõi các triệu chứng của nhiễm trùng tiết niệu như: có máu trong nước tiểu, cảm giác đau, nóng rát khi tiểu, đi tiểu nhiều lần, sốt, đau vùng dưới dạ dày hoặc vùng châu,…
Viêm gan (vildagliptin) Hiếm gặp Xét nghiệm chức năng gan trước khi bắt đầu và định kỳ mỗi 3 tháng trong năm đầu tiên và định kỳ hàng năm sau đó
Viêm tụy cấp (mức độ nghiêm trọng) Báo cáo ca < 1% (Dựa trên báo cáo từ các thuốc lưu hành trên thị trường) Hướng dẫn người bệnh nhận biết triệu chứng đặc trưng của viêm tụy cấp: đau bụng dữ dội và liên tục Nếu nghi ngờ viêm tụy, nên ngưng dùng thuốc (viêm tụy được ghi nhận hồi phục sau khi ngưng dùng thuốc)
Ức chế SGLT2

– Dapagliflozin

– Empagliflozin

– Canagliflozin

– Ertuglifozin

 

 

Nhiễm nấm đường tiết niệu – sinh dục Thường gặp Thường xảy ra hơn ở nữ và người bệnh có tiền sử bệnh

Hầu hết mức độ từ nhẹ đến trung bình, người bệnh đáp ứng với điều trị bằng phác đồ điều trị chuẩn và hiếm khi phải ngưng điều trị.

Nhiễm khuẩn tiết niệu Thường gặp Thường xảy ra hơn ở nữ và người bệnh có tiền sử bệnh

Hầu hết nhiễm khuẩn từ nhẹ đến trung bình, người bệnh đáp ứng với điều trị bằng phác đồ điều trị chuẩn và hiếm khi phải ngưng điều trị.

Nhiễm toan ceton (mức độ nghiêm trọng) Báo cáo ca < 1% (Dựa trên báo cáo từ các thuốc lưu hành trên thị trường) Khi người bệnh có những dấu hiệu buồn nôn, nôn ói, đau bụng, mệt mỏi và thở nhanh, nên được đánh giá về nhiễm toan ceton (ngay cả khi glucose huyết < 14 mmol l) Nếu nghi ngờ nhiễm toan ceton, nên xem xét tạm ngưng sử dụng thuốc và đánh giá người bệnh kịp thời Không sử dụng thuốc này ở ĐTĐ típ và thận trọng nếu nghi ngờ người bệnh ĐTĐ típ 2 thiếu hụt trầm trọng insulin.
Buồn nôn, nôn, tiêu chảy Thường gặp Có thể giảm dần và tự hết theo thời gian điều trị, có thể điều chỉnh tăng liều dần
Đồng vận thụ thể GLP-1

Tác dụng kéo dài

– Liraglutid

– Dulaglutid

– Exenatid ER

– Semaglutid

Tác dụng ngắn

– Exenatid

– Lixisenatid

 

 

Viêm tụy cấp Hiếm gặp Viêm tụy cấp và mạn tính đã được báo cáo (bao gồm tử vong, không tử vong, viêm tuỵ xuất huyết hoặc hoại tử) Theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tụy (đau bụng dữ dội kéo dài, có thể lan ra phía sau, có thể kèm theo nôn mửa) Nếu nghi ngờ viêm tuỵ, cần ngừng thuốc Xác định nguyên nhân viêm tuỵ, không sử dụng lại thuốc trừ khi nguyên nhân khác được xác định
Ung thư giáp dạng tủy hoặc bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2 Hiếm gặp Chống chỉ định ở người bệnh có tiền sử bản thân hoặc gia đình ung thư giáp dạng tủy hoặc bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2 Tư vấn người bệnh nguy cơ tiềm ẩn ung thư giáp dạng tủy và các triệu chứng khối u tuyến giáp (có khối ở cổ, khó thở, khàn giọng kéo dài)
Táo bón, khó tiêu, buồn nôn Thường gặp Không khuyến cáo dùng ở người bệnh liệt dạ dày, rối loạn nhu động tiêu hoá nặng, tiền sử phẫu thuật lớn đường tiêu hóa, nguy cơ tắc ruột
Chất gắn acid mật

Colesevelam

Buồn ngủ, mệt mỏi, chóng mặt, đau đầu Rất thường gặp Tránh làm việc cần sự tập trung như lái xe, vận hành máy móc. Cân nhắc giảm liều hoặc ngừng thuốc nếu xảy ra tác dụng phụ.

Nếu đau đầu dữ dội hoặc thay đổi thị giác (có thể xuất hiện khi bắt đầu dùng thuốc hoặc chậm hơn, thường tuần điều trị thứ 2), người bệnh cần được ngừng thuốc, đánh giá ngay lập tức HA, tính chất đau đầu, độc tính thần kinh trung ương.

Chất chủ vận dopamin D2

Bromocriptin

 

Buồn nôn Rất thường gặp Theo dõi người bệnh
Hạ HA, ngất Thường gặp Lưu ý theo dõi khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều

 

Ghi chú: Tần số được định nghĩa như sau:

Rất thường gặp ≥ 1/10; thường gặp ≥ 1/100, < 1/10; ít gặp ≥ 1/1.000, < 1/100; hiếm ≥ 1/10.000, < 1/1.000; rất hiếm < 1/10.000.

1.2.3. Liều dùng và hướng dẫn hiệu chỉnh liều trên người bệnh suy thận của các thuốc hạ đường huyết đường uống và thuốc đường tiêm không thuộc nhóm insulin

Bảng 2.4. Tóm tắt liều dùng và hướng dẫn hiệu chỉnh liều trên người bệnh suy thận của các thuốc hạ đường huyết đường uống và thuốc đường tiêm không thuộc nhóm insulin

Thuốc Hàm lượng Liều mỗi ngày trên người bệnh có chức năng thận bình thường Thời gian tác dụng Hiệu chỉnh liều trên người bệnh suy giảm chức năng thận
SU
Glipizid 5 – 10 mg

2,5 – 5 – 10 mg dạng phóng thích chậm

Viên thường: liều từ 2,5 – 40 mg/ngày, uống 30 phút trước khi ăn . Liều uống tối đa mỗi ngày 1 lần được khuyến cáo là 15 mg. Khi liều hàng ngày vượt quá 15 – 20 mg, phải chia làm nhiều liều trước các bữa ăn có đủ calo.

Dạng phóng thích chậm 2,5 – 10 mg/ngày uống 1 lần . Liều tối đa 20 mg/ngày uống 1 lần

6 – 12 giờ Dạng phóng thích chậm: 24 giờ Người bệnh suy thận: Khởi đầu với liều 2,5 mg/ngày
Glibenclamid 1,25 mg, 1,5 mg, 2,5 mg, 3mg, 5 mg, 6 mg (dạng vi
hạt)
Viên thông thường: khởi đầu 2,5 đến 5 mg/ngày. Nếu người bệnh có nguy cơ hạ đường huyết do thuốc, khởi đầu với liều 1,25 mg/ngày. Điều chỉnh liều: không tăng hơn 2,5 mg/ngày mỗi tuần . Liều duy trì: 1,25 đến 20 mg/ngày Viên dạng vi hạt: khởi đầu 1,5 đến 3mg/ngày . Nếu người bệnh có nguy cơ hạ đường huyết do thuốc, khởi đầu với liều 0,75 mg/ngày. Điều chỉnh liều: không tăng hơn 2,5 mg/ngày mỗi tuần. Liều duy trì: 0,75 đến 12 mg/ngày < 24 giờ Không cần điều chỉnh liều (theo nhà sản xuất), tuy nhiên glibenclamid không khuyến cáo dùng trên người bệnh suy thận mạn, nếu dùng SU nên lựa chọn thuốc khác.
Gliclazid 80 mg

30 – 60 mg dạng phóng thích chậm

Viên thường: 40 mg – 320 mg/ngày, chia uống 2 – 3 lần

Dạng phóng thích chậm: 30 – 120 mg, uống 1 lần/ngày

12 giờ

24 giờ, dạng phóng thích chậm

Người bệnh suy thận mức độ nhẹ – vừa: không cần hiệu chỉnh liều

Thuốc không được khuyến cáo ở người bệnh suy thận nặng

Glimepirid 1,2 và 4 mg Liều thông thường: 1 – 4 mg/ngày Liều tối đa: 8 mg/ngày 24 giờ Người bệnh suy thận: khởi đầu với liều 1 mg/ngày
Glinid
Repaglinid 0,5 – 1 – 2 mg Người bệnh ĐTĐ típ 2 chưa từng dùng thuốc hoặc HbA1c dưới 8 %, nên khởi đầu với liều 0,5 mg/lần, 3 lần/ngày trước mỗi bữa ăn.

Người bệnh đã được điều trị bằng thuốc hạ đường huyết và có

HbA1c lớn hơn hoặc bằng 8 %, thì liều khởi đầu là 1 mg hoặc 2 mg/lần, 3 lần/ngày trước mỗi bữa ăn . Điều chỉnh liều: Xác định mức liều điều chỉnh dựa trên cơ sở đáp ứng đường huyết khi dùng thuốc, thông thường cần xác định đường huyết lúc đói . Tăng liều lên gấp đôi đến mức liều tối đa là 4 mg/lần đến khi đạt được mục đích kiểm soát đường huyết . ít nhất sau 1 tuần điều chỉnh liều cần kiểm tra đáp ứng của bệnh nhân.

Khoảng liều điều trị: 0,5 – 4 mg/lần. Repaglinide có thể được dùng 2, 3 hoặc 4 lần/ngày trước mỗi bữa ăn phụ thuộc vào đáp ứng và thay đổi phù hợp với chế độ ăn của bệnh nhân. Tổng liều trong ngày không quá 16 mg.

3 giờ MLCT từ 40 – 80 ml/phút (suy thận nhẹ đến trung bình): không cần phải điều chỉnh liều khởi đầu.

ClCr từ 20 – 40 ml/phút (suy thận nặng): liều khởi đầu 0,5 mg/lần trước bữa ăn, thận trọng khi điều chỉnh liều. MLCT < 20 ml/phút và chạy thận nhân tạo: chưa có nghiên cứu.

Nateglinid 60 mg, 120 mg 120 mg x 3 lần/ngày . Nếu người bệnh có HbA1c gần mục tiêu điều trị có thể bắt đầu với liều 60 mg x 3 lần/ngày 4 giờ Không cần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình

MLCT < 30 mL/phút/1,73m2: khởi đầu với liều 60mg x 3 lần/ngày.

Lưu ý nguy cơ tích luỹ chất chuyển hoá, có thể gây hạ đường huyết.

Biguanid
Metformin 500 – 850 – 1000 mg

Dạng phóng thích chậm: 500 – 750 mg – 1000 mg

1 – 2,5 gam, uống 1 viên sau ăn, ngày 2 – 3 lần Liều tối đa 3 g/ngày, chia 3 lần

– Dạng phóng thích chậm: 500 – 2000 mg/ngày uống 1 lần. Liều tối đa 2 g/ngày, có thể chia 2 lần

Dạng phóng thích chậm: kéo dài 24 giờ MLCT < 30 mL/phút/1,73m2: chống chỉ định

MLcT 30 – 45 mL/phút /1,73m2: không khuyến cáo khởi đầu điều trị MLCT giảm xuống <45mL/phút/1,73m2 sau khi bắt đầu điều trị: đánh giá lợi ích và nguy cơ của việc tiếp tục điều trị MLCT giảm xuống < 30 mL/phút/1,73 m2 sau khi bắt đầu điều trị: ngừng điều trị MLCT: 45 – 59 mL/phút/1,73m2: Metformin có thể sử dụng nhưng chỉ trong trường hợp không có các yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic . Điều chỉnh liều như sau: khởi đầu 500 mg ngày 1 lần, tối đa 1000 mg/ngày, chia 2 lần

TZD
Pioglitazon 15 – 30 – 45mg/ngày 15 – 45 mg/ngày 24 giờ Suy thận: không cần chỉnh liều
Ức chế enzym alpha glucosidase
Acarbose 50 – 100 mg 25 – 1 00 mg/lần, uống 3 lần/ngày ngay trước bữa ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên

Tối đa 50 mg/lần x 3 lần/ngày với người bệnh < 60 kg

Tối đa 100 mg/lần x 3 lần/ngày với người bệnh > 60 kg

4 giờ MLCT < 30 mL/phút/1,73m2: không nên sử dụng
Miglitol 25 mg, 50 mg, 100 mg Khởi đầu: 25 mg x 3 lần/ngày, có thể tăng dần liều 2 5 mg/ngày đến 25 mg x3lần/ngày để giảm tác dụng phụ trên tiêu hóa Sau 4 – 8 tuần: tăng liều đến 50 mg x3lần/ngày, tiếp tục đến 3 tháng, nếu chưa đạt mục tiêu HbA1c, tăng đến liều tối đa 100 mg x3 lần/ngày.

Dựa theo dung nạp, nên duy trì liều thấp nhất có hiệu quả

T1/2: 2giờ ClCr > 25 mL/phút: không cần chỉnh liều

ClCr < 25 mL/phút: không nên sử dụng

Ức chế DPP-4
Sitagliptin 50 – 100 mg Liều thường dùng 100 mg/ngày 2 4 giờ ClCr 30 – 50mL/1 phút: 50 mg/ngày ClCr < 30mL/L phút: 25 mg/ngày

ESRD cần lọc máu hoặc thẩm phân phúc mạc: 25 mg, 1 lần/ngày không phụ thuộc vào thời gian lọc máu

Saxagliptin 2,5 – 5 mg 2,5 – 5 mg/ngày, uống 1 lần

Giảm liều đến 2,5 mg/ngày khi dùng cùng thuốc ức chế CYP3A4 mạnh, ví dụ ketoconazol

24 giờ Giảm liều đến 2,5 mg/ngày khi

ClCr < 50mL/1phút ESRD cần lọc máu: 2,5 mg/ngày, uống sau lọc máu. Thẩm phân phúc mạc không cần chỉnh liều

Vildagliptin 50 mg 50 mg/lần uống 1 – 2 lần/ngày. Chống chỉ định khi AsT/ALT tăng gấp 2,5 giới hạn trên của bình thường 24 giờ ClCr > 50mL/phút: không cần chỉnh liều

ClCr < 50mL/phút hoặc ESRD: 50 mg/ngày, uống 1 lần

Linagliptin

Alogliptin

5 mg

6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg

5 mg uống 1 lần /ngày

25 mg 1 lần /ngày

24 giờ

T1/2: 21giờ

Không cần chỉnh liều khi độ lọc cầu thận > 15mL/phút

ClCr > 60 mL/phút: Không cần chỉnh liều ClCr > 30 – < 60 mL/phút: 12,5 mg 1 lần/ngày

ClCr > 15 – < 30 mL/phút: 6,25 mg 1 lần/ngày

ESrD (ClCr < 15 mL/phút hoặc lọc máu): 6,25 mg 1 lần/ngày; thời điểm dùng thuốc không phụ thuộc thời điểm lọc máu

Thẩm phân phúc mạc: Không cần chỉnh liều

Đồng vận thụ thể GLP-1
Liraglutid 0,6 mg 0,6 mg – 1,2 mg/ngày, tiêm 1 lần/ngày tối đa 1,8 mg/ngày 24 giờ Thận trọng khi độ lọc cầu thận < 30 mL/phút
Dulaglutid 0,75 mg/0,5 mL (0,5 mL); 1,5 mg/0,5 mL (0,5 mL) (có chứa polysorbat 80) Tiêm dưới da: khởi đầu: 0,75 mg 1 lần/tuần, có thể tăng đến 1,5 mg/tuần. Liều tối đa 1,5 mg/tuần. T1/2: 5 ngày Không cần điều chỉnh, sử dụng thận trọng khi khởi đầu điều trị hoặc tăng liều
Exenatid – Dạng phóng thích ngay: 5mcg/0,02 mL (1,2 mL), 10mcg/0,04mL (2,4 mL)

– Dạng phóng thích kéo dài (ER): 2 mg/0,85 mL (0,85 mL)

– Dạng phóng thích tức thời: Ban đầu: 5 mcg 2 lần/ngày trong vòng 60 phút trước bữa ăn sáng và tối (hoặc trước hai bữa ăn chính trong ngày, cách nhau > 6 giờ); sau 1 tháng có thể tăng lên 10 mcg 2 lần/ ngày (dựa theo đáp ứng).

– Dạng phóng thích kéo dài: 2mg 1 lần/tuần vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày Chuyển đổi từ dạng phóng thích tức thời sang dạng ER: Bắt đầu sử dụng exenatide ER hàng tuần vào ngày sau khi ngừng dạng phóng thích tức thời exenatide . Lưu ý: Có thể glucose huyết tăng trong ~ 2 đến 4 tuần sau khi chuyển đổi. Không cần thiết điều trị trước với exenatide phóng thích ngay lúc bắt đầu exenatide ER.

Dạng phóng thích ngay:

T1/2: 2,4 giờ

Dạng ER: T1/2 2 tuần

ClCr > 50mL/phút: không cần điều chỉnh

ClCr: 30 – 50mL/phút: không cần điều chỉnh, sử dụng thận trọng đặc biệt khi khởi đầu và tăng liều

ClCr < 30 mL/phút, ESRD: không khuyến cáo sử dụng

Semaglutid 0,25 mg, 0,5 mg, 1 g/liều (2 mg/1,5 mL) Tiêm dưới da: liều khởi đầu 0,25 mg 1 lần/tuần trong 4 tuần, sau đó tăng đến 0,5 mg 1 lần/tuần trong ít nhất 4 tuần, nếu chưa đạt mục tiêu có thể tăng đến liều tối đa 1 mg 1 lần/tuần

Lưu ý: 0,25 mg không hiệu quả trong kiểm soát glucose huyết, có thể dùng khởi đầu. Nếu thay đổi ngày dùng thuốc, cách ít nhất 48 giờ giữa 2 liều

T1/2: 1 tuần Không cần chỉnh liều
Lixisenatid 10 – 20 mcg/0,02 mL (3 mL) Tiêm dưới da: liều ban đầu 10mcg 1 lần/ngày trong 14 ngày, sau đó từ ngày 15 tăng đến 20 mcg 1 lần/ngày. Liều duy trì 20 mcg 1 lần/ngày. T1/2: 3 giờ Không cần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình

MLCT< 15 mL/phút/1,73m2: không khuyến cáo

Ức chế SGLT2
Dapagliflozin 5 – 10 mg 10 mg/ngày, uống 1 lần, 5 mg khi có suy gan 24 giờ MLCT > 60 mL/phút/1,73m2: không cần chỉnh liều Không nên bắt đầu sử dụng ở người bệnh có eGRF < 60 mL/phút/1,73 m2 và ngừng sử dụng khi MLCT < 45 mL/phút/1,73 m2 dai dẳng
Empagliflozin 10 mg, 25 mg 10 mg/ngày, uống 1 lần. Liều tối đa 25 mg/ngày T1/2:12,4 giờ MLCT > 45 mL/phút/1,73m2: không cần chỉnh liều

MLcT 30 – < 45 mL/phút/1,73m2: không nên sử dụng mlcT < 30mL/phút/1,73m2, ESRD hoặc người bệnh lọc máu: chống chỉ định

Canagliflozin 100 mg, 300 mg Khởi đầu 100 mg 1 lần/ngày, có thể tăng đến 300 mg/ngày 24 giờ MLCT > 6 0 mL/phút/1,73m2: không cần chỉnh liều

MLcT 45 – < 60 mL/phút/1,73m2: liều tối đa 100 mg 1 lần/ngày

MLcT 30 – < 45 mL/phút/1,73m2: không khuyến cáo

MLcT < 30 mL/phút/1,73m2, ESRD, lọc máu: chống chỉ định

Ertugliflozin 5 mg, 15 mg Khởi trị 5 mg 1 lần/ngày, có thể tăng lên đến tối đa 15 mg 1 lần/ngày T1/2: 16 giờ MLcT > 60 mL/phút/1,73m2: không cần chỉnh liều

MLcT 30 – < 60 mL/phút/1,73m2: không khuyến cáo

MLcT < 30 mL/phút/1,73m2, ESRD, lọc máu: chống chỉ định

Chất gắn acid mật
Colesevelam Gói 3,75 g

Viên nén 625

mg

Gói: 3,75g 1 lần/ngày (6 viên)

Viên nén: 1,875 g (3 viên) 2 lần/ngày

Giảm HbA1c: khởi phát tác dụng 4 – 6 tuần Không cần chỉnh liều, không hấp thu từ đường tiêu hóa
Chất chủ vận dopamin 2
Bromocriptin 0,8 mg, 2,5 mg, 5 mg Khởi đầu 0,8 mg 1 lần/ngày, tăng mỗi tuần thêm 0,8 mg nếu dung nạp, liều thường dùng 1,6 mg đến 4,8 mg (liều tối đa) T1/2: Khoảng 5 giờ Không cần chỉnh liều

1.2.4. Tương tác thuốc và hướng dẫn xử trí

Thông thường, người bệnh ĐTĐ phải sử dụng nhiều thuốc. Bên cạnh thuốc kiểm soát glucose huyết, người bệnh có thể được điều trị đồng thời các bệnh lý mắc kèm và phòng ngừa biến chứng tim mạch bằng các nhóm thuốc khác bao gồm: thuốc điều trị rối loạn lipid máu, thuốc điều trị tăng HA, thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc điều trị rối loạn tâm thần. Các thuốc này có thể ảnh hưởng đến glucose huyết hoặc tương tác với các thuốc kiểm soát glucose huyết mà người bệnh đang được sử dụng. Giảm thiểu các nguy cơ do tương tác thuốc cũng là một mục tiêu quan trọng trong chăm sóc thuốc cho người bệnh ĐTĐ. Đây là lĩnh vực mà người DSLS cần chú trọng.

Trong số các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ, nhóm thuốc SU là nhóm có nguy cơ xảy ra nhiều tương tác do có đặc tính liên kết protein cao, là cơ chất của CYP2C9 và p – glycoprotein. Bảng 2.5, 2.6 và 2.7 liệt kê các thuốc ảnh hưởng đến glucose huyết và tương tác thuốc – thuốc thường gặp ở người bệnh ĐTĐ. Tuy nhiên, đây không phải là danh sách đầy đủ; do đó, DSLS luôn phải rà soát lại khi người bệnh được thêm hoặc bớt bất kỳ thuốc nào trong quá trình điều trị.

Các thuốc ảnh hưởng đến glucose huyết

– Các thuốc làm tăng glucose huyết

Bảng 2.5. Các thuốc làm tăng glucose huyết

Thuốc Cơ chế và lưu ý
Interferon alpha Giảm nhạy cảm với insulin.
Thuốc an thần kinh không điển hình (olanzapin, sulpirid, quetiapin, risperidon) Gây tăng cân và làm giảm nhạy cảm với insulin dẫn đến tăng glucose huyết.
Ức chế calcineurin (cyclosporin, tacrolimus) Ức chế bài tiết insulin từ tế bào beta tụy.
Thuốc lợi tiểu thiazid Tăng đề kháng insulin và/hoặc giảm bài tiết insulin, thay đổi nồng độ kali huyết. Có thể cần tăng liều thuốc điều trị ĐTĐ và theo dõi glucose huyết khi sử dụng đồng thời.
Glucocorticoid Giảm hoạt tính của insulin.
Kháng sinh fluoroquinolon Cơ chế chưa rõ.
Acid nicotinic Giảm hoạt tính của insulin, tăng đề kháng insulin.
Pentamidin Gây độc với tế bào beta tụy, ban đầu gây giải phóng insulin dự trữ, sau đó theo thời gian, người bệnh tăng thiếu hụt insulin do phá hủy tế bào tụy dẫn đến tăng glucose huyết. Sử dụng thuốc trong vòng vài tuần đến vài tháng có thể gây ra bệnh ĐTĐ .
Phenytoin Giảm bài tiết insulin, đặc biệt với liều cao phenytoin.
Ức chế protease Giảm nhạy cảm và tăng đề kháng insulin. Ngoài ra, ritonavir còn ức chế hoạt tính của chất vận chuyển glucose.
Chẹn beta giao cảm Propranolol, metoprolol và atenolol có thể làm tăng glucose huyết lúc đói do giảm bài tiết insulin từ tế bào beta tụy. Không quan sát thấy với carvedilol, bisoprolol và nebivolol.
Cường giao cảm Tăng phân giải glycogen và tăng tân tạo đường.

Các thuốc làm giảm glucose huyết

Bảng 2.6. Các thuốc làm giảm glucose huyết

Thuốc Cơ chế và lưu ý
Thuốc ƯCMC Cơ chế giả thuyết: tăng nhạy cảm với insulin do tăng lượng kinin lưu hành trong máu dẫn đến giãn mạch máu ở các cơ và tăng bắt giữ glucose ở mô cơ
Kháng sinh fluoroquinolon Gây hạ đường huyết do làm tăng giải phóng insulin ở tế bào beta tụy. Tác dụng này phụ thuộc liều
Salicylat Tăng bài tiết insulin, tăng nhạy cảm với insulin, có thể đẩy SU ra khỏi liên kết protein huyết tương và ức chế thải trừ ở thận.
Cồn Gây ức chế tổng hợp glucose

Cơ chế chưa rõ hoàn toàn; tuy nhiên, khi xảy ra hạ đường huyết, giảm glycogen dự trữ ở gan sẽ dẫn đến tân tạo đường từ các acid amin, quá trình này bị ức chế khi uống cồn Do đó, làm tăng thêm nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng (đặc biệt khi dùng cùng nhóm SU)

 

Tương tác thuốc – thuốc thường gặp của các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ

Bảng 2.7. Tương tác thuốc – thuốc thường gặp của các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ

Thuốc/nhóm thuốc điều trị ĐTĐ Thuốc tương tác Mức độ – cơ chế – kiểm soát
 

Metformin

Cimetidin Mức độ: nặng

Cơ chế: Cimetidin ức chế các OCT (organic cation transporter) (đặc biệt OCT2) gây giảm bài tiết metformin ở ống thận, từ đó tăng nồng độ metformin làm tăng nguy cơ hạ đường huyết.

Kiểm soát: xem xét đổi sang thuốc kháng tiết acid khác.

Thuốc cản quang chứa iod Mức độ: nặng

Cơ chế: Giảm chức năng thận do dùng thuốc cản quang chứa iod làm tăng nguy cơ độc tính trên thận và toan acid lactic.

Kỉểm soát: Tránh dùng metformin trước và trong vòng 48 giờ sau khi dùng thuốc cản quang, kiểm tra chức năng thận trước khi dùng lại metformin.

Các thuốc SU (glipizid, glyburid, gliclazid, glimepirid)

 

Thuốc ức chế CYP2C9: fluconazol, ức chế thụ thể H2, fluoxetin… Mức độ: trung bình – nặng, kiểm tra lại từng cặp tương tác.

Cơ chế: SU là cơ chất của CYP2C9. Các thuốc ức chế CYP2C9 mạnh có thể làm tăng nồng độ SU làm tăng nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng.

Kiểm soát: Cần giảm liều SU và theo dõi chặt chẽ glucose huyết khi dùng đồng thời.

Thuốc cảm ứng CYP2C9: rifampicin, carbamazepin, ritonavir… Mức độ: trung bình – nặng, kiểm tra lại từng cặp tương tác.

Cơ chế: Các thuốc cảm ứng CYP2C9 có thể làm giảm nồng độ SU và nguy cơ tăng glucose huyết nghiêm trọng.

Kiểm soát: Theo dõi glucose huyết và điều chỉnh liều SU nếu cần

Chất ức chế P – glycoprotein: verapamil, clarithromycin Mức độ: trung bình

Cơ chế: Tăng nồng độ SU dẫn đến tăng nguy cơ hạ đường huyết.

Kiểm soát: Theo dõi chặt chẽ glucose huyết và điều chỉnh liều SU nếu cần.

Bosentan Mức độ: chống chỉ định

Cơ chế: chưa rõ, tăng nồng độ bosentan làm tăng độc tính trên gan. Kiểm soát: Tránh dùng đồng thời

Nhóm thuốc TZD Rifampicin Mức độ: trung bình

Cơ chế: Rifampicin cảm ứng CYP2C8 làm giảm nồng độ rosiglitazone và pioglitazone.

Kiểm soát: Cần tăng cường theo dõi glucose huyết.

Gemfibrozil, trimethoprim Mức độ: nặng (gemfibrozil), trung bình (trimethoprim)

Cơ chế: Gemfibrozil ức chế CYP2C8, làm tăng nồng độ rosiglitazon và pioglitazon. Trimethoprim ức chế CYP C làm tăng nồng độ rosiglitazon.

Kiểm soát:

Nếu phối hợp gemfibrozil: Liều tối đa pioglitazone 15 mg/ngày, cân nhắc giảm liều rosiglitazone. Cần tăng cường theo dõi glucose huyết.

Nếu phối hợp trimethoprim: Cần tăng cường theo dõi glucose huyết.

Nhóm thuốc ức chế DPP-4 (sitagliptin, saxagliptin,

 

Digoxin Mức độ: trung bình

Cơ chế: Sitagliptin là cơ chất của P – glycoprotein, có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu digoxin Tuy nhiên, chưa có dữ liệu rõ ràng về tác động trên lâm sàng.

Kiểm soát: theo dõi biểu hiện độc tính digoxin.

Các thuốc ức chế CYP3A4 mạnh: ketoconazol, itraconazol, clarithromycin, ritonavir… Mức độ: nặng

Cơ chế: Saxagliptin là cơ chất của CYP 3A4. Việc sử dụng đồng thời các thuốc ức chế CYP3A4 mạnh có thể làm tăng nồng độ saxagliptin.

Kiểm soát: Cần giảm liều saxagliptin còn 2,5 mg/ngày (theo thông tin trên nhãn sản phẩm thuốc tại Hoa Kỳ (US product labeling)). Tuy nhiên, thông tin trên nhãn sản phẩm thuốc tại Canada (Canadian product labeling) lại không khuyến cáo giảm liều saxagliptin.

Nhóm glinid (repaglinid, nateglinid) Gemfibrozil, itraconazol, clarithromycin, trimethoprim, cyclosporin Mức độ: tùy theo cặp tương tác Cơ chế: Ức chế enzym CYP3A4 và CYP C làm tăng nồng độ glinide. Kiểm soát: Tuỳ theo mức độ tương tác

–  Gemfibrozil: chống chỉ định

–   Itraconazol, clarithromycin, trimethoprim, cyclosporin: cần theo dõi chặt chẽ glucose huyết, điều chỉnh liều repaglinid nếu cần.

Rifampicin Mức độ: nặng

Cơ chế: Rifampicin làm giảm nồng độ glinide, chủ yếu do cảm ứng CYP3A4. Kiểm soát: Cân nhắc thay thế thuốc điều trị ĐTĐ Cần theo dõi chặt chẽ glucose huyết nếu dùng đồng thời.

Ghi chú: Mức độ tương tác thuốc được xác định theo Lexicomp – Interact: tránh kết hợp (avoid combination), nặng (major), trung bình (moderate), nhẹ (minor).

2. HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Hình 2: Các bước thực hành Dược lâm sàng trên người bệnh ĐTĐ
Hình 2: Các bước thực hành Dược lâm sàng trên người bệnh ĐTĐ

Trong nội dung này, các hoạt động thực hành dược lâm sàng được trình bày theo các bước của quy trình chăm sóc dược đầy đủ trên người bệnh. Tùy theo điều kiện của từng cơ sở y tế tại các tuyến khác nhau, có thể triển khai các hoạt động theo hướng dẫn chung được trình bày trong chương 1.

2.1 Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 4 (tương đương tuyến xã)

Yêu cầu cần đạt được

Cấp phát thuốc phù hợp với chẩn đoán.

Phạm vi thực hiện

Khuyến khích thực hiện, không quy định cụ thể về mức độ, quy mô thực hiện.

Các bước tiến hành

  • Bước 1: Kiểm tra trong đơn thuốc hoặc hồ sơ bệnh án thông tin về chẩn đoán bệnh (mã ICD của ĐTĐ không phụ thuộc insulin E11).
  • Bước 2: Nhân viên cấp phát thuốc kiểm tra danh sách các thuốc điều trị được bác sĩ kê đơn.
  • Bước 3: Kiểm tra tính hợp lý của thuốc so với chỉ định (bảng 2.2)

+ Nếu người bệnh có chẩn đoán ĐTĐ nhưng thuốc được kê không phải thuốc điều trị ĐTĐ, nhân viên cấp phát thuốc thông báo lại cho bác sĩ để làm rõ tính chính xác của chỉ định hoặc bổ sung thuốc điều trị ĐTĐ.

+ Nếu không có chẩn đoán ĐTĐ nhưng người bệnh được kê thuốc điều trị ĐTĐ, nhân viên cấp phát thuốc thông báo lại cho bác sĩ để bỏ thuốc được kê hoặc bổ sung chỉ định (nếu có).

+ Nếu người bệnh có chẩn đoán ĐTĐ, thuốc được kê là thuốc điều trị ĐTĐ, nhân viên cấp phát thuốc cấp phát thuốc cho người bệnh.

2.2 Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 3 (tương đương tuyến huyện)

Yêu cầu cần đạt được

  • Tương tự cơ sở y tế tuyến 4 (cấp phát thuốc phù hợp với chẩn đoán).
  • Kiểm tra liều thuốc: rà soát liều thuốc không vượt quá giới hạn liều tối đa.
  • Kiểm tra tương tác thuốc (khuyến khích thực hiện), chặn các tương tác thuốc chống chỉ định.

Phạm vi thực hiện

  • Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
  • Kiểm tra liều thuốc: Khuyến khích thực hiện với tất cả đơn thuốc. Tuy nhiên, tùy thuộc điều kiện nhân lực của cơ sở và tình hình thực tế, yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ đơn nhất định, tập trung một số đối tượng nhất định (ví dụ: các đơn có nhiều thuốc, đối tượng đặc biệt: phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em).
  • Kiểm tra tương tác thuốc: khuyến khích thực hiện, không quy định cụ thể về mức độ, quy mô thực hiện.

Các bước tiến hành

  • Bước 1 đến bước 3: tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 4
  • Bước 4: kiểm tra liều thuốc

+ Nếu thuốc được kê với liều vượt quá giới hạn liều tối đa theo hướng dẫn, dược sĩ thông báo lại cho bác sĩ để có điều chỉnh hợp lý.

+ Nếu thuốc điều trị ĐTĐ được kê trong khoảng liều đúng liều theo hướng dẫn, dược sĩ tiếp tục kiểm tra các tương tác thuốc.

  • Bước 5: kiểm tra tương tác thuốc (tham khảo bảng 2.5, 2.6, 2.7, các phần mềm (Lexicomp, Micromedex) hoặc trang web (drugs.com, www.medscape.com) hoặc sách (Stockley drug interactions, Tương tác thuốc – BYT).

+ Nếu có tương tác thuốc ở mức độ chống chỉ định dùng chung, dược sĩ cần thông báo lại cho bác sĩ để thay đổi thuốc.

+ Nếu có tương tác thuốc cần hiệu chỉnh liều, dược sĩ thông báo lại cho bác sĩ để chỉnh liều thuốc (khuyến khích thực hiện).

+ Nếu có những tương tác thuốc khác (bảng 2.7), cần có tư vấn cho người bệnh sau khi phát thuốc (khuyến khích thực hiện).

  • Bước 6: rà soát lại các bước từ 1 – 5 để đảm bảo tính hợp lý của đơn thuốc, sau đó cấp phát thuốc cho người bệnh.

2.3 Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 2 (tương đương tuyến tỉnh)

Yêu cầu cần đạt được

  • Tương tự cơ sở y tế tuyến 3.
  • Tư vấn chế độ dùng thuốc dựa trên tiền sử dùng thuốc của người bệnh, tư vấn về ADR và tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh.

Phạm vi thực hiện

  • Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
  • Kiểm tra liều thuốc: Khuyến khích thực hiện với tất cả đơn thuốc. Tuy nhiên, tùy thuộc điều kiện nhân lực của cơ sở và tình hình thực tế, yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ đơn nhất định, tập trung trên một số đối tượng nhất định.
  • Kiểm tra tương tác thuốc, tư vấn về ADR, chế độ dùng thuốc: yêu cầu kiểm tra và tư vấn trên một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tùy điều kiện nhân lực của cơ sở, tập trung vào một số đối tượng nhất định (ví dụ: các đơn có nhiều thuốc, đối tượng đặc biệt: phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em).

Các bước tiến hành

  • Bước 1 đến bước 6: tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 3 (Mục 2.2).
  • Bước 7: Tư vấn chế độ dùng thuốc dựa trên tiền sử dùng thuốc của người bệnh, tư vấn về ADR và tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh.

+ Tư vấn về ADR: tham khảo bảng 3 hoặc các nguồn tài liệu khác (Dược thư quốc gia Việt Nam, Hướng dẫn sử dụng thuốc kèm sản phẩm).

+ Tư vấn về tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh (tham khảo Bảng 2.5, Bảng 2.6, Bảng 2.7, các phần mềm (Lexicomp, Micromedex) hoặc trang web (www.drugs.com, www.medscape.com) hoặc sách (Stockley Drug Interactions, Sách “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định – BYT). Đối với người bệnh, ưu tiên hướng dẫn cách sử dụng thuốc để hạn chế tương tác (ví dụ: tương tác do hấp thu).

+ Tư vấn chế độ dùng thuốc: cần căn cứ vào tiền sử dùng thuốc để có nội dung tư vấn phù hợp.

Khai thác tiền sử dùng thuốc

Các bước tiến hành phỏng vấn tiền sử dùng thuốc thông thường

Rà soát thông tin nền: nhằm mục đích xác định các vấn đề cần tập trung trong cuộc phỏng vấn. Thông tin nền gồm các yếu tố sau:

  • Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng.
  • Chủng tộc/tôn giáo.
  • Tình trạng sinh lý: mang thai, cho con bú.
  • Khả năng giao tiếp (ví dụ: chức năng nhận thức, sự tỉnh táo, minh mẫn, trạng thái tâm lý và các yêu cầu trợ giúp về giao tiếp như: kính, máy trợ thính, phiên dịch).
  • Tiền sử bệnh, chẩn đoán bệnh và các xét nghiệm liên quan (nếu có).

Sử dụng các nguồn phù hợp để thu thập thông tin:

  • Các thuốc của người bệnh mang theo và/hoặc danh sách thuốc.
  • Hồ sơ bệnh án của người bệnh (hồ sơ bệnh án cũ, đơn thuốc ra viện/ngoại trú).
  • Các phương tiện hỗ trợ tuân thủ (nếu có).

Tiến hành phỏng vấn người bệnh/người chăm sóc về thuốc người bệnh đang sử dụng ngay trước khi nhập viện, thuốc người bệnh đã ngừng sử dụng nhưng vẫn có thể ảnh hưởng đến quá trình điều trị hiện tại, khả năng tuân thủ điều trị. Xem hướng dẫn phỏng vấn tiền sử dùng thuốc tại bảng 2.8.

Xác nhận tính chính xác của tiền sử dùng thuốc: để đảm bảo thông tin thu thập được chính xác, DSLS cần lưu ý xác nhận lại thông tin, đặc biệt trong các trường hợp: người bệnh tự sử dụng thuốc, có tiền sử dùng thuốc phức tạp, thuốc sử dụng có nguy cơ cao hoặc không thể thu thập được một tiền sử dùng thuốc đáng tin cậy từ người bệnh/người chăm sóc. DSLS có thể xác nhận tiền sử dùng thuốc của người bệnh dựa vào: người thân/người chăm sóc chịu trách nhiệm giám sát việc sử dụng thuốc của người bệnh, hồ sơ bệnh án của người bệnh (hồ sơ bệnh án cũ, đơn thuốc ra viện/ngoại trú) hoặc từ thông tin của cán bộ y tế khác (ví dụ bác sĩ kê đơn trước đó).

Một số thông tin khác cần khai thác khi tiến hành phỏng vấn tiền sử dùng thuốc ở người bệnh ĐTĐ:

  • Người bệnh đã được chẩn đoán ĐTĐ bao lâu, gia đình có ai mắc bệnh hay không?
  • Người bệnh có biết các nguy cơ nếu ĐTĐ không được kiểm soát?
  • Người bệnh có tự theo dõi glucose huyết ở nhà hay không? Cách theo dõi và tần suất như thế nào? Nồng độ glucose huyết thông thường là bao nhiêu? Mục tiêu glucose huyết cần đạt mà bác sĩ đã hướng dẫn cho người bệnh? Các kết quả này có được ghi chép lại hay không?
  • Khi glucose huyết cao, người bệnh đã xử trí như thế nào? Tương tự, khi glucose huyết thấp người bệnh đã được hướng dẫn xử trí thế nào?
  • Tìm hiểu người bệnh có gặp các triệu chứng hạ đường huyết sau đây: nhìn mờ, hoa mắt, đau đầu, mệt mỏi, yếu cơ, lo lắng, nhịp nhanh, run, vã mồ hôi, choáng váng.
  • Tìm hiểu người bệnh đã bao giờ bị các dấu hiệu/triệu chứng tăng glucose huyết sau đây: đi tiểu thường xuyên, cảm thấy khát hơn, ăn ngon miệng và nhanh đói. Đau bụng hoặc buồn nôn, mệt mỏi.
  • Đáp ứng điều trị của người bệnh với phác đồ đang sử dụng (dựa vào các chỉ số glucose huyết, HbA1c). Các biến chứng nghiêm trọng (nếu có). Ví dụ: nhiễm toan ceton…
  • Người bệnh có các công cụ hỗ trợ nào để giúp tăng tuân thủ điều trị?

Tư vấn chế độ dùng thuốc

Tư vấn về lý do chỉ định thuốc, cách sử dụng thuốc (phụ lục 2.1, phụ lục 2.2), việc tuân thủ, các vấn đề cần lưu ý trong sử dụng thuốc dựa trên tiền sử dùng thuốc của người bệnh (tham khảo thêm bảng 2.9).

Bảng kiểm phỏng vấn tiền sử dùng thuốc của người bệnh

Bảng 2.8. Bảng kiểm phỏng vấn tiền sử dùng thuốc của người bệnh

1

 

Mở đầu cuộc phỏng vấn Đánh dấu
Giới thiệu và chào hỏi (Sử dụng khung AIDET):

Hỏi tên của người bệnh (Acknowledge)

Giới thiệu (Introduce) tên và nghề nghiệp của bản thân

Thời gian dự kiến (Duration), xác nhận thời gian thuận tiện để phỏng vấn

Giải thích (Explain) mục đích của cuộc phỏng vấn Cảm ơn (Thank) người bệnh khi kết thúc cuộc phỏng vấn

Xác định người chịu trách nhiệm quản lý việc dùng thuốc của người bệnh tại nhà

2

 

 

 

Xác định tiền sử bệnh, dị ứng và ADR
Tiền sử bệnh, thời gian mắc bệnh
Tiền sử sử dụng các chất kích thích như: rượu, thuốc lá… và tần suất sử dụng.
Xác nhận và ghi chép một cách chính xác và đầy đủ về tiền sử dị ứng và ADR:

+ Dị nguyên: thuốc, thức ăn, thời tiết

+ Mô tả phản ứng, thời gian xuất hiện phản ứng

3

 

 

 

 

 

Rà soát tất cả thuốc, thực phẩm chức năng mà người bệnh đang sử dụng ngay trước khi nhập viện, thuốc người bệnh đã ngừng sử dụng nhưng vẫn có thể ảnh hưởng đến điều trị hiện tại, lưu ý đến thuốc/thực phẩm chức năng mà người bệnh sử dụng trong vòng 3 tháng trước đó
Tên thuốc (hoạt chất và biệt dược), liều lượng, tần suất dùng và thời gian dùng thuốc
ADR/ phản ứng dị ứng liên quan tới các thuốc hiện dùng.
Các thuốc đã ngừng/thay đổi gần đây và lý do của sự thay đổi đó .
Biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị (nếu có) (ví dụ: dụng cụ chia thuốc)
Cách bảo quản thuốc (ví dụ: insulin)
 

 

4

 

 

Đánh giá tuân thủ
Đánh giá hiểu biết và thái độ của người bệnh về liệu pháp điều trị thuốc hiện tại và trước đây bao gồm:

•        Chỉ định

•        Nhận thức về hiệu quả

•        Nhận thức về các vấn đề do thuốc

•        Theo dõi hiện tại

•        Lý do thay đổi thuốc.

Đánh giá khả năng sử dụng các loại thuốc theo đơn

Tìm hiểu những yếu tố ngăn cản tuân thủ điều trị (ví dụ: thiếu kiến thức về thuốc, lú lẫn, vấn đề về chi phí, niềm tin cá nhân hay văn hóa, gặp khó khăn về thể chất hoặc sức khỏe, ví dụ thị lực kém, khó nuốt, sức khỏe yếu hoặc thiếu sự phối hợp các hành động)

Đánh giá sự tuân thủ của người bệnh
Tần suất, lý do quên thuốc
5 

 

Tóm tắt phỏng vấn
–  Cho phép người bệnh/người chăm sóc đặt các câu hỏi liên quan đến thuốc trong thời gian phỏng vấn và tại thời điểm kết thúc cuộc phỏng vấn.

–  Tóm tắt những thông tin quan trọng và mô tả kế hoạch dự kiến cho việc quản lý sử dụng thuốc của người bệnh, ví dụ các vấn đề liên quan đến thuốc cần được giải quyết, các biệt dược khác nhau của thuốc được sử dụng.

2.4. Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 1 (tương đương tuyến trung ương)

Yêu cầu cần đạt được

  • Tương tự cơ sở y tế tuyến 2
  • Lập kế hoạch điều trị
  • Theo dõi và đánh giá điều trị

Phạm vi thực hiện

  • Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
  • Kiểm tra liều thuốc: Khuyến khích thực hiện với tất cả đơn thuốc. Tuy nhiên, tùy thuộc điều kiện nhân lực của cơ sở và tình hình thực tế, yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ đơn nhất định, tập trung trên một số đối tượng nhất định.
  • Kiểm tra tương tác thuốc, tư vấn về ADR, chế độ dùng thuốc: yêu cầu kiểm tra và tư vấn trên một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tùy điều kiện nhân lực của cơ sở, tập trung vào một số đối tượng nhất định (ví dụ: các đơn có nhiều thuốc, đối tượng đặc biệt: phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em)
  • Lập kế hoạch điều trị, theo dõi và đánh giá điều trị: khuyến khích thực hiện khi có đủ điều kiện về nhân lực, tiến hành tại các cơ sở y tế có quy định cụ thể về dịch vụ chăm sóc dược trên các đối tượng có yêu cầu về dịch vụ này.

Các bước tiến hành

  • Bước 1 đến bước 7: tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 2 (Mục 2.2.3).
  • Bước 8: Lập kế hoạch điều trị

Xác định mục tiêu điều trị, lập kế hoạch điều trị cụ thể về thuốc, dinh dưỡng, chế độ vận động (tham khảo bảng 2.9)

  • Bước 9: Theo dõi và đánh giá điều trị

Đánh giá về việc tuân thủ điều trị, hiệu quả điều trị và các ADR ghi nhận trong quá trình điều trị (tham khảo bảng 2.10).

Bảng 2.9. Lập kế hoạch điều trị

Hoạt động chính Nội dung hoạt động Hướng dẫn chi tiết Kế hoạch chăm sóc của DSLS cho người bệnh Thực hiện
Xác định mục tiêu điều trị

 

 

Kiểm soát ĐTĐ HbA1c < 7 % với đa số người bệnh . Tham khảo mục 1.1.2.1 với đối tượng đặc biệt
Glucose huyết lúc đói, trước ăn 80 – 130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/L)
Glucose huyết sau ăn 1 – 2 giờ < 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
Kiểm soát yếu tố nguy cơ của biến chứng

 

 

Lipid máu Có thể tham khảo các hướng dẫn sau đây:

– Hướng dẫn của BYT (2017):

+ LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) nếu chưa có biến chứng tim mạch.

+ LDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch.

+ Triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)

+ HDL cholesterol > 40 mg/dL ( 1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL ( 1,3 mmol/L) ở nữ

– Hướng dẫn của ADA (2019): không có mục tiêu lipid huyết. Việc lựa chọn thuốc và liều thuốc dựa trên BTMXV, nguy cơ BTMXV năm, yếu tố nguy cơ BTMXV, tuổi, LDL- c ban đầu, khả năng dung nạp thuốc.

HA Có thể tham khảo các hướng dẫn sau đây:

– Hướng dẫn của BYT (2017): HA < 140/90 mmHg. Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp < 130/85 – 80 mmHg

– Hướng dẫn của ADA (2019):

+ Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch cao (có BTMXV, hoặc có nguy cơ BTMXV năm > 5%): HA < 130/80 mmHg.

+ Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch thấp (nguy cơ BTMXV năm < 5%): HA < 140/90 mmHg

(Đánh giá nguy cơ BTMXV có thể sử dụng công cụ ước tính của Hội Tim mạch Hoa Kỳ http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/)

BMI mục tiêu 18,5 – 22,9 kg/m2
Hút thuốc lá Cai thuốc lá (ở người bệnh có hút thuốc lá)
 

 

Lập kế hoạch điều trị

 
 

Thuốc điều trị Thông tin chung về thuốc
Cách sử dụng thuốc Phụ lục 2.1
Chế độ sinh hoạt Chế độ dinh dưỡng

Luyện tập thể dục

Dưới đây là chế độ dinh dưỡng tham khảo cho người bệnh:

– Người bệnh béo phì, thừa cân (BMI > 23 kg/m2), cần giảm cân ít nhất 3 – 7 % so với cân nặng nền

Carbohydrat: nên dùng loại hấp thu chậm có nhiều chất xơ như: gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ

Protid: nên dùng khoảng 1- 1,5 gam kg cân nặng ngày ở người không suy chức năng thận Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần Nếu ăn chay trường, có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)

Lipid: nên dùng các loại lipid có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá Cần tránh các loại mỡ trans, phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ

Muối: Ăn càng nhạt càng tốt, giảm muối trong bữa ăn (còn khoảng 2.300 mg natri mỗi ngày)

Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày

Yếu tố vi lượng (bổ sung nếu thiếu): Sắt ở bệnh nhân ăn chay trường; vitamin B12 ở người bệnh dùng metformin lâu ngày nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi

Rượu: giảm uống rượu, ít hơn một lon bia (33 mL) ngày, rượu vang đỏ khoảng 150 – 200 mL/ngày

Thuốc lá: Cai thuốc lá (ở người bệnh hút thuốc lá)

Chất tạo vị ngọt: như: đường bắp, aspartame, saccharin cần hạn chế đến mức tối thiểu

  • Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, nhịp tim.
  • Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2 – 3 lần (kéo dây, nâng tạ)
  • Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, ví dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10 – 15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần
  • Nếu có bệnh tim mạch, các biến chứng ĐTĐ, cần lựa chọn loại và cường độ luyện tập phù hợp
  • Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250 – 270 mg/dL (hay 14 – 15mmol/L) và ceton niệu dương tính. Nếu glucose huyết dưới 110 mmol/L (hay 6 mmol/L) cần ăn thêm carbohydrat trước luyện tập.

Phòng ngừa biến chứng và chăm sóc bàn chân
 
Các thăm khám giúp tầm soát biến chứng
  • Bệnh thận do ĐTĐ: it nhất mỗi năm một lần, đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và ở tất cả các bệnh nhân có tăng huyết áp phối hợp
  • Bệnh võng mạc do ĐTĐ

+ Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm được chẩn đoán bệnh ĐTĐ.

+ Nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt, có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần.

+ Nếu có bệnh võng mạc do ĐTĐ, khám võng mạc ít nhất hàng năm. Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn.

  • Bệnh thần inh do ĐTĐ.

+ Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 sau đó ít nhất mỗi năm một lần.

Bàn chân ĐTĐ:

+ Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi.

+ Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh.

Chăm sóc bàn chân Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc bàn chân như sau:(www.diabetes.co.uk, www.diabetes.org)

□       Rửa bàn chân hàng ngày với nước ấm và xà phòng

□       Lau thật khô bàn chân bằng khăn mềm, đặc biệt kẽ giữa các ngón chân

□      Bôi kem dưỡng da cho bàn chân, nhưng không bôi giữa các ngón chân

□      Kiểm tra bàn chân hàng ngày xem các dấu hiệu bị đứt, xước, sưng, mụn nước hoặc tổn thương khác

□      Không cắt móng chân quá sát và nên cắt, dũa thẳng

□      Không bao giờ đi chân trần

□       Mang giày, vớ vừa vặn với chân. Chọn giầy đế lót mềm và kiểm tra trước khi mang để không có vật thể cứng (đá, sỏi, …) ở trong giày

□      Kiểm tra độ nóng/lạnh của nước trước khi ngâm chân vào để tránh bị bỏng hoặc tổn thương

□      Thể dục xoay vận động bàn chân để máu lưu thông Không ngồi bắt chéo chân lâu.

Giáo dục, tư vấn cho người bệnh

 

 

 

 

Về bệnh và mục tiêu điều trị Giải thích về bệnh Tư vấn cho người bệnh hiểu về bệnh ĐTĐ: là bệnh lý mạn tính, suốt đời . Để kiểm soát được bệnh, cần có sự điều chỉnh về lối sống và nhất định phải tuân thủ đúng việc sử dụng thuốc được kê. Nếu không được kiểm soát tốt, bệnh sẽ làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Giải thích mục tiêu điều trị Cung cấp cho người bệnh các thông số mục tiêu của HbA1c, glucose huyết đói, glucose huyết sau ăn giờ. Cần đạt được mục tiêu điều trị sau 3 tháng bắt đầu điều trị hoặc thay đổi điều trị bằng thuốc.
Về kế hoạch điều trị 

 

Thuốc – liều dùng Với mỗi thuốc điều trị ĐTĐ được kê, người bệnh được tư vấn về: công dụng, liều dùng và cách nhận biết ADR.
Cách dùng thuốc uống Với mỗi loại thuốc uống điều trị ĐTĐ được kê toa, người bệnh được tư vấn về: thời điểm uống thuốc, cách uống thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng thuốc.
Cách dùng bơm tiêm hoặc bút tiêm insulin Phụ lục 2.3 (bơm tiêm)

Phụ lục 2.4 (bút tiêm)

Cách bảo quản thuốc insulin Phụ lục 2.2
Chế độ ăn Tư vấn cho người bệnh về chế độ ăn uống
Tập thể dục Tư vấn cho người bệnh về chế độ thể dục
Phòng và điều trị biến chứng Tư vấn cho người bệnh thăm khám định kỳ giúp tầm soát sớm biến chứng của ĐTĐ .
Chăm sóc bàn chân Tư vấn cho người bệnh về cách chăm sóc bàn chân
Cai thuốc lá Tư vấn cho người bệnh về các biện pháp cai nghiện thuốc lá
Tư vấn về điều trị RLLP máu tăng HA Tư vấn cho người bệnh về tác dụng của việc kiểm soát toàn diện các bệnh lý mắc kèm như tăng HA/ RLLP huyết Tư vấn về tác dụng, cách sử dụng và những lưu ý đặc biệt của các thuốc điều trị RLLP huyết và tăng HA (nếu có)
Về theo
dõi điều
trị


Sử dụng máy đo glucose huyết tại nhà Tư vấn cho người bệnh về cách sử dụng máy đo glucose huyết tại nhà như sau:

Thử glucose huyết lúc đói (khi đã nhịn đói được 8 giờ trở đi. Tốt nhất là vào buổi sáng vừa ngủ dậy, chưa ăn sáng) và sau các bữa ăn 1,5 – 2 giờ tính từ khi bắt đầu ăn

Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm

Chuẩn bị: hộp đựng que lấy máu, hộp kim, bút bắn kim, máy đo, hộp đựng bông tẩm cồn

  1. Trước tiên cần chuẩn bị kim, tháo nắp bút bắn kim ra và gắn kim vào. Xoay cục tròn trên đầu kim để tháo ra và để lộ mũi kim . Đậy nắp lại và chọn mức độ bắn của bút.
  2. Chuẩn bị máy đo glucose huyết: lấy 1 que thử ra và gắn đúng chiều vào máy.
  3. Dùng miếng bông đã tẩm cồn để sát trùng tại vị trí cần lấy máu (thường là đầu ngón tay giữa và áp út). Dùng bút lấy máu để vào đầu ngón tay, bấm để kim đâm vào da để lấy máu. Nặn cho máu ra gần đủ 1 giọt.
  4. Cầm máy đo đã gắn que thử chấm đầu que thử vào máu
  5. Đợi 7 – 10 giây (tùy loại máy) và xem kết quả hiện trên màn hình

Chú ý khi đọc kết quả: 1 mmol/L = 18 mg/dL. Nếu kết quả thấy lớn hơn 7 0 thì máy đang hiện theo đơn vị mg/dL. Sau khi lấy máu, dùng một miếng bông tẩm cồn lau sạch chỗ lấy máu.

ADR thường gặp của thuốc Tham khảo bảng 2.3
Theo dõi
tuân thủ
điều trị
      
Thuốc Tuân thủ
thuốc điều trị
Hỏi người bệnh bộ câu hỏi tuân thủ điều trị MMAS – 8 mỗi lần người bệnh tái khám

Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm

 Người bệnh có tuân thủ điều trị (MMAS – 8 = 8)

 Người bệnh không tuân thủ điều trị (MMAS – 8 < 8). Cần nhắc nhở người bệnh về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và tăng tuân thủ điều trị

Tập luyện Tuân thủ chế độ tập luyện thể dục Hỏi người bệnh về chế độ tập luyện thể dục, đánh dấu vào những điểm người bệnh thực hiện được.

– Loại hình luyện tập:

+ Tương đương đi bộ 30 phút mỗi ngày, 1 50 phút/tuần . Nếu người bệnh còn trẻ tuổi, tập 60 phút mỗi ngày

+ Không ngưng tập luyện 2 ngày liên tiếp

+ Tập kháng lực (kéo dây, nâng tạ) từ 2 – 3 lần/tuần – Nếu người bệnh cao tuổi, mắc bệnh đau khớp

+ Đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10 – 15 phút

Chế độ ăn Tuân thủ chế độ ăn Hỏi người bệnh về chế độ ăn hàng ngày, thuyết phục người bệnh thực hiện đúng chế độ ăn hợp lý cho người ĐTĐ.
Hạn chế rượu Hỏi người bệnh về lượng rượu trung bình người bệnh uống mỗi ngày . Nhắc lại cho người bệnh hạn chế rượu ít hơn một lon bia (330 mL)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150 – 200 mL/ngày
Cai thuốc lá Hỏi người bệnh về thói quen hút thuốc lá. Nếu còn, thuyết phục người bệnh cai thuốc lá
Kế hoạch phòng và điều trị biến chứng Tuân thủ thăm khám tầm soát biến chứng Hỏi người bệnh về việc tầm soát biến chứng:

□  Biến chứng thận (khám mỗi năm)

□  Biến chứng võng mạc (khám mỗi năm, nếu kiểm soát glucose huyết tốt – khám 2 năm một lần)

□  Bệnh thần kinh do ĐTĐ (khám mỗi năm)

□  Bàn chân ĐTĐ (kiểm tra bàn chân mỗi lần tái khám, khám toàn diện mỗi năm)

Tuân thủ chăm sóc bàn chân Hỏi người bệnh về cách người bệnh chăm sóc bàn chân hàng ngày

□  Đúng

□  Cần nhắc nhở lại cách chăm sóc bàn chân cho người bệnh

Theo dõi kết quả điều trị

 

 

 

Kiểm soát glucose huyết

 

HbA1c Dược sĩ lâm sàng đọc xét nghiệm HbA1 c:

□  Đạt mục tiêu

□  Không đạt mục tiêu

Glucose đói, trước ăn Dược sĩ lâm sàng đọc xét nghiệm glucose đói, trước ăn:

□  Đạt mục tiêu

□  Không đạt mục tiêu

Glucose sau ăn 2 giờ Dược sĩ lâm sàng đọc xét nghiệm glucose sau ăn 2 giờ:

□  Đạt mục tiêu

□  Không đạt mục tiêu

Kiểm soát yếu tố nguy cơ biến chứng 1. Lipid huyết Dược sĩ lâm sàng đọc các xét nghiệm:

LDL cholesterol:

□  Đạt mục tiêu

□  Không đạt mục tiêu

Triglyceride:

□  Đạt mục tiêu

□  Không đạt mục tiêu

HDL cholesterol:

□  Đạt mục tiêu

□  Không đạt mục tiêu

Huyết áp Dược sĩ lâm sàng đọc chỉ số huyết áp:

□  Đạt mục tiêu

□  Không đạt mục tiêu

Chức năng thận Dược sĩ lâm sàng đọc chỉ số creatinin huyết thanh và tính MLCT:

□  Không suy giảm so với giá trị lần khám trước đó

□  Giảm từ 25% so với giá trị lần khám trước đó Phối hợp với bác sĩ tìm hiểu nguyên nhân

BMI Tính BMI cho người bệnh . Nếu là người bệnh béo phì từ lần khám trước (BMI > 23 kg/m2) . Người bệnh đạt mục tiêu BMI nếu đã giảm 3 – % so với cân nặng nền

□  Đạt mục tiêu

□  Không đạt mục tiêu

Hút thuốc lá □  Đã cai thuốc lá

□  Chưa cai được thuốc lá

Biểu hiện của biến chứng

 

 

2. Biến chứng tim mạch Dược sĩ cung cấp thông tin về các biểu hiện của biến chứng tim mạch: ví dụ – đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim
3. Biến chứng thần kinh Dược sĩ cung cấp thông tin về triệu chứng thần kinh ngoại biên: ví dụ – mất cảm giác ở bàn chân, tê bì
4. Biến chứng thận Dược sĩ cung cấp thông tin về triệu chứng thận: ví dụ – tăng cân nhanh chóng do phù hoặc bí tiểu
5. Biến chứng trên mắt Dược sĩ cung cấp thông tin về triệu chứng trên mắt: ví dụ – mắt nhìn mờ hoặc đau nhức
6. Biến chứng bàn chân Dược sĩ cung cấp thông tin về triệu chứng bàn chân: ví dụ – bàn chân trầy xước, có vết phù nề hoặc dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau
Theo dõi ADR Các biểu hiện ADR Hạ đường huyết quá mức □      Có (Nếu có, ghi rõ số lần …)

□       Không

Rối loạn tiêu hóa □      Có

□       Không

Viêm đường hô hấp trên □      Có

□       Không

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sinh dục □      Có

□       Không

Loạn dưỡng mô mỡ □      Có

□       Không

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

  1. Bộ Y tế. (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2, ban hành ngày 19 tháng 07 năm 2017.

Tiếng Anh

  1. Alldredge BK. Koda Kimble and Young’s Applied therapeutics, The Clinical Use of Drugs, 10th Lippincott Williams & Wilkins.
  2. American Diabetes Association (ADA), (2019), Standards of Medical Care in Diabetes.
  3. Davies MJ et al. (2018). Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
  4. DiPiro JT et al. (2017). Pharmacotherapy – A Pathophysiologic approach, 10th McGraw-Hill education.
  5. Hurren KM, Pinelli NR. (2012). Drug – drug interactions with glucagon – like peptide – 1 receptor agonists. Ann Pharmacother, 46(5):710 – 7
  6. International Diabetes Federation (IDF). (2017). Diabetes Atlas, 8th
  7. Lexicomp Drug Interation software. (2019).
  8. Nguyen T. et al. (2015). Translation and cross – cultural adaptation of the brief illness perception questionnaire, the beliefs about medicines questionnaire and the Morisky Medication Adherence Scale into Vietnamese. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 24: 159 – 160.
  9. Philip Wiffen, Marc Mitchell (2017), Oxford Handbook of Clinical Pharmacy
  10. Rehman A, Setter SM, Vue MH. (2011). Drug – Induced Glucose Alterations Part 2: Drug – Induced Hyperglycemia. Diabetes Spectrum, 24(4): 234 – 238.
  11. Scheen AJ. (2007). Drug – drug and food – drug pharmacokinetic interactions with new insulinotropic agents repaglinide and nateglinide. Clin Pharmacokinet, 46(2): 93 – 108.
  12. Scheen AJ. (2007). Pharmacokinetic interactions with thiazolidinediones. Clinical Pharmacokinetics, 46(1):1 – 12.
  13. Scheen AJ. (2010). Dipeptidyl peptidase – 4 inhibitors (gliptins): focus on drug – drug interactions. Clin Pharmacokinet, 49(9): 573 – 88.
  14. Scheen AJ. (2014). Drug-Drug Interactions with Sodium – Glucose Cotransporters Type 2 (SGLT-2) Inhibitors, New Oral Glucose – Lowering Agents for the Management of Type 2 Diabetes Mellitus. Clin Pharmacokinet, 53(4):295 – 304.
  15. Vue MH, Setter SM (2011). Drug – Induced Glucose Alterations Part 1: Drug – Induced Hypoglycemia. Diabetes Spectrum, 24(3): 171 – 177.
  16. www. diabetes.org.uk (Truy cập ngày 8/12/2018).

PHỤ LỤC CHƯƠNG 2. HƯỚNG DẪN CÁCH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Phụ lục 2.1. Cách sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ không phải insulin

Phụ lục 2.2. Đặc điểm của các loại insulin về thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt tác dụng tối đa, thời gian tác dụng, thời điểm dùng thuốc và thời gian bảo quản sau khi mở nắp

Phụ lục 2.3. Hướng dẫn sử dụng insulin dạng lọ

Phụ lục 2.4. Hướng dẫn sử dụng insulin dạng bút tiêm

Phụ lục 2.5. Bảng kiểm tư vấn sử dụng insulin dạng bút tiêm cho người bệnh

Phụ lục 2.6. Bảng kiểm người bệnh ghi lại cách sử dụng insulin dạng bút tiêm

Phụ lục 2.1. Cách sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường không phải insulin

Bảng 1.PL2.1. Các thuốc điều trị đái tháo đường không phải insulin

STT Nhóm thuốc Hoạt chất Hàm lượng Cách dùng
1. Biguanid Metformin •  500 mg (IR)

•  850 mg (IR)

•  1.000 mg (IR)

•  500 mg (XR)

•  750 mg (XR)

•  1.000 mg (XR)

Đường uống:

•  Dùng cùng bữa ăn (trong bữa ăn hoặc ngay sau ăn) (để giảm kích ứng đường tiêu hóa).

•  Dạng XR: nuốt nguyên viên, không được bẻ, nhai hoặc nghiền. Dùng 1 lần/ ngày cùng bữa ăn tối.

2. Sulfonylurea Glipizid •  5mg; 10 mg (IR)

•  5mg; 10mg (XL)

Đường uống:

•   Viên giải phóng chậm: nuốt nguyên viên, không được bẻ, nhai hoặc nghiền. Thường uống 1 lần/ngày vào bữa sáng.

•   Viên dạng thông thường: uống khoảng 30 phút trước một bữa ăn để giảm tối đa nồng độ glucose trong máu sau ăn

Glyburid (glibenclamid) •  5 mg

•  6 mg (dạng vi hạt)

Đường uống:

• Dùng cùng bữa ăn tại cùng thời điểm mỗi ngày (nên dùng liều 2 lần/ ngày nếu glyburide dạng truyền thống > 10 mg hoặc glyburide dạng vi hạt > 6 mg).

Glimepirid • 4 mg

  • 3 mg (generic)
  • 2 mg
  • 1 mg
Đường uống:

Dùng 1 lần/ngày cùng bữa ăn sáng hoặc bữa ăn chính đầu tiên trong ngày.

Gliclazid •  80 mg

•  30 mg (MR): không có lactose

•  60 mg (MR) có lactose

Đường uống:

• Dùng cùng bữa ăn (dạng MR nên được dùng trong bữa sáng). Có thể bẻ đôi viên thuốc 60 mg (MR), viên thuốc 30 mg (MR) phải nuốt nguyên viên. Các dạng MR không được nhai hoặc nghiền.

3. Meglitinid (Glinid) Repaglinid •  1 mg

•  2 mg

Đường uống:

• Dùng trong vòng 30 phút trước bữa ăn, có thể được dùng trước bữa ăn 2, 3, hoặc 4 lần ngày để phù hợp với những chế độ ăn thay đổi trong mỗi bữa ăn Nếu một bữa ăn bị bỏ lỡ, không dùng liều được chỉ định tiếp theo, nếu hạ đường huyết xảy ra, cần giảm liều.

Nateglinid • 120 mg Đường uống:

• Dùng trong vòng 30 phút-1 giờ trước bữa ăn Nếu một bữa ăn bị bỏ lỡ, không dùng liều được chỉ định tiếp theo để tránh hạ đường huyết.

4. Thiazolidinedion Pioglitazon • 15 mg, 30 mg, 45 mg Đường uống:

• Thời điểm dùng không liên quan đến bữa ăn

5. Ức chế enzym alpha glucosidase Acarbose •  50 mg

•   100 mg

Đường uống:

• Dùng ngay lúc bắt đầu bữa ăn của các bữa ăn chính

Miglitol • 100 mg Đường uống:

• Dùng ngay lúc bắt đầu bữa ăn của các bữa ăn chính

6.

 

 

Ức chế DPP-4

 

 

Sitagliptin •  25 mg

•  50 mg

•  100 mg

Đường uống:

• Thời điểm dùng không liên quan đến bữa ăn

Saxagliptin •  2,5 mg

•  5 mg

Đường uống:

• Thời điểm dùng không liên quan đến bữa ăn Không được chia nhỏ hoặc cắt viên thuốc.

Linagliptin • 5 mg Đường uống:

• Thời điểm dùng không liên quan đến bữa ăn

Alogliptin • 25 mg Đường uống:

• Thời điểm dùng không liên quan đến bữa ăn

Vildagliptin • 50 mg Đường uống:

Thời điểm dùng không liên quan đến bữa ăn

7 Ức chế SGLT2 Canagliflozin • 300 mg Đường uống:

•  Thời điểm dùng không liên quan đến bữa ăn

•  Người bệnh nên dùng trước bữa ăn đầu tiên trong ngày (có thể làm giảm việc tăng đường huyết sau ăn do làm chậm việc hấp thu glucose ở ruột).

Dapagliflozin •  5mg

•  10 mg

Đường uống:

• Dùng thuốc vào buổi sáng và không liên quan đến bữa ăn

Empagliflozin •  10 mg

•  25 mg

Đường uống:

• Dùng thuốc 1 lần/ngày vào buổi sáng và không liên quan đến bữa ăn

Ertugliflozin •  5 mg

•  15 mg

Đường uống:

Dùng thuốc 1 lần/ngày vào buổi sáng và không liên quan đến bữa ăn

8 Đồng vận thụ thể GLP-1 Liraglutid • 18 mg/3 mL: bút tiêm Tiêm dưới da:

•  Tiêm dưới da ở phần trên của cánh tay, đùi hoặc bụng Không tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. Thời điểm dùng không liên quan đến bữa ăn hoặc thời gian trong ngày. Thay kim mỗi lần dùng. Chỉ dùng thuốc nếu thuốc trong, không màu, không có hạt lạ. Không dùng chung bút giữa các người bệnh ngay cả khi kim được thay đổi. Nếu dùng đồng thời với insulin, không trộn, có thể tiêm trên cùng vị trí cơ thể như insulin nhưng không tiếp giáp với nhau.

•  Bảo quản: Trước khi sử dụng bảo quản ở 2 °C đến 8°C. Sau lần sử dụng đầu tiên, có thể được bảo quản ở 2°C đến 8°C hoặc ở 15°C đến 30°C. Không để thuốc đông lại (loại bỏ nếu thuốc bị đông) Tránh tiếp xúc nhiệt và ánh sáng Bút nên được bỏ đi sau 30 ngày kể từ ngày đầu sử dụng.

Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm

Dulaglutid • 0,75 mg/0,5 mL bút tiêm
• 1,5 mg/0,5 mL bút tiêm
Tiêm dưới da:
• Tiêm dưới da ở phần trên của cánh tay, đùi hoặc bụng Không tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. Thời điểm dùng không liên quan đến bữa ăn hoặc thời gian trong ngày.
• Bảo quản: Trước khi sử dụng bảo quản ở 2 °C đến 8°C. Sau lần sử dụng đầu tiên, bảo quản được tối đa 14
ngày ở nhiệt độ dưới 30°C.
Exenatid ER 2 mg bột pha
tiêm; kèm
0,65 mL
dung dịch
pha
Tiêm dưới da:
Tiêm dưới da ở phần trên của cánh tay,
đùi hoặc bụng. Tiêm ngay sau khi hoàn
nguyên. Nếu dùng đồng thời với insulin,
phải tiêm 2 lần riêng biệt.
Bảo quản: Trước khi sử dụng bảo quản
ở 2 °C đến 8°C, có thể bảo quản trong
vòng 4 tuần ở nhiệt độ dưới 30°C.
Thuốc phải được sử dụng ngay sau khi
hoàn nguyên.
Semaglutid 2mg/1,5 mL
bút tiêm
Tiêm dưới da:
Tiêm dưới da ở phần trên của cánh tay,
đùi hoặc bụng. Nếu dùng đồng thời với
insulin, phải tiêm 2 lần riêng biệt.Bảo quản: Trước khi sử dụng bảo quản
ở 2 °C đến 8°C. Sau lần sử dụng đầu
tiên, bảo quản dưới 25°C
Exenatid •  5mcg/20 mcL bút tiêm

•  10mcg/40 mcL bút tiêm

Tiêm dưới da:

Tiêm dưới da ở phần trên của cánh tay, đùi hoặc bụng. Nếu dùng đồng thời với insulin, phải tiêm 2 lần riêng biệt.

Bảo quản: Trước khi sử dụng, bảo quản ở 2°C đến 8°C. Sau lần sử dụng đầu tiên, bảo quản dưới 25°C

Lixisenatid  10mcg/0,2 mL bút tiêm 3mL

20mcg/0,2 mL bút tiêm 3 mL

Tiêm dưới da:

Tiêm dưới da ở phần trên của cánh tay, đùi hoặc bụng. Tiêm trong vòng 1 giờ trước bữa ăn

Bảo quản: Trước khi sử dụng bảo quản ở 2°C đến 8°C. Sau lần sử dụng đầu tiên, bảo quản dưới 30°C.

9. Chất gắn acid mật Colesevelam •  625 mg: viên nén

•  1,875 g: hỗn dịch

Đường uống:

•  Viên nén: Dùng cùng với bữa ăn và nước uống Do kích thước viên thuốc lớn nên người bệnh gặp khó khăn khi nuốt viên nên sử dụng dạng hỗn dịch.

•  Dạng hỗn dịch: Dùng cùng bữa ăn

Bột không được dùng ở dạng khô (để tránh gây rối loạn tiêu hóa).

• Cách pha: Cho 1 gói vào ly, thêm 1/2-1 cốc (120- 240 mL) nước hoặc nước ép trái cây và khuấy đều.

10. Chủ vận dopamine D2 Bromocriptin • 0,8 mg Đường uống:

•  Dùng cùng bữa ăn (để giảm kích ứng đường tiêu hóa).

•  Biệt dược Cycloset: Dùng trong vòng 2 giờ sau khi thức dậy vào buổi sáng.

Chú thích:

  • ER (extended release), XR (extended release), XL (extra long, extra large): dạng phóng thích kéo dài
  • MR (modified-release): dạng phóng thích biến đổi
  • IR (immediate release): dạng phóng thích ngay

 

Phụ lục 2.2. Đặc điểm của các loại insulin về thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt tác dụng tối đa, thời gian tác dụng, thời điểm dùng thuốc và thời gian bảo quản sau khi mở nắp

1. Một số lưu ý chung

a) Một số lưu ý về cách ghi chỉ định insulin

– Insulin phải được chỉ định bằng tên biệt dược.

– Từ “đơn vị” nên được đánh máy trong bảng chỉ định insulin, không được viết tay hoặc không được viết tắt “IU” hoặc “U”.

– Xây dựng quy trình kiểm soát đường huyết nội viện để thống nhất cách ghi chỉ định insulin.

Ví dụ: Cách ghi chỉ định insulin tiêm dưới da đối với người bệnh nội trú (liều thực tế dựa trên quy trình nội bộ kiểm soát đường huyết nội viện)

Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm

BẢNG THEO DÕI ĐƯỜNG HUYẾT

Tần suất theo dõi đường huyết

□   Trước ăn             Sau ăn 2 giờ                Lúc 22:00 giờ

□   Lúc 2:00-3:00 giờ                                         Khác Cụ thể:

Ngày: 2:00-3:00 giờ Buổi sáng Buổi trưa Buổi tối Trước khi ngủ 22:00 giở
Trước ăn Sau ăn 2 giờ Trước ăn Sau ăn 2 giờ Trước ăn Sau ăn 2 giờ
Thời gian đo
Đường huyết (mg/dl)
Thành phần bữa ân
Điều dưỡng/ký tên
BẢNG ĐIỀU CHỈNH LIỀU INSULIN
THEO QUY TRÌNH KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT NỘI VIỆN

 

b) Bảo quản insulin

Khi chưa mở lọ/bút tiêm

+ Bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh (2-8 oC) + Có thể bảo quản cho đến hết hạn sử dụng

+ Lưu ý không để insulin trong hay gần ngăn đá

Khi đã mở lọ/bút tiêm (đã sử dụng)

+ Có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng < 30 0C từ 4-6 tuần (xem HDSD)

Đặc điểm của các loại insulin về thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt tác dụng tối đa, thời gian tác dụng, thời điểm dùng thuốc và thời gian bảo quản sau khi mở nắp

Loại insulin Hoạt chất Biệt dược Hàm lượng và dạng bào chế Thời gian khởi phát tác dụng Thời gian đạt tác dụng tối đa Thời gian tác dụng Thời điểm dùng thuốc- tiêm dưới da Thời gian bảo quản sau khi mở nắp
Tác dụng nhanh (analog) Lispro Humalog Lọ U-100 0,25 – 0,5 giờ 0,5 – 2,5 giờ ≤ 5 giờ Dùng trong vòng 15 phút trước hoặc ngay sau bữa ăn 28 ngày
Humalog Junior Kwikpen Humalog Kwikpen Bút tiêm U-100

Bút tiêm U-200

Aspart Novolog Lọ U-100 ~0,2 – 0,3 giờ 1 – 3 giờ 3 – 5 giờ Dùng ngay (trong vòng 5 -10 phút) trước bữa ăn 28 ngày
Novolog

Flexpen

Novorapid

Bút tiêm U-100
Glulisin Apidra Lọ U-100 0,2 – 0,5 giờ 1,6 – 2,8 giờ 3 – 4 giờ Dùng trong vòng 15 phút trước hoặc trong vòng 20 phút sau bữa ăn 28 ngày
Apidra Solostar Bút tiêm U-100
Tác dụng ngắn Human Regular Humulin R Actrapid Lọ U-100 0,25 – 0,5 giờ 2,5 – 5 giờ 4 – 12

giờ

Dùng khoảng 30 phút trước bữa ăn 31 ngày
Tác dụng trung bình Human NPH Humulin N Insulatard Lọ U-100 1 – 2 giờ 4 – 12 giờ 14 – 24 giờ Dùng 1-2 lần/ngày 31 ngày
Humulin N Kwikpen Bút tiêm U-100 14 ngày theo Lexicomp, kiểm tra tờ HDSD biệt dược tại VN
Concentrated Human Regular insulin U-500 Human Regular insulin Humulin R U-500 Lọ U-500 0,25 – 0,5 giờ 4 – 8 giờ 13 – 24 giờ Dùng khoảng 30 phút trước bữa ăn 40 ngày
Humulin R U-500

Kwikpen

Bút tiêm U-500 28 ngày
Insulin nền (analog)

 

 

 

Glargine Lantus Lọ U-100 3 – 4 giờ Gần như không có đỉnh tác dụng ~24 giờ (Lantus: 10,8 – >24 giờ (đến ~30 giờ trong một số nghiên cứu) Dùng 1 lần/ngày, dùng cùng thời điểm mỗi ngày 28 ngày
Lantus Solostar Bút tiêm U-100
Toujeo Max Solostar Toujeo Solostar Bút tiêm U-300 6 giờ Tác dụng giảm đường huyết tối đa có thể mất 5 ngày với liều lặp lại, ở trạng thái ổn định, tác dụng giảm đường huyết 24 giờ thấp hơn 27% so với Lantus ở liều tương đương >24 giờ Dùng 1 lần/ngày, dùng cùng thời điểm mỗi ngày 42 ngày
Glargine biosimilar Basaglar Kwikpen Bút tiêm U-100 3 – 4 giờ Gần như không có đỉnh ~24 giờ Dùng 1 lần/ngày, dùng cùng thời điểm mỗi ngày 28 ngày
Detemir Levemir Lọ U-100 3 – 4 giờ 3 – 9 giờ Phụ thuộc liều: 6 – 23 giờ 2 lần /ngày hoặc 1 lần /ngày với bữa ăn tối hoặc trước khi đi ngủ 42 ngày
Levemir Flex-Uch Bút tiêm U-100
Degludec Tresiba

Flex-Uch

Bút tiêm U-100

Bút tiêm U-200

~1 giờ 9 giờ > 42 giờ Dùng 1 lần/ngày vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày 56 ngày
Insulin

premixed

 

 

NPH/Regular 70/30 (70%

NPH/30% regular)

Humulin 70/30

Mixtard

Lọ U-100 0,5 giờ 2-12 giờ 18-24 giờ Dùng 1-2 lần/ngày

Dùng khoảng 30 – 45 phút trước bữa ăn

31 ngày
Humulin 70/30

Kwikpen

Bút tiêm U-100 10 ngày theo Lexicomp, kiểm tra tờ HDSD biệt dược tại VN
LisproMix 50/50 (50% lispro protamin /50% lispro ) Humalog Mix 50/50 Lọ U-100 0,25-0,5 giờ 0,8-4,8 giờ 14-24 giờ Dùng 1-2 lần/ngày

Dùng trong vòng 15 phút trước bữa ăn

28 ngày
Humalog Mix 50/50 Kwikpen Bút tiêm U-100 10 ngày theo Lexicomp, kiểm tra tờ HDSD biệt dược tại VN
LisproMix 75/25 (75% lispro protamin /25% lispro) Humalog Mix 75/25 Lọ U- 100 0,25- 0,5 giờ 1-6,5 giờ 14-24 giờ Dùng 1-2 lần/ngày

Dùng trong vòng 15 phút trước bữa ăn

28 ngày
Humalog Mix 75/25 Kwikpen Bút tiêm U-100 10 ngày theo Lexicomp, kiểm tra tờ HDSD biệt dược tại VN
Aspart Biphasic Aspart 70/30 (70% aspart protamin/30% aspart) Novolog Mix 70/30 Lọ U-100 10 – 20 phút 1 – 4 giờ Novolog Mix 70/30: 18 – 24 giờ Thường dùng 2 lần/ngày

Dùng trong vòng 15 phút trước bữa ăn (đái tháo đường típ 1) hoặc trong vòng 15 phút trước hoặc ngay sau bữa ăn (đái tháo đường típ 2)

28 ngày
Novolog

Mix 70/30

Flexpen

Novomix

Bút tiêm U-100 14 ngày theo Lexicomp, kiểm tra tờ HDSD biệt dược tại VN

 

Phụ lục 2.3. Hướng dẫn sử dụng insulin dạng lọ

 

Căn cứ theo thông tin kê toa thuốc

Ví dụ: HUMULIN R – dung dịch tiêm insulin human, cập nhật tháng 11/2018, truy cập 03/12/2018

Bước Nội dung Hình ảnh Chú ý chung cho các loại insulin
1. Kiểm tra insulin Dung dịch trong suốt và không màu. KHÔNG sử dụng dung dịch bị đục, nhày, có màu hoặc có vật lạ. Trong kỹ thuật tiêm thuốc chung, cần kiểm tra:

•    5 đúng

•    Hạn sử dụng

•    Chất lượng thuốc: màu sắc, độ đồng nhất

Insulin có thành phần protamin sẽ có dạng hỗn dịch đục

Hỗn dịch bắt buộc phải làm đồng nhất để đảm bảo đúng liều lượng

–   Bước 1: Xoay tròn ít nhất 10 lần trong lòng bàn tay

–  Bước : Đảo ngược ít nhất 10 lần

Hỗn dịch phải có màu trắng đục. KHÔNG sử dụng nếu lọ thuốc trong và có hạt lạ

Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm

2. Nếu dùng lọ thuốc lần đầu, chưa mở nắp, hãy lật nắp bảo vệ bằng nhựa, nhưng KHÔNG tháo miếng đệm cao su. Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm
3. Lau miếng đệm cao su bằng bông alcohol Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm
4. Chọn đúng loại
bơm tiêm
(1ml = 40 đơn vị
1 ml = 100 đơn vị)
Giữ bơm tiêm theo chiều kim tiêm hướng
lên. Kéo pít-tông
xuống cho đến khi đầu pít-tông đạt đến vạch số đơn vị liều lượng được chỉ định
Ví dụ: liều đơn vị
như hình bên
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm
5. Đâm kim tiêm xuyên qua nút cao su Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm
6. Đẩy pít-tông hoàn toàn vào trong, đưa
không khí vào trong lọ thuốc
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm
7.  Xoay ngược lọ thuốc và bơm tiêm, từ từ kéo pít-tông xuống cho đến khi đầu pít-tông vượt qua 3-4 đơn vị liều lượng được chỉ định Ví dụ: liều chỉ định là 20 đơn vị, kéo pít- tông đến khi đầu pít- tông đạt vạch 24 đơn vị
Nếu có bọt khí trong ống tiêm, hãy vỗ nhẹ vào ống tiêm một vài lần để đẩy bọt khí lên đầu xi lanh
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm
8. Từ từ đẩy pít-tông lên cho đến khi đầu pít-tông đạt đến vạch số đơn vị liều lượng được chỉ định
Ví dụ: 20 đơn vị
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm
9. Rút bơm tiêm khỏi lọ thuốc
Lưu ý
Phải hỏi bác sĩ nếu phải trộn các loại insulin
Thay đổi vị trí tiêm mỗi lần tiêm
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm

Ví dụ các cách thay đổi vị trí tiêm mỗi lần tiêm

10. Chọn vị trí tiêm
Có thể tiêm dưới da vùng bụng mông, đùi hoặc cánh tay trên. Lau sạch da bằng bông alcohol. Hãy để chỗ tiêm khô trước khi tiêm thuốc
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm
11. Đưa kim tiêm vào da (tiêm dưới da) Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm

Nên véo da để đảm bảo
thuốc không vào lớp cơ
Kỹ thuật véo da: sử dụng
ngón cái và ngón trỏ/ngón
giữa để nâng da và mô
dưới da lên, để lại cơ

12. Đẩy pít-tông xuống
Giữ kim tiêm trong da trong ít nhất 5 giây để chắc chắn rằng đã tiêm đủ liều
insulin
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm
13. Rút kim tiêm ra khỏi da
Có thể thấy một giọt insulin ở đầu kim.
Điều này là bình
thường và không
ảnh hưởng đến liều nhận được.
Nếu thấy máu sau khi lấy kim ra khỏi da, hãy ấn chỗ tiêm
bằng bông alcohol.
KHÔNG chà xát, xoa bóp quanh chỗ tiêm
Huỷ kim an toàn
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm

 

Phụ lục 2.4. Hướng dẫn sử dụng insulin dạng bút tiêm

Căn cứ theo thông tin kê toa thuốc (bút Novolet, Kwikpen, Solostar, Flexpen,
Flextouch)

Ví dụ: Tresiba® (insulin degludecflextouch) cập nhật tháng 09/2015, truy cập
03/12/2018

Bước
Nội dung Hình ảnh Chú ý chung cho các loại insulin
Cấu tạo bút tiêm flextouch
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm
1. Kéo thẳng nắp bút Dung dịch trong suốt và không màu. KHÔNG sử dụng dung dịch bị đục, nhày, có màu hoặc có vật lạ. Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm Insulin có thành phần protamin sẽ có dạng hỗn dịch đục
Hỗn dịch bắt buộc phải làm đồng nhất để đảm bảo đúng liều lượng
– Bước 1: Xoay tròn ít nhất 10 lần trong lòng bàn tay
– Bước 2: Di chuyển bút lên xuống ít nhất 10 lần
Hỗn dịch phải có màu trắng đục. KHÔNG sử dụng nếu lọ thuốc trong và có hạt lạ
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm 
3. Chọn một cây kim mới
Kéo miếng bảo vệ ra khỏi nắp kim ngoài
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm  
4. Đưa kim tiêm vào thẳng bút và vặn chặt kim Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm  
5. Kéo nắp kim ngoài ra. KHÔNG vứt bỏ Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm  
6. Kéo nắp kim trong
ra và vứt đi
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm  
7. Xoay nút chọn liều
tiêm để chọn 2 đơn vị
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm  
8. Giữ bút cho kim hướng lên trên, gõ nhẹ ống thuốc vài lần để bọt khí di chuyển lên đỉnh ống thuốc. Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm  
9.
– Giữ bút cho kim hướng lên trên.
Nhấn và giữ nút liều xuống hết cỡ, nút chọn liều tiêm trở về 0
– Sẽ có một giọt insulin ở đầu kim + Nếu không thấy một giọt insulin, hãy lặp lại các bước từ đến 9, không quá 6 lần. + Nếu vẫn không thấy một giọt insulin, hãy thay kim và lặp lại các bước từ đến 9.
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm
10. Chọn liều:
Kiểm tra bộ chọn liều được đặt ở 0. Xoay bộ chọn liều để chọn số lượng đơn vị bạn cần tiêm. Các con trỏ liều ngang với liều được chọn + Nếu chọn liều lượng sai, có thể xoay tới hoặc xoay ngược về liều đúng
+ Các số chẵn được in trên mặt số + Các số l được hiển thị dưới dạng gạch dòng
– Bút có hiển thị số đơn vị còn lại như hình bên
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm  
11. Chọn vị trí tiêm Có thể tiêm dưới da vùng bụng mông, đùi hoặc cánh tay trên. Lau sạch da bằng bông alcohol. Hãy để chỗ tiêm khô trước khi tiêm thuốc Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm

Ví dụ các cách thay đổi vị trí tiêm mỗi lần tiêm

12. Đưa kim vào da Đảm bảo có thể thấy bộ đếm liều. Không che bằng ngón tay vì có thể ngăn chặn quá trình tiêm Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm

Nên véo da để đảm bảo thuốc không vào lớp cơ
Kỹ thuật véo da: sử dụng ngón cái và ngón trỏ/ngón giữa để nâng da và mô dưới da lên, để lại cơ

13. Nhấn và giữ nút liều cho đến khi bộ đếm liều hiển thị “0 ” + “0” phải ngang với con trỏ liều, có thể nghe hoặc cảm thấy tiếng “tách” Giữ kim trong da sau khi bộ đếm liều đã trở về “0” và từ từ đếm đến để đảm bảo đủ liều insulin Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm  
14. Rút kim tiêm ra khỏi da
Có thể thấy một giọt insulin ở đầu kim.
Điều này là bình thường và không ảnh hưởng đến liều nhận được.
Nếu thấy máu sau khi lấy kim ra khỏi da, hãy ấn chổ tiêm bằng bông alcohol. KHÔNG chà xát, xoa bóp quanh chổ tiêm
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm  
15.
Hủy kim:
– Nếu có bình hủy kim (tại bệnh viện) thì không đậy nắp kim lại tránh bị kim đâm vào tay
– Nếu người bệnh dùng thuốc thì cẩn thận trọng cho kim vào nắp kim ngoài, hủy kim an toàn
Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm  

 

Phụ lục 2.5. Bảng kiểm tư vấn sử dụng insulin dạng bút tiêm cho người bệnh

Bước Nội dung Tiêu chí đánh giá
1. Chuẩn bị vật liệu tư vấn:

□      Bút tiêm và kim tiêm insulin

□      Bông gòn sát khuẩn

□      Thùng đựng rác y tế sắc nhọn

□       Hình ảnh/tờ rơi có hình ảnh quy trình kỹ thuật tiêm Insulin

□      Tờ rơi phát cho BN sau tư vấn

Đầy đủ

Đúng tiêu chuẩn

2. Giới thiệu:

□      Chào hỏi người bệnh

□      Tự giới thiệu bản thân

□      Nêu mục đích buổi tư vấn

Thân thiện Tạo lòng tin
3. Thực hiện nội dung tư vấn:

•       Kiểm tra insulin: loại insulin, liều thuốc, thời gian tiêm tùy loại insulin (lưu ý: trước ăn bao nhiêu phút, sáng/ tối)

•       Hướng dẫn vị trí tiêm insulin và lưu ý thay đổi vị trí tiêm

•       Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tiêm Insulin qua hình ảnh tài liệu

•       Hướng dẫn bảo quản insulin

•       Hướng dẫn xử lý rác y tế: đầu kim, bông gòn

Thông tin đầy đủ và chính xác
4. Thực hiện kỹ năng:

• Yêu cầu BN tự thực hiện tiêm insulin dưới sự giám sát của nhân viên y tế và điều chỉnh các sai sót của BN

Thực hiện kỹ năng đúng
5. Giải đáp thắc mắc của BN (nếu có) Thông tin đầy đủ và chính xác
6. Phát các tài liệu giáo dục liên quan cho BN đem về

 

Phụ lục 2.6. Bảng kiểm người bệnh ghi lại cách sử dụng insulin dạng bút tiêm

Bước Nội dung

Người bệnh ghi lại thắc mắc

1. Bạn đánh dấu tick √ sau khi đã kiểm tra 3 nội dung:
√ Loại insulin
√ Liều insulin
√ Thời gian tiêmQuyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm

 

2. A. Bạn đánh dấu tick √ sau khi đã thực hiện từng bước quy trình tiêm insulin (tài liệu kèm theo)
B. Bạn ghi số thứ tự vị trí bạn đã tiêm: Luôn luân chuyển, thay đổi vị trí tiêmQuyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm

Ngày
A. Đã tiêm
B. Vị trí tiêm

 

3.  Bạn ghi nhãn ngày bắt đầu, ngày hết hạn cho bút insulin của bạn

Tên insulin Ngày bắt đầu Ngày hết hạn

 

4. Bạn ghi lại đường huyết đã đo vào bảng này

Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lexi-Drugs online, truy cập 03/12/2018.

2. Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care, 2018

3. Checklist tư vấn sử dụng insulin dạng bút tiêm cho người bệnh, khoa Nội Tiết Bệnh
viện Đại học Y Dược TPHCM năm 2018.

Chương 3. HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG TRONG MỘT SỐ BỆNH TIM MẠCH

1. HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.1. Đại cương về bệnh tăng huyết áp

1.1.1. Chẩn đoán

Định nghĩa tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc
huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg. Định nghĩa này được áp dụng cho người ≥
18 tuổi; huyết áp (HA) được đo lúc ngồi ít nhất 2 lần mỗi lần khám và ít nhất 2 lần
khám khác nhau. Bên cạnh chẩn đoán tăng huyết áp tại phòng khám, còn có những định nghĩa khác cho THA ngoài phòng khám.

Bảng 3.1. Định nghĩa THA theo HA đo tại phòng khám, HA Holter và HA đo tại nhà theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)
HA tại phòng khám > 140 và/hoặc > 90
Holter HA
HA trung bình ban ngày (lúc thức) > 135 và/ hoặc > 85
HA trung bình ban đêm (lúc ngủ) > 120 và/ hoặc > 70
HA trung bình 24 giờ > 130 và/hoặc > 80
HA trung bình tại nhà > 135 và/hoặc > 85

 

Phân loại THA

Bảng 3.2 trình bày phân loại THA theo mức HA đo tại phòng khám. Trong trường
hợp HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HATT hoặc HATTr cao nhất.

Bảng 3.2. Phân loại THA theo mức HA đo tại phòng khám theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)
Tối ưu < 120 và/hoặc < 80
Bình thường ** 120 – 129 và/hoặc 80 – 84
Bình thường cao ** 130 – 139 và/hoặc 85 – 89
Độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99
Độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109
Độ 3 > 180 và/hoặc > 110
THA tâm thu đơn độc* > 140 < 90

* THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT

** Tiền THA: khi HATT > 120 – 139 mmHg và HATTr > 80 – 89 mmHg.

– Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích

Người bệnh cần được đánh giá đẩy đủ và toàn diện về tiền sử gia đình và bản thân,
các yếu tố tham gia phát triển THA, yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích và các bệnh mắc kèm.

Bảng 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch ở người bệnh THA

Đặc điểm người bệnh và thông số cận lâm sàng

Giới tính

Tuổi

Thuốc lá (đang hút hoặc đã hút) Cholesterol toàn phần và HDL-C Tăng acid uric máu

Đái tháo đường

Thừa cân hoặc béo phì

Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (nam < 55 và nữ < 65)

Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm Mãn kinh sớm Lối sống tĩnh tại

Yếu tố tâm lý xã hội

Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 lần/phút)

Tổn thương cơ quan đích hông triệu chứng

Cứng mạch: HA mạch (người lớn) > 6 0 mmHg

Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC – đùi > 1 0 m/s Điện tâm đồ dày thất trái

Siêu âm tim dày thất trái

Albumin niệu vi thể hoặc tăng tỷ lệ albumin – creatinin

Bệnh thận mạn mức độ vừa (MLCT 30 – 59 ml/phút/1,73 m2) hoặc bệnh thận mạn mức độ nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2)

Chỉ số cẳng chân – cổ tay < 0,9

Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị

Bệnh tim mạch đã xác định

Bệnh mạch não: đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, thiếu mãu não thoáng qua

BMV: nhồi máu cơ tim, ĐTN, tái tưới máu cơ tim

Mảng xơ vữa qua hình ảnh

Bệnh động mạch ngoại biên

Rung nhĩ

– Phân tầng nguy cơ tim mạch

Nguy cơ tim mạch của người bệnh được phân tầng theo mức HA, các yếu tố nguy
cơ, tổn thương cơ quan đích và các bệnh mắc kèm.

Bảng 3.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch của người bệnh THA

Giai đoạn Các YTNC, TTCQ đích, BMK

Phân độ HA (mmHg)

Bình thường-cao Độ 1 Độ 2 Độ 3
Giai đoạn 1 (không biến chứng) Không có YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
1 – 2 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình – cao Nguy cơ cao
≥ 3 YTNC Nguy cơ thấp – trung bình Nguy cơ trung bình – cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao
Giai đoạn 2 (bệnh không triệu chứng) TTCQ đích, BTM giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ không TTCQ đích Nguy cơ trung bình – cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao – rất cao
Giai đoạn 3 (bệnh có triệu chứng) Bệnh tim mạch có triệu chứng, BTM giai đoạn ≥ 4 hoặc ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao

Chú thích: YTNC: yếu tố nguy cơ, TTCQ: tổn thương cơ quan, BMK: bệnh mắc kèm, BTM: Bệnh thận mạn, ĐTĐ: Đái tháo đường.

Một số thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch có thể sử dụng như: bảng kiểm SCORE hay thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm.

Đánh giá nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE được khuyến cáo cho người bệnh THA không có nguy cơ bệnh tim mạch cao hoặc rất cao, ĐTĐ hoặc có nguy cơ cao rõ ràng (ví dụ cholesterol cao) hoặc dày thất trái do THA.

Người bệnh có nguy cơ tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm > 10% được coi có nguy cơ cao và rất cao.

1.1.2. Điều trị

Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị

Hình 3.1. Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018
Hình 3.1. Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Ngưỡng HA phòng khám ban đầu cần điều trị trong các tình huống lâm sàng

Bảng 3.5. Ngưỡng điều trị dựa trên HA tại phòng khám theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Nhóm tuổi

Ngưỡng điều trị HA tâm thu tại phòng khám

Ngưỡng điều trị HATTr tại phòng khám
THA THA+ ĐTĐ THA + BTM THA + BMV THA + Đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua
18 – 65 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥ 90
65 – 79 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥ 90
≥ 80 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥ 90

 

Huyết áp mục tiêu

Bảng 3.6. HA mục tiêu trong các tình huống lâm sàng theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Nhóm tuổi

Ngưỡng HATT mục tiêu (mmHg)

HATTr mục tiêu (mmHg)
THA THA+ ĐTĐ THA + BTM THA + BMV THA + Đột quỵ/thiếu máu não thoáng qua
18 – 64 130 – 120 130 – 120 < 140 – 130 130 – 120 130 – 120 < 80 – 70
≥ 65 < 140 –

130

< 140 – 130 < 140 – 130 < 140 – 130 < 140 – 130 < 80 – 70
HATTr tại phòng khám < 80 – 70 < 80 – 70 < 80 – 70 < 80 – 70 < 80 – 70

 

Thay đổi lối sống

  • Hạn chế muối < 5 g/ ngày.
  • Hạn chế lượng cồn uống vào, < 2 đơn vị/ ngày ở nam và < 1 đơn vị/ ngày ở nữ (1 đơn vị cồn chứa 14 g cồn tinh khiết tương đương 345 mL bia (5% cồn) hoặc 150 mL rượu vang (12% cồn) hoặc 45 mL rượu mạnh (40% cồn).
  • Nên sử dụng nhiều rau, trái cây tươi, cá, các loại hạt, acid béo không bão hòa (dầu oliu); hạn chế dùng thịt đỏ, nên dùng các sản phẩm ngũ cốc ít béo.
  • Tránh béo phì (BMI > 30 kg /m2 hay vòng eo > 102 cm ở nam và > 88 cm ở nữ), duy trì BMI 20-25 kg/ m2 và vòng eo < 94 cm ở nam hay < 80 cm ở nữ.
  • Tăng cường hoạt động thể lực (ít nhất 30 phút vận động thể lực mức độ trung bình trong 5-7 ngày trong tuần).
  • Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc.

Điều trị bằng thuốc

a) Nguyên tắc điều trị

  • Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin II (CTTA), chẹn beta (CB), chẹn kênh canxi (CKCa) và lợi tiểu (LT) nên được chỉ định do đã có bằng chứng giảm HA và biến cố tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng.
  • Bắt đầu điều trị ở hầu hết bệnh nhân bằng phối hợp hai thuốc (ưu tiên viên phối hợp) để đạt HA mục tiêu sớm.
  • Ưu tiên phối hợp thuốc ƯCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc LT.
  • Lựa chọn thuốc CB với một nhóm thuốc khác khi bệnh nhân có đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim (NMCT), suy tim hay để kiểm soát tần số tim.
  • Bắt đầu đơn trị liệu cho bệnh nhân cao tuổi bị lão hóa hoặc bệnh nhân THA độ 1 nguy cơ thấp (HATT < 150 mmHg).
  • Nếu HA không kiểm soát bằng hai thuốc nên thêm thuốc thứ ba, thường là ƯCMC/CTTA + CKCa + LT (ưu tiên viên phối hợp).
  • Nếu HA không kiểm soát bởi ba thuốc, điều trị thêm spironolacton (hoặc lợi tiểu khác như amilorid nếu không dung nạp), CB hoặc chẹn alpha.
  • Không khuyến cáo phối hợp thuốc ƯCMC và CTTA, trừ một số trường hợp đặc biệt.
  • Các thuốc điều trị THA khác được dùng trong một sốt ít trường hợp, khi HA không thể kiểm soát bằng các nhóm thuốc điều trị chính.
Hình 3.2. Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018
Hình 3.2. Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

b) Điều trị THA không biến chứng

Hình 3.3. Chiến lược điều trị thuốc với THA không biến chứng theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018
Hình 3.3. Chiến lược điều trị thuốc với THA không biến chứng theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Phác đồ điều trị này cũng thích hợp dùng cho bệnh nhân THA có tổn thương cơ quan đích, bệnh mạch não, đái tháo đường hoặc bệnh động mạch ngoại vi.

1.2. Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trên bệnh nhân tăng huyết áp

Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm

Trong nội dung này, các hoạt động thực hành dược lâm sàng được trình bày theo các bước của quy trình chăm sóc dược đầy đủ trên bệnh nhân. Tùy theo điều kiện của từng cơ sở y tế tại các tuyến khác nhau, có thể triển khai các hoạt động theo hướng dẫn chung được trình bày trong chương 1.

1.2.1. Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 4 (tương đương tuyến xã)

Yêu cầu cần đạt được

Cấp phát thuốc phù hợp với chẩn đoán.

Phạm vi thực hiện

Khuyến khích thực hiện, không quy định cụ thể về mức độ, quy mô thực hiện.

Các bước tiến hành

  • Bước 1: Kiểm tra trong đơn thuốc hoặc hồ sơ bệnh án thông tin về chẩn đoán bệnh
  • Bước 2: Nhân viên cấp phát thuốc kiểm tra danh sách các thuốc điều trị được bác sĩ kê đơn.
  • Bước 3: Kiểm tra tính hợp lý của thuốc so với chỉ định.

+ Nếu người bệnh có chẩn đoán THA nhưng thuốc được kê không phải thuốc điều trị THA, nhân viên cấp phát thuốc thông báo lại cho bác sĩ để làm rõ tính chính xác của chỉ định hoặc bổ sung thuốc điều trị THA.

+ Nếu không có chẩn đoán THA nhưng người bệnh được kê thuốc điều trị THA, nhân viên cấp phát thuốc thông báo lại cho bác sĩ để bỏ thuốc được kê hoặc bổ sung chỉ định (nếu có).

+ Nếu người bệnh có chẩn đoán THA, thuốc được kê là thuốc điều trị THA, nhân viên cấp phát thuốc cấp phát thuốc cho người bệnh.

1.2.2. Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 3 (tương đương tuyến huyện)

Yêu cầu cần đạt được

  • Tương tự cơ sở y tế tuyến 4.
  • Kiểm tra tương tác thuốc (khuyến khích thực hiện), chặn các chống chỉ định nếu có trong đơn
  • Kiểm tra liều thuốc: rà soát liều thuốc không vượt quá giới hạn liều tối đa.

Phạm vi thực hiện

  • Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
  • Kiểm tra chống chỉ định của các thuốc
  • Kiểm tra tương tác thuốc: khuyến khích thực hiện, không quy định cụ thể về mức độ, quy mô thực hiện.
  • Kiểm tra liều thuốc: yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tuỳ điều kiện nhân lực của cơ sở.

Các bước tiến hành

  • Bước 1 đến bước 3: Tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 4.
  • Bước 4:

+ Kiểm tra chống chỉ định của các thuốc được kê đơn: Tham khảo phụ lục 3.2

+ Kiểm tra tương tác thuốc: Tham khảo phụ lục 3.5, các phần mềm (Lexicomp, Micromedex) hoặc trang web (drugs.com, medscape.com) hoặc sách (Stockley drug interactions, Tương tác thuốc – BYT).

– Nếu có tương tác thuốc ở mức độ chống chỉ định, dược sĩ cần thông báo lại cho bác sĩ để thay đổi thuốc.

– Nếu có tương tác thuốc cần hiệu chỉnh liều, dược sĩ thông báo lại cho bác sĩ để chỉnh liều thuốc (khuyến khích thực hiện).

– Nếu có những tương tác thuốc khác, cần có tư vấn cho người bệnh sau khi phát thuốc (khuyến khích thực hiện).

  • Bước 5: kiểm tra liều sử dụng: Tham khảo phụ lục 3.3

+ Nếu thuốc được kê với liều vượt quá giới hạn liều tối đa theo hướng dẫn, dược sĩ thông báo lại cho bác sĩ để có điều chỉnh hợp lý.

+ Nếu thuốc điều trị THA được kê trong khoảng liều đúng theo hướng dẫn, dược sĩ tiếp tục thực hiện bước 6.

  • Bước 6: rà soát lại các bước từ 1 – 5 để đảm bảo tính hợp lý của đơn thuốc, sau đó cấp phát thuốc cho người bệnh.

1.2.3. Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 2 (tương đương tuyến tỉnh)

Yêu cầu cần đạt được

  • Tương tự cơ sở y tế tuyến 3.
  • Tư vấn chế độ dùng thuốc dựa trên tiền sử dùng thuốc của người bệnh, tư vấn về ADR và tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh.

Phạm vi thực hiện

  • Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
  • Kiểm tra liều thuốc: Khuyến khích thực hiện với tất cả đơn thuốc. Tuy nhiên, tùy thuộc điều kiện nhân lực của cơ sở và tình hình thực tế, yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ đơn nhất định, tập trung trên một số đối tượng nhất định.
  • Kiểm tra tương tác thuốc, tư vấn về ADR, chế độ dùng thuốc: yêu cầu kiểm tra và tư vấn trên một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tuỳ điều kiện nhân lực của cơ sở, tập trung vào một số đối tượng nhất định (ví dụ: các đơn có nhiều thuốc, đối tượng đặc biệt: phụ nữ có thai, cho con bú,…)

Các bước tiến hành

  • Bước 1 đến bước 6: tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 3.
  • Bước 7: Tư vấn chế độ dùng thuốc dựa trên tiền sử bệnh và tiền sử dùng thuốc của người bệnh, tư vấn về ADR và tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh.

+ Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân: Tham khảo phụ lục 3.1

+ Tư vấn chế độ dùng thuốc: đánh giá chỉ định loại thuốc phù hợp với tình trạng bệnh/đối tượng đặc biệt.

+ Tư vấn về tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh: Tham khảo phụ lục 3.5, các phần mềm (Lexicomp, Micromedex) hoặc trang web (www.drugs.com, www.medscape.com) hoặc sách (Stockley Drug Interactions, Sách “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định – BYT). Đối với người bệnh, ưu tiên hướng dẫn cách sử dụng thuốc để hạn chế tương tác (ví dụ: tương tác do hấp thu).

+ Tư vấn về ADR: Tham khảo phụ lục 3.4.

Khai thác thông tin về tiền sử bệnh và tiền sử dùng thuốc

Bảng 3.7. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc

THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Họ tên:……………Năm sinh:……………… Giới tính: ………….

Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………………

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỎNG VẤN

Dược sĩ phỏng vấn: …………………………………………………….

Ngày phỏng vấn: ……………………………………………………………………………….

TT Nội dung câu hỏi Thông tin từ bệnh nhân Cần tư vấn lại

A. Hiểu biết của bệnh nhân về bệnh tăng HA
1 Ông/bà bị THA đã bao lâu? Ông/bà được chẩn đoán THA khi nào?
2 Có ai trong gia đình ông/bà bị THA hay bệnh lý tim mạch, rối loạn lipid máu, ĐTĐ không?
3 Ông/bà có biết tác hại của việc không kiểm soát tốt HA?
4 Ông/bà có tự kiểm tra HA tại nhà? Nếu có:

–     Mấy lần trong tuần?

–     Dụng cụ đo HA tại nhà là gì?

–     Chỉ số HA đo được là bao nhiêu?

–     Theo bác sĩ, HA mục tiêu (mức HA “tốt”) của ông/bà là bao nhiêu?

–     Ông/bà có ghi chép lại chỉ số HA vào sổ nhật ký? Nếu có, ông/bà vui lòng cho dược sĩ xem

–     Nếu HA tại nhà đo được là cao, ông/bà làm gì? Bác sĩ có hướng dẫn ông/bà cách xử trí khi HA cao không?

B. Các triệu chứng về THA thứ phát
5 Ông/bà có từng mắc bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu máu, lạm dụng thuốc giảm đau, bệnh lý tuyến giáp không?
6 Ông/ bà có thường xuyên đổ mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp không?
7 Ông/ bà có từng co cứng cơ hoặc nhược cơ không?
C. Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc điều trị tăng HA đang dùng
8 Thuốc HA ông/bà đang sử dụng là thuốc gì? Ông/bà sử dụng như thế nào?
9 Ông/bà có hay quên sử dụng thuốc không? Lý do vì sao?
10 Ông/bà có ngừng sử dụng thuốc không? Lý do vì sao?
11 Loại thuốc HA khác ông/bà đã từng sử dụng trước đây là gì?
12 Ông/bà có sử dụng thuốc không kê đơn hay thực phẩm chức năng nào khác để điều trị tăng HA không?
D. Thay đổi lối sống
13 Ngoài việc sử dụng thuốc, ông/bà còn sử dụng biện pháp nào khác (như thay đổi lối sống) không?
14 Bác sĩ có đề nghị ông/bà hạn chế sử dụng muối cho bữa ăn không? Nếu có, ông/bà thực hiện và đo lường lượng muối như thế nào?
15 Ông/bà có tập thể dục không?
E. Khả năng dự phòng của bệnh nhân trước các tình huống khẩn cấp liên quan đến bệnh THA
16 Ông/bà có từng gặp các triệu chứng hạ HA: mờ mắt, lú lẫn, chóng mặt, hoa mắt, té ngã khi thay đổi tư thế (từ ngồi/nằm sang đứng), mệt mỏi, buồn nôn hay không?
17 Bác sĩ có tư vấn ông/bà nên tránh sử dụng một số thuốc không kê đơn có khả năng làm tăng HA không?
18 Ông/bà đã bao giờ nhập viện vì THA chưa?

 

Tư vấn chế độ dùng thuốc

Bảng 3.8. Lựa chọn thuốc điều trị THA trong một số tình huống lâm sàng

Tình trạng bệnh/bệnh mắc kèm Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp
Không mắc kèm bệnh lý tim mạch khác Điều trị ban đầu: kết hợp hai thuốc ƯCMC/CTTA + CKCa/LT

Bước 2: kết hợp ba thuốc: ƯCMC CTTA + CKCa + LT

Bước 3: kết hợp bốn thuốc (THA kháng trị): Thêm spironolacton ( 5-50 mg ngày) hoặc LT khác, chẹn alpha chẹn beta

Bệnh mạch vành Ưu tiên ƯCMC/CTTA + CB

Nếu chưa kiểm soát được HA: thêm CKCa, LT và/hoặc kháng aldosteron

Đái tháo đường ƯCMC, CTTA, CKCa, LT

Bệnh nhân có protein niệu: ưu tiên ƯCMC/CTTA

Suy tim hoặc phì đại thất trái EF giảm: ƯCMC/ CTTA + CB (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat hoặc nebivolol) + LT và hoặc kháng aldosteron khi cần Nếu triệu chứng suy tim vẫn còn, xem xét thay thế ƯCMC CTTA bằng valsartan + sacubitril Nếu chưa kiểm soát được HA: thêm CKCa nhóm dihydropyridin

EF bảo tồn + ứ dịch: cần điều trị bằng LT, sau xem xét chỉ định ƯCMC CTTA + CB.

Dày thất trái: ƯCMC/CTTA + CB/LT.

Bệnh thận mạn Bước 1 : kết hợp 2 thuốc: ƯCMC/CTTA + CKCa/LT.

Bước : kết hợp 3 thuốc: ƯCMC CTTA + CKCa + LT.

Bước 3: kết hợp thuốc: THA kháng trị: thêm spironolacton hoặc LT khác, chẹn alpha hoặc chẹn beta (Bisoprolol).

Rung nhĩ CB hoặc CKCa non-dihydropyridin giúp kiểm soát tần số nhịp.

Dự phòng đột quỵ với thuốc kháng đông được khuyến cáo ở bệnh nhân THA kèm rung nhĩ có thang điểm CHA2DS2-VASc > 2 ở nam và > 3 ở nữ.

Dự phòng đột quỵ với thuốc chống đông đường uống phải được xem xét ở bệnh nhân rung nhĩ mắc kèm THA ngay cả khi bệnh nhân chỉ có yếu tố nguy cơ là THA (CHA2DS2-VASC 1 điểm).

Đột quỵ Xuất huyết não cấp:

–      HATT > 220 mmHg: xem xét điều trị hạ HA bằng thuốc đường truyền tĩnh mạch đến < 180 mmHg và theo dõi sát HA.

–      HATT ở giữa 150 – 220 mmHg, trong 6 giờ đầu, cần tránh hạ áp < 140 mmHg.

Dự phòng đột quỵ thứ phát:

–     Sau đột quỵ cấp hoặc thiếu máu não thoáng qua, sử dụng LT, ƯCMC CTTA hoặc kết hợp LT

–     Bệnh nhân THA đang điều trị bị đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc thiếu máu não thoáng qua, phải khởi trị lại sau giờ khởi phát

–     Bệnh nhân THA không điều trị mà bị đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc thiếu mãu não thoáng qua:

+ HA > 140/90 mmHg: phải được điều trị thuốc sau 72 giờ.

+ HA < 140/90 mmHg: không cần điều trị.

Cơn THA: Cấp cứu và khẩn cấp –      THA cấp cứu:

+ Dùng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch thích hợp và theo dõi liên tục tổn thương cơ quan đích

+ Trong những điều kiện bắt buộc (như bóc tách phình động mạch chủ, sản giật hoặc tiền sản giật nặng hoặc cơn THA thượng thận), HATT phải giảm < 140 mmHg trong giờ đầu và hạ xuống đến < 120 mmHg trong trường hợp bóc tách phình động mạch chủ

+ Nếu không có điều kiện bắt buộc, không hạ HATT quá 25% trong giờ đầu. Sau đó, nếu ổn định, hạ HA đến 160/100 mmHg trong vòng 2-6 giờ tiếp theo và thận trọng hạ đến HA bình thường trong 24-48 giờ

–      THA khẩn cấp: Bệnh nhân cần điều trị thuốc đường uống tích cực và theo dõi. Đích điều trị là HATTr 100 – 110 mmHg trong nhiều giờ, không cần nằm viện

–      Thuốc và liều dùng tham khảo Phụ lục 3.3

Bệnh nhân THA cần làm thủ thuật, phẫu thuật Trước phẫu thuật:

–    Bệnh nhân THA trải qua phẫu thuật lớn đang được điều trị CB, phải tiếp tục sử dụng CB.

–    Bệnh nhân THA đã có kế hoạch phẫu thuật lớn theo chương trình: cần tiếp tục điều trị thuốc hạ áp cho đến khi phẫu thuật

–    Bệnh nhân THA trải qua phẫu thuật lớn: có thể xem xét ngừng ƯCMC/CTTA trong giai đoạn phẫu thuật.

–    ƯCMC CTTA đã có kế hoạch phẫu thuật lớn theo chương trình và HATT ≥ 180 mmHg hoặc HATTr > 110 mmHg: có thể xem xét hoãn phẫu thuật.

–    Không bắt đầu dùng CB trong ngày phẫu thuật ở bệnh nhân chưa bao giờ dùng CB.

Trong phẫu thuật: bệnh nhân HA tăng trong lúc phẫu thuật phải được kiểm soát với thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch cho đến khi có thể dùng lại thuốc uống.

Phụ nữ có thai Ưu tiên sử dụng methyldopa, niíedipin, hoặc labetalol.

Chống chỉ định: ƯCMC, CTTA, ức chế renin trực tiếp

Điều trị cơn tăng HA: labetalol hoặc nicardipin và magnesium truyền tĩnh mạch (IV)

THA mức độ nặng: labetalol (IV) hoặc methyldopa, niíedipin đường uống (PO) Tiền sản giật có phù phổi: nitroglycerin (IV)

Sau sinh tuần đầu, có thể dùng các thuốc trong 5 nhóm thuốc điều trị THA chính nhưng chú ý tránh dùng methyldopa, propanolol, nifedipin

Chống chỉ định thuốc ƯCMC, CTTA trên phụ nữ cho con bú không có biện pháp ngừa thai tin cậy

1.2.4. Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 1 (tương đương tuyến trung ương)

Yêu cầu cần đạt được

  • Tương tự cơ sở y tế tuyến 2
  • Lập kế hoạch điều trị
  • Theo dõi và đánh giá điều trị

Phạm vi thực hiện

  • Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
  • Kiểm tra liều thuốc: Khuyến khích thực hiện với tất cả đơn thuốc. Tuy nhiên, tùy thuộc điều kiện nhân lực của cơ sở và tình hình thực tế, yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ đơn nhất định, tập trung trên một số đối tượng nhất định.
  • Kiểm tra tương tác thuốc, tư vấn về ADR, chế độ dùng thuốc: yêu cầu kiểm tra và tư vấn trên một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tuỳ điều kiện nhân lực của cơ sở, tập trung vào một số đối tượng nhất định (ví dụ: các đơn có nhiều thuốc, đối tượng đặc biệt: phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em,…)
  • Lập kế hoạch điều trị, theo dõi và đánh giá điều trị: khuyến khích thực hiện khi có đủ điều kiện về nhân lực, tiến hành tại các cơ sở y tế có quy định cụ thể về dịch vụ chăm sóc dược trên các đối tượng có yêu cầu về dịch vụ này.

Các bước tiến hành

  • Bước 1 đến bước 7: tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 2.
  • Bước 8: Lập kế hoạch điều trị

+ Phát hiện một số vấn đề liên quan đến thuốc trên bệnh nhân THA.

Bảng 3.9. Một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc ở BN THA

Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc Ví dụ
Không tuân thủ Không kiểm soát HA ở mức tối ưu do không thay đổi lối sống (ví dụ hạn chế muối, cai thuốc lá) hoặc do liều thuốc hạ áp chưa đủ Bệnh nhân không dùng thuốc do chi phí cao
Thuốc không cần thiết Liệu pháp phối hợp (ví dụ 2 thuốc ƯCMC)
Cần bổ sung thuốc Đơn trị liệu không kiểm soát HA ở mức tối ưu

Bệnh nhân bị ĐTĐ và albumin niệu không được dùng ƯCMC hoặc CTTA để kiểm soát HA

Thuốc không hiệu quả Thuốc hạ áp mới được thử nghiệm đầy đủ nhưng không có đáp ứng trên lâm sàng

Đơn trị liệu với thuốc chẹn alpha 1

Liều thấp Không kiểm soát HA ở mức tối ưu do sử dụng liều thuốc hạ áp thấp hơn liều khuyến cáo
Liều cao Bệnh nhân hạ HA tư thế

Bệnh nhân bị nhịp tim chậm với CB

Phản ứng có hại của thuốc Ho do ƯCMC

– Xác định mục tiêu điều trị, lập kế hoạch điều trị cụ thể về thuốc, dinh dưỡng, chế độ vận động

Lập kế hoạch điều trị

Bảng 3.10. Lập kế hoạch điều trị THA

Hoạt động chính Nội dung hoạt động Hướng dẫn chi tiết Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng cho người bệnh Thực hiện
Xác định mục tiêu điều trị

 

Xác định ngưỡng HA ban đầu cần điều trị BN cần được đánh giá đẩy đủ và toàn diện về tiền sử gia đình và bản thân, các yếu tố tham gia phát triển tăng huyết áp, yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích và các bệnh mắc kèm Ngưỡng điều trị dựa trên HA tại phòng khám

–      BN 18 – 64 tuổi: HA > 140/90 mmHg

–      BN 65 -79 tuổi: HA > 140/90 mmHg

–      BN > 8 0 tuổi: HA > 160/90 mmHg

–     Xem xét điều trị ở bệnh nhân nguy cơ rất cao (ví dụ bệnh mạch vành, đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua) khi HATT 130 – 140 mmHg.

Kiểm soát huyết áp Huyết áp mục tiêu Đích HA chung cho tất cả bệnh nhân là huyết áp phòng khám < 140/90 mmHg Nếu bệnh nhân dung nạp tốt, xem xét đích huyết áp < 130/80 mmHg.

Đối với bệnh nhân <65 tuổi:

– Mục tiêu huyết áp tâm thu cần đạt 120-129 mmHg.

  • Không khuyến cáo hạ HATT xuống dưới 120 mmHg nhằm đảm bảo an toàn khi điều trị THA
  • Mục tiêu HATTr cần đạt 70 – 80mmHg
  • Đối với bệnh nhân lớn tuổi (65 tuổi):
  • Mục tiêu huyết áp tâm thu trong khoảng 130-139 mmHg

Mục tiêu HATTr cần đạt 70 – 80 mmHg

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành

 

Rối loạn lipid máu Tham khảo phụ lục 3.6

Bệnh nhân nguy cơ tim mạch rất cao: khuyến cáo dùng statin liều cao với đích LDL-C < 1,8 mmol/L (70mg/dL) hoặc giảm > 50% nếu LDL-C ban đầu là từ 1,8-3,5 mmol/L (70-135 mg/dL).

Bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao: khuyến cáo dùng statin liều trung bình với đích LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) hoặc giảm > 50% nếu LDL-C ban đầu là 2,6-5,2 mmol/L (100-200 mg/dL).

Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp – trung bình, khuyến cáo dùng statin liều trung bình với đích LDL-C < 3mmol/L (115mg/dL).

  Đái tháo đường Tham khảo mục tiêu điều trị chương Đái tháo đường.
Thừa cân/ béo phì; béo bụng Giảm cân, duy trì BMI 20-25 kg/m2 và vòng eo < 94 cm ở nam hay <80 cm ở nữ
Hút thuốc lá Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc
Uống nhiều rượu, bia Hạn chế lượng cồn uống vào, < 2 đơn vị/ngày ở nam và < 1 đơn vị/ngày ở nữ
Ít hoạt động thể lực Tăng cường hoạt động thể lực
Stress và căng thẳng tâm lý Giảm stress và căng thẳng tâm lý, khám chuyên khoa tâm thần nếu cần
Chế độ ăn quá nhiều muối Hạn chế muối < 5 g/ngày
Điều trị nguyên nhân (nếu có) Sàng lọc các thể đặc biệt của THA thứ phát Cần chú ý tìm kiếm nguyên nhân trong các trường hợp:

– Những BN trẻ tuổi (<40 tuổi) THA độ 2 hoặc bất kỳ THA độ nào ở tuổi trẻ.

  • THA cấp nặng lên ở những BN trước đây cho thấy HA bình ổn lâu dài.
  • THA kháng trị.
  • THA nặng (độ 3) hoặc THA khẩn cấp.
  • Có sự lan rộng tổn thương cơ quan đích.
  • Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý ngưng thở khi ngủ.

Các triệu chứng gợi ý u tủy thượng thận hoặc tiền sử gia đình u tủy thượng thận.

Lập kế hoạch điều trị Thuốc điều trị
Nguyên tắc điều trị Bắt đầu điều trị ở hầu hết BN bằng phối hợp 2 thuốc để đạt huyết áp mục tiêu sớm.

Ưu tiên phối hợp ƯCMC CTTA với CKCa/ LT. Lựa chọn CB với một nhóm thuốc khác khi BN có đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim hay để kiểm soát tần số tim.

Bắt đầu đơn trị liệu cho BN cao tuổi bị lão hóa hoặc bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 nguy cơ thấp (HATT < 150 mmHg).

Không khuyến cáo phối hợp ƯCMC và CTTA, trừ một số trường hợp đặc biệt

Đánh giá chỉ định loại thuốc phù hợp với tình trạng bệnh/ đối tượng đặc biệt Tương tự cơ sở y tế tuyến 2
Liều dùng Tham khảo Phụ lục 3.3
Chế độ sinh hoạt

 

Chế độ dinh dưỡng Hạn chế muối < 5 g/ngày.

Hạn chế lượng cồn uống vào, < 2 đơn vị/ngày ở nam và < 1 đơn vị/ngày ở nữ (1 đơn vị cồn chứa 14 g cồn tinh khiết tương đương 345 mL bia (5% cồn) hoặc 150 mL rượu vang (12% cồn) hoặc 45 mL rượu mạnh (40% cồn).

Nên sử dụng nhiều rau, trái cây tươi, cá, các loại hạt, acid béo không bão hòa (dầu oliu); hạn chế dùng thịt đỏ, nên dùng các sản phẩm ngũ cốc ít béo.

Luyện tập thể lực Tăng cường hoạt động thể lực (ít nhất 30 phút vận động thể lực mức độ trung bình trong 5-7 ngày trong tuần)
Hút thuốc lá Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc
Phòng ngừa biến chứng Các thăm khám giúp tầm soát biến chứng

Thực hiện các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích

Biến chứng của THA hoặc tổn thương cơ quan đích do THA:

–     Đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp ĐM cảnh.

–      Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hoặc siêu âm tim), suy tim.

–      Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực.

–      Bệnh mạch máu ngoại vi.

–     Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị.

–      Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thân,…

Giáo dục, tư vấn cho người bệnh Về bệnh và mục tiêu điều trị Giải thích mục tiêu điều trị Cung cấp cho người bệnh các thông số mục tiêu của huyết áp, các yếu tố nguy cơ tim mạch cần kiểm soát và phòng ngừa các biến chứng của THA hoặc tổn thương cơ quan đích do THA

Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả các BN với HA bình thường cao và THA. Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch.

Xác định kiểm soát HA đạt đích tối đa trong 2-3 tháng.

Về kế hoạch điều trị Thuốc – liều dùng Với mỗi thuốc điều trị được kê, người bệnh được tư vấn về: công dụng, liều dùng và cách nhận biết ADR.
Cách dùng thuốc uống Với mỗi loại thuốc uống điều trị được kê, BN được tư vấn về: thời điểm uống thuốc, cách uống thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng thuốc.
Chế độ ăn Tư vấn cho BN về chế độ ăn uống.
Luyện tập thể dục Tư vấn cho BN về chế độ luyện tập thể dục.
  Hút thuốc lá Tư vấn cho BN ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc.
  Phòng và điều trị biến chứng Tư vấn cho BN thăm khám định kỳ giúp tầm soát sớm biến chứng của THA.
  Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành Tư vấn cho BN về các yếu tố nguy cơ tim mạch và ý nghĩa của việc kiểm soát các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành.
  Một số tình huống làm THA –      Ngừng sử dụng đột ngột thuốc chẹn beta hoặc chẹn thụ thể alpha trung ương

–     Sử dụng thuốc chẹn beta mà không dùng thuốc chẹn thụ thể alpha trước trong điều trị bệnh u tủy thượng thận

–     Sử dụng thuốc ức chế monoamin oxidase (isocarboxazid, phenelzin, tranylcypromin) với thức ăn hay thuốc chứa tyramin

–     Tắc nghẽn đường hô hấp trên, ngưng thở khi ngủ

  Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả đo huyết áp tại nhà –      HA thay đổi theo nhịp sinh học của cơ thể (ví dụ: thời gian trong ngày, cảm xúc…)

–      Bệnh nhân được tư vấn không đầy đủ hoặc kỹ thuật đo HA sai

–     Thiếu thời gian nghỉ ngơi trước khi đo HA (HA đo sau khi ngồi nghỉ ngơi 5 phút)

–     THA ẩn giấu

–      Bệnh nhân có nhịp thất bất thường (rung nhĩ)

–     Sử dụng cafein, rượu, nicotin trước khi đo HA (30 phút trước khi đo HA)

–     Sử dụng sai máy đo HA hoặc máy đo HA không được kiểm tra và hiệu chỉnh định kỳ

–     THA áo choàng trắng

–      Bệnh nhân ngồi đo HA sai tư thế (bệnh nhân nên ngồi lưng thẳng, dựa ghế, chân phẳng trên sàn, tay đặt ngang với tim)

– Chọn dụng cụ đo có kích thước không phù hợp (bao quanh ít nhất 80% chiều dài của cánh tay trên và 40% chiều rộng)

Bước 9: Theo dõi và đánh giá điều trị

Đánh giá về việc tuân thủ điều trị, hiệu quả điều trị và các ADR ghi nhận trong quá trình điều trị (tham khảo bảng 3.11).

Bảng 3.11. Theo dõi điều trị tăng huyết áp

Nội dung theo dõi và đánh giá điều trị Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng cho người bệnh Thực hiện
Cách sử dụng máy đo HA tại nhà Bệnh nhân cần được tư vấn cách sử dụng máy đo HA tại nhà:

–      Nghỉ ngơi trước khi đo HA (HA đo sau khi ngồi nghỉ ngơi 5 phút)

–      Không sử dụng cafein, rượu, nicotin trước khi đo HA (30 phút trước khi đo HA).

–      Chọn dụng cụ đo có kích thước không phù hợp (bao quanh ít nhất 80% chiều dài của cánh tay trên và 40% chiều rộng).

–      Đo HA đúng tư thế (bệnh nhân nên ngồi lưng thẳng, dựa ghế, chân phẳng trên sàn, tay đặt ngang với tim),

–      Sử dụng đúng máy đo HA và máy đo được kiểm tra, hiệu chỉnh định kỳ

Thời gian đạt HA mục tiêu HA tối ưu: tái đánh giá sau 2 năm

Tiền THA: tái đánh giá sau 1 năm

THA độ 1: xác định trong vòng tháng

THA độ 2: đánh giá trong vòng tháng

THA độ 3: đánh giá và điều trị ngay hoặc trong vòng tuần tùy thuộc vào tình huống lâm sàng và biến chứng

ADR thường gặp của thuốc Tham khảo phụ lục 3.4

 

TÀI LIỆU THAM THẢO

Tiếng Việt

  1. Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (2018), Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018.
  2. Bộ Y tế (2016), Quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp (Ban hành kèm theo quyết định 4068/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế).

Tiếng Anh

  1. Karen Whalen (2018), Chapter 27: Hypertension MTM Data Set, Medication Therapy Management: A Comprehensive Approach, 2e Mc Graw Hill;
  2. Christopher P. Martin, Robert L. Talbert (2014), Section 1. Cardiology, Pharmacotherapy Bedside Guide; Mc Graw Hill
  3. Karen J. Mc Connell (2018), Blood Pressure Management of Adult Patients Workbook Supplemental Chapter CARD, ACCP Updates in Therapeutics® 2018: Cardiology Pharmacy Preparatory Review and Recertification Course,
  4. Saseen JJ, MacLaughlin EJ (2017), Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill.

2. HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

2.1. Đại cương về bệnh suy tim mạn

2.1.1. Chẩn đoán

Định nghĩa

Suy tim là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (như khó thở, phù mắt cá chân và mệt mỏi), có thể kèm theo một số dấu hiệu (như tăng áp lực tĩnh mạch, phù ngoại vi) gây ra do các bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng của tim, kết quả làm giảm cung lượng tim và tăng áp lực trong tim khi nghỉ ngơi hoặc căng thẳng.

Các định nghĩa hiện nay về suy tim vẫn tập trung vào giai đoạn bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng. Trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng này, bệnh nhân có thể có các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của tim (như giảm chức năng thất trái) mà không có triệu chứng kèm theo. Việc phát hiện các dấu hiệu này đóng vai trò rất quan trọng bởi chúng liên quan tới tiên lượng của bệnh nhân và điều trị sớm khi phát hiện ra các bất thường này, làm giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy giảm chức năng thất trái nhưng chưa có triệu chứng.

Phân loại

a) Phân loại suy tim theo phân suất tống máu

Bệnh nhân suy tim được phân loại dựa trên phân suất tống máu thất trái (LVEF) trên siêu âm như sau:

  • Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) hay: LVEF < 40%.
  • Suy tim phân suất tống máu trung gian (HFmrEF): LVEF 40 – 49%.
  • Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF): LVEF >50%

Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) được gọi là suy tim tâm thu và suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) được gọi là suy tim tâm trương.

b) Phân loại suy tim theo triệu chứng cơ năng

Phân loại suy tim của Hội Tim mạch New York dựa trên triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức của bệnh nhân. Cách phân loại này đơn giản, tiện dụng nhưng tương đối chủ quan. Các tổn thương hoặc bất thường chức năng tim có thể không thể hiện tương ứng với triệu chứng cơ năng của bệnh nhân.

Bảng 3.12. Phân loại suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA)

NYHA Mô tả
I Không hạn chế hoạt động thể lực. Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hộp.
II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi; vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực
III Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng .
IV Không vận động thể lực nào không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng

 

Chẩn đoán

Trình tự các bước cần thực hiện để khẳng định chẩn đoán suy tim bao gồm: triệu chứng và dấu hiệu của suy tim, điện tâm đồ, peptid lợi niệu Na (NT-proBNP, BNP) và siêu âm tim.

– Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim: thường không đặc hiệu và do đó không giúp phân biệt giữa suy tim với bệnh lý khác, chủ yếu dùng để theo dõi đáp ứng điều trị suy tim.

Hình 3.4. Lưu đồ chẩn đoán suy tim của Hội Tim mạch học châu Âu 2016
Hình 3.4. Lưu đồ chẩn đoán suy tim của Hội Tim mạch học châu Âu 2016

– Điện tâm đồ: điện tâm đồ bất thường làm tăng khả năng chẩn đoán suy tim, nhưng độ đặc hiệu thấp. Một số bất thường trên điện tâm đồ cung cấp thông tin về nguyên nhân (ví dụ: NMCT) và những dấu hiệu trên điện tâm đồ có thể chỉ dẫn cho việc điều trị (ví dụ: thuốc chống đông cho bệnh nhân loạn nhịp). Bệnh nhân suy tim ít khi có điện tâm đồ hoàn toàn bình thường (độ nhạy 89%). Do đó, việc sử dụng thường quy điện tâm đồ chủ yếu là khuyến khích để loại trừ chẩn đoán suy tim.

  • Peptid lợi niệu natri: peptid lợi niệu natri tăng cao giúp thiết lập chẩn đoán ban đầu và xác định những đối tượng cần khảo sát tim mạch thêm. Bệnh nhân có giá trị BNP < 35 pg/mL và NT-proBNP < 125 pg/mL có thể loại trừ được các rối loạn chức năng tim mạch quan trọng không cần siêu âm tim. Việc sử dụng peptid lợi niệu natri được khuyến cáo để loại trừ suy tim, nhưng không phải để thiết lập chẩn đoán.

Siêu âm tim: giúp tìm ra những thay đổi về cấu trúc và/hoặc chức năng là nguyên nhân gây nên triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.

2.1.2. Điều trị suy tim mạn tính

Mục tiêu điều trị suy tim mạn tính

Mục tiêu điều trị của suy tim là cải thiện triệu chứng lâm sàng, chất lượng cuộc sống; ngăn ngừa nhập viện và giảm tỷ lệ tử vong.

Thay đổi lối sống

Mặc dù hiện nay có ít nghiên cứu khẳng định vai trò các biện pháp thay đổi lối sống, nhưng một số khuyến cáo sau có thể áp dụng cho bệnh nhân suy tim:

  • Chế độ ăn: hạn chế muối thường áp dụng trên bệnh nhân suy tim nặng, suy tim tiến triển, lượng muối tiêu thụ nên < 1.500 mg/ngày trên nhóm đối tượng này. Hạn chế uống rượu, mỗi ngày không quá 2 đơn vị chuẩn (bệnh nhân có bệnh cơ tim do rượu nên ngưng rượu hẳn ); ngưng hút thuốc.
  • Giảm cân trên bệnh nhân béo phì; đánh giá tình trạng dinh dưỡng và suy kiệt do suy tim.
  • Hoạt động tập luyện: vận động thể lực phù hợp trên bệnh nhân suy tim ổn định làm cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chế độ luyện tập phải phù hợp với khả năng gắng sức của người bệnh, bắt đầu bằng các hoạt động cơ bắp như đi bộ. Bệnh nhân suy tim nặng được khuyến cáo nghỉ ngơi tại giường.
  • Tiêm phòng cúm được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim.
  • Mang thai làm nặng hơn tình trạng suy tim và nguy cơ cao cho cả mẹ và con, đặc biệt trên bệnh nhân suy tim phân độ NYHA III và IV. Lựa chọn phương pháp ngừa thai tùy theo cơ địa và tiền sử bệnh của bệnh nhân.
  • Bệnh nhân suy tim nặng nên tránh đến các vùng khí hậu nóng, ẩm; đi du lịch dài ngày hoặc ngồi máy bay lâu vì nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch.

Khuyến cáo điều trị trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF)

Các nhóm thuốc ƯCMC, thuốc CB và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid đã chứng minh hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong và được khuyến cáo với tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu trừ trường hợp chống chỉ định hoặc không dung nạp. Nhóm thuốc CTTA được khuyến cáo với bệnh nhân suy tim tâm thu không dung nạp thuốc ƯCMC hoặc
bệnh nhân sử dụng thuốc ƯCMC nhưng không dung nạp thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid do các bằng chứng giảm tỷ lệ tử vong chưa thống nhất giữa các nghiên cứu. Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm của Hội Tim mạch châu Âu năm 2016 được trình bày trong Hình 3.5.

Hình 3.5. Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm
Hình 3.5. Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm

Các thuốc ƯCMC, thuốc CTTA và thuốc CB nên được bắt đầu với liều thấp sau đó tăng dần liều tới liều đích hoặc liều tối đa dung nạp để giảm tử vong và nhập viện trên bệnh nhân suy tim tâm thu.

Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA và cách xử trí.

– Tăng kali máu (K+ > 5,0 mmol/L) và suy giảm chức năng thận (creatinin máu > 221 mcmol/L hoặc MLCT < 30 mL/phút/1,73 m2).

+ Tăng kali máu và creatinin máu là những tác dụng không mong muốn thường gặp khi sử dụng các thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA. Trường hợp mức tăng kali, creatinin máu tăng không đáng kể và bệnh nhân không có triệu chứng thì không cần thay đổi phác đồ thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA.

+ Ngưỡng tăng kali máu < 5,5 mmol/L; creatinin máu tăng tới 266 |imol/L (MLCT < 25 mL/phút/1,73 m2) hoặc tăng 50% so với thời điểm trước khi sử dụng thuốc (tùy theo giá trị nào nhỏ hơn) có thể được chấp nhận khi sử dụng thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA.

+ Trong trường hợp bệnh nhân tăng kali và creatinin trong máu, cân nhắc dừng sử dụng các thuốc có độc tính trên thận (ví dụ: NSAIDs), các thuốc dùng kèm làm tăng kali máu hoặc giảm liều thuốc lợi tiểu nếu không có dấu hiệu của quá tải dịch. Nếu kali và creatinin trong máu của bệnh nhân vẫn tăng mặc dù đã hiệu chỉnh liều các thuốc dùng kèm, thì cân nhắc giảm một nửa liều thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA đang dùng và kiểm tra lại kết quả sinh hóa sau 1 – 2 tuần.

+ Trong trường hợp kali máu > 5,5 mmol/L; creatinin máu tăng > 100% so với thời điểm trước khi sử dụng thuốc hoặc creatinin máu > 310 mcmol/L (MLCT < 20 mL/phút/1,73 m2), nên ngừng sử dụng thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA.

– Huyết áp thấp

+ Thông thường, bệnh nhân sử dụng thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA có HA thấp nhưng không có triệu chứng thì không cần thay đổi liều thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA. Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu tụt HA (chóng mặt, đau đầu) hoặc HATT < 90 mmHg, cần phải đánh giá lại phác đồ thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA.

+ Xem xét nhu cầu sử dụng các thuốc nitrat, thuốc CKCa và các thuốc giãn mạch khác; giảm liều hoặc dừng sử dụng các thuốc này nếu được.

+ Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu và triệu chứng của quá tải dịch thì có thể cân nhắc giảm liều lợi tiểu.

Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc chẹn beta và cách xử trí

– Triệu chứng suy tim nặng lên

+ Nếu bệnh nhân có dấu hiệu của sung huyết hay quá tải dịch, có thể tăng liều thuốc lợi tiểu hoặc giảm một nửa liều thuốc CB nếu bệnh nhân không đáp ứng khi đã tăng liều thuốc lợi tiểu.

+ Nếu bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, có thể giảm nửa liều thuốc CB và đánh giá lại bệnh nhân sau 1 – 2 tuần. Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng suy tim mức độ nghiêm trọng, có thể ngừng sử dụng thuốc CB và tham khảo ý kiến của chuyên gia.

– Nhịp tim chậm

Nếu nhịp tim < 50 lần/phút và các triệu chứng suy tim nặng lên, có thể giảm một nửa liều thuốc CB.

+ Đánh giá lại nhu cầu sử dụng các thuốc làm chậm nhịp tim khác của bệnh nhân như: digoxin, amiodaron, diltiazem hay verapamil.

+ Đánh giá điện tâm đồ để loại trừ block tim.

+ Tham khảo ý kiến chuyên gia.

– HA thấp

Nếu bệnh nhân có HA thấp nhưng không xuất hiện triệu chứng thì không cần thay đổi phác đồ thuốc chẹn beta. Trong trường hợp bệnh nhân có HA thấp kèm theo triệu chứng (ví dụ: đau đầu, chóng mặt):

+ Xem xét nhu cầu sử dụng các thuốc nitrat, thuốc CKCa và các thuốc giãn mạch khác; giảm liều hoặc dừng sử dụng các thuốc này nếu được.

+ Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu và triệu chứng của quá tải dịch, có thể cân nhắc giảm liều thuốc lợi tiểu.

Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc đối kháng mineralocorticoid.

– Nếu K+ máu > 5,5 mmol/L hoặc creatinin máu > 221 |imol/L (MLCT < 30 mL/phút/1,73 m2): giảm nửa liều và theo dõi kết quả sinh hóa máu của bệnh nhân.

– Nếu K+ máu > 6,0 mmol/L hoặc creatinin máu > 310 |imol/L (MLCT < 20 mL/phút/1,73 m2): ngừng sử dụng ngay lập tức và tham khảo ý kiến của chuyên gia.

Khuyến cáo điều trị trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu trung gian (HFmrEF) và phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF)

Hiện nay, chưa có bằng chứng thuyết phục về sử dụng thuốc điều trị suy tim nhằm giảm tỷ lệ tử vong hay nhập viện ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu trung gian hoặc bảo tồn. Mặc dù vậy, sử dụng thuốc điều trị suy tim có thể giảm triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

– Nên sàng lọc bệnh mắc kèm đối với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm hoặc bảo tồn để điều trị hoặc can thiệp thích hợp nhằm cải thiện triệu chứng và tiên lượng.

– Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu trung gian hoặc bảo tồn có dấu hiệu sung huyết để giảm triệu chứng và dấu hiệu suy tim.

Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy tim có bệnh mắc kèm

Bảng 3.13. Một số lưu ý khi lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy tim có bệnh mắc kèm

Bệnh mắc kèm hoặc dân số đặc biệt Lựa chọn thuốc
Hẹp động mạch chủ Lựa chọn thuốc

Bệnh nhân hẹp động mạch chủ trung bình đến nặng có thể không dung nạp với thuốc giãn động mạch.

Thuốc chẹn beta như bisoprolol và metoprolol succinat phù hợp hơn trong điều trị HFrEF.

Các tác dụng trên thụ thể alpha của carvedilol có thể không được dung nạp. Thận trọng khi phối hợp thuốc lợi tiểu để điều trị triệu chứng suy tim.

Có thể tiếp tục dùng thuốc ƯCMC hay CTTA nếu bệnh nhân mới chẩn đoán và dung nạp, tuy nhiên nên duy trì ở liều thấp.

Tránh sử dụng

Thuốc CKCa nhóm dihydropyridin và non-dihydropyridin.

Sau NMCT Lựa chọn thuốc

Trên bệnh nhân HFrEF, carvedilol trong nhóm CB là thuốc ưu tiên được lựa chọn.

Tránh sử dụng

Thuốc CKCa nhóm dihydropyridin giải phóng nhanh, thuốc CB với hoạt tính giao cảm nội tại (acebutolol, penbutolol, pindolol)

Rối loạn nhịp nhĩ Lựa chọn thuốc

Thuốc CB hay thuốc CKCa nhóm non-dihydropyridin. Trên bệnh nhân HFrEF, sử dụng bisoprolol, carvedilol hoặc metoprolol succinat.

Digoxin có thể được chỉ định để hỗ trợ kiểm soát tần số thất

Tránh sử dụng

Thuốc CKCa dihydropyridin giải phóng nhanh (nhịp tim nhanh phản xạ), thuốc CKCa non-dihydropyridin trên bệnh nhân HFrEF (tác động inotrope âm tính), thuốc CB với hoạt tính giao cảm nội tại (acebutolol, penbutolol, pindolol)

Rối loạn nhịp thất Lựa chọn thuốc

Trên bệnh nhân HFrEF, nhóm CB được sử dụng: bisoprolol, carvedilol, hoặc metoprolol succinat.

Amiodaron hoặc sotalol có thể thêm vào để ngăn ngừa rối loạn nhịp và hoặc hạn chế số lần shock điện của máy khử rung.

Tránh sử dụng

Thuốc CKCa nhóm dihydropyridin giải phóng nhanh, thuốc CKCa nhóm non – dihydropyridin, digoxin, thuốc CB với hoạt tính giao cảm nội tại (acebutolol, penbutolol, pindolol)

Nguy cơ cao bệnh mạch vành Lựa chọn thuốc

Trên bệnh nhân HFrEF, thuốc CB được sử dụng: bisoprolol, carvedilol hoặc metoprolol succinat và thuốc ƯCMC CTTA

Tránh sử dụng

Thuốc CKCa nhóm dihydropyridin giải phóng nhanh, thuốc CB với hoạt tính giao cảm nội tại (acebutolol, penbutolol, pindolol).

Dự phòng đột quỵ thứ phát Lựa chọn thuốc

Thuốc lợi tiểu phối hợp với ƯCMC hay CTTA nếu HA cao trên bệnh nhân HFpEF.

Đối với bệnh nhân HFrEF, chưa có bằng chứng theo thời gian tiến cứu cho thấy cần ưu tiên điều trị đột quỵ. Tuy nhiên, mục tiêu điều trị là kiểm soát HA nghiêm ngặt Điều trị HFrEF theo phác đồ điều trị, nếu HA vẫn còn tăng sau khi đã điều trị tối đa, thêm thuốc CKCa nhóm dihydropyridin hoặc thuốc lợi tiểu.

Đau thắt ngực (ĐTN) – nMCt Lựa chọn thuốc

Trên bệnh nhân HFrEF, thuốc CB là lựa chọn ưu tiên gồm: bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat hoặc nebivolol.

Nếu thuốc CB đã dùng đến liều tối đa dung nạp nhưng bệnh nhân đáp ứng kém hoặc BN không dung nạp với thuốc CB: cân nhắc sử dụng ivabradin (nhịp tim khi nghỉ > lần/phút).

Trimetazidin có thể được cân nhắc trên bệnh nhân vẫn còn ĐTN mặc dù đã dùng CB hoặc có thể chỉ định thay thế CB.

Nicorandil có thể cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân không dùng thuốc CB để làm giảm triệu chứng đau ngực.

Thêm thuốc nitrat tác dụng kéo dài nếu còn ĐTN.

Ranolazin có thể được cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân không dung nạp thuốc CB để làm giảm triệu chứng đau ngực, tuy nhiên nên sử dụng thận trọng trên bệnh nhân HFrEF.

Bất kể bệnh nhân có hoặc không có ĐTN, nên sử dụng thuốc ƯCMC hoặc CTTA trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp.

Tránh sử dụng

Trong trường hợp sử dụng thuốc CKCa khi bệnh nhân có ĐTN: tránh thuốc CKCa nhóm dihydropyridin giải phóng nhanh và tránh thuốc CKCa nhóm non – dihydropyridin trên bệnh nhân HFrEF

Tái thông mạch vành Lựa chọn thuốc

Nếu bệnh nhân ĐTN không tái thông mạch vành thì phối hợp ba thuốc có thể được cân nhắc trên BN vẫn còn đau ngực mặc dù đã điều trị với thuốc CB, ivabradin. Thuốc phối hợp thêm để giảm triệu chứng có thể là: trimetazidin, nicoraldin, thuốc CKCa nhóm dihydropyridin, ranolazin.

Tránh sử dụng

Bất kỳ phối hợp nào giữa các thuốc ivabradin, ranolazin và nicorandil.

Phối hợp giữa nicorandil và nitrat.

Thuốc CKCa nhóm non – dihydropyridin trên bệnh nhân HFrEF.

Người gốc Phi Không có khuyến cáo riêng biệt trên bệnh nhân HFpEF. HA có thể kiểm soát tốt với thuốc lợi tiểu và CKCa dihydropyridin.

Trên bệnh nhân HFrEF, tối đa hóa sử dụng chẹn beta và ƯCMC hay CTTA

Cân nhắc phối hợp hydralazin và isosorbid dinitrat trên bệnh nhân có phân suất tống máu thấp và ít nhất có những triệu chứng của phân loại NYHA II.

Chậm nhịp tim Tối đa hóa những thuốc điều trị suy tim mà không ảnh hưởng lên nhịp tim. Cân nhắc dùng các thiết bị hỗ trợ trên bệnh nhân có HFrEF (như phương pháp tái đồng bộ mạn tính-CRT).
Bệnh thận mạn Bệnh nhân suy tim mắc kèm bệnh thận mạn có tiên lượng sống còn kém hơn. Bệnh nhân có thể không thể dung nạp liều đích các thuốc điều trị suy tim. Bệnh nhân cũng có nguy cơ tăng kali máu và tổn thương thận cấp khi sử dụng đồng thời với thuốc lợi tiểu.

Lựa chọn thuốc

Sử dụng thuốc ƯCMC Trường hợp bệnh nhân không dung nạp thuốc ƯCMC, sử dụng thuốc CTTA

ĐTĐ Lựa chọn thuốc

Khuyến cáo sử dụng thuốc CB ở bệnh nhân HFrEF mặc dù CB có thể làm đường huyết khó kiểm soát hơn Carvedilol có tác động trung tính trên HbA1c.

Thuốc CKCa nhóm non-dihydropyridin có thể sử dụng trên bệnh nhân HFpEF nếu gần đây BN không có nhồi máu cơ tim

Sử dụng thuốc ƯCMC hay CTTA nếu không có chống chỉ định hoặc không dung nạp

Bệnh nhân đái tháo đường sử dụng thuốc đối kháng aldosteron có nguy cơ cao tăng kali máu

Metformin là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ typ 2 trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp.

Thuốc ức chế SGLT – 2 được khuyến cáo thêm vào phác đồ metformin nếu không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng

Tránh sử dụng

Khuyến cáo nên tránh sử dụng nhóm thiazolidinedion ở BN suy tim.

THA Bệnh nhân HFrEF: tối ưu hóa trị với thuốc CB và ƯCMC hoặc CTTA nếu không dung nạp ƯCMC

Cân nhắc thuốc đối kháng aldosteron, ARNI và/hoặc phối hợp hydralazin/ isosorbid dinitrat nếu BN có chỉ định.

Thêm thuốc lợi tiểu nếu BN có triệu chứng.

Thuốc CKCa nhóm dihydropyridin có thể thêm vào phác đồ điều trị suy tim.

Bệnh phổi (hen phế quản và COPD) Hen phế quản là chống chỉ định tương đối của thuốc CB trong điều trị suy tim. Không chống chỉ định thuốc CB trên bệnh nhân suy tim mắc kèm COPD. Bệnh nhân suy tim mắc kèm hen phế quản hoặc COPD có thể dùng các thuốc chẹn thụ thể beta 1 chọn lọc trên tim như: bisoprolol, metoprolol succinat hoặc nebivolol với liều khởi đầu thấp và theo dõi thận trọng các dấu hiệu tắc nghẽn đường hô hấp, đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi.
HA thấp Đánh giá sử dụng thuốc lợi tiểu từ đầu và giảm liều nếu triệu chứng được kiểm soát tốt.

Bệnh nhân HFrEF có thể có HA thấp khi sử dụng các thuốc điều trị suy tim. Bắt đầu dùng liều thấp thuốc CB, ƯCMC, thuốc đối kháng aldosteron và tăng dần liều nếu bệnh nhân không có triệu chứng của HA thấp.

 

Hướng dẫn thực hành DLS trên bệnh nhân suy tim

Trong nội dung này, các hoạt động thực hành dược lâm sàng được trình bày theo các bước của quy trình chăm sóc dược đầy đủ trên bệnh nhân. Tùy theo điều kiện của từng cơ sở y tế tại các tuyến khác nhau, có thể triển khai các hoạt động theo hướng dẫn chung được trình bày trong chương 1.

2.1.3. Khai thác thông tin về tiền sử bệnh và tiền sử thuốc

Bảng 3.14. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc

THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Họ tên:……………Năm sinh:……………… Giới tính: ………….

Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………………

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỎNG VẤN

Dược sĩ phỏng vấn: …………………………………………………….

Ngày phỏng vấn: ……………………………………………………………………………….

 
TT Nội dung câu hỏi Thông tin từ bệnh nhân Cần tư vấn lại
A. Hiểu biết của bệnh nhân về bệnh suy tim mạn
1 Ông/bà đi bộ bao xa thì cảm thấy mệt, khó thở hoặc leo được tối đa bao nhiêu tầng lầu mà không thấy mệt?
2 Ông/bà khi đang nghỉ ngơi (không hoạt động) có mệt không?
3 Những triệu chứng mệt hay khó thở trên có giảm khi ông/bà nằm nghỉ không?
4 Ông/bà đã được chẩn đoán suy tim bao lâu rồi?
5 Ông/bà đã từng bị NMCT chưa? Đã từng phẫu thuật tim chưa? Có đặt stent không? Nếu có, ông bà đặt stent khi nào?
6 Ông/bà có đi tái khám thường xuyên không? Ông/bà có đem theo đơn thuốc gần đây nhất không?
7 Cân nặng bình thường của ông/bà là bao nhiêu? (so sánh với cân nặng lúc nhập viện của ông/bà)
B. Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc điều trị suy tim mạn đang dùng
8 Ông/bà có sử dụng thuốc đúng theo đơn thuốc bác sĩ kê không: về thời điểm dùng, số lượng thuốc?
9 Ông/bà có thường quên liều thuốc của mình không?
10 Ông/bà đã bao giờ tự ngừng dùng bất kỳ loại thuốc nào trong đơn mà không báo cho bác sĩ không? Nếu có, tại sao?
11 Ông/bà có dùng thực phẩm chức năng, các loại thuốc khác trong đơn bác sĩ kê không (ví dụ như thuốc bắc, thuốc nam,…)?
12 Ông/bà có thường ăn mặn không (ví dụ gia vị, nước tương, nước mắm,.)?
13 Ông/bà uống bao nhiêu lít nước mỗi ngày?
C. Hiểu biết của bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ của bệnh suy tim mạn
14 Ông/bà có hút thuốc không? Nếu có, ông/bà hút bao nhiêu điếu một ngày?
15 Hiện tại, HA của ông/bà là bao nhiêu? Nhịp tim là bao nhiêu?
16 Ông/bà có thường xuyên kiểm tra HA, nhịp tim không?
17 HA thông thường của ông/bà là bao nhiêu? Nhịp tim là bao nhiêu?
18 Mức cholesterol của ông/bà như thế nào?
19 Những hoạt động thể lực/môn thể thao nào ông/bà thường tham gia?
D. Khả năng dự phòng của bệnh nhân trước các tình huống khẩn cấp liên quan đến bệnh suy tim
20 Buổi tối, ông/bà ngủ ngon giấc không? Có thức giấc vì mệt hay khó thở không? Nếu thường xuyên thức giấc vì những triệu chứng trên thì ông bà có đến bác sĩ khám bệnh không?
21 Ông/bà có từng bị HA thấp không? Những lúc đó ông/bà có bị đau đầu, hoa mắt, chóng mặt không?
22 Ông/bà có từng bị nhịp tim nhanh không?

2.1.4. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng

Tham khảo phụ lục 3.1

2.1.5. Đánh giá sử dụng thuốc

Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong điều trị suy tim mạn tính

Bảng 3.15. Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong điều trị suy tim mạn tính

Các vấn đề Ví dụ
Không tuân thủ Dấu hiệu và triệu chứng suy tim nặng hơn do không tuân thủ biện pháp không dùng thuốc (ví dụ hạn chế muối)

Nhập viện do không tuân thủ dùng thuốc như thuốc chẹn beta, thuốc lợi tiểu.

Thuốc không cần thiết Phối hợp cả thuốc ƯCMC và CTTA trong điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn
Cần bổ sung thuốc Không bổ sung liều thấp digoxin trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn và rung nhĩ có tần số tim chưa tối ưu đã sử dụng liều tối đa thuốc CB
Thuốc không hiệu quả Sử dụng metoprolol tartrat cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm Sử dụng liều cao furosemid trên bệnh nhân có cổ trướng đang tiến triển xấu hơn, khó thở khi gắng sức và gan to (giảm hấp thu furosemid đường uống)
Liều thấp Sử dụng furosemid 20 mg trên bệnh nhân cổ trướng đang tiến triển xấu hơn
Liều cao Bệnh nhân mắc kèm bệnh thận mạn sử dụng spironolacton liều đích và bị tăng kali máu

Nhịp tim chậm có triệu chứng khi dùng metoprolol succinat 150 mg mỗi ngày

Phản ứng có hại của thuốc Tụt HA tư thế khi sử dụng carvedilol

Tăng kali máu và suy giảm chức năng thận khi dùng thuốc ƯCMC hoặc CTTA.

 

Bảng 3.16. Một số thuốc làm nặng thêm tình trạng suy tim

Cơ chế dự đoán Thuốc có nguy cơ cao gây suy tim
Rối loạn nhịp tim Cilostazol, citalopram
Gây độc tính trên tim trực tiếp Amphotericin B, các anthracyclin, anagrelid, bevacizumab, cloroquin,     clozapin, cyclophosphamid,      cytarabin, fluorouracil, hydroxycloroquin, ifosfamid, interferon, interleukin-2, lenalidomid, lithium, pertuzumab, stimulants, trastuzumab, các thuốc ức chế TNFa
Giữ dịch/nước Các corticosteroid, NSAID, thiazolidinedion
Tăng HA Bevacizumab, các NSAID, sorafenib, sunitinib
Tương tác với các thuốc điều trị suy tim Nhóm thuốc NSAID
Tác động inotrope/chrorotrope âm tính Diltiazem, disopyramid, dronedaron, flecainid, itraconazol, propafenon, sotalol, verapamil
Phá hủy mạch máu Bromocriptin, ergotamin
Không rõ Alogliptin, bosentan, epoprostenol, pramipexol, saxagliptin

 

2.1.6. Lập kế hoạch điều trị

Bảng 3.17. Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân suy tim

Hoạt động chính Nội dung hoạt động Hướng dẫn chi tiết Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng cho người bệnh Thực hiện
Xác định mục tiêu điều trị Cải thiện triệu chứng lâm sàng, chất lượng cuộc sống, ngăn ngừa nhập viện, giảm tỷ lệ tử vong
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành Rối loạn lipid máu Tham khảo phụ lục 3.6

–      Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao: khuyến cáo dùng statin liều cao với đích LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm >50% nếu LDL-C ban đầu là từ 1,8-3,5 mmol/L (70-135 mg/dL).

–      Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao: khuyến cáo dùng statin liều trung bình với đích LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) hoặc giảm > 50% nếu LDL-C ban đầu là 2,6-5,2 mmol/L (100-200 mg/dL).

–      Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp – trung bình, khuyến cáo dùng statin liều trung bình với đích LDL-C < 3 mmol/L (115 mg/dL).

Đái tháo đường – Tham khảo chương Đái tháo đường
Lập kế hoạch điều trị

 

Thuốc điều trị Chống chỉ định và thận trọng Phụ lục 3.2
Liều dùng Phụ lục 3.3
Tác dụng không mong muốn Phụ lục 3.4
Tương tác thuốc Phụ lục 3.5
Chế độ sinh hoạt

 

 

 

Chế độ ăn –      Tránh nhập lượng dịch quá mức

–     Không cần hạn chế dịch thường quy ở bệnh nhân suy tim độ 2,3

–     Hạn chế muối ăn vào < 2 g/ngày (khoảng 1/4 muỗng cà phê)

–     Hạn chế ăn chất béo bão hòa

–     Hạn chế uống cà phê, uống quá mức có thể làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp và khởi phát rối loạn nhịp

–     Bổ sung thêm omega -3

–     Ăn nhiều chất xơ, tránh táo bón (dễ gây đau thắt ngực, khó thở hay rối loạn nhịp)

–      Nên ăn làm nhiều bữa nhỏ

Rượu, thuốc lá và các chất cấm –      Rượu gây độc trực tiếp lên tim, có thể làm giảm co bóp cơ tim và làm tăng rối loạn nhịp

–     Hạn chế uống rượu bia. Kiêng rượu bia nếu bệnh nhân bị bệnh cơ tim do rượu Giới hạn lượng rượu mỗi ngày: đơn vị cho nam giới và đơn vị cho nữ ( đơn vị tương đương 10 mL rượu nguyên chất hay 1 ly rượu vang hoặc 0,5 lít bia)

–     Bỏ thuốc lá và hoặc các chất cấm, tránh hút thuốc lá thụ động

–      Tư vấn và điều trị cai thuốc lá

 

 

Lập kế hoạch theo

 

Hoạt động tập luyện –      Hiểu được lợi ích của tập thể dục

–      Mức độ và hình thức tập luyện dựa trên từng bệnh nhân cụ thể

–      Khuyến khích tập luyện khoảng 30 phút/ ngày, từ 5 – 7 ngày trong tuần với cách tăng cường độ từ từ lúc khởi đầu và giảm dần cường độ lúc cuối buổi tập

–     Khi lâm sàng ổn định, khuyến khích bệnh nhân thực hiện các công việc hàng ngày và các hoạt động lúc nhàn rỗi mà không gây ra triệu chứng

Hoạt động tình dục –      Quan hệ tình dục có vẻ an toàn ở bệnh nhân có khả năng hoạt động > 6 METs (tương đương leo lên được 2 tầng lầu mà không mệt khó thở hay đau ngực)

–      Bệnh nhân có thể dùng nitroglycerin dưới lưỡi để ngừa đau ngực và khó thở trong quá trình giao hợp

–      Bệnh nhân có thể dùng thuốc điều trị rối loạn cương (tadalafil, sildenafil.) nhưng phải nhớ chống chỉ định dùng nitrat sau đó (chỉ cho nitrat sau khi uống tadalafil ≥ 48 giờ và sildenafil ≥ 24 giờ) hoặc có hạ huyết áp, rối loạn nhịp hay đau thắt ngực.

Các nhóm thuốc điều trị

 

Thuốc CB Đánh giá lại sau hai tuần bắt đầu điều trị hoặc tăng liều Tăng liều trong khoảng thời gian hai tuần một lần Đối với bệnh nhân không ổn định (ví dụ, huyết áp thấp hoặc trung bình hoặc triệu chứng nghiêm trọng), cân nhắc đánh giá khả năng dung nạp trong 2 tuần và điều chỉnh sau 1 tháng.
Thuốc ƯCMC, CTTA hoặc ARNI Lặp lại các xét nghiệm (ure, creatinin và kali máu) và đánh giá lại 1 – 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc điều chỉnh liều Không điều chỉnh liều sớm hơn tuần. Lặp lại các xét nghiệm trên và đánh giá lại ít nhất mỗi tháng sau đó
Thuốc đối kháng aldosteron Lặp lại các xét nghiệm (ure, creatinin và kali máu) và đánh giá lại vào các thời điểm 1 và 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều và tại thời điểm 8 và 12 tuần và 6, 9 và 12 tháng, sau đó mỗi 4 tháng. Cân nhắc điều chỉnh các thuốc đối kháng aldosteron trong khoảng thời gian 4 đến 8 tuần.
Thuốc lợi tiểu Lặp lại các xét nghiệm (ure, creatinin và kali máu và magie máu và đánh giá lại 1 – 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc điều chỉnh liều. Lưu ý với bệnh nhân mắc bệnh tim mạch cần duy trì nồng độ kali máu ≥ 4,0 mmol/L và nồng độ magie máu ≥ 2,0 mmol/L để hạn chế tối đa nguy cơ loạn nhịp tim. Lặp lại các xét nghiệm và đánh giá lại ít nhất mỗi 4 tháng sau đó
Phối hợp hydralazin/Isosorbid dinitrat Đánh giá lại 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều Tăng liều trong khoảng thời gian hai tuần một lần Đối với bệnh nhân không ổn định (ví dụ huyết áp thấp), xem xét đánh giá khả năng dung nạp trong 2 tuần và điều chỉnh liều sau 1 tháng.
Digoxin Theo dõi chặt chẽ sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều digoxin (tần suất theo dõi xét nghiệm chưa được xác định). Nên lặp lại các xét nghiệm (ure, creatinin, kali máu, magie máu và nồng độ đáy digoxin) và đánh giá sau 1 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị hoặc điều chỉnh liều. Nếu kết quả nồng độ đáy cả thuốc trong khoảng mục tiêu điều trị (0,5 – 0,8 ng/mL), lặp lại các xét nghiệm và điều chỉnh lại ít nhất mỗi tháng sau đó
Ivabradin Đánh giá lại nhịp tim và khả năng dung nạp 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc thay đổi liều. Xem xét thay đổi liều 2 tuần sau khi điều trị. Các thử nghiệm lâm sàng thường đo điện tâm đồ tại mỗi đợt theo dõi. Tuy nhiên điều này có thể không thực sự cần thiết nếu có biện pháp đánh giá chính xác khác thay thế (ví dụ theo dõi huyết áp,…)
Giáo dục, tư vấn cho người bệnh

 

Về bệnh và mục tiêu điều trị

 

 

 

Giải thích về bệnh Tư vấn cho người bệnh hiểu về bệnh suy tim và một số thuật ngữ chuyên ngành liên quan đến bệnh và các thuốc điều trị suy tim: tham khảo phụ lục chung.
Giải thích mục tiêu điều trị Cải thiện triệu chứng lâm sàng, chất lượng cuộc sống, ngăn ngừa nhập viện, giảm tỷ lệ tử vong
Thuốc và sự tuân thủ khi dùng thuốc Với mỗi thuốc điều trị suy tim được kê, người bệnh được tư vấn về: công dụng, liều dùng và cách nhận biết ADR.
Cách dùng thuốc uống Với mỗi loại thuốc uống điều trị suy tim được kê, người bệnh được tư vấn về: thời điểm uống thuốc, cách uống thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng thuốc.

Hiểu được tầm quan trọng của việc điều trị và lý do phải tuân thủ điều trị lâu dài

Chế độ ăn Tư vấn cho người bệnh về chế độ ăn uống.
Luyện tập thể dục Tư vấn cho người bệnh về chế độ luyện tập thể dục
Rượu, thuốc lá và các chất cấm Người bệnh được tư vấn và điều trị cai thuốc lá/các chất cấm; hạn chế uống rượu bia
Hoạt động tình dục Tư vấn cho người bệnh về chế độ sinh hoạt tình dục phù hợp để tình trạng bệnh suy tim không trở nên trầm trọng hơn
Mang thai và uống thuốc tránh thai –      Uống thuốc tránh thai liều thấp có nguy cơ (nhưng ít) gây tăng huyết áp và sinh huyết khối

–      Mang thai và uống thuốc tránh thai nên cân nhắc nguy cơ và lợi ích mang lại

Tiêm chủng –      Nếu không có chống chỉ định, tất cả bệnh nhân suy tim nên được tiêm ngừa phế cầu và cúm hàng năm

–      Sung huyết phổi và tăng áp phổi làm tăng nguy cơ viêm phổi (một trong những nguyên nhân chính gây suy tim mất bù cấp, đặc biệt là ở người lớn tuổi)

Du lịch –      Cần phải thảo luận kế hoạch trước với bác sĩ điều trị

–     Đi máy bay sẽ tốt hơn các phương tiện khác, đặc biệt nếu đi đường dài. Mặc dù vậy, nếu ngồi máy bay lâu, bệnh nhân vẫn có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch chi dưới, phù chân

–     Tránh du lịch lên những nơi độ cao > .500 m vì không khí loãng giảm nồng độ oxy

–      Mang theo thuốc uống hàng ngày và hồ sơ bệnh tật

  Các rối loạn thở trong khi ngủ –      Bệnh nhân suy tim có triệu chứng thường có rối loạn thở trong lúc ngủ (ngưng thở khi ngủ do trung ương hoặc do tắc nghẽn)

–     Để giảm nguy cơ trên cần phải bỏ thuốc lá, rượu bia và giảm cân nếu có béo phì

–      Tìm hiểu các biện pháp điều trị nếu có rối loạn thở trong lúc ngủ

 

 

 

Lĩnh vực tâm lý xã hội –      Hiểu được triệu chứng trầm cảm và rối loạn nhận thức là khá phổ biến ở những bệnh nhân bị suy tim và quan trọng cần sự giúp đỡ từ xã hội

–      Tìm hiểu thêm về các biện pháp điều trị

Về theo dõi điều trị

 

Theo dõi triệu chứng và tự chăm sóc bản thân –      Theo dõi và nhận biết được các dấu hiệu và triệu chứng

–     Ghi lại cân nặng hàng ngày và nhận ra sự tăng cân nhanh chóng

–      Biết cách thông báo cho cơ sở khám, chữa bệnh và thông báo kịp thời, không chậm trễ

–      Trong trường hợp tăng khó thở hoặc phù hoặc tăng cân bất ngờ đột ngột trên 2 kg trong 3 ngày, bệnh nhân có thể tăng liều thuốc lợi tiểu và hoặc thông báo cho nhân viên y tế

–      Sử dụng liệu pháp lợi tiểu linh hoạt nếu phù hợp và được khuyến cáo sau khi đã giáo dục và cung cấp chỉ dẫn chi tiết phù hợp cho bệnh nhân.

ADR thường gặp của thuốc Tham khảo phụ lục 3.4

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

  1. Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (2018), Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim mạn 2018.
  2. Bộ Y tế (2016), Quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị suy tim mạn, NYHA 2 – 3 (Ban hành kèm theo quyết định 4068/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế).

Tiếng Anh

  1. Carie S.Oliphant (2018). Drug-induced cardiovascular disease and drugs to avoid in CV disease. In: ACCP Update in Therapeutics 2018: Cardiology Pharmacy Prepatory Review course. American College of Clinical Pharmacy.
  2. Clyde W. Yancy, Mariell Jessup et al (2017), 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure, Journal of American College Cardiology, 70(6), 776-803.
  3. Piotr Ponikowski, Adriaan A. Voors et al (2016), 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart, Eur Heart J, 37, 2129-2200.
  4. Robert L. (2018), Page II. Chronic Heart Failure. In: ACCP Update in Therapeutics 2018: Cardiology Pharmacy Prepatory Review course. American College of Clinical Pharmacy.
  5. Shawn D. Anderson, Katherine Vogel Anderson (2018), Chapter 25: Heart Failure MTM Data Set. In: Medication Therapy Management: A Comprehensive Approach, 2e. Mc Graw Hill.

3. HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ KHÔNG DO VAN TIM

3.1. Đại cương về bệnh rung nhĩ không do bệnh van tim

3.1.1. Chẩn đoán

Định nghĩa

Rung nhĩ là rối loạn nhịp trên thất, đặc trưng bởi tình trạng mất đồng bộ điện học và sự co bóp của tâm nhĩ. Đặc trưng của rung nhĩ trên điện tâm đồ là các dao động biên độ thấp quanh đường đẳng điện gọi là sóng f và sự không đều của nhịp thất. Sóng f có tần số 300 đến 600 lần/phút và có sự thay đổi về biên độ, hình dạng và thời gian. Đáp ứng tần số thất trong rung nhĩ có thể thay đổi, phụ thuộc vào trương lực thần kinh tự chủ, yếu tố điện sinh lý của nút nhĩ thất, hiệu quả của thuốc kiểm soát tần số thất trên hệ thống dẫn truyền nhĩ thất và được phân loại thành: < 60 lần/phút là đáp ứng chậm, 60 – 110 lần/phút là đáp ứng trung bình, và > 110 lần/phút là đáp ứng nhanh.

Phân loại

Bảng 3.18. Phân loại rung nhĩ

Loại rung nhĩ Định nghĩa
Rung nhĩ cơn –     Rung nhĩ kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện

–     Các cơn rung nhĩ có thể xuất hiện trở lại với tần suất khác nhau

Rung nhĩ bền bỉ Rung nhĩ xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày
Rung nhĩ dai dẳng Rung nhĩ liên tục > 12 tháng
Rung nhĩ mạn tính –     Rung nhĩ mạn tính khi bác sĩ và bệnh nhân cùng chấp nhận việc không thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang

–     Rung nhĩ mạn tính thể hiện thái độ về chấp nhận phương pháp điều trị của bệnh nhân và bác sĩ hơn là thuộc tính sinh lý bệnh của rung nhĩ

–     Việc chấp nhận rung nhĩ mạn tính có thể thay đổi các triệu chứng, hiệu quả của các biện pháp can thiệp và lựa chọn ưu tiên của bệnh nhân cũng như bác sĩ

Rung nhĩ không do van tim Rung nhĩ khi không có hẹp van hai lá do thấp, không có van tim cơ học/sinh học hoặc sửa hẹp van hai lá

 

Chẩn đoán

Chẩn đoán rung nhĩ đòi hỏi ghi nhận điện tâm đồ điển hình của rung nhĩ ít nhất 30 giây. Rung nhĩ là rối loạn nhịp trên thất có sự hoạt hóa nhĩ không đồng bộ và co thắt nhĩ không hiệu quả. Trên điện tâm đồ có những đặc điểm:

  • Khoảng R-R không đều (trong trường hợp có dẫn truyền nhĩ thất)
  • Không có sóng P
  • Hoạt động nhĩ không đều biểu hiện bằng sóng f.

Tần số sóng f từ 300-600 lần/phút và thay đổi về biên độ, hình dạng, thời gian. Ngược lại, tần số sóng cuồng nhĩ từ 250-350 lần/phút và cố định về hình dạng và thời gian. Ở V1, sóng f đôi khi đồng dạng và giả như cuồng nhĩ, đặc điểm giúp nhận ra rung nhĩ lúc này là không thấy hoạt động nhĩ ở những chuyển đạo còn lại.

Tần số thất dao động từ 100-160 lần/phút. Khi không có đường dẫn truyền phụ, đáp ứng thất được quyết định bởi đặc tính trơ và dẫn truyền của nút nhĩ thất. Kích thích beta giao cảm làm tăng dẫn truyền qua nút nhĩ thất đối ngược khi kích thích phó giao cảm. Kích thích giao cảm và ức chế phó giao cảm có thể gặp trong các trường hợp như gắng sức, bệnh lý nặng gây ra đáp ứng thất nhanh. Ở bệnh nhân Wolf- Parkinson- White, tần số thất có thể đến 250 lần/phút do dẫn truyền qua đường phụ. Khi tần số thất quá nhanh > 170 lần/phút thì nhịp tim có thể giống như đều.

Chẩn đoán rung nhĩ trước hết cần có bệnh sử và thăm khám cẩn thận. Bệnh nhân cần được đánh giá triệu chứng và diễn tiến của rung nhĩ. Từ đó, phân loại kiểu rung nhĩ (rung nhĩ cơn, rung nhĩ dai dẳng hay rung nhĩ mạn tính); tìm hiểu khởi phát triệu chứng và thời điểm phát hiện rung nhĩ; tìm yếu tố kích thích, tần suất, thời gian và kiểu chấm dứt rung nhĩ; tìm hiểu đáp ứng với thuốc. Đồng thời, cần tìm kiếm bệnh tim cấu trúc cũng như các nguyên nhân có thể hồi phục như cường giáp hay lạm dụng rượu.

  • Trên điện tâm đồ, xác định có rung nhĩ hay không, tìm dấu hiệu phì đại thất trái, hội chứng kích thích sớm, block nhánh, nhồi máu cơ tim và những rối loạn nhịp khác.
  • Trên siêu âm tim qua thành ngực, cần tìm kiếm bệnh van tim, kích thước các buồng tim, chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, áp lực động mạch phổi, phì đại thất trái, huyết khối nhĩ trái và bệnh màng ngoài tim.
  • Xét nghiệm máu cần làm: chức năng gan, thận, điện giải và tuyến giáp.
  • Một số xét nghiệm khác cần làm thêm như:

+ Test đi bộ 6 phút nếu như khó kiểm soát tần số.

+ Test gắng sức khi kiểm soát tần số khó khăn, xác định rung nhĩ do gắng sức, loại trừ thiếu máu cơ tim trước khi dùng thuốc chống rối loạn nhịp nhóm IC.

+ Theo dõi Holter nếu cần chẩn đoán rối loạn nhịp hoặc giúp đánh giá kiểm soát tần số.

+ Siêu âm tim qua thực quản giúp tìm huyết khối nhĩ trái.

+ Thăm dò điện sinh lý giúp làm rõ cơ chế của nhịp nhanh phức bộ rộng, xác định vị trí cắt đốt.

+ Chụp X-quang ngực giúp tìm những bất thường của mạch máu và nhu mô phổi.

3.1.2. Điều trị

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị của rung nhĩ là cải thiện triệu chứng, phòng ngừa đột quỵ, giảm thời gian và số lần điều trị tại bệnh viện.

Thay đổi lối sống

a) Hút thuốc lá

  • Khuyến khích bỏ hút thuốc vì hút thuốc lá và tiếp xúc với khói thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ.
  • Một số biện pháp để cai thuốc lá: tư vấn, các sản phẩm thay thế nicotin hoặc thuốc kê đơn.

b) Chế độ ăn

  • Hạn chế đồ uống có cồn do làm tăng nguy cơ đột quỵ.
  • Lượng thức uống có cồn cần hạn chế: Nam < 2 đơn vị/ngày; nữ < 1 đơn vị/ngày (1 đơn vị tương đương 10 mL cồn nguyên chất – 1 ly rượu vang, lon bia, 1 cốc rượu mạnh).
  • Chế độ ăn nhiều trái cây, rau quả và các sản phẩm ít chất béo.
  • Lượng natri < 2,4 g/ngày; tối ưu < 1,5g muối/ngày.
  • Không khuyến cáo bổ sung vitamin hàng ngày.

c)Luyện tập thể dục

  • Tập thể dục đều đặn, ít nhất 30 phút/ngày.
  • Vật lý trị liệu nếu có khuyết tật do biến chứng của đột quỵ.

Nguyên tắc điều trị

Đối với bệnh nhân rung nhĩ mới chẩn đoán, cần đánh giá 5 khía cạnh sau:

  • Có rối loạn huyết động hay triệu chứng nặng
  • Yếu tố kích thích (nhiễm độc giáp, nhiễm trùng huyết hay hậu phẫu…) và bệnh tim mạch nền
  • Nguy cơ đột quỵ và nhu cầu sử dụng thuốc chống đông
  • Tần số tim và nhu cầu kiểm soát tần số
  • Đánh giá triệu chứng và quyết định kiểm soát nhịp

Điều trị rung nhĩ bao gồm điều trị yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng (thuốc chống đông và điều trị bệnh lý tim mạch) và cải thiện triệu chứng (kiểm soát nhịp và tần số). Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị rung nhĩ nhưng bệnh suất vẫn còn khá cao. Thuốc chống đông đường uống làm giảm đáng kể tỷ lệ đột quỵ và tử vong trên bệnh nhân rung nhĩ. Kiểm soát tần số và nhịp giúp cải thiện triệu chứng liên quan đến rung nhĩ và bảo tồn chức năng tim nhưng không cho thấy giảm tử vong và bệnh tật về lâu dài.

Kiểm soát tần số thất

Kiểm soát tần số trong rung nhĩ chia thành hai giai đoạn: cấp và mạn tính.

Trong giai đoạn cấp tính, thuốc CB và nhóm CKCa non-DHP (diltiazem/verapamil) được ưu tiên hơn digoxin do tác dụng khởi phát nhanh. Lựa chọn thuốc và nhịp tim mục tiêu phụ thuộc vào đặc điểm bệnh nhân, triệu chứng, phân suất tống máu và huyết động của bệnh nhân. Với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, có thể phối hợp thuốc chẹn beta và digoxin do diltiazem có tác dụng inotropic âm tính trên bệnh nhân có LVEF < 40%. Đối vối bệnh nhân suy giảm chức năng thất trái nặng, có thể truyền tĩnh mạch amiodaron khi nhịp tim nhanh dẫn tới bất ổn huyết động.

Hình 3.6. Kiểm soát cấp tính tần số trong rung nhĩ