Dự thảo THÔNG Tư Hướng dẫn quản lý sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Cập nhật lần cuối2018-01-04 23:05 UTC+7

1051

5/5 - (1 bình chọn)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số: /2017/TT- BYT Hà Nội, ngày tháng năm 2017
Dự thảo 01.11.2017
THÔNG Tư
Hướng dẫn quản lý sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh;
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn quản lý sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Chương I
QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng
Thông tư này hướng dẫn thống nhất quy định liên quan đến nhận diện, phân loại, báo cáo sự cố và một số nguyên tắc cơ bản việc khắc phục, xử lý, xác định nguyên nhân, phòng ngừa sự cố
Điều 2. Giải thích từ ngữ
Trong Thông tư này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:
Sự cố y khoa (Adverse event): Một nguy cơ, rủi ro, sai sót có thể gây ra tổn thương không mong muốn, tác động đến sức khỏe liên quan đến quá trình chăm sóc y tế trong cơ sở khám chữa bệnh, trái ngược với diễn biến của bệnh lý. Chăm sóc y tế bao gồm các lĩnh vực trong chăm sóc, chẩn đoán và điều trị, kể cả thất bại trong chẩn đoán, điều trị và các hệ thống quy trình, thiết bị liên quan đến chăm sóc. Các sự cố có thể phòng ngừa hoặc không thể phòng ngừa, đã xảy ra hoặc suýt xảy ra
Sự cố “Suýt xảy ra Sự cố y khoa tiềm ẩn nhưng đã được ngăn chặn và phát hiện kịp thời chưa để xảy ra tổn thương tác động đến sức khỏe của người bệnh. Nguyên nhân gốc: Là nguyên nhân ban đầu của một vấn đề hoặc của một chuỗi nguyên nhân dẫn đến kết quả đầu ra là xảy ra sự cố y khoa. Nguyên nhân gốc có thể xử lý được hợp lý nhằm mục tiêu cải thiện chất lượng hoạt động khám bệnh, chữa bệnh hoặc phòng ngừa sự cố y khoa
Điều 3. Nguyên tắc báo cáo và xử lý sự cố
1. Tập trung ưu tiên khắc phục hậu quả nhằm giảm thiểu thiệt hại về sức khỏe của người bệnh và nhân viên y tế, tổn hại đối với cơ sở khám chữa bệnh
2. Các sự cố nghiêm trọng phải được báo cáo, xử lý kịp thời
3. Thiết lập hệ thống báo cáo sự cố y khoa nhằm nhận diện, phân tích tìm nguyên nhân nhằm đưa ra các giải pháp khắc phục, phòng ngừa, tránh lặp lại.
4. Hệ thống báo cáo sự cố được quản lý bảo mật và không nhằm mục đích xử
phạt
5. Khuyến khích báo cáo sự cố tự nguyện.
Chương II
NHẬN DIỆN VÀ PHÂN LOẠI Sự CỐ
Điều 4. Nhận diện sự cố
1. Những sự cố bắt buộc phải báo cáo là những sự cố nghiêm trọng thuộc nhóm Sự cố, tổn thương nặng hay tử vong (NC3) được quy định trong bảng phân loại theo mức độ ảnh hưởng đối với người bệnh (Phụ lục 1) và được cụ thể tại Phụ lục 4.
2. Khi xảy ra sự cố nghiêm trọng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải báo cáo với cơ quan quản lý cấp trên trong vòng 24 giờ kể từ khi xảy ra sự cố. Đối với sự cố gây tử vong từ 02 người trở lên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải báo cáo ngay thông qua điện thoại, đường dây nóng trong vòng 01 giờ với cơ quan quản lý cấp trên để kịp thời xử lý sự cố.
3. Đối với báo cáo tự nguyện, người phát hiện báo cáo cho bộ phận quản lý sự cố.
Điều 5. Phân loại sự cố
1. Phân loại sự cố theo mức độ ảnh hưởng đối với người bệnh theo hướng dẫn tại Phụ lục 1.
2. Phân loại sự cố theo tác nhân gây sự cố theo hướng dẫn tại Phụ lục 2.
3. Phân loại sự cố theo nhóm sự cố, hướng dẫn tại Phụ lục 3.
Chương III
BÁO CÁO Sự CỐ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Điều 6. Đánh giá sự cố và hành động xử lý tức thì
Đánh giá sơ bộ: Ngay sau khi xác định là sự cố, người phát hiện sự cố phải đánh giá tức thì, ngay tại nơi xảy ra sự cố xem nạn nhân có cần phải can thiệp cấp cứu và ngăn chặn tác nhân gây ra ra sự cố. Nếu có phải thực hiện ngay những hành động xử lý:
– Cấp cứu người bệnh
– Ngăn chặn nguyên nhân gây sự cố
Tiếp tục xác định tính nghiêm trọng của sự cố, bao gồm các sự cố gây tử vong, gây hại nghiêm trọng hoặc nặng, theo danh mục sự cố nghiêm trọng bắt buộc phải báo cáo quy định tại phụ lục 4, để báo cáo theo hệ thống báo cáo sự cố bắt buộc.
Điều 7. Hình thức báo cáo và ghi nhận sự cố
1. Hình thức báo cáo sự cố:
– Người phát hiện sự cố báo cáo cho hệ thống quản lý sự cố của bệnh viện, có thể lựa chọn các hình thức báo cáo sau: Báo cáo giấy; Báo cáo điện tử; Báo cáo miệng; Báo cáo điện thoại. Các thông tin ghi nhận ban đầu tối thiểu cần có:
+ Địa điểm
+ Thời điểm xảy ra
+ Mô tả và đánh giá sơ bộ sự cố
– Đối với hệ thống: Thực hiện hình thức báo cáo giấy hoặc báo cáo điện tử (theo mẫu). Đối với sự cố nghiêm trọng gây tử vong từ 2 người trở lên, có thể chấp nhận hình thức báo cáo bằng điện thoại, bằng lời ngay trong thời gian 1 giờ.
2. Hình thức tiếp nhận và lưu giữ:
Các sự cố được ghi nhận và báo cáo phải được lưu giữ vào hệ thống theo mẫu tại phụ lục số 5.
Đối với trường hợp tiếp nhận sự cố qua điện thoại, báo cáo miệng, bộ phận tiếp nhận sự cố phải ghi lại dưới dạng báo cáo văn bản.
Điều 8. Xác minh ban đầu
Trên cơ sở tiếp nhận báo cáo sự cố tại điểm 2, Điều 7, bộ phận quản lý sự cố trong thời gian tối đa 7 ngày làm việc, phải tiến hành xác minh các vấn đề cơ bản sau:
– Loại sự cố
– Diễn biến sự cố
– Những hành động đã xử lý
– Các tác nhân có thể liên quan
– Ghi nhận tác hại/ hậu quả trước mắt
Điều 9. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng và nguyên nhân gốc
Sự cố được xác minh, phân tích để xác định được nguyên nhân gốc và yếu tố ảnh hưởng:
+ Bộ phận quản lý sự cố: Ngay sau khi xác minh ban đầu, sẽ chịu trách nhiệm phân tích sơ bộ đối với tất cả các sự cố được ghi nhận và đề xuất các sự cố cần phân tích tại Ban an toàn người bệnh.
+ Ban an toàn người bệnh chịu trách nhiệm phân tích nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng của tất cả sự cố nghiêm trọng và sự cố khác theo đề xuất của bộ phận quản lý sự cố.
+ Cần làm rõ nhóm nguyên nhân gây ra sự cố là nguyên nhân có tính chất hệ thống hay do lỗi cá nhân (từ phía nhân viên y tế; từ phía người bệnh).
+Những sự cố có thể có ảnh hưởng nghiêm trọng với các đơn vị tương đương cần được báo cáo và chuyển lên hội đồng Sở Y tế để xem xét, giải quyết..
+ Trong thời gian tối đa 60 ngày kể từ ngày nhận bản xác minh ban đầu, Ban An toàn người bệnh phải phân loại sự cố, xác định các yếu tố ảnh hưởng, tìm nguyên nhân gốc, đề xuất giải pháp và khuyến cáo.
Điều 10. Khuyến cáo phòng ngừa sự cố
– Căn cứ kết luận của Ban an toàn người bệnh (Điều 9), bộ phận phụ trách quản lý chất lượng sẽ đề xuất các khuyến cáo và biện pháp phòng ngừa sự cố.
– Khuyến cáo phòng ngừa lỗi do hệ thống cần được xem xét để cảnh báo, khuyến cáo trên toàn hệ thống cho các đơn vị có cùng yếu tố ảnh hưởng.
– Các khuyến cáo được đưa ra cần phải được áp dụng để giúp cải tiến hệ thống.
Điều 11. Phản hồi cho người bệnh và gia đình
– Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình người bệnh về sự cố đã xảy ra và những hành động khắc phục sau khi xảy ra sự cố để làm giảm nhẹ tác hại của sự cố đối với người bệnh.
– Thảo luận với người bệnh và gia đình về tình trạng hiện tại của người bệnh; trách nhiệm của bệnh viện làm giảm nhẹ tác hại của sự cố đối với người bệnh ở thời điểm hiện tại và những kế hoạch khắc phục trong tương lai mà bệnh viện đã xác định được đối với người bệnh.
– Dựa trên tính nghiêm trọng của sự cố, để cân nhắc địa điểm và đối tượng được mời tham gia buổi thảo luận giữa đại diện bệnh viện và gia đình người bệnh.
Chương IV
THIÉT LẬP HỆ THỐNG BÁO CÁO Sự CỐ Y KHOA
Điều 12. Hệ thống báo cáo sự cố y khoa tại Bộ Y tế
1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh là cơ quan tiếp nhận báo cáo sự cố y khoa của Bộ Y tế.
2. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh thiết lập cơ sở dữ liệu và nhân sự cho việc tiếp nhận báo cáo sự cố y khoa, đề xuất với Bộ trưởng Bộ Y tế thiết lập Ban An toàn người bệnh trực thuộc Hội đồng Quản lý chất lượng nhằm phân tích các sự cố y khoa nghiêm trọng và đưa ra các khuyến cáo áp dụng trên toàn quốc liên quan đến an toàn người bệnh.
3. Thành phần Ban An toàn người bệnh của Bộ Y tế bao gồm:
3. Nhiệm vụ của Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế:
a. Xây dựng chính sách quốc gia/chương trình hành động quốc gia về an toàn người bệnh.
b. Theo dõi việc thực hiện chính sách/chương trình hành động ở mỗi tỉnh.
– Tổng hợp và phân tích báo cáo thống kê sự cố y khoa quốc gia hàng quý.
– Thực hiện các sáng kiến để ngăn ngừa sự cố tương tự ở phạm vi toàn quốc.
– Tham mưu cho Bộ trưởng Bộ Y tế những vấn đề cộng đồng và cơ quan truyền thông quan tâm đến sự cố y khoa.
– Có các đáp ứng phù hợp với các nguy cơ mất an toàn mới xuất hiện.
4. Cơ chế hoạt động:
– Ban An toàn người bệnh hoạt động dưới sự điều phối của Hội đồng Quản lý chất lượng Bộ Y tế
– Họp mỗi quý một lần và đột xuất khi cần.
– Các thành viên của Ban triển khai việc tổng hợp, phân tích các sự cố y khoa và đưa ra khuyến cáo, tổ chức thông tin, đào tạo, tập huấn, kiểm tra giám sát việc thực hiện các khuyến cáo ở các cơ sở y tế theo sự phân công của Chủ tịch Hội đồng quản lý chất lượng.
6. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh – Bộ Y tế thành lập Nhóm hành động Vì An toàn người bệnh làm đầu mối tiếp nhận các báo cáo sự cố y khoa trong lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc.
Điều 13. Hệ thống báo cáo sự cố y khoa cấp tỉnh/thành phố
Cơ quan đầu mối thu thập, phân tích, ra khuyến cáo liên quan đến sự cố và xử lý sự cố là Sở Y tế. Sở Y tế thành lập Ban An toàn người bệnh trực thuộc Hội đồng Quản lý chất lượng để thực hiện nhiệm vụ này.
Nhiệm vụ:
– Chỉ đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi xảy ra sự cố tiến hành điều tra và báo cáo nhanh trong vòng 24 giờ từ khi xảy ra sự cố.
– Chỉ đạo cơ sở khám chữa bệnh nơi xảy ra sự cố nghiêm trọng tiến hành điều tra đánh giá sự cố theo mẫu báo cáo sự cố chi tiết (cấp độ 3) trong vòng 60 ngày làm việc.
– Kiểm tra, giám sát việc thực hiện các khuyến cáo của Ban An toàn người bệnh quốc gia và Ban An toàn người bệnh cấp tỉnh.
– Xây dựng quy trình chuẩn quản lý sự cố y khoa từ các cơ sở khám, chữa bệnh trực thuộc báo cáo về sở y tế và theo dõi giám sát việc thực hiện quy trình.
– Tổng hợp và phân tích báo cáo sự cố để xác định xu hướng, bao gồm cả báo cáo bắt buộc và tự nguyện.
– Gửi báo cáo hàng quý về Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh-cơ quan thường trực Ban An toàn người bệnh của Bộ Y tế)
– Đưa ra các khuyến cáo để cải thiện an toàn người bệnh và giảm thiểu sự cố y khoa cho các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn, đồng thời tổng hợp các khuyến cáo gửi về Bộ Y tế kèm theo báo cáo quý.
– Xác định nhu cầu và tổ chức tập huấn cho các cơ sở khám, chữa bệnh trực thuộc về quản lý sự cố y khoa.
Cơ chế hoạt động:
– Ban An toàn người bệnh hoạt động dưới sự điều phối của Hội đồng Quản lý chất lượng Sở Y tế Ban An toàn người bệnh họp mỗi quý một lần.
– Các thành viên của Ban triển khai việc tổng hợp, phân tích các sự cố y khoa và đưa ra khuyến cáo, tổ chức thông tin, đào tạo, tập huấn, kiểm tra giám sát việc thực hiện các khuyến cáo ở các cơ sở y tế theo sự phân công của Chủ tịch Hội đồng Quản lý chất lượng.
Điều 14. Hệ thống báo cáo sự cố y khoa cấp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Thành lập Ban An toàn người bệnh thuộc Hội đồng quản lý chất lượng bệnh
viện
Nhiệm vụ:
– Trực tiếp tiến hành điều tra và báo cáo nhanh trong vòng 24 giờ từ khi xảy ra sự cố tại bệnh viện mình cho Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế/Sở Y tế chủ quản.
– Triển khai thực hiện các khuyến cáo của Ban An toàn người bệnh quốc gia và Ban An toàn người bệnh cấp tỉnh.
– Xây dựng quy trình chuẩn quản lý sự cố y khoa tại bệnh viện, báo cáo về Bộ Y tế/Sở Y tế để theo dõi giám sát việc thực hiện quy trình.
– Tổng hợp và phân tích báo cáo sự cố y khoa, bao gồm cả báo cáo bắt buộc và tự nguyện cho Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế/Sở Y tế chủ quản định kỳ/đột xuất theo quy định.
– Đưa ra các khuyến cáo để cải thiện an toàn người bệnh và giảm thiểu sự cố y khoa cho bệnh viện, đồng thời tổng hợp các khuyến cáo gửi về Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế/Sở Y tế chủ quản
– Xác định nhu cầu và tổ chức tập huấn cho mạng lưới quản lý chất lượng và toàn bộ nhân viên y tế của bệnh viện về quản lý sự cố y khoa.
Cơ chế hoạt động
– Ban An toàn người bệnh hoạt động dưới sự điều phối của Hội đồng Quản lý chất lượng bệnh viện, họp tối thiểu mỗi quý một lần.
– Các thành viên của Ban triển khai việc tổng hợp, phân tích các sự cố y khoa và đưa ra khuyến cáo, tổ chức thông tin, đào tạo, tập huấn, kiểm tra giám sát việc thực hiện các khuyến cáo tại bệnh viện theo sự phân công của Chủ tịch Hội đồng Quản lý chất lượng.
Nhân viên về an toàn người bệnh ở các cơ sở khám, chữa bệnh khác như Phòng khám, trạm y tế… thực hiện nhiệm vụ báo cáo sự cố y khoa.
Chương V
TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN
Điều 15. Trách nhiệm của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh – Bộ Y tế
1. Chủ trì hoặc phối hợp xây dựng, sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật, các hướng dẫn chuyên môn về An toàn người bệnh trình Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc cấp có thẩm quyền xem xét, quyết định.
2. Chỉ đạo, tổ chức, hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc thực hiện thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật, các hướng dẫn chuyên môn về An toàn người bệnh
Pvới Trung tâm ADR Quốc gia để thu thập, tổng hợp, theo dõi các sự cố y khoa không liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc (các sự cố y khoa về thuốc ngoại trừ nguyên nhân do tác dụng không mong muốn của thuốc) Tổng hợp, phân tích, số liệu báo cáo sự cố y khoa trên phạm vi toàn quốc4. Làm đầu mối tổ chức các hội đồng chuyên môn giải quyết các vấn đề về chuyên môn, kỹ thuật, chỉ đạo, hướng dẫn các hoạt động nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế trong lĩnh vực An toàn người bệnh.
Điều 16. Trách nhiệm của Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
1. Chỉ đạo, tổ chức thực hiện, quản lý, kiểm tra, đánh giá hoạt động An toàn người bệnh trên địa bàn tỉnh.
2. Kiến nghị sửa đổi, bổ sung các quy định, hướng dẫn về An toàn người bệnh cấp Quốc gia
3. Tổng hợp, phân tích, báo cáo số liệu kết quả xử lý sự cố y khoa trong địa bàn tỉnh gửi Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế.
Điều 17. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Chương XI
ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
Điều 18. Lộ trình thực hiện Điều 19. Hiệu lực thi hành
Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ….
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc, các đơn vị, địa phương báo cáo về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế để nghiên cứu, xem xét và giải quyết./.
Nơi nhận: BỘ TRƯỞNG
– Văn phòng Chính phủ (Công báo; Cổng TTĐTCP);
– Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra VBQPPL);
– Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo);
– Các Vụ, Cục, Tổng cục, VP, Thanh tra Bộ Y tế;
– Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
– Các BV, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế;
– Y tế các Bộ, ngành;
– Cổng TTĐT Bộ Y tế (moh.gov.vn);
– Trang TTĐT Cục QL KCB (kcb.vn);
– Lưu: VT, PC, KCB.
Nguyễn Thị Kim Tiến

Nhóm chính Phân nhóm
1. Nhân viên Các yếu tố liên quan đến nhận thức (ví dụ: cách giải quyết vấn đề hoặc dựa vào nhận thức, hiểu biết, kiến thức (thất bại trong thực hiện, tổng hợp trên các thông tin sẵn có), các hiệu ứng lan tỏa (là các quan niệm mà họ luôn tôn thờ, các ý kiến được thực hiện 1 cách mù quáng)
Các yếu tố thực thi (ví dụ: sai sót kỹ thuật trong thực hành (dựa trên kỹ năng và thể chất), dựa vào các quy định (áp dụng sai các quy định chuẩn hoặc áp dụng các nguyên tắc tồi, các thiên lệch)
Hành vi (ví dụ: các hành vi có tính nguy cơ, liều lĩnh, phá hoại; các vấn đề đáng lưu ý (đãng trí, thiếu quan tâm, thờ ơ); lo lắng/mệt mỏi hoặc quá tự tin)
Các yếu tố về giao tiếp (ví dụ: khó khăn về ngôn ngữ, phương pháp giao tiếp, học vấn)
Các yếu tố liên quan đến Sinh lý-thể chất/ bệnh lý (ví dụ: lạm dụng chất kích thích hoặc các rối loạn tâm thần)
Các yếu tố cảm xúc
Các yếu tố xã hội
2. Người bệnh Các yếu tố liên quan đến nhận thức (ví dụ: cách giải quyết vấn đề hoặc dựa vào nhận thức, hiểu biết, kiến thức (thất bại trong thực hiện, tổng hợp trên các thông tin sẵn có), các hiệu ứng lan tỏa (là các quan niệm mà họ luôn tôn thờ, các ý kiến được thực hiện 1 cách mù quáng)
Các yếu tố thực thi (ví dụ: sai sót kỹ thuật trong thực hành (dựa trên kỹ năng và thể chất), dựa vào các quy định (áp dụng sai các quy định chuẩn hoặc áp dụng các nguyên tắc tồi, các thiên lệch)
Hành vi (ví dụ: các hành vi có tính nguy cơ, liều lĩnh, phá hoại; các vấn đề đáng lưu ý (đãng trí, thiếu quan tâm, thờ ơ); lo lắng/mệt mỏi hoặc quá tự tin)
Các yếu tố về giao tiếp (ví dụ: khó khăn về ngôn ngữ, phương pháp giao tiếp, học vấn)
Các yếu tố liên quan đến Sinh lý-thể chất/ bệnh lý (ví dụ: lạm dụng chất kích thích hoặc các rối loạn tâm thần)
Các yếu tố cảm xúc
Các yếu tố xã hội
3. Môi trường làm việc Môi trường hoạt động thể chất/Cơ sở hạ tầng
Khoảng cách cung cấp dịch vụ
Đánh giá sự an toàn/các nguy cơ về môi trường
Các nội quy, quy định, các đặc thù chuyên môn hiện hành

4. Tổ chức, dịch vụ Các qui trình, chính sách, quy định
Các tiến trình thực hiện
Văn hóa của tổ chức
Sự tổ chức của các nhóm
5. Yếu tố bên ngoài Môi trường tự nhiên
Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng
Chính sách, hệ thống, dịch vụ
6. Khác Các yếu tố không đề cập trong các mục từ 1 đến 5

Nhóm chính Phân nhóm
1. Thực hiện thủ thuật lâm sàng Thực hiện các tiến trình thủ thuật mà không có sự chấp thuận của người bệnh/ người nhà.
2. Các quy trình thủ thuật Không thực hiện khi có chỉ định
Thực hiện sai người bệnh
Thực hiện sai thủ thuật/ quy trình/ phương pháp điều trị
Thực hiện sai vị trí phẫu thuật/ thủ thuật Bỏ sót dụng cụ, vật lạ trong quá trình phẫu thuật Tử vong trong thai kỳ
Trẻ sơ sinh tử vong
Tử vong khi sinh
3. Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc
y tế Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn vết mổ
Viêm phổi
Nhiễm trùng niệu do ống thông tiểu
Các bệnh truyền nhiễm
4. Thuốc / dịch truyền tĩnh mạch Cấp phát sai thuốc
Bỏ sót thuốc/ liều thuốc
Thuốc không có sẵn
Phản ứng phụ Sai thuốc
Sai liều/ sai hàm lượng Sai người bệnh
Sai thời gian
Sai đường dùng
Sai sót khi cho y lệnh
5. Máu & sản phẩm máu Phản ứng phụ/ tai biến khi truyền máu
Truyền nhầm máu/ sản phẩm máu
Truyền sai liều/ sai thời điểm
6. Thiết bị y tế Thiếu thông tin sử dụng
Lỗi thiết bị
7. Hành vi Có khuynh hướng tự gây hại/ tự tử
Cố gắng tự tử
Quấy rối tình dục bởi nhân viên
Quấy rối tình dục bởi người bệnh/ khách đến thăm
Xâm hại cơ thể bởi nhân viên
Xâm hại cơ thể bởi người bệnh/ khách đến thăm
Lẩn trốn

8. Tai nạn đối với người bệnh Té ngã
9. Hạ tầng cơ sở Bị hư hỏng/bị lỗi
Không phù hợp/không tồn tại
10. Quản lý nguồn lực, tổ chức Sự phù hợp/ sẵn sàng của giường bệnh/dịch vụ
Sự phù hợp/ sẵn sàng của nhân viên/nguồn nhân sự
Sự phù hợp/ sẵn sàng của các Quy trình / quy định / chính sách/hướng dẫn
11. Tài liệu Tài liệu bị lạc hoặc không có sẵn
Chậm tiếp cận tài liệu
Tài liệu đến sai bệnh nhân hoặc nhầm tài liệu
Tài liệu không rõ ràng, không chắc chắn, không đọc được, không hoàn chỉnh
12. Khác Các sự cố không đề cập trong các mục từ 1 đến 11

BẢNG Sự CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG
BẮT BUỘC PHẢI BÁO CÁO
SỰ CỐ PHẪU THUẬT
1. Phẫu thuật sai vị trí:
Được định nghĩa là việc phẫu thuật ở phần cơ thể không đúng với những dữ kiện ghi trong hồ sơ bệnh án của người bệnh đó. Ngoại trừ những tình huống khẩn cấp như:
A. Thay đổi vị trí phẫu thuật xảy ra quá trình mổ. Hoặc
B. Sự thay đổi này được chấp thuận. Hoặc cả hai.
2. Phẫu thuật sai người bệnh:
Được định nghĩa là việc phẫu thuật trên người bệnh không đúng với những dữ kiện về danh tính người bệnh ghi trong hồ sơ bệnh án.
3. Phẫu thuật sai phương pháp (sai quy trình):
Được định nghĩa là phương pháp phẫu thuật thực hiện trên người bệnh không đúng với biên bản hội chẩn phẫu thuật. Ngoại trừ những tình huống khẩn cấp như:
A. Thay đổi phương pháp phẫu thuật xảy ra quá trình mổ. Hoặc
B. Sự thay đổi này được chấp thuận. Hoặc cả hai.
4. Bỏ quên y – dụng cụ trong người người bệnh sau khi kết thúc phẫu thuật hoặc những thủ thuật xâm lấn khác. Ngoại trừ những trường hợp sau:
A. Y dụng cụ đó được cấy ghép vào người bệnh (theo chỉ định).
B. Y dụng cụ đó có trước phẫu thuật và được chủ ý giữ lại.
C. Y dụng cụ không có trước phẫu thuật được chủ ý để lại do có thể nguy hại khi lấy bỏ. Ví dụ như: những kim rất nhỏ hoặc những mảnh vỡ ốc vít.
5. Tử vong trong lúc mỗ hay ngay sau mổ ở người bệnh có phân loại ASA là class I. Bao gồm cả các trường hợp tử vong do gây mê; kế hoạch phẫu thuật có thể hoặc chưa thể thực hiện được.
SỰ CỐ DO TRANG THIÊT BỊ
6. Tử vong hoặc di chứng nặng liên quan tới thuốc tạp nhiễm, thiết bị hoặc sinh phâm được cung cấp một cách dễ dàng. Bao gồm việc phát hiện tạp nhiễm trong thuốc, y cụ và sinh phẩm bất kể nguồn gốc tạp nhiễm hoặc vật phẩm.
7. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng hoặc chức năng y cụ trong chăm sóc người bệnh mà việc sử dụng hoặc chức năng y cụ này khác hơn dự tính. Bao gồm các dụng cụ sau (không giới hạn):
A. Catheter
B. Ông dẫn lưu hoặc những ống đặc biệt khác.
C. Bơm truyền tĩnh mạch
D. Thông khí cơ học

8. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến thuyên tắc khí nội mạch trong quá trình chăm sóc, điều trị nội trú. Ngoại trừ những thủ thuật ngoại thần kinh được xác định có nguy cơ thuyên tắc khí nội mạch cao.
Sư Ố LIÊN QUAN ĐÉN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
9. Giao nhầm trẻ sơ sinh
10. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng khi người bệnh trốn viện
11. Người bệnh tự tử hoặc di chứng nghiêm trọng do tự tử tại cơ sở.
Được xác định như những biến cố từ những hành động của người bệnh sau khi được nhận vào cơ sở điều trị.
Sư CỐ LIÊN QUAN ĐÉN CHĂM SÓC
12. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến lỗi dùng thuốc:
A. Tên thuốc
B. Liều dùng
C. Người bệnh
D. Thời gian dùng thuốc
E. Số lần dùng thuốc
F. Pha thuốc
G. Đường dùng thuốc.
Ngoại trừ: Những lý do khác thường của việc lựa chọn thuốc và liều dùng trong xử trí lâm sàng.
Bao gồm: Cho một loại thuốc mà biết người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và tương tác thuốc có khả năng đưa đến tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng.
13. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến tán huyết
do truyền nhầm nhóm máu hoặc các chế phẩm từ máu.
14. Sản phụ tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến sinh nở ở những thai kỳ nguy cơ thấp khi được chăm sóc ở tại cơ sở. Bao gồm những biến cố xuất hiện trong thời kỳ hậu sản (42 ngày sau sinh). Ngoại trừ, tử vong do các trường hợp sau:
A. Thuyên tắc phổi hoặc thuyên tắc ối
B. Gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ
C. Bệnh cơ tim.
15. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do hạ đường huyết nội viện.
16. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng (vàng da nhân) do tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh.
17. Loét do tì đè độ 3 hoặc 4 xảy ra trong lúc nằm viện. Ngoại trừ, do sự tiến triển của loét độ 2 hoặc 3 đã có trước khi nhập viện hoặc trường hợp vết loét đã “kéo mài”.
18. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do tập vật lý trị liệu
19. Thụ tinh nhân tạo nhầm lẫn tinh trùng hoặc trứng của người hiến tặng.

SỰ Ố DO MÔI TRƯỜNG
20. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do điện giật. Ngoại trừ, những sự cố xảy ra do điều trị bằng điện (sốc điện phá rung hoặc chuyển nhịp bằng điện chọn lọc).
21. Tai nạn do thiết kế đường oxy hay những loại khí khác cung cấp cho người bệnh như:
A. Nhầm lẫn chất khí. Hoặc
B. Chất khí lẫn độc chất
22. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do bỏng phát sinh do bất kỳ nguyên nhân nào khi được chăm sóc tại cơ sở.
23. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do té ngã trong lúc được chăm sóc y tế tại cơ sở.
24. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do dụng cụ cố định người bệnh hoặc do thanh chắn giường.
SỰ Ố ĐƯỢC CHO LÀ PHẠM TỘI HÌNH SỰ
25. Giả mạo nhân viên y tế điều trị cho người bệnh
26. Bắt cóc (hay dụ dổ) người bệnh ở mọi lứa tuổi
27. Tấn công tình dục người bệnh trong khuôn viên bệnh viện
28. Gây tử vong hoặc thương tích nghiêm trọng cho người bệnh hoặc đồng nghiệp bằng hung khí trong khuôn viên bệnh viện

CÁC Sự CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG BẮT BUỘC PHÁI BÁO CÁO
sự cỗ PHẪU THUẬT Sự cố LIÊN QUAN ĐÍN CHĂM SÓC
1. Phẵu thuật sai v| tri: 11. Người bệnh từ vong hoặc di chứng nghíèm trọng liẻn quan
Được đjnh nghĩa là việc phẫu thuật ờ phần cơ thé không đúng đến lỏi dùng thuốc;
với nhửng dử kiện ghi trong hồ ỉơ bệnh án của người bệnh A. TỄn thuốc
dó. Ngoại trừ nhừng tình huống khấn cấp như: B. Liêu dùng
A. Thay đỗi vị tri phẫu thuật xày ra quá trình mó. Hoặc c_ Người bệnh
B. Sư thay dđl này dược cháp thuãn. Hoác cà hal. D.Thởl gian dùng thuốc
2. Phẵu thuật sai người bệnh: E. S5 lãn dũng thuốc
Được đĩnh nghĩa là việc phẫu thuặt trẻn người bệnh khỗng F. Pha thuốc
dùng VỚI những dữ kiện ghi trong hb sơ bệnh án. G. Đường dùng thuốc.
3, Phẫu thuật sai phương pháp (sai quy trình): Ngoai trử những lý do khác thưởng cùa việc lựa chọn thuốc và
Được đĩnh nghĩa lá phương pháp phiu thuật thục hiện trên liều dùng trong xừ trl lâm sàng. Bao gồm cho một loại thuốc
người bệnh không dùng VỚI blén bàn hội chẩn phẫu thuàt. má biết người bệnh cố tièn SỪ dl ứng thuốc và tương tác
Ngoại trứ những tinh huống khán cấp như: thuốc có khá nỉng đưa đến tữ vong hoặc di chứng nghlém
A. Thay đỗi phương pháp phẫu thuật xảy ra quá trinh mố. trọng.
Hoặc 11. Người bệnh từ vong hoặc di chứng nghlèm trọng liên quan
B. Sự thay đổi này dược cháp thuận. Hoác cả hal. đến tán huyít do truyỉn nhầm nhóm máu hoặc các chế
4. Bò quên y-dung cu trong người người bênh sau khl kết phám từ máu.
thúc phẫu thuật hoặc những thủ thuật xâm lân khác. Ngoại 14. Sản phụ tử vong hoặc dl chứng nghiẻm trọng liên quan đến
trừ nhửng trường hợp sau: sinh nở ờ những thai kỹ nguy cơ tháp khi được châm sóc ờ
A. V dụng cụ đó dược cáy ghép vào ngưóĩ bệnh (theo chi tại cơ sơ. Bao gom những biến cổ xuất hiện trong thời kỳ
định). hặu sàn (42 ngày sau sinh). Ngoai trừ, từ vong do:
B. V dung cụ đó cố trước phẫu thuật và được chủ ý giừ lại. A. Thuyên tắc phối hoặc thuyên tắc ỐI
c. Y dung cụ khồng có trước phẫu thuật dược chủ ý dế lạĩ do B. Gan nhiễm mở cáp tlnh trong thai kỳ
có thế nguy hạl khl láy bò. VI dụ như: những kim rỉt nhỏ c. 9ệnh cơ tim.
hoặc những mãnh vở ốc vít- 1S. Người bệnh từ vong hoặc di chừng nghiêm trong do ha
s. Từ vong trong lúc mỗ hay ngay sau mổ ờ người bệnh có đường huyết nội viện.
phân loại ASA là dass 1. Bao gòm cà các trường hợp từ vong 16. Người bệnh từ vong hoặc di chứng nghíẻm trọng (vàng da
do gãy mè; kế hoạch phẫu thuật có thế hoặc chưa thể thực nhẫn) do tăng bilirubin máu ơ tré sơ sinh.
hiện dưct. 11. Loét do ti đè độ 3 hoặc 4 xảy ra trong lúc nằm viện. Ngoại
Sự CỖ DO TRANG THIỄT BI trừ, do sự tiên trlén của loét độ 2 hoặc 3 đẵ có trước khl nhập
6. Từ vong hoặc di chứng nặng liền quan tới thuốc tạp nhiễm. viện hoặc trường hợp vết loét dã “kẽo mài”.
thiết bj hoặc sinh phám được cung cấp một cách dễ dàng. lfi. Người bệnh từ vong hoặc di chứng nghíẻm trọng do tặp vật
Bao g&m việc phát hiện tạp nhiễm trong thuốc, y cụ và sinh lỹ trị liệu
phấm bất kế ngu&n gốc tap nhiễm hoặc vát phấm. 19. Thụ tinh nhãn tẹo nhâm lẫn tinh trùng hoậc trứng cùa người
7. Người bệnh từ vong hoặc di chứng nghiêm trọng llẻn quan hiến tạng.
đến việc sừ dung hoặc chức nẳng y cu trong chăm sóc người Sự CỐ DO MÔI TRƯỜNG
bệnh mà việc sữ dụng hoặc chức năng y cụ này khác hom dự 10. Người bệnh từ vong hoặc di chứng nghlẻm trọng do điện
tính. Bao gồm các dụng cụ sau (khỏng giới hạn): giặt. Ngoai trừ, nhửng sự cỗ xây ra do điều trị bằng điện (sốc
A. Catheter điện phá rung hoác chuyên nh|p bằng điên chọn Ipc).
B. Ống dln lưu hoặc những ống dặc biệt khác. ZL Tal nạn do thiết kỂ đường oxy hay những loại khí khác cung
c. Bơm truyền tình mạch cáp cho người bệnh như:
D.Thỏng khi cơ học A. Nhím lán chất khl. Hoặc
8, Người bệnh từ vong hoặc di chứng nghiêm trọng liền quan 9. Chất khí lẫn dộc chất
dến thuyên tắc khf nội mạch trong lúc chím sóc người bệnh 22- Người bệnh từ vong hoặc di chứng nghíẻm trọng do bòng
nội viện. Ngoại trừ những thủ thuặt ngoại than kinh được biết phát sinh do bát kỳ nguyẶn nhẳn náo khi được chăm sóc tại
nguy cơthuyẻn tắc khl nộĩ mach cao. cơ sơ.
Sự CỖ LIẾN QUAN DÍN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH 23. Người bệnh từ vong hoặc di chứng nghíèm trọng do té ngả
9, Giao nhím trẻ sơ sính trong lúc được chăm sóc y tế tại cơ sỡ.
10. Người bệnh từ vong hoặc di chừng nghiêm trọng khi người 14. Người bệnh từ vong hoặc di chứng nghíẻm trọng do dụng cụ
bẽnh trôn viện cố đinh người bệnh hoặc do thanh chắn giường.
11. Người bệnh tự tử hoặc di chứng nghiẻm trọng do tự tử tại Sự CỐ ĐƯỢC CHO LÀ PHẠM TỘI HÌNH sự
cơ sơ. 25. Già mạo nhân viẻn y tẽ điếu trị cho người bệnh
Được xác định như những biến cổ từ những hành động cùa 16. Bắt cóc (hay du dổ) người bệnh ir mọi lứa tuói
người bệnh sau khl dược nhặn vào cơ sờ diều trị. Ngoai trừ. 27. Tẳn cống tinh dục ngưòri bệnh trong khuỏn viên bệnh viện
những trướng hợp xin vào cơ sở diều trị đỂ được “chỂt ẻm 28. Gày tữ vong hoặc thương tlch nghiêm trọng cho ngươi bệnh
diu”. hoặc đồng nghiệp bằng hung khl trong khuôn vlẽn bệnh viện

Mô tà chi tiết sự cố
(MÕ tà cà xừ tỷ tức thời vã hậu quả. Đối với loét tỳ dè, hãy chi ra cu thế vị trí, bẽn, pham vi, và tình trarag lủc nhập viện. Đãi vórĩ sai sót VỄ thuõcr hãy liệt kẽ rõ tất cài thuốc (đinh kèm thêm 1 tử liệt kẻ nếu cần Ị
Phân loại nhóm sự cố
1. Quàn trị làm sảng □ Thực hiện các Licn trình thủ thuãt má không cú sự chấp thuần của người bệnh/ người nhá
2, Các quy trình thủ thuịt □ Khủng thực hiện khi cú chì định □ Thưc hiện sai người hãnh
□ Thục hiện sai thủ thuật/ quy trình/ phương phãp dĩằu trĩ
□Thưc hiện sai vị trĩ phau thuật/ thủ thuật □ sò sót dung cựr vật lạ trong quá trinh phau thuật □Từ vong trong tha i ky □ Trẻ scr sinh tử vong
□ Tửvong khi sinh
3. NhiỄm trùng liền quan dén chắm sác
ỹté □ Nhicm khuẩn huyết □ Nhicm khuẩn vết mổ
□ vicm phới □ Nhiễm trùng niệu do ỏng thòng tiểu
□ Các bệnh truyền nhiỄm
4. Thuốc/ dich truyền tĩnh mạch □ Cấp phát sai thuổc □ Bò sủtthuổc / IÍẾL thutìc
□ Thuốc khống cứ sẩ n □ p hà n ửng phụ
□ SaithuỂíc □ Sai liiẽu/sai hám lương
□ Sai người bénh □ Sai thẺri gian
□ Sai dường dũ ng □ Sai sót khi cho y 1 ệnh
s, Mâu & sản phẩm mỉu □ Phàn ứng phụ Ị tai biến khi truyền máu □ Tíuyen nhảm máu/ sân phám máu
□ TruyẾn sai líSu/ sai thủri diỂm
6. Thiết bịytiẾ □ Thl Ểư thống tin sử dụng □ LỖI th lết bị
7. Hành vi □ Khuynh hướng tự gây hai/tự tử □ cốgingtựtử
□ Quây rối tinh duc bới nhân viên □ Quấy rói tình dục bời người bệnh/ khách dén thím
□ Xàm hại Cữ the bời nhãn viền
□ Xám hai Cữ thế bời người bệnh/ khách dán thâm n Lẫn trân
8,Tal nanđílvội người bệnh □ Tẽ ngã
9. Hạ táng cơ sở □ 0ị hư hỏng/Bị lơi □ Khỏng phù hợp/khòng t&n tại
lú. Quản lý nguồn lựt/tichứt □ Sư phứ hợp/ sin sáng cùa giường bẽnh/dịch vư □Sự phù hợp/ să n sàng của n hâ n vĩỄp/ngư&n nhân sự
□ Sư phứ hợp/ sln sáng cùa cẩc Quy trinh / quy định / chính sách/hưửng dán
11. Khát □ Các sư cổ không dè cập trong các mục tư 1 dến lũ
Điều trị/y lệnh đ3 đưựcthựt hiện
(VD: X-quang, xét nghiệm máur ECG, EEGr thuốc mời, đưcrcgiỡi thiệu bời một bác sĩ khácỊi

PHÂN c TÌM HIÉU VÀ PHÂN TÍCH Sự CÒ (Dảnh cho cẳp quản li)
Đánh giá của nhân viên củ kinh nghiệm
Mõ tả kết quả phẩt h iận được (Không lâ p lại tác mỏ tá sự c5)
TẾn: Ký tên:
Chức danh: Ngày: í Ị GĨỠ1
03 thảo luận đưa khuyẾn cảo/hướng xừ li vởi người báo cảo □ Cõ □ Không □ Khống ghl nhận
Phù hợp vửi các khuyỂn cáo chính thức dược ban hành □ Cú □ Không □ Không ghi nhãn
Ghi cụ thể khuyên cáo:
Ỷ kiến của bèn thứ ba

TẾn: Ký tẽn:
Chức danh: Ngáy: i Ị Giờ:
Ỷ kiến của truửng khoa/phòng/ngLLỜĩ chịu trách nhiệm chinh
Ỷ kiến uế xử lí đã thực hiện vã biện pháp ngừa tái dĩẺn
Sự cố có sư gia tâng chí phĩ, kẽo dài thời gian ni m viện, cân sừdưngthỄm nguon lực khác? □Cú □ Không
Ghi cụ thế:
Đánh gĩá mức độ ãnh hường
Trẽn bệnh nhằn
1. Không cú sự CỂ (HCO) Sự kiện cỏ nguy co gãy sự tã (near mi Sỉ) □ A
2. Sự CỐ, khỏng gầy Sự cổ, chưa tác động trực tiỂp dcn người bệnh □ B
lìdi (NCl) Sự câ, tãc dộng trục tĩỂp đến người bệnh, chưa gãy nguy hiỄm. □ c
Sự cđ, tác dộng trực tiếp đến ngưỂri bệnh, cân phái theo dũl dữ xác dịnh cú nguy hai hoâc dã ngân ngứa kịp lúc nẽn khống gây hại □ D
ĩ. Sự cỏ, gãy hại (NC2) Sự cđ, gãy ngưy hai tạm thẺri, cằn phải can thiệp □ E
Sự cđ. gãy ngưy hai tạm thẺri, lả lý do nhãp viện hoặc kéo dái thẺri gia nỉm viện □ F
4. Sự CỔ, tốn thoang nâng hay tử vong (NC3) Sư có, gầy ngưy hại kéo dái — di chửng □ G
Sự cđ, gãy ngưy hai cần phải hòi sức tích cực □ H
Sự cổ, có ânh h ưòng hoặ c trực tiếp gầy từ vo ng □ 1
Tf£n tS dhửc
l.Ttìn hai tái sàn □
2. Tăng nguồn lực phục vụ tho Người bệnh □
3, Quan tẫm cùa truyền thững □
4. Khiêu nai của người bcnh □
5. Tân hai đa nh tiếng n
Ế. Phăn xừ cùa pháp luật □
7.Khác □
TẾn: Ký tỂn:
Chức danh: Ngày: í Ị Giỡ: