Dự thảo 3 thông tư quy định thực hiện chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí cho người bệnh
THÔNG TƯ
QUY ĐỊNH THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ THUỐC MIỄN PHÍ CHO NGƯỜI BỆNH
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;
Căn cứ Luật Dược số 105/2016/QH13 ngày 06 tháng 4 năm 2016
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế;
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định thực hiện chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí cho người bệnh,
Chương I. QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1. Phạm vi điều chỉnh, đối tượng áp dụng
1. Phạm vi điều chỉnh:
Thông tư này quy định phạm vi điều chỉnh, đối tượng áp dụng, nguyên tắc, các hình thức hỗ trợ bệnh nhân, quy trình thực hiện, cách thức quản lý chương trình và trách nhiệm của các bên liên quan khi thực hiện Chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí theo quy định tại Điểm d Khoản 1 Điều 42 Luật Dược số 105/2016/QH12.
2. Đối tượng áp dụng bao gồm:
a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện Chương trình.
b) Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) và không có thẻ BHYT.
c) Cơ sở kinh doanh dược bao gồm: Các Công ty Dược, Văn phòng đại diện của Cơ sở kinh doanh dược tại Việt Nam.
d) Các bên có liên quan trong quá trình thực hiện Chương trình bao gồm: Cơ sở phân phối thuốc, đơn vị độc lập được các Văn phòng Đại diện, cơ sở kinh doanh dược hợp đồng để thực hiện việc quản lý chương trình.
Điều 2. Nguyên tắc chung
1. Bệnh nhân phải được cung cấp thông tin, tư vấn đầy đủ và đồng ý tham gia chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí sau khi đã được chẩn đoán xác định và được chỉ định dùng đúng thuốc đang thực hiện chương trình
2. Phải có một thỏa thuận chính thức giữa Cơ sở kinh doanh dược, bên thứ ba được ủy quyền và cơ sở y tế khi tham gia chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí. Thuốc phải được sử dụng đúng mục đích, đúng đối tượng và chỉ được sử dụng, cấp phát bởi nhân viên y tế. Những người kê đơn phải tuân thủ các yêu cầu của bệnh viện hoặc cơ sở y tế được ủy quyền khi tham gia chương trình.
3. Các cơ sở kinh doanh dược phải hợp đồng với một đơn vị độc lập (bên thứ ba được ủy quyền) đủ điều kiện để thực hiện việc quản lý chương trình, kiểm tra toàn bộ quá trình xuất, nhập thuốc khi thực hiện chương trình.
4. Các thuốc tham gia chương trình trong phạm vi thông tư này bắt buộc phài nằm trong phác đồ, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế hay cơ sở khám chữa bệnh ban hành.
Điều 3. Giải thích từ ngữ
Các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:
1. Chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí là chương trình nhằm hỗ trợ, giảm bớt gánh nặng chi phí cho người bệnh đặc biệt là người mắc bệnh hiếm, bệnh mạn tính cần điều trị kéo dài, có chi phí lớn; giúp người bệnh cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống, sau đây gọi là Chương trình hỗ trợ bệnh nhân (Patient Assistance Program – PAP)
2. Cơ sở Kinh doanh dược là cơ sở được thực hiện một, một số hoặc tất cả các công đoạn của quá trình đầu tư, từ sản xuất đến tiêu thụ sản phẩm hoặc cung ứng dịch vụ liên quan đến thuốc và nguyên liệu làm thuốc trên thị trường nhằm mục đích sinh lời.
3. Văn phòng đại diện của thương nhân nước ngoài tại Việt Nam là đơn vị phụ thuộc của thương nhân nước ngoài được thành lập theo quy định của pháp luật Việt Nam để tìm hiểu thị trường và thực hiện một số hoạt động xúc tiến thương mại mà pháp luật Việt Nam cho phép (Điều 3.6 Luật Thương mại số 36/2005/QH11)
4. Cơ sở phân phối thuốc là đại diện chính thức của các Văn phòng Đại diện, cơ sở kinh doanh dược các hoạt động phân phối, bán buôn, bán lẻ, đại lý mua bán hàng hoá và nhượng quyền thương mại theo quy định của pháp luật.
5. Chu kỳ, liệu trình điều trị: là số lần dùng thuốc trong ngày và tổng số ngày dùng thuốc trong một đợt điều trị theo từng bệnh, theo phác đồ hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế.
6. Bên thứ 3 là Đơn vị độc lập được các Văn phòng Đại diện, cơ sở kinh doanh dược hợp đồng để thực hiện việc quản lý chương trình, kiểm tra toàn bộ quá trình xuất, nhập thuốc. Bên thứ ba phải đảm bảo năng lực chuyên môn về y dược nhưng không hoạt động kinh doanh dược và phải được Bộ Y tế thẩm định và chấp thuận tham gia quản lý chương trình
7. Thuốc hỗ trợ, thuốc cấp miễn phí là thuốc viện trợ hoặc thuốc thương mại mà các Cơ sở kinh doanh dược cam kết sử dụng trong Chương trình.
Chương II. NỘI DUNG CHƯƠNG TRÌNH
Điều 4. Các hình thức hỗ trợ bệnh nhân
1. Chương trình sử dụng thuốc miễn phí, thuốc viện trợ
2. Chương trình chia sẻ chi phí
3. Chương trình tiếp cận mở rộng
4. Chương trình giới thiệu sản phẩm
Điều 5. Chương trình sử dụng thuốc miễn phí, thuốc viện trợ
1. Áp dụng cho các bệnh nhân bị bệnh hiếm, bệnh mãn tính hoặc một số thuốc có chi phí cao do các tập đoàn, công ty có vốn nước ngoài, cộng đồng người Việt Nam định cư ở nước ngoài có thiện chí, cung cấp trực tiếp viện trợ không hoàn lại nhằm hỗ trợ cho các mục tiêu phát triển kinh tế – xã hội và nhân đạo của Việt Nam.
2. Hình thức hỗ trợ
Cơ sở kinh doanh dược hỗ trợ 100% chi phí hay liệu trình điều trị bằng thuốc viện trợ hoặc thuốc thương mại.
Điều 6. Chương trình chia sẻ chi phí:
1. Áp dụng cho các bệnh nhân mắc các bệnh có chi phí lớn: Bệnh Ung thư, bệnh mạn tính, Viêm gan, bệnh máu, bệnh tự miễn…
2. Hình thức hỗ trợ
Thuốc thương mại (thuốc mới hóa dược, thuốc sinh học) lưu hành trên thị trường có thể được giảm giá hoặc miễn phí, áp dụng cho từng cá nhân đơn lẻ hay cho cả chương trình:
a) Hỗ trợ một phần chi phí hoặc phần cùng chi trả
Cơ sở kinh doanh dược hỗ trợ một phần chi phí hoặc phần cùng chi trả của bệnh nhân có thẻ BHYT bằng thuốc viện trợ hoặc thuốc thương mại.
b) Hỗ trợ thuốc miễn phí theo liệu trình điều trị
Căn cứ tình trạng bệnh tật và hướng dẫn, phác đồ điều trị do Bộ Y tế ban hành Cơ sở kinh doanh dược hỗ trợ thuốc miễn phí cho bệnh nhân theo từng chu kỳ, liệu trình điều trị
b) Thuốc được trợ giá (chẳng hạn một nửa giá),
c) Thuốc được giảm giá sau khi có thỏa thuận. Ví dụ thuốc được giảm giá sau khi một lượng thuốc ấn định cụ thể (ngưỡng) đã được mua.
Điều 7. Chương trình tiếp cận mở rộng:
1. Áp dụng cho các bệnh nhân:
a) Không đáp ứng các tiêu chí để tham gia một thử nghiệm lâm sàng đang trong quá trình thử nghiệm hay tiếp tục cung cấp một sản phẩm nghiên cứu cho các bệnh nhân đã tham gia trong một thử nghiệm lâm sàng, sau khi thử nghiệm kết thúc. Hoặc thuốc hiếm, thuốc mới phát minh đã được cấp phép lưu hành ở nước sở tại hay các nước ICH khác nhưng chưa lưu hành tại Việt Nam và chưa có thuốc điều trị.
b) Mắc bệnh hiếm hoặc bệnh nguy hiểm đến tính mạng cần sử dụng một loại thuốc chưa được đăng ký tại Việt Nam nhưng đã được lưu hành tại một hoặc nhiều nước khác và các liệu pháp điều trị sẵn có tại Việt Nam không hiệu quả.
2. Hình thức hỗ trợ
Cơ sở kinh doanh dược cung ứng miễn phí một sản phẩm nghiên cứu thông qua việc tiếp cận mở rộng sau khi tham gia một thử nghiệm lâm sàng. Hoặc hỗ trợ một phần hay hoàn toàn liệu trình điều trị với các thuốc hiếm, mới phát minh điều trị các bệnh mà Việt Nam chưa có thuốc khác điều trị
Cơ sở kinh doanh dược/cơ sở phân phối thuốc hỗ trợ cơ sở y tế hoặc bệnh nhân theo yêu cầu cung ứng thuốc từ nhà phân phối ở nước ngoài.
Điều 8. Chương trình giới thiệu sản phẩm:
1. Áp dụng cho các chương trình được một nhà tài trợ đề nghị, được thiết kế để cho phép những người có chuyên môn trong nghề y đánh giá và trở nên quen thuộc với một sản phẩm trong khi sản phẩm đó đang được đề nghị xem xét để đưa vào danh mục được bảo hiểm chi trả.
2. Hình thức hỗ trợ
Các sản phẩm được cung cấp theo một chương trình làm quen sản phẩm phải phù hợp với những chỉ định đã được phê duyệt cho thuốc và những chỉ định đang được yêu cầu xem xét đưa vào danh mục được bảo hiểm y tế chi trả.
Chương III. QUY TRÌNH THỰC HIỆN
Điều 9. Điều kiện tham gia chương trình
1. Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
a) Có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
b) Được cấp có thẩm quyền cho phép tham gia Chương trình.
2. Đối với người bệnh: Người bệnh được chẩn đoán xác định bệnh, được Bác sỹ chỉ định điều trị và đồng ý tham gia với các điều kiện của Chương trình.
3. Đối với cơ sở kinh doanh dược/cơ sở phân phối thuốc:
a) Thuốc hỗ trợ được nhập khẩu dưới dạng thuốc viện trợ: Thuốc có bao bì và nhãn mác riêng, trên vỏ hộp thuốc ghi rõ thuốc dành cho chương trình hỗ trợ bệnh nhân. Thuốc được báo cáo như hàng viện trợ, cơ sở kinh doanh dược được nhập thuốc hỗ trợ cho bệnh nhân dưới hình thức thuốc viện trợ và được miễn thuế VAT
b) Thuốc hỗ trợ sử dụng từ nguồn hàng thương mại: Thuốc thương mại để hỗ trợ bệnh nhân phải dán nhãn phụ ghi rõ thuốc này dành cho chương trình hỗ trợ bệnh nhân. Doanh nghiệp không phải đóng thuế thu nhập doanh nghiệp trên số lượng thuốc sử dụng cho chương trình hỗ trợ bệnh nhân
Điều 10. Quy trình thực hiện tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
1. Bộ Y tế phê duyệt từng chương trình riêng cho từng thuốc theo các hình thức hỗ trợ khác nhau.
2. Chương trình được tổ chức thực hiện tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên nguyên tắc như sau:
a) Người bệnh được cung cấp thông tin, tư vấn về Chương trình, về quyền lợi, trách nhiệm khi tham gia Chương trình và tự nguyện đăng ký tham gia Chương trình theo mẫu tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.
b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp phát thuốc căn cứ vào tình trạng của người bệnh. Khi chỉ định thuốc hỗ trợ, bác sĩ điều trị cần ghi rõ thuốc được lĩnh từ nguồn thuốc thương mại hay thuốc được lĩnh từ nguồn thuốc hỗ trợ của Công ty.
c) Thuốc được lĩnh tại Khoa Dược của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Thực hiện việc kê đơn thuốc và lưu đơn thuốc theo quy định.
d) Người bệnh phải nộp đủ số vỏ, vỉ thuốc đã dùng, hóa đơn tài chính (đối với người bệnh không có thẻ BHYT) hoặc xác nhận của bệnh viện (đối với người bệnh có thẻ BHYT) trước khi lĩnh thuốc theo quy định của Chương trình. Trường hợp không sử dụng hết số thuốc đã được cấp phát, người bệnh hoặc gia đình người bệnh phải hoàn trả số thuốc chưa sử dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
e) Định kỳ hàng quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện việc dự trù, thống kê, báo cáo tình hình cung ứng, sử dụng thuốc hỗ trợ cho bên thứ 3 theo quy định của Chương trình.
f) Thông tin về người bệnh và chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh sẽ được nhập và theo dõi, quản lý bằng phần mềm quản lý Chương trình của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
g) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi nhận và báo cáo các phản ứng có hại liên quan đến thuốc trong chương trình cho Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc.
Điều 11. Quy trình, thủ tục nhập thuốc hỗ trợ, thuốc viện trợ của Chương trình
Thực hiện theo Nghị định số 93/2009/NĐ-CP ngày 22/10/2009 của Chính phủ ban hành Quy chế quản lý và sử dụng viện trợ phi Chính phủ nước ngoài.
Chương IV. QUẢN LÝ, KIỂM TRA, GIÁM SÁT CHƯƠNG TRÌNH
Điều 12. Quản lý chương trình
1. Bộ Y tế thành lập Bộ phận (Ban/Văn phòng) Quản lý Chương trình hỗ trợ bệnh nhân đặt tại Vụ Bảo hiểm y tế, chịu trách nhiệm giúp Bộ trưởng Bộ Y tế thực hiện nhiệm vụ quản lý các chương trình hỗ trợ bệnh nhân.
Bộ phận Quản lý Chương trình hỗ trợ bệnh nhân có tài khoản và có con dấu riêng để thực hiện nhiệm vụ phù hợp với quy định của pháp luật và các thỏa thuận hoặc cam kết đã ký kết.
2. Bộ phận Quản lý Chương trình hỗ trợ bệnh nhân có trách nhiệm:
– Là đầu mối chỉ đạo thực hiện Chương trình; hướng dẫn điều chỉnh việc thực hiện Chương trình khi các văn bản quy phạm pháp luật thay đổi trong thời gian triển khai Chương trình.
– Kiểm tra, giám sát, giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai Chương trình.
– Thẩm định năng lực và chấp thuận cho bên thứ ba tham gia quản lý chương trình
– Xây dựng quy chế, thu thập và lưu trữ đầy đủ thông tin, dữ liệu, hồ sơ, tài liệu, sổ sách, chứng từ của chương trình, dự án viện trợ phi Chính phủ nước ngoài cũng như báo cáo của các nhà thầu, những thay đổi trong chính sách, luật pháp của Nhà nước và các quy định của Bên tài trợ liên quan đến việc quản lý thực hiện.
– Lập báo cáo thực hiện định kỳ theo quy định, cung cấp, chia sẻ thông tin thông qua hệ thống theo dõi, đánh giá cấp ngành, địa phương và cấp quốc gia. Định kỳ hàng năm tổng kết, đánh giá và báo cáo Lãnh đạo Bộ Y tế về tình hình thực hiện Chương trình
Điều 13. Kiểm tra, giám sát chương trình
1. Việc kiểm tra, giám sát chương trình được thực hiện thường xuyên, định kỳ và đột xuất (khi cần thiết) nhằm bảo đảm chương trình được thực hiện đúng mục tiêu, đúng tiến độ, đạt chất lượng và hiệu quả, đúng quy định của pháp luật
2. Bộ phận Quản lý Chương trình hỗ trợ bệnh nhân có trách nhiệm:
a) Thực hiện hoặc thuê tư vấn giúp Ban Quản lý chương trình, dự án lập các báo cáo đánh giá ban đầu, giữa kỳ và kết thúc theo nội dung chương trình, dự án viện trợ đã được phê duyệt; làm đầu mối phối hợp với Bên tài trợ hoặc cơ quan quản lý có thẩm quyền để đánh giá chương trình, dự án.
b) Lập kế hoạch, phối hợp với các cơ quan liên quan tiến hành hoặc thuê tư vấn giúp tiến hành đánh giá tác động của khoản viện trợ (khi cần thiết); chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan và Bên tài trợ tổ chức tiến hành các phiên họp kiểm điểm định kỳ (hàng năm) và đột xuất đối với từng chương trình, dự án.
c) Kinh phí cho công tác quản lý, giám sát, đánh giá chương trình, dự án viện trợ được cấp từ ngân sách nhà nước theo chức năng và nhiệm vụ trong công tác quản lý, giám sát, đánh giá viện trợ và các nguồn khác (nếu có).
Chương V. PHÂN CÔNG TRÁCH NHIỆM
Điều 13. Trách nhiệm của các Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế
1. Vụ Bảo hiểm y tế
Là đầu mối chịu trách nhiệm giúp Bộ trưởng Bộ Y tế thực hiện nhiệm vụ chỉ đạo thực hiện Chương trình, quản lý các chương trình hỗ trợ bệnh nhân
2. Cục Quản lý khám chữa bệnh
Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật, quy định chuyên môn trong khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh trong Chương trình của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3. Cục Quản lý Dược
Chỉ đạo, hướng dẫn các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện quy trình, thủ tục xuất, nhập thuốc; quản lý, kiểm tra, giám sát về giá và chất lượng thuốc tham gia chương trình.
4. Vụ Kế hoạch – Tài chính
Hướng dẫn, kiểm tra, giám sát thực hiện quy trình, thủ tục nhập thuốc hỗ trợ của Chương trình và quản lý thuốc viện trợ theo quy định.
Điều 15. Trách nhiệm của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện Chương trình
– Ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh trong chương trình theo đúng quy chế chuyên môn.
– Cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc hỗ trợ cho người bệnh. Tuân thủ quy trình hỗ trợ thuốc tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Quyết định này.
– Quản lý riêng thuốc hỗ trợ của Chương trình.
– Định kỳ hàng quý báo cáo số lượng thuốc sử dụng thực tế của quý trước và dự trù thuốc hỗ trợ của quý sau gửi bên thứ 3
– Tuân thủ công tác cảnh giác Dược theo quy định.
Điều 16. Các cơ sở kinh doanh dược và phân phối thuốc:
1. Các cơ sở kinh doanh dược/Văn phòng đại diện:
– Thông qua Công ty phân phối cung ứng đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng thuốc theo đúng tiêu chuẩn chất lượng đã đăng ký. Thuốc dành cho chương trình hỗ trợ bệnh nhân chỉ được phép cấp phát miễn phí cho bệnh nhân trong các chương trình quản lý và báo cáo như hàng viện trợ.
– Có nghĩa vụ đảm bảo ổn định giá thuốc thương mại, không được phép tăng giá thuốc thương mại trong thời gian áp dụng Chương trình. Giấy phép nhập khẩu thuốc viện trợ có giá trị trong 12 tháng, có thể nhập thành nhiều đơn hàng.
– Hỗ trợ các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Xây dựng phần mềm quản lý Chương trình, huấn luyện đào tạo cán bộ y tế, chương trình giáo dục bệnh nhân….
2. Cơ sở phân phối thuốc:
– Nhận tổng hợp dự trù từ Đơn vị thứ 3 và đảm bảo cung ứng thuốc hỗ trợ đầy đủ và kịp thời đến các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
– Thuốc hỗ trợ phải được bảo quản và phân phối riêng biệt với thuốc thương mại và phải dán rõ ký hiệu nhận biết là thuốc hỗ trợ Chương trình.
– Định kỳ hàng quý báo cáo số lượng thuốc hỗ trợ đã cung ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến Đơn vị thứ 3 và các cơ sở kinh doanh dược.
– Tuân thủ các yêu cầu chuyên môn về nhập khẩu, bảo quản, phân phối và công tác cảnh giác Dược theo quy định.
Điều 17. Bảo hiểm xã hội Việt Nam
– Chỉ đạo, hướng dẫn Trung tâm giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, khu vực phía Nam; Bảo hiểm xã hội các tỉnh/thành phố có cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tham gia Chương trình thực hiện giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người bệnh trong Chương trình theo đúng quy định.
– Hướng dẫn và giải quyết các vướng mắc trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người bệnh trong Chương trình.
Điều 18. Bên thứ 3 (Đơn vị độc lập)
– Triển khai Chương trình đến các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
– Tổ chức tập huấn nhân viên và cán bộ y tế liên quan về nội dung, yêu cầu của Chương trình và các yêu cầu khác từ quản lý Chương trình của Bộ Y tế.
– Cử cán bộ phối hợp với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để tư vấn và thẩm định chặt chẽ các bước thực hiện theo quy trình tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Quyết định này.
– Tổng hợp dự trù thuốc hỗ trợ từ các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hàng quý và gửi yêu cầu về cơ số thuốc hỗ trợ cho Công ty phân phối thuốc tại Việt Nam.
– Tổng kết, báo cáo định kỳ kết quả thực hiện Chương trình trước ngày 25/12 hàng năm với Bộ Y tế và thực hiện các báo cáo đột xuất khác theo yêu cầu.
– Kinh phí quản lý Chương trình do các cơ sở kinh doanh dược và Bên thứ 3 thống nhất theo quy định của pháp luật.
Điều 19. Hiệu lực thi hành
Thông tư này có hiệu lực sau 45 ngày kể từ ngày ký ban hành.
| Nơi nhận:
– Các Thứ trưởng Bộ Y tế; – Văn phòng Chính phủ; – Bảo hiểm xã hội Việt Nam; – Sở Y tế các tỉnh, thành phố; – Các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ Y tế; – Lưu: VT, BH. |
BỘ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Kim Tiến |
Phụ lục 1
PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM GIA
CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ THUỐC MIỄN PHÍ CHO NGƯỜI BỆNH
Họ và tên bệnh nhân: ……………………………………………………………………………………
Mã số bệnh nhân: ……………………. Thẻ BHYT……..………………………………………
Số CMND:…………………………………… Ngày cấp:…………….. Nơi cấp: ………………………………
Năm sinh:……………………………………. Giới tính: Nam/ Nữ
Điện thoại liên lạc:……………………………………………………………………………………………………………
Ngày chẩn đoán xác định bệnh:………………………………………………………………………………………….
Chu kỳ đang điều trị với thuốc:…………………………………………………………………………
Tên cơ sở khám và điều trị cho bệnh nhân:…………………………………………………………………………..
Họ và tên bác sĩ điều trị và theo dõi hiện tại:………………………………………………………………………..
Sau khi được Bác sĩ điều trị tư vấn về tình trạng bệnh và được cung cấp đầy đủ thông tin, yêu cầu và lợi ích của Chương trình Hỗ trợ thuốc miễn phí cho người bệnh (Chương trình), tôi đồng ý:
- Tham gia Chương trình và tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn của Bác sĩ về việc dùng thuốc.
- Thực hiện các xét nghiệm cần thiết theo yêu cầu của Bác sĩ
- Tuân thủ lịch tái khám bệnh và các quy định nhận và sử dụng thuốc hỗ trợ đã được phổ biến khi đăng ký tham gia Chương trình
- Thuốc hỗ trợ chỉ được sử dụng duy nhất cho mục đích của Chương trình và không cho bất cứ mục đích nào khác.
Chữ ký xác nhận Chữ ký xác nhận
Bệnh nhân Bác sĩ điều trị
Họ và tên:…………………… Họ và tên:………………
Ngày…. Tháng … Năm…… Ngày…. Tháng … Năm……
VĂN BẢN DẠNG WORD: [sociallocker id=7424]3. Dự thảo PAP- Version 3 (24.3.2017)CLEAN[/sociallocker]
Chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí cho người bệnh
