Nang giả tụy – Pancreatic pseudocysts

Tải file PDF bài viết Nang giả tụy – Pancreatic pseudocysts tại đây

Bài viết được dịch bởi Trần Thị Thu và Dr. Lê Vũ Duy

Giới thiệu

Nang giả tụy là biến chứng hay gặp nhất của viêm tụy cấp và viêm tụy mạn, là tổn thương dạng nang phổ biến nhất của tụy. Là tổn thương cần được theo dõi và chẩn đoán phân biệt với các tổn thương dạng nang khác và các khối khác của tụy.

Thuật ngữ

Sau đây là các thuật ngữ của Atlanta về tụ dịch liên quan đến viêm tụy cấp:

Tụ dịch trong viêm tụy phù nề mô kẽ:

– Tụ dịch quanh tụy cấp tính (acute peripancreatic fluid collections (APFC)): trong 4 tuần, tụ dịch quanh tụy không tạo vỏ.

– Nang giả tụy (pseudocysts): phát triển sau 4 tuần, tụ dịch ở quanh tụy hoặc vị trí ngoài tụy có tạo vỏ.

Tụ dịch trong viêm tụy hoại tử:

– Tụ dịch hoại tử cấp tính (acute necrotic collection (ANC)): xảy ra trong 4 tuần đầu, là các chất hoại tử dịch hóa không đồng nhất, không tạo vỏ.

– Hoại tử tạo vách (walled-off necrosis (WON/WOPN)): phát triển sau 4 tuần, tụ dịch hoại tử đã dịch hóa, tạo vỏ.

Biểu hiện lâm sàng

Nang giả tụy thường được phát hiện trên hình ảnh ở những bệnh nhân theo dõi sau viêm tụy, đôi khi bệnh nhân không có triệu chứng. Các triệu chứng của nang giả tụy bao gồm:

• Hiệu ứng khối:
  • Tắc mật
  • Tắc nghẽn đường ra của dạ dày.
• Nhiễm trùng thứ phát.

Bệnh lý học

Xảy ra do sự phá vỡ các cấu trúc ống tụy gây rò rỉ và tụ dịch tụy gây hoại tử mỡ xuất huyết. Nang giả tụy không được lót bởi lớp biểu mô. Phản ứng viêm nặng hơn tạo ra vỏ của nang là các mô xơ hạt. Nang giả tụy xảy ra ở tuần thứ 4-6. Xấp xỉ 50% trường hợp nang giả tụy thông thương với ống tụy. Các nang này khó điều trị và dễ tái phát hơn.

Căn nguyên

• Viêm tụy cấp hoặc viêm tụy mạn (phổ biến nhất).
• Chấn thương tụy.
• Sau điều trị bệnh khác, ví dụ sau cắt bán phần dạ dày.

Sub types

Nang giả tụy trong thành (Intramural pseudocysts): là một dạng hiếm gặp của nang giả tụy, xảy ra ở thành của đường tiêu hóa trên, có nguyên nhân gây tắc nghẽn đường ra của dạ dày. Chúng có kích thước thay đổi từ 8mm-8cm.

• Nang giả tụy trong thành dạ dày
• Nang giả tụy trong thành tá tràng
• Thành thực quản đoạn thấp (cực kỳ hiếm).

Nang giả tụy thường là ổ dịch hình tròn hoặc oval, có thành khá dày. Có thể có nhiều nang và vị trí phổ biến nhất là ở giường tụy. Chúng có thể được thấy ở bất cứ vị trí nào từ chậu hông đến trung thất (tổn thương ở khoang sau phúc mạc qua chỗ thoát vị cơ hoành lên trung thất), thậm chí ở cổ.

Đặc điểm hình ảnh

X-quang ổ bụng

X-quang bụng không nhạy trong chẩn đoán nang giả tụy. Với nang lớn, có thể thấy dấu hiệu dạ dày và đại tràng tách xa nhau, gợi ý có dịch quanh tụy và trong túi mạc nối.

Siêu âm

Dịch giảm âm hoặc trống âm, thường nhìn thấy mức giảm âm của các mảnh vụn.

CT

Biểu hiện là ổ tụ dịch quanh tụy giảm tỷ trọng đồng nhất, thường có hình tròn hoặc hình oval, ranh giới rõ, thường có ngấm thuốc thành.

MRI

T1:

– Giảm tín hiệu trung tâm (tín hiệu dịch)

– Thành ngấm thuốc nhẹ ở thì sớm và tăng dần.

T2:

– Tăng tín hiệu (tín hiệu dịch)

– Phân lớp hoặc thành phần mảnh vụn, rất đặc hiệu.

Điều trị và tiên lượng

Nang giả tụy có thể tự thoái triển và không cần điều trị.

Trường hợp có biến chứng với nhiễm trùng, kích thước lớn gây chèn ép như tắc nghẽn đường ra dạ dày, tắc ruột, thận ứ nước, tắc mật, tăng đường kính hoặc kích thước > 5cm, tái phát sau cắt bỏ hoặc dẫn lưu, các triệu chứng tồn tại dai dẳng cần được điều trị.

Các biện pháp điều trị bao gồm:

– Phẫu thuật nối thông nang với quai hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-Y .

– Dẫn lưu qua nội soi vào dạ dày hoặc tá tràng.

– Dẫn lưu qua da.

– Truyền octreotide: giảm sự chế tiết của nang.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt trên phương diện hình ảnh bao gồm:

• Các tổn thương dạng nang của tụy:
  • Thường không chứa các mảnh vụn
  • Có thể có các nang nhỏ trong trường hợp ung thư biểu mô tuyến thanh dịch (serous cystadenoma).
  • Giãn nhánh bên trong IPMN.
  • Thường được chẩn đoán qua nội soi.

• Nang ống mật chủ (đặc hiệu trên siêu âm)
• Nang đôi ruột ở mạc treo: thành rất mỏng.
• Tụ dịch quanh tụy trong viêm tụy cấp: thường không có hình tròn, nang giả tụy thì phát triển sau 4 tuần.
• Nang ruột đôi của dạ dày
• Nang giả tụy không do viêm tụy: nang có nồng độ amylase và lipase thấp.

Các ví dụ

Case 1

Bệnh nhân nam, 60 tuổi, có tiền sử viêm tụy cấp. Hình ảnh CT cho thấy tổn thương ở đuôi tụy với tỷ trọng dịch hóa đồng nhất, thành mỏng chứa vôi hóa.

Case 2

Nang giả tụy gây thận ứ nước. Bệnh nhân có tiền sử viêm tụy. Hình ảnh CT cho thấy tổn thương nang giả tụy kích thước lớn gây ứ nước thận.

Case 3

Nang giả tụy ở bệnh nhân viêm tụy mạn. Hình ảnh CT cho thấy teo nhu mô đuôi tụy, với hai nang có tỷ trọng dịch ở trung tâm, thành mỏng ngấm thuốc. Không quan sát thấy tĩnh mạch lách, thay vào đó là nhiều nhánh bàng hệ ở rốn lách và dọc bờ cong lớn dạ dày.

Case 4

Nang giả tụy gây tắc nghẽn đường ra của dạ dày. Một nang lớn ở vị trí dây chằng vị gan, chèn ép bên ngoài môn vị, gây tắc đường ra của dạ dày với biểu hiện mức dịch dịch ở dạ dày.

Ví dụ 5

Bệnh nhân nữ, 30 tuổi. Hình ảnh MRI cho thấy một nang lớn thay thế phần nhu mô tụy và chèn ép đoạn cuối ống mật chủ gây giãn đường mật trong và ngoài gan.

Ví dụ 6

Nang giả tụy sau chấn thương tụy. Trẻ nữ, chấn thương bụng do vật tù 1 tháng trước đó. Hình ảnh x-quang cho thấy tăng khoảng cách giữa dạ dày với đại tràng ngang, chứng tỏ có dịch trong túi mạc nối.

Cùng bệnh nhân đó sau khi được dẫn lưu.

Nguồn tham khảo

Dr MT Niknejad – Pancreatic pseudocyst – Radiopaedia. Truy cập ngày 01/07/2022