Tiếp cận trẻ bị chảy mũi

Tổng quan

Chảy mũi là một tình trạng thường gặp ở trẻ em xảy ra khi dịch nhầy dư thừa tích tụ trong khoang mũi. Chảy mũi có thể gặp ở bất kỳ nhóm tuổi nào và thường tự khỏi, nhưng đôi khi có thể là biểu hiện của một căn bệnh nghiêm trọng hơn. Khi niêm mạc mũi sản xuất nhiều chất này hơn, các khoang mũi sẽ tích tụ dịch. Lượng chất nhầy dư thừa này có thể gây chảy mũi và cản trở luồng không khi qua mũi.

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm trùng

• Rhinovirus (“cám thường”)
  • Xảy ra khi nhiễm virus vào các tế bào niêm mạc tiết nhầy ở mũi và gây phản ứng viêm cũng như tăng tiết chất nhầy. Các nhiễm trùng đường hô hấp do virus không biến chứng, tự giới hạn, thường có triệu chảy mũi khỏi đầu với dịch trong, sau đó thành dịch đục, và cuối cùng lại trở lại dịch trong hoặc tự khỏi trong khoảng thời gian từ 7 đến 10 ngày.
• Viêm xoang
  • Thường gặp ở trẻ từ 1 đến 18 tuổi
  • Sự hình thành xoang hạn chế ở trẻ dưới 1 tuổi, nên chẩn đoán viêm xoang ít có khả năng xảy ra.
  • Chảy mũi kéo dài với bất kỳ tỉnh chất nào: đặc hoặc loãng, dịch trong, dịch nhầy hoặc dịch mủ
  • Triệu chứng thường chồng lắp với triệu chứng “cảm thường”, nhưng nên nghi ngờ khi bệnh kéo dài trên 10 ngày mà không cải thiện và có xu hướng nặng lên hoặc có ho và sốt mới xuất hiện trên 39°C sau giai đoạn cải thiện ban đầu.
• Streptococcus pyogenes
  • Nhiễm trùng khu trú ở trẻ dưới 3 tuổi, đặc trưng với sốt nhẹ, hạch cổ to, chán ăn và chảy mũi mủ.
• Ho gà
  • Giai đoạn đầu của bệnh được gọi là pha viêm long (catarrhal phase), có thể biểu hiện chảy mũi nhảy mủ. Sau khi khởi phát “whooping” cough, chẩn đoán trở nên
    ro ràng hơn.
• Giang mai bẩm sinh
  • Triệu chứng xuất hiện sau tuần đầu đời với chảy dịch mũi mù hoặc có máu chứa vi khuẩn Treponema pallidum, có tính lây nhiễm cao. Thường đi kèm với các biểu hiện khác của giang mai bẩm sinh như bong da.

Tiếp xúc

• Dị ứng
  • Việc tiếp xúc với các chất kích thích hoạt hóa các chất trung gian viêm như histamine và gây phù nề mô mũi cùng với sự tăng tiết chất nhầy. Các triệu chứng đi kèm có thể bao gồm ngửa mũi và cháy địch mũi trong.
  • Triệu chứng thay đổi theo mùa là manh mối gợi ý của phản ứng dị ứng.
• Viêm mũi do thuốc
  • Việc tiếp xúc lâu dài với thuốc xịt thông mũi (decongestant) có thể gây ngạt mũi tái phát.
• Thay đổi thời tiết
  • Thời tiết lạnh có thể làm khô niêm mạc mũi và phản ứng sinh lý của cơ thể là sản xuất chất nhầy nhiều hơn để đối phó với sự thay đổi này, nhằm giữ cho các khoang mũi luôn ẩm.
• Sản xuất quá nhiều nước mắt
  • Các dị nguyên hoặc các vấn đề liên quan đến cảm xúc gây cháy nhiều nước mắt qua ống lệ mũi vào mũi, gây cháy dịch mũi trong.

Chấn thương

• Chấn thương tại chỗ
  • Chảy máu tự cẩm có thể do chấn thương tại chỗ, làm cho niêm mạc mũi bị tổn thương, làm lộ và vỡ các mạch máu.
• Rò dịch não tủy qua mũi
  • Tiền sử chấn thương đầu và chảy mũi trong có thể là biểu hiện của một tình trạng nghiêm trọng, xuất hiện đường rò cháy địch não tủy ra mũi.
• Dị vật: Mùi hôi và chảy dịch mũi một bên là manh mối gợi ý khả năng có dị vật trong mùi.

Cấu trúc

• Hẹp của mũi sau một bên
  • Hẹp của mũi sau xảy ra khi sự phát triển mô hoặc xương làm tắc nghẽn phần sau của khoang mũi.
  • Tịt cửa mũi sau hai bên phát hiện trong giai đoạn sơ sinh do duy hô hấp ngay tại phòng sinh.
  • Chảy mũi một bên liên tục có thể là dấu hiệu sớm của hẹp cửa mũi sau một bên. Những trẻ sơ sinh này có thể phát hiện muộn do khả năng thờ qua bên mũi còn lại.
• Polyp mũi và khối ở mũi
  • Mặc dù polyp mũi là một tình trạng hiếm gặp ở nhóm bệnh nhân nhi, nhưng chúng thường xảy ra ở bệnh nhân bị xơ nang.
  • Khối u vòm mũi họng
    • Tắc nghẽn gây ra dịch mủ và viêm xoang thứ phát
    • Khối u có thể là lành tính hoặc ác tính

Deficiencies (Sự thiếu hụt)

• Chảy mũi và viêm xoang tái phát có thể là biểu hiện của tỉnh trạng rối loạn miễn dịch như thiếu hụt IgA, thiểu hụt hoặc rối loạn IgG, hoặc thiếu hụt phân nhóm của IgG.
• Hội chứng loạn động các vì nhung mao (primary cilliary dyskinesia) biểu hiện với bệnh lý hô hấp mạn tính và tái phát.

Đánh giá

Khám lâm sàng

• Đo sinh hiệu bao gồm nhiệt độ, nhịp thở và độ bão hòa oxy
  • Sốt cao dai dẳng (≥ 39ºC) là dấu hiệu nghi ngờ bệnh lý nặng.
• Mắt
  • Đánh giá viêm hoặc đỏ kết mạc mắt, có thể là chỉ điểm của sự kích ứng và phản ứng viêm.
  • Dennie-Morgan fold lines là chỉ điểm của phản ứng dị ứng.
• Mũi
  • Đánh giá các dấu hiệu biến dạng (do chấn thương trước đó hoặc hiện tại) hoặc nếp gắp ngang ở mũi và mức độ thông thoáng của mũi.
  • Khám hốc mũi để kiểm tra các bất thường của niêm mạc như cuốn mũi nhợt mâu, phù nề, vách ngăn mũi; độ thắng của trục mũi, polyp hoặc dị vật.
• Hầu họng
  • Quan sát thói quen thờ bằng miệng, điều này có thể gợi ý tắc nghẽn mũi.
  • Kiểm tra các dấu hiệu viêm, có thể hỗ trợ chẩn đoán nhiễm virus đường hô hấp trên.
  • Đánh giá sự hiện diện hoặc không có amidan, kích thước amidan (có thể to lên khi có nhiễm trùng hoặc kích ứng, và trở lại bình thường sau khi hết viêm). Amidan to dai dẳng có thể là bình thường ở một số trẻ, nhưng cũng có thể liên quan đến viêm xoang tái phát ở những trẻ khác.
• Cổ
  • Hạch cổ trước và sau có thể sờ thấy là một phát hiện không bất thường nếu nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng gây chảy mũi. Ngoài amidan, hạch cổ cũng là vùng dẫn lưu của vòm họng (vùng mũi họng).
• Phổi
  • Thờ nhanh hoặc khó thở có thể gợi ý bệnh lý ở phổi
  • Âm thanh bất thường ở đường hô hấp trên có thể là âm từ phối lên
  • Họ nhẹ có thể là do dịch mũi cháy xuống hầu họng

Quản lý

Hầu hết các nguyên hân gây chảy mũi đều tự giới hạn và sẽ tự khỏi. Không nên dùng thuốc xịt thông mũi vì việc sử dụng kéo dài có thể gây viêm mũi do thuốc.

• Nhiễm trùng đường hô hấp trên
  • Tốt nhất là điều trị triệu chứng
    • Rửa mũi bằng dung dịch nước muối có thể giảm triệu chứng tạm thời. Nước muối giúp co mạch máu trong mũi, làm loãng dịch nhầy, và giảm sưng vùng xoang.
  • Không nên kê đơn hoặc khuyến cáo sử dụng thuốc ho và thuốc cảm không kê đơn cho trẻ dưới 4 tuổi
    • Nghiên cứu cho thấy các sản phẩm này hiệu quả rất hạn chế và có thể gây
      tác dụng phụ nghiêm trọng.
• Chảy mũi do dị ứng nên được điều trị bằng cách tránh tiếp xúc với tác nhân dị ứng và thuốc xit corticosteroid tại mũi chuyên biệt cho trẻ trên khoảng 2 tuổi và hoặc thuốc kháng histamin dạng xịt mũi.
• Viêm xoang
  • Chỉ có khoảng 6-7% trẻ đến khám vì triệu chứng hô hấp là do viêm xoang cấp, do đó theo dõi thêm trong 3 ngày là một phương pháp điều trị hợp lý.
  • Kháng sinh có thể được chỉ định khi nghi ngờ viêm xoang cấp do vi khuẩn, nếu: .
    • Kéo dài > 10 ngày
    • Triệu chứng nặng hơn theo thời gian.
    • Kèm sốt cao > 39ºC.
  • Amoxicillin liều cao là lựa chọn điều trị ban đầu, kết hợp với clavulanate ở những khu vực có tỷ lệ kháng thuốc cao. Với điều trị thích hợp, bệnh nhân thường cải thiện trong vòng 48-72 giờ. Không có nghiên cứu hệ thống nào xác định thời gian điều trị tối ưu, vì vậy liệu trình có thể kéo dài từ 10 đến 28 ngày, tuy nhiên, mục tiêu điều trị là tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh nhân hết triệu chứng, cộng thêm 7 ngày nữa.
• Nhiễm liên cầu khuẩn
  • Penicillin V là lựa chọn điều trị phù hợp cho những bệnh nhân có chẩn đoán xác định bằng cấy dịch vòm họng hoặc dịch họng, và cần được điều trị.
• Giang mai bẩm sinh
  • Tham khảo thêm CDC 2015.
• Ho gà
  • Việc điều trị tốt nhất nếu bắt đầu trong 1 đến 2 tuần đầu, trước khi xuất hiện các cơn ho kịch phát
    • Macrolid (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin) là các lựa chọn điều trị ưu tiên cho trẻ từ 1 tháng tuổi trở lên.
    • Trimethoprim-sulfamethoxazole là lựa chọn thay thế cho macrolid ở trẻ trên 2 tháng tuổi. Các bác sĩ có thể lựa chọn phương án phù hợp nhất dựa vào chỉ phí, khả năng tuân thủ điều trị, khả năng dung nạp thuốc và nguy cơ tương tác thuốc.
  • Trẻ sơ sinh nghi ngờ nhiễm ho gà nên được điều trị bằng azithromycin ngay cả trước khi có chẩn đoán xác định, vì nguy cơ mắc bệnh nặng.