TobraDex 5ml

Trong bài viết này, dược sĩ Lưu Văn Hoàng giới thiệu đến các bạn sản phẩm thuốc nhỏ mắt TobraDex 5ml được sản xuất bởi SA Alcon-Couvreur NV – Bỉ, có số đăng ký lưu hành tại Việt Nam là  VN-20587-17.

TobraDex 5ml là thuốc gì?

Thành phần

Thuốc nhỏ mắt TobraDex 5ml có chứa thành phần

Thành phần	Hàm lượng
Tobramycin	3mg
Dexamethason	1mg
Chất bảo quản: Benzalkonium	0,1mg
Tá dược: Tyloxapol, Edetate Disodium, Natri Chloride, Hydroxyethyl Cellulose, Sodium Sulfate, Acid Sulfuric và/hay Natri Hydroxide (để điều chỉnh pH) và nước tinh khiết.	vừa đủ

Dạng bào chế: Hỗn dịch nhỏ mắt 

Trình bày

SĐK: VN – 20587-17

Quy cách đóng gói: Hộp 1 lọ 5ml

Xuất xứ: SA Alcon-Couvreur NV – Bỉ

Tác dụng của thuốc nhỏ mắt TobraDex 5ml

Cơ chế tác dụng 

Dexamethason là một corticosteroid tổng hợp có hoạt tính chống viêm mạnh. Corticosteroid tác dụng chống viêm do giảm sự tác động của các chất trung gian tiền viêm và ức chế mạnh sự di chuyển của bạch cầu tới ổ viêm từ đó ngăn cản quá trình viêm. Các Corticosteroid tại chủ yếu điều trị nguyên nhân nhưng lại có tác dụng ức chế miễn dịch nên cần phối hợp cùng các thuốc kháng sinh.

Tobramycin là một kháng sinh aminoglycosid diệt khuẩn nhanh, gắn không thuận nghịch với tiểu đơn vị 30S của ribosome từ đó ức chế sự phát triển vi khuẩn nhạy cảm.

Đặc điểm dược động học 

Dexamethason

Sau khi nhỏ mắt hỗn dịch nhỏ mắt TobraDex, sự hấp thu Dexamethason toàn thân giảm. Trong thủy dịch thỏ, nồng độ Dexamethason sau khi nhỏ hỗn dịch nhỏ mắt đạt đỉnh sau 60 phút. 

Dexamethason phân bố khắp các mô trong cơ thể khi dùng toàn thân. Sinh khả dụng của hoạt chất Dexamethason đạt khoảng 77% ở người bình thường khi sử dụng theo đường uống.

Thời gian bán thải của Dexamethason là 3-4 giờ.

Thải trừ: thuốc được thải trừ ở dạng không đổi trong nước tiểu.

Tobramycin

Tương tự Dexamethason, khả năng hấp thu toàn thân của Tobramycin giảm đi sau khi dùng TobraDex 5ml tại chỗ. 

Tỷ lệ gắn của Tobramycin với protein huyết tương thấp 10%. 

Sinh khả dụng đường uống của Tobramycin là dưới 1%. 

Tobramycin thải trừ qua thận, chủ yếu trong nước tiểu ở dạng không đổi. Thời gian thải loại 1/2 lượng thuốc trong huyết tương khoảng 2 giờ, với độ thanh thải 0,04 l/giờ/kg và thể tích phân bố là 0,26 l/kg.

Thuốc nhỏ mắt TobraDex 5ml được chỉ định trong bệnh gì?

Viêm ở mắt có đáp ứng với steroid được chỉ định dùng corticosteroid. 

Viêm kết mạc bờ mi và nhãn cầu, viêm giác mạc và phần trước nhãn cầu khi chấp nhận nguy cơ bất lợi của việc sử dụng steroid trong các viêm kết mạc để nhằm giảm tình trạng viêm và phù nề. 

Điều trị mạn tính viêm màng bồ đào trước và tổn thương giác mạc do hóa chất, tia xạ, bỏng nhiệt hoặc do dị vật.

Nguy cơ cao nhiễm khuẩn nông ở mắt hoặc có một số lượng lớn vi khuẩn tồn tại ở mắt.

Liều dùng của thuốc nhỏ mắt TobraDex 5ml

Liều dùng

Nhỏ 1 – 2 giọt/lần x 4 – 6 lần/ngày vào cùng đồ kết mạc.

Trong 1 – 2 ngày đầu có thể tăng liều cách 2 giờ nhỏ 1 – 2 giọt. Giảm dần liều dùng khi triệu chứng có biến chuyển tích cực. Thận trọng không nên ngừng thuốc quá sớm.

Dùng TobraDex mỡ trước khi ngủ nếu đang dùng TobraDex 5ml trong ngày. Liều bắt đầu không nên kê quá 20ml và không nên tự ý kê đơn lại mà không có đánh giá thêm như đã trình bày trong phần “thận trọng”. 

Cách dùng thuốc nhỏ mắt TobraDex 5ml

Chỉ dùng tra mắt, không được tiêm vào mắt.

Lắc đều thuốc trước khi sử dụng.

Không để đầu nhỏ giọt chạm vào mí mắt, vùng xung quanh mắt hoặc các bề mặt khác. 

Đóng chặt nắp lọ thuốc khi đã sử dụng xong.

Để làm giảm sự hấp thu toàn thân của TobraDex 5ml qua mắt và giúp giảm tác dụng phụ toàn thân nên ấn vào ống dẫn lệ hoặc nhắm nhẹ sau khi nhỏ mắt.

Nếu đang dùng từ hai loại thuốc nhỏ mắt, dùng TobraDex 5ml cách ít nhất 5 phút để tránh tương tác có thể xảy ra.

Không sử dụng thuốc nhỏ mắt TobraDex 5ml trong trường hợp nào?

Viêm biểu mô giác mạc gây ra bởi herpes simplex, bệnh đậu bò, thủy đậu và nhiều bệnh khác của kết mạc và giác mạc. Nhiễm khuẩn lao tại mắt. Bệnh các bộ phận của mắt gây ra bởi nấm. 

Mẫn cảm với Tobramycin, Dexamethasone hay bất cứ thành phần khác của thuốc.

Luôn luôn chống chỉ định thuốc sau khi mổ lấy dị vật giác mạc không có biến chứng.

Lưu ý đặc biệt khi sử dụng hỗn dịch nhỏ mắt TobraDex Drop

Thận trọng

Ngừng thuốc nếu xảy ra quá mẫn với aminoglycosid, có thể kháng chéo với các aminoglycosid khác như Gentamycin.

Người bị tăng nhãn áp, glocom, tổn thương thần kinh thị giác

Người suy giảm hệ miễn dịch,

Sử dụng dài ngày Tobramycin có thể gây ra kháng kháng sinh trên các chủng nhạy cảm, kể cả nấm. Dùng Dexamethason tại chỗ có thể gây thủng củng mạc hoặc giác mạc gây ra do một số bệnh.

Tác dụng phụ

Đã có những tác dụng không mong muốn (TDKMM) khi sử dụng những thuốc phối hợp steroids và kháng khuẩn, những phản ứng đó có thể là do Dexamethason, Tobramycin hay do cả hai cùng lúc. 

Tần suất các TDKMM chưa được nêu cụ thể nhưng tác dụng không mong muốn thường gặp nhất đối với Tobramycin nhỏ mắt như ngứa và phù mi mắt, và đỏ kết mạc, nhưng chỉ xuất hiện ở 4% người bệnh.

Dexamethason: tăng nhãn áp (IOP) có khả năng tiến triển đến glaucoma, tổn thương thần kinh thị không thường xuyên, hình thành cataract dưới bao sau; làm lâu lành vết thương.

Nhiễm khuẩn thứ phát sau khi sử dụng thuốc phối hợp Corticosteroid và kháng sinh. Nhiễm nấm ở giác mạc khi sử dụng steroid dài ngày. 

Tương tác

Chưa có báo cáo về tương tác xảy ra của các thuốc khác khi dùng với TobraDex 5ml.

Lưu ý khi sử dụng cho phụ nữ có thai và bà mẹ cho con bú

Phụ nữ có thai: Chỉ sử dụng TobraDex nhỏ mắt cho phụ nữ mang thai nếu lợi ích lớn hơn nguy cơ đối với thai nhi.

Phụ nữ cho con bú: Chưa có thông tin về khả năng bài tiết qua sữa mẹ của thuốc. Cần cân nhắc kỹ trước khi dùng thuốc khi đang nuôi con bằng sữa mẹ.

TobraDex 5ml có dùng được cho trẻ em không?

Do trong thành phần có chứa Dexamethasone do đó TobraDex Alcon 5ml chỉ được chỉ định cho trẻ từ 2 tuổi trở lên, các chỉ định cho trẻ dưới 2 tuổi cần có khuyến cáo của bác sĩ.

Ảnh hưởng đến khả năng lái xe và vận hành máy móc

Thuốc nhỏ mắt TobraDex (Tobramycin) 5ml có thể gây ảnh hưởng trên một số đối tượng nên cần thông báo với bệnh nhân trước khi dùng.

Quá liều và xử trí

Trong vài trường hợp có thể gây hiện tượng xung huyết, xuất huyết,… khi dùng quá liều; trường hợp này cần dùng nước ấm sạch để rửa mắt. Tuy nhiên do khả năng hấp thu tại chỗ của thuốc kém nên độc tính khi dùng quá liều thường rất thấp.

Cảnh báo hàng giả TobraDex 5ml và cách phân biệt

Trong thời gian gần đây, thị trường đã ghi nhận tình trạng xuất hiện TobraDex bị làm giả với mẫu mã khá tinh vi. Trước thực trạng này, Cục Quản lý Dược đã phát đi thông tin cảnh báo, nhấn mạnh rằng việc sử dụng thuốc giả có thể dẫn đến nhiều hệ quả nghiêm trọng cho người bệnh.

Khi chọn mua, người sử dụng nên so sánh kỹ sản phẩm với hình ảnh từ nhà thuốc uy tín. Một số đặc điểm giúp phân biệt:

• Bao bì chính hãng của Novartis được thiết kế có các đường gấp khúc bảo mật (hệ thống NSS), trong khi hàng giả thường không có chi tiết này.
• Nhãn chữ và kiểu in trên sản phẩm giả thường khác biệt, dễ nhận thấy khi đối chiếu trực tiếp.
• Lọ thuốc thật có kích thước tiêu chuẩn, trong khi hàng nhái thường thấp hơn và phần đáy thiết kế không giống.
• Hỗn dịch nhỏ mắt chính hãng có màu trắng đục, trong khi hàng giả lại trong suốt giống nước lọc.

Đáng chú ý, lô VHN07A hiện đang được nghi ngờ là hàng giả. Người mua nên hết sức cảnh giác, tránh sử dụng để bảo đảm an toàn cho sức khỏe.

Phân biệt thuốc nhỏ mắt TobraDex 5ml và Tobrex 5ml

TobraDex và Tobrex 5ml tuy cùng chứa kháng sinh Tobramycin để điều trị nhiễm khuẩn mắt nhưng nhiều người vẫn chưa hiểu rõ về hai loại thuốc này, cùng tìm hiểu với tôi qua bảng sau:

Nội dung	Tobrex 5ml	TobraDex 5ml
Thành phần	Tobramycin 0,3%	Tobramycin 0,3% Dexamethason 0,1%
Chỉ định	Nhiễm khuẩn phần trước nhãn cầu và các phần phụ của mắt	Do có thêm thành phần kháng viêm nên được chỉ định trong viêm mắt có đáp ứng corticosteroid, viêm kết mạc, viêm giác mạc,…
Đối tượng sử dụng	Sử dụng được cho trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và người lớn	Trẻ em trên 2 tuổi
Tác dụng phụ	Thường gặp là xung huyết, khó chịu ở mắt.	Dùng lâu dài có thể gây tăng nhãn áp, glaucom, đục thủy tinh thể…

So sánh hỗn dịch nhỏ mắt TobraDex 5ml và mỡ TobraDex 3,5g

Giống nhau

• Hai sản phẩm thuốc trên có cùng công ty sản xuất, chứa cùng thành phần Tobramycin 0,3% và Dexamethasone 0,1%, được chỉ định trong các trường hợp viêm mắt có đáp ứng với corticosteroid và một số trường hợp khác.

Khác nhau

	TobraDex 5ml	TobraDex 3,5g
Dạng bào chế	Hỗn dịch tra mắt	Mỡ tra mắt
Ưu nhược điểm của dạng bào chế	Ưu điểm: Hấp thu nhanh, không gây nhòe mắt. Nhược điểm: Thời gian lưu trên mắt ngắn.	Ưu điểm: Dạng mỡ nên có thời gian lưu trên mắt lâu, tăng hiệu quả điều trị. Nhược điểm: Gây khó chịu ở mắt, hạn chế tầm nhìn do đó thường được chỉ định tra vào buổi tối trước khi đi ngủ.
Giá thành	58.000đ/lọ 5ml	75.000đ/ tuýp 3,5g

Thuốc TobraDex 5ml có giá bao nhiêu? bán ở đâu?

Thuốc TobraDex 5ml hiện đang được bán tại Nhà thuốc Dược sĩ Lưu Văn Hoàng, giá sản phẩm có thể đã được cập nhập tại đầu trang. Hiện nay, nhà thuốc chúng tôi hỗ trợ giao hàng toàn quốc. Quý khách hàng có thể liên hệ qua số hotline 0868 552 633 để được tư vấn kịp thời. 

Trường hợp thuốc TobraDex 5ml tạm thời hết hàng, quý khách có thể tham khảo các thuốc (sản phẩm) khác của nhà thuốc bao gồm: 

1. Polydeson hiện được bán với giá do Công ty Công ty Cổ phần Dược Phẩm Trung Ương Vidipha sản xuất, có chứa hai thành phần hoạt chất là Dexamethason và Neomycin có thể dùng nhỏ mắt, mũi và tai dùng để điều trị nhiễm khuẩn ở mắt, mũi, tai có giá 4.000 đồng/lọ 5ml.
2. Vigadexa hiện được bán với giá do Novartis Pharma Services AG sản xuất, có chứa hoạt chất Moxifloxacin và Dexamethason dùng để điều trị nhiễm khuẩn ở mắt, phòng ngừa viêm nhiễm hay biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật mắt có giá 195.000 đồng 1 lọ 5ml.

Tại sao nên lựa chọn thuốc TobraDex 5ml?

Ưu điểm	Nhược điểm
Thuận tiện khi sử dụng, dễ mang theo. Tác dụng trực tiếp tại mắt, tăng hiệu quả và giảm nguy cơ tác dụng phụ toàn thân. Không gây ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày như khi dùng dạng mỡ. Thuốc được chỉ định trong nhiều trường hợp khác nhau.	Thời gian bảo quản ngắn, không được sử dụng dài ngày do nguy cơ bội nhiễm có thể xảy ra. Thành phần có chứa corticoid nên không được chỉ định sử dụng dài ngày.

TOBRADEX – Nguy hiểm gia tăng khi bệnh nhân thành bác sỹ, bác sỹ thành “nạn nhân” và dược sĩ là “tội đồ”

Chúng tôi xin chia sẻ 1 bài viết cảnh báo về TobraDex 0,3% của Thạc sĩ Dược sĩ Trần Hải Đông dưới đây:

“Trước khi đến với bài viết, tôi xin được gửi lời xin lỗi đến các bệnh nhân và đồng nghiệp nếu có chỗ nào đụng chạm nhưng đây là lời cảnh báo với mọi người về một số vấn đề liên quan đến kê đơn, bán và lạm dụng thuốc tại Việt Nam nên mong mọi người sẽ thông cảm và vẫn tiếp tục chia sẻ bài viết này.

Câu chuyện của bản thân tôi sẽ mở đầu cho vấn đề được bàn luận. Vào thời điểm này năm trước, bố của tôi bị bụi vào bay mắt nên lấy tay dụi theo thói quen, đến tối thì thấy một bên mắt đỏ, mi mắt bị sưng nề và rất ngứa. Bố gọi cho tôi bảo: “Mày mua cho bố thuốc chữa viêm kết mạc nhé, mắt bố đỏ lắm”. Thời điểm lúc đó đang chuyển mùa nên ad nghĩ có thể đúng là bố bị viêm kết mạc thật. Kinh nghiệm của bản thân tôi thường là rửa sạch mắt bằng nước muối sinh lý rồi nhỏ 1 loại kháng sinh và 1 nước mắt nhân tạo nên tôi cũng mua cho bố thuốc như vậy để dùng. Bố dùng được có 2 ngày theo liều khuyến cáo nhưng triệu chứng chưa đỡ và gọi ngay cho tôi trách mắng là thuốc chẳng có tác dụng gì. Sau đó, bố tôi ra tiệm thuốc gần nhà mua 1 lọ thuốc, về tra xong thấy hết đỏ, hết ngứa ngay lập tức và không quên tặng tôi một câu: “Thạc sĩ như mày không bằng đứa bán thuốc.”

Tôi về nhà tìm xem “thần dược” đấy là gì (mặc dù trong đầu đã đoán ngay được là thuốc nào). Và như dự đoán, TOBRADEX “hân hạnh tài trợ chương trình này” nên ad cũng “cạn lời”, chỉ nói với bố một câu: “Bố cứ tự ý dùng mà không nghe con. Một thời gian nữa mà mắt bố có bị mờ đi do đục thủy tinh thể hay tăng nhãn áp thì cứ liên hệ với đứa bán thuốc đấy nhé.”

Chỉ là một câu chuyện nho nhỏ nhưng đã nêu bật lên nhiều vấn đề bức bối:

• Bệnh nhân tự chẩn đoán bệnh cho mình rồi từ đó bệnh nhân “hóa” thành bác sĩ ngay khi bị bệnh.
• Dược sĩ nhà thuốc tự kê đơn thuốc cho bệnh nhân dựa vào “kinh nghiệm” bán các đơn thuốc trước đó của bác sĩ.
• Bệnh nhân đi khám bác sỹ một lần để có đơn thuốc, lần sau bị lại thì không khám bác sỹ nữa mà tự ra nhà thuốc mua lại đơn cũ. Dược sĩ nhà thuốc có thể bán ngay lập tức theo chỉ đạo của bệnh nhân mà không một chút suy nghĩ.

Sau nhiều lần như thế, đến khi bệnh nhân có vấn đề gì, họ sẽ quay sang đổ lỗi ngay cho đơn thuốc trước đó của bác sĩ. Bác sĩ sẽ thành “nạn nhân” nhưng nói một cách công bằng thì dược sĩ nhà thuốc mới chính là “tội đồ” khi bán các thuốc kê đơn mà không có đơn.

Trở lại với biệt dược TOBRADEX ở trên, đây là một loại thuốc nhỏ mắt chứa kháng sinh và kháng viêm corticoid kết hợp. Hoạt chất kháng sinh – Tobramycin dùng nhỏ mắt thì không có gì phải lo lắng nhưng hoạt chất kháng viêm corticoid – Dexamethason lại khiến các bác sỹ nhãn khoa phải cân nhắc lợi ích – nguy cơ khi sử dụng.

Khái niệm “Corticoid” được nhắc đến rất nhiều trên các loại phương tiện thông tin đại chúng, chủ yếu với mục đích cảnh báo tất cả mọi người về những tác hại nguy hiểm của nhóm thuốc này. Khi sử dụng các chế phẩm chứa corticoid theo bất kỳ đường dùng nào (uống, tiêm, bôi, nhỏ mắt, nhỏ tai…), các triệu chứng bị che lấp đi rất nhanh khiến bệnh nhân tưởng là mình đã khỏi. Đến khi ngừng thuốc đột ngột thì các triệu chứng bắt đầu quay lại, thậm chí là nặng hơn so với ban đầu.

Cảnh báo là một chuyện, thực tế lại là một chuyện khác khi không ít người lớn và trẻ nhỏ phải vào viện điều trị các bệnh do lạm dụng corticoid. Có lẽ họ sẽ không mắc phải các bệnh mà đáng lẽ ra phải đến tuổi mới bị nếu họ chịu mở tờ rơi sản phẩm ra và đọc kỹ hướng dẫn sử dụng. Tại sao lại như vậy? Mỗi tờ rơi của các chế phẩm có chứa corticoid đều rất dài, trong đó phần cảnh báo tác dụng phụ và chống chỉ định chiếm đa số. Nếu họ chịu đọc những lời cảnh báo này thì nhiều khả năng họ sẽ có cân nhắc việc tự ý sử dụng hơn.

Có thể lấy ví dụ điển hình như đối với biệt dược TOBRADEX, ad xin trích dẫn một chút từ trong tờ giấy hướng dẫn sử dụng:

• Hỗn dịch nhỏ mắt TOBRADEX được chỉ định cho các tình trạng viêm ở mắt có đáp ứng với steroid mà có chỉ định dùng corticosteroid và khi có nhiễm khuẩn nông ở mắt do vi khuẩn hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn mắt do vi khuẩn.
• Các steroid nhỏ mắt được chỉ định trong những tình trạng viêm kết mạc bờ mi và kết mạc nhãn cầu, viêm giác mạc và phần trước nhãn cầu khi chấp nhận nguy cơ vốn có của việc sử dụng steroid trong các viêm kết mạc để giảm tình trạng viêm và phù nề.

Được hiểu là ngay từ phần chỉ định, nhà sản xuất đã ngụ ý muốn hỏi: “Ống/bà có phải đối tượng ở trên không?”. Câu trả lời đó chỉ có thể đưa ra bởi các bác sỹ nhãn khoa chứ không phải bệnh nhân hay dược sỹ. Và rõ ràng bệnh nhân sẽ phải tự cân nhắc bản thân mình khi đọc đến dòng chữ “chấp nhận nguy cơ vốn có” trong trường hợp họ tự mua thuốc.

Một vấn đề cần chú ý liên quan đến sử dụng corticoid nói chung và biệt dược TOBRADEX nói riêng là liều lượng và cách dùng. Nếu sử dụng liều cao và kéo dài thì nguy cơ xuất hiện các tác dụng phụ sẽ càng tăng. Đối với biệt dược này, liều thông thường là 1-2 giọt vào túi kết mạc mỗi 4-6 giờ (nghĩa là 3-4 lần/ ngày). Thời gian dùng tùy vào từng loại bệnh, thường từ 5-7 ngày nhưng đối với các trường hợp viêm màng bồ đào trước thì phải dùng kéo dài hơn nhiều, và phải GIẢM DẦN liều sử dụng chứ không nên dừng đột ngột. Nhà sản xuất cũng khuyến cáo: “Khi bắt đầu không nên quá 20ml (nghĩa là không dùng quá 4 lọ liên tiếp) và không nên kê đơn lại mà không có đánh giá thêm.”

Cuối cùng, nếu bệnh nhân kiên nhẫn đọc được đến phần cảnh báo và thận trọng của biệt dược TOBRADEX này thì ad tin rằng họ sẽ gửi trả lại lọ thuốc này ngay lập tức (nếu họ tự ý mua). Điểm chú ý nhất được nhà sản xuất nêu ra:

Sử dụng các corticosteroid ở mắt kéo dài có thể dẫn đến tăng nhãn áp và/hoặc glôcôm, với tổn thương thần kinh thị giác, giảm thị lực và thị trường, và gây đục thủy tinh thể dưới bao sau. Điều này đặc biệt quan trọng cho bệnh nhi vì nguy cơ tăng nhãn áp do dùng corticosteroid ở trẻ em có thể cao hơn và xảy ra sớm hơn so với người lớn. Không được sử dụng hỗn dịch nhỏ mắt Tobradex cho trẻ em.”Những trường hợp MÙ vĩnh viễn do sử dụng corticoid kéo dài ở trẻ em gần đây được chia sẻ rầm rộ bởi nhiều người nhưng nếu còn thói quen “tự biến hình thành bác sỹ” thì vẫn sẽ còn rất nhiều trẻ bị MÙ do nguyên nhân này. Trong các bài tới, ad sẽ phân tích kỹ hơn hoạt lực (độ mạnh) của từng loại corticoid được sử dụng trong nhãn khoa, để trong trường hợp phải dùng kéo dài thì nên lựa chọn loại nào tốt nhất.”

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế. Dược thư Quốc gia Việt Nam 2022.
2. Tờ hướng dẫn sử dụng ban hành thuốc TobraDex 5ml xem thêm tại đây..
3. M Diestelhorst, F Aspacher, W Konen, G K Krieglstein, R D Hilgers (Thời gian phát hành năm 1992). Effect of dexamethasone 0.1% and prednisolone acetate 1.0% eye drops on the blood-aqueous barrier after cataract surgery: a controlled randomized fluorophotometric study. Truy cập ngày 16 tháng 9 năm 2023 từ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1521812/.