TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI NHẬP VIỆN KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ

Viêm phổi là nguyên nhân thường gặp gây nhập ICU và là nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp nhất tại ICU. Hầu hết bệnh nhân đáp ứng với điều trị kháng sinh thích hợp trong 48-72 giờ. Không đáp ứng điều trị được định nghĩa là triệu chứng lâm sàng dai dẳng hoặc diễn tiến xấu đi – như sốt, suy hô hấp, giảm khả năng oxy hoá máu và/hoặc tổn thương trên hình ảnh học – với tỷ lệ 20-30%. Nhiều yếu tố có thể góp phần gây không đáp ứng với điều trị. Yếu tố “vật chủ”, bao gồm suy giảm miễn dịch, bệnh phổi mạn, hoặc viêm phổi hít có thể làm cho vấn đề không được giải quyết. Ngoài ra, cũng có thể do liều kháng sinh không đúng, tác nhân không điển hình hoặc kháng thuốc (chẳng hạn như nhiễm khuẩn đa kháng, lao, hoặc nấm), cần chiến lược điều trị kháng sinh thay thế. Biến chứng nhiễm khuẩn huyết liên quan đến viêm phối (vd, tràn mù màng phổi) hoặc không (vd, viêm túi mật cấp không do sỏi) có thể cần được loại trừ. Sau cùng, bệnh lý không do nhiễm trùng (vd, thuyên tắc phổi, bệnh lý ác tỉnh, ARDS thứ phát hoặc viêm mạch) có thể biểu hiện giống hoặc gây viêm phổi cần phải được xem xét. Mặc dù viêm phổi không đáp ứng với điều trị là thường gặp, nhưng còn thiếu nhiều bằng chứng mạnh và tiếp cận phần lớn còn dựa vào phán đoán lâm sàng. Bác sĩ lâm sàng nên đành giá liên tục bệnh sử và khám lâm sàng, xem lại dịch tễ vi sinh và xem xét cận lâm sàng hình ảnh học khác chẳng hạn như CT ngực. Nội soi phế quản hoặc xét nghiệm lại mẫu đờm hỗ trợ xác định tác nhân gây bệnh hoặc các nguyên nhân không do nhiễm trùng. Trong bài viết này, chúng tôi đưa ra hướng dẫn xét nghiệm căn nguyên và quản lý viêm phổi không đáp ứng điều trị.

GIỚI THIỆU

Viêm phổi là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất khiến bệnh nhân nhập ICU và là nhiễm trùng thường gặp nhất tại ICU.

Sau khi điều trị hỗ trợ và điều trị kháng sinh ban đầu, đáp ứng lâm sàng của viêm phổi không phải ngay lập tức. Bác sĩ lâm sảng phát hiện 48-72 giờ đầu là quan trọng để xác định diễn biến của bệnh. Hầu hết bệnh nhân viêm phổi nhập viện đáp ứng với điều trị kháng sinh và phục hồi ngay, nhìn chung diễn biến không biến chứng. Tuy nhiên, một tỉ lệ bệnh nhân có thể không đáp ứng và điều trị thất bại, làm tăng nguy cơ tỉ lệ tử vong, có thể trên 40%. Thiếu dữ liệu dịch tễ về nhóm bệnh nhân không đáp ứng điều trị và ít có bằng chứng về tiếp cận tốt nhất trong những tình huống này. Các hướng dẫn hiện tại không cung cấp khuyến cáo quản lý điều trị nhóm bệnh nhân này.

ĐỊNH NGHĨA BỆNH NHÂN KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Mặc dù viêm phổi mắc phải trong cộng đồng mức độ nặng không đáp ứng điều trị đóng vai trò quan trọng trong lâm sảng, nhưng các nghiên cứu về định nghĩa và nguyên nhân còn nhiều hạn chế. Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng mức độ nặng nên được xem là không đáp ứng điều trị nếu không cải thiện lâm sàng trong vòng 72 giờ đầu điều trị kháng sinh thích hợp. Bệnh nhân SCAP không đáp ứng điều trị có thể biểu hiện nhiều triệu chứng đáng lo ngại bao gồm sốt nhiều hơn hoặc sốt dai dẳng, ho, có đờm và khó thở. Hơn nữa diễn biến lâm sàng xấu đi đặc trưng với huyết động không ổn định, tình trạng hô hấp xấu đi, tình trạng giảm oxy hoá máu xấu đi, hoặc phát triển các biến chứng nặng như ARDS là các biểu hiện thường gặp. Ngoài ra, X-quang ngực và CT ngực có thể cho thấy không cải thiện hoặc thâm nhiễm tiến triển. Các chỉ số xét nghiệm như BC, CRP và PCT, hoặc không về được bình thường hoặc tiếp tục tăng.

Một bệnh nhân được xem là không đáp ứng điều trị sau ít nhất 48-72 giờ điều trị kháng sinh thích hợp; việc xác định không đáp ứng điều trị đưa ra từ quá trình đánh giá lại toàn diện các triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm – đặc biệt là các dấu ấn sinh học, kết quả vi sinh và tình trạng không cải thiện hoặc thậm chí tiến triển thêm của các tổn thương thâm nhiễm trên hình ảnh học.

Bản chất viêm phổi thở máy (VAP) không đáp ứng điều trị giống với viêm phối cộng đồng nặng. là không cải thiện lâm sàng trong vòng 72 giờ đầu điều trị kháng sinh thích hợp (Hình 1). Chỉ điểm lâm sàng đáng tin cậy nhất ở bệnh nhân VAP không đáp ứng điều trị là không cải thiện tỉ lệ PaO2:FiO2 trong vòng 3 ngày đầu (Báng 1). Sốt ít đặc hiệu nhưng chỉ điểm cho tiến trình viêm không được giải quyết, một nguyên nhân trong số đó là viêm phổi chưa được điều trị đủ. Tăng dai dẳng và/hoặc tăng nhiều hơn chỉ số CRP hoặc PCT sau 3-4 ngày điều trị cũng liên quan đến điều trị thất bại. Tuy nhiên, PCT không giảm hoặc tăng lên trong quá trình điều trị kháng sinh không dùng để định hướng nâng bậc hoặc đi làm thêm xét nghiệm chẩn đoán. Một RCT về nâng bậc kháng sinh ở những bệnh nhân có giá trị PCT cao dai dẳng hoặc tăng lên so với thường quy cho thấy định hướng theo PCT gây tổn thương nhiều cơ quan hơn và kéo dài thời gian nằm ICU so với chăm sóc thường quy, mà không cải thiện tỉ lệ sống sót. Tăng bạch cầu và thâm nhiễm phối trên hình ảnh học là các đặc điểm của viêm phổi không đáp ứng điều trị nhưng không đặc hiệu cho viêm phổi.

Tốc độ thanh thải tác nhân hô hấp khác nhau tùy vào vi sinh vật. Cấy nội khí quản thưởng âm tỉnh sau liều kháng sinh đầu tiên ở bệnh nhân nhiễm HI hoặc phế cầu. Tuy nhiên, cấy có thể vẫn dương tỉnh vài ngày đến vài tuần ở bệnh nhân nhiễm Pseudomonas aeruginosa mặc dù có cải thiện lâm sàng. Điều này cho thấy bệnh nhân mang mầm bệnh mạn tính hơn là nhiễm trùng dai dẳng và làm cho việc cấy trở ít có giá trị trong định hướng so với đáp ứng lâm sàng.
Cho đến hiện tại, chưa có nghiên cứu nào đánh giá sâu về sự khác biệt trong cải thiện lâm sàng, sinh bệnh học và căn nguyên vi sinh khi nhiễm trùng được giải quyết giữa viêm phổi cộng đồng nặng và viêm phổi thở máy. Tuy nhiên, từ góc độ sinh lý bệnh, định nghĩa nhiễm trùng được giải quyết có thể khác nhau giữa hai nhóm. Đầu tiên, căn nguyên vi sinh chịu trách nhiệm gây viêm phổi là khác nhau. Viêm phổi cộng đồng nặng thường do các vi sinh vật nhạy với kháng sinh điều trị đầu tay, bệnh nhân được kì vọng đáp ứng nhanh với kháng sinh phổ hẹp, điều này làm cho tỉ lệ điều trị kháng sinh thích hợp cao hơn. Điểm thứ hai liên quan đến mức độ nặng của tổn thương tại chỗ ở phổi, sự hiện diện của nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, và trong một số trường hợp gây suy đa cơ quan.

Trong một nghiên cứu đa trung tâm gần đây ở những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nặng, tỉ lệ điều trị kháng sinh thích hợp là 97%. Một nghiên cứu khác tại Châu Âu ở bệnh nhân VAP, tỉ lệ điều trị kháng sinh thích hợp thấp hơn, 68%. Nghiên cứu ENIRRIS bao gồm các tỉnh trạng nhiễm trùng đường hô hấp dưới mắc phải trong bệnh viện hoặc trong ICU cho thấy tỉ lệ tử vong 90 ngày cao hơn khi viêm phổi do các tác nhân đa kháng.

Hợp lý khi đề xuất định nghĩa không đáp ứng trong viêm phổi cộng đồng nặng và HAP/VAP bao gồm sốt dai dẳng, không cải thiện khả năng oxy hoá máu hoặc diễn biến xấu đi, tổn thương hình ảnh học tiến triển, và các chỉ số viêm như CRP hoặc PCT cao hoặc tăng lên ở ngày 3 so với giá trị nên.

TẦN SUẤT KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ?

Trong viêm phổi cộng đồng nặng, một lý do thường gặp gây nhập ICU là điều trị thất bại. Ngay cả khi điều trị kháng sinh thích hợp với hướng dẫn và điều trị hỗ trợ đầy đủ, tình trạng không đáp ứng vẫn tương đối thường gặp. Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ không đáp ứng điều trị ở bệnh nhân SCAP tại ICU dao động từ 15% đến 30%. Không đáp ứng điều trị liên quan đến kết cục lâm sàng xấu bao gồm kéo dài thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong cao hơn. Các yếu tố như trì hoãn dùng kháng sinh hoặc dùng không thích hợp, nhiễm vi khuẩn đa kháng, suy giảm miễn dịch, và thang điểm đánh giá mức độ nặng cao hơn (vd, SOFA, sốc nhiễm trùng, suy hô hấp cấp tính) góp phần đáng kể vào tỉ lệ không đáp ứng điều trị.

HAP/VAP đặt ra những thách thức điều trị phức tạp hơn, đặc biệt là ở những bệnh nhân nguy kịch, nơi mà tỉ lệ nhiễm trùng đa kháng cao hơn. Mặc dù tác động lên kết cục vẫn chưa rõ ràng, nhưng điều trị thất bại thường gặp hơn ở HAP/VAP so với SCAP. Tỉ lệ không đáp ứng điều trị trong HAP/VAP dao động từ 20% đến 40%, tùy thuộc vào quần thể nghiên cứu và tác nhân. Các yếu tố như sự hiện diện của Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii, tỉ lệ đề kháng kháng

sinh và bệnh nền như COPD và suy giảm miễn dịch liên quan đến điều trị thất bại. Một phân tích tổng hợp được công bố gần đây về chiến lược điều trị HAP không thở máy, bao gồm 39 RCTs và 4807 bệnh nhân, xác nhận tỉ lệ HAP điều trị thất bại cao (từ 30% đến 45%). Liên quan đến VAP, các trường hợp case-mix và định nghĩa chẩn đoán là quan trọng trong xác định tỉ lệ thất bại lâm sàng. Cũng như HAP không thở máy, tỉ lệ điều trị thất bại khoảng 30%. Điều thú vị là phác đồ theo kinh nghiệm carbapenem liên quan đến làm giảm tỉ lệ thất bại và tỉ lệ tử vong trong VAP; tuy nhiên tác động này không được quan sát trong các thử nghiệm có mức độ bệnh nặng hơn và cũng không liên quan đến việc phát hiện căn nguyên Pseudomonas.

YÊU TỐ QUAN TRỌNG ĐỂ XÁC ĐỊNH KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ?

Thời gian mà các triệu chứng viêm phổi khỏi chủ yếu chịu ảnh hưởng bởi yếu tố nội tại của vật chủ, đặc biệt là miễn dịch. Các bệnh lý như đái tháo đường, bệnh ác tỉnh, suy giảm miễn dịch và bệnh giai đoạn cuối thường làm suy giảm chức năng bạch cầu hạt, cũng như miễn dịch trung gian tế bào và miễn dịch dịch thể, ảnh hưởng đến tiến trình phục hồi. Các yếu tố khác như giảm khả năng họ và thanh thái chất nhầy trong COPD, suy dinh dưỡng, hít mạn tính, giảm khả năng làm sạch đường thở trong nghiện rượu, các bệnh lý thần kinh, và suy giảm khả năng dẫn lưu hệ bạch huyết phổi và phủ phối trong suy tim đều liên quan đến làm chậm quá trình hồi phục trong viêm phối. Thông thường, bệnh nhân cải thiện lâm sàng trong vòng 48-72 giờ điều trị, nhưng họ và mệt mỏi có thể kéo dài lên đến 2 tuần ở những bệnh nhân đang cải thiện/đáp ứng (Bảng 1).

Bảng 1. Tiếp cận viêm phổi không đáp ứng với điều trị

Các yếu tố khác ảnh hưởng đến thời gian hồi phục trong viêm phổi bao gồm mức độ nặng ở thời điểm biểu hiện và tác nhân nghi ngờ. Các trường hợp nặng như ở những người bị sốc nhiễm trùng, viêm phổi đa thủy hoặc hoại tử, hoặc suy hô hấp cần thở máy, nhìn cung cần thời gian phục hồi lâu hơn. Các tác nhân nhất định cũng làm chậm tốc độ cải thiện lâm sảng. Ví dụ, viêm phổi do Lao đáp ứng chậm hơn với điều trị thích hợp so với phế cầu, viêm phổi Mycoplasma hoặc viêm phổi Chlamydia. Tái lượng vi khuẩn và sự hiện diện của nhiễm khuẩn huyết trong viêm phổi phế cầu và nhiễm Legionella thường có tốc độ phục hồi chậm hơn so với nhiễm trùng mà không có nhiễm trùng huyết.

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ – CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Khi đối mặt với bệnh nhân không đáp ứng điều trị, đội ngũ chăm sóc tích cực phải xem xét 3 khả năng (Hình 2): 1) dự đoán về thời gian dự kiến cải thiện lâm sàng không thực tế; 2) điều trị kháng sinh không thích hợp do kháng thuốc, nhiễm các tác nhân khác như trong bệnh viện hoặc kiểm soát ổ nhiễm trùng không đủ (vd, tràn mù màng phổi); 3) nhiễm virus hoặc bệnh lý không do nhiễm trùng.

Thời gian phục hồi kì vọng

Xác định thời gian phục hồi kì vọng ở bệnh nhân viêm phổi nguy kịch không phải là khoa học chính xác; tuy nhiên, nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố được đề cập trước đó. Chậm trễ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm hoặc hồi sức không đủ là các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được ảnh hưởng làm chậm quá trình phục hồi và kết cục bất lợi. Trong khi thất bại ở một bệnh nhân SCAP lâm sảng ổn định sau 72 giờ điều trị kháng sinh trước đó được định nghĩa là “điều trị thất bại”, khung thời gian này có thể là quá dài để chờ đợi trước khi đánh giá lại chẩn đoán ở bệnh nhân nguy kịch. Vì thời gian phục hồi không thể dự đoán chính xác được, bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân nguy kịch được chẩn đoán viêm phổi không đáp ứng trong vòng 72 giờ điều trị kháng sinh hoặc lâm sàng xấu đi trước 72 giờ nên được xem xét lại chẩn đoán ban đầu và tìm cá nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng (Bảng 1 và Hình 2).

Tiếp cận chẩn đoán

Đánh giá lại chẩn đoán ban đầu

Giả sử các hướng dẫn tại khu vực được tuân thủ, điều trị kháng sinh không thích hợp hiếm khi là nguyên nhân gây ra thất bại lâm sàng trong CAP nhưng thường gặp hơn trong HAP/VAP, vì liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng. Hướng dẫn của ATS/IDSA trong cả CAP và HAP/VAP xác định các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng (Hình 2). Trao đổi giữa phòng vi sinh, dược sĩ và bác sĩ lâm sàng là rất quan trọng để nhanh chóng xác định bệnh nhân điều trị kháng sinh không thích hợp. Ngoài lựa chọn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, điều quan trọng là cần đánh giả điều trị đủ. Liều thuốc nên được đánh giá lại ở bệnh nhân nguy kịch trải qua những sự thay đổi đáng kể về dược lực học ở cả thể tích phân bố và tốc độ thanh thải thuốc so với người bệnh ít nặng hơn. Ngoài ra, truyền kháng sinh ngắt quãng so với liên tục tùy vào thuốc và nên kiểm tra khả năng ngấm thuốc. Khai thác kĩ bệnh sử cũng gợi ý khả năng nhiễm các vi khuẩn không thường gặp và nhiễm nấm gây viêm phổi nặng có thể không đáp ứng với phác đồ điều trị kháng sinh thông thường (Hình 2). Vì dịch Covid-19, tỉ lệ phát hiện viêm phổi nặng đo căn nguyên virus không đáp ứng với điều trị viêm phối theo kinh nghiệm, bao gồm cúm (có hoặc không có nhiễm khuẩn đồng mắc), RSV, và sau cùng là HSV và CMV tái hoạt động.

Biển chứng nhiễm trùng huyết

Không đáp ứng cũng có thể do nhiễm trùng huyết đồng mắc trực tiếp liên quan đến viêm phổi hoặc độc lập với nhiễm trùng phổi. Biến chứng nhiễm trùng huyết do viêm phổi bao gồm nhiễm trùng phối thứ phát, tràn dịch màng phổi, trân mù màng phổi, áp xe phổi, và viêm phổi hoại tử. Tràn dịch khu trú hoặc dai dẳng thường cần đặt dẫn lưu để kiểm soát ô nhiễm khuẩn, thường cần kết hợp hình ảnh học can thiệp và phẫu thuật lòng ngực. Các biến chứng nhiễm trùng huyết khác không trực tiếp do viêm phổi nhưng có thể giống với viêm phổi không đáp ứng điều trị bao gồm viêm nội tâm mạc, hội chứng Lemierre, viêm túi mật không do sỏi, viêm đại tràng Clostridium difficile hoặc các nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện.

Chẩn đoán sai

Trong một nghiên cứu thực hiện tại ICU, 19% bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán viêm phổi sau cùng là bệnh lý không do nhiễm trùng. Có nhiều bệnh lý không nhiễm trùng có thể giống với viêm phổi tiến triển nặng hoặc không đáp ứng điều trị như suy tim, tân sinh, xuất huyết phế nang lan toà, viêm phổi kẽ cấp, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, thuyên tắc phối, viêm mạch, và viêm phổi tổ chức hoá (Hình 2). Một chẩn đoán khác thường bị bỏ sót là sốt do thuốc. Danh sách kháng sinh liên quan đến sốt do thuốc dài và chẩn đoán này nên đặc biệt nghi ngờ khi có sự hiện diện của tăng bạch cầu ái toan.

Chẩn đoán đối với bệnh nhân viêm phổi không đáp ứng với điều trị

Xem xét lại tiền sử của bệnh nhân

Trong bối cảnh thất bại điều trị, việc xem xét lại tiền sử bệnh của bệnh nhân có thể đặc biệt hữu ích để xác định một nguyên nhân nhiễm trùng gây viêm phổi có thể bị bỏ sót, hoặc để phát hiện các yếu tố nguy cơ cho thấy sự hiện diện của một tác nhân kháng thuốc cao. Ví dụ, tiền sử tiếp xúc với động vật hoặc đi du lịch có thể cung cấp manh mối về một nguyên nhân hiếm gặp gây viêm phối (xem Hình 2).
Tiên sử nhiễm, hoặc đã được xác định là mang mầm bệnh qua các xét nghiệm tầm soát, với tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) hoặc Pseudomonas aeruginosa, cũng như tiền sử dùng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 30 ngày qua, nên làm dấy lên nghĩ ngờ về khả năng viêm phổi do tác nhân đa kháng thuốc.

Hình ảnh học

Hình ảnh X-quang trong viêm phổi thường được phân ra ba nhóm chính: viêm phổi khu trú không theo phân thùy hoặc theo thùy phổi, viêm phế quản phổi đa ô, viêm phổi kẽ khu trú hoặc lan tỏa. Ở những bệnh nhân có cải thiện lâm sàng, hướng dân của ATS/IDSA không khuyến cáo chụp X-quang ngực theo dõi thường quy. Tuy nhiên, trong những trường hợp có biểu hiện lâm sàng không điển hình dù có bằng chứng viêm phổi trên hình ảnh học, nên chụp lại X-quang ngực để loại trừ các chẩn đoán khác. Ngoài ra, việc chụp lại X-quang có thể cho thấy sự tiến triển của bệnh, nhưng quan trọng hơn là có thể phát hiện các ổ dịch (hiếm gặp là áp xe, thường gặp hơn là tràn dịch màng phổi), điều này có thể chỉ ra việc kiểm soát ô nhiễm khuẩn chưa hiệu quả (xem Hình 2), như trong trường hợp tràn mù màng phổi cần phải dẫn lưu. Sự cải thiện trên hình ảnh X-quang thường chậm hơn so với cái thiện lâm sàng, có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tuần. Ở bệnh nhân dưới 50 tuổi và những người bị viêm phổi nhẹ đến trung bình, các tổn thương thâm nhiễm trên X-quang thường hồi phục trong vòng 4 tuần.

Ngược lại, tổn thương phối có thể lên đến 10 tuần ở bệnh nhân lớn tuổi, những người có nhiều bệnh đồng mắc và COPD, hoặc viêm phổi nặng. X-quang chậm tiến triền đơn độc không phải là chỉ điểm của điều trị thất bại.

Siêu âm phối có trọng điểm cũng mang lại lợi ích vì nó nhạy hơn X-quang ngực trong phát hiện tràn dịch màng phổi và đặc điểm của dịch gợi ý có sự hiện diện của tràn mù màng phổi. Siêu âm phối còn tránh được chi phí và tia xạ trong CT – đòi hỏi chuyên gia kĩ thuật và ít hiệu quả trong đánh giá sâu vẻ màng phổi.

Đối với các trường hợp viêm phổi không giải quyết được hoặc diễn tiến lâm sàng xấu đi, làm lại hình ảnh học – đặc biệt là CT ngực – được khuyến cáo mạnh. CT có thể giúp xác nhận lại chân đoán viêm phổi và chẩn đoán phân biệt khác hoặc bệnh đồng mắc có thể giải thích tỉnh trạng kém đáp ứng của bệnh nhân, như phù phổi, thuyên tắc phôi, các bệnh lý viêm, viêm phổi tổ chức hoá hoặc bệnh lý ác tính. CT ngực có độ phân giải cao được đọc với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể đặc biệt hữu ích trong phân biệt nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng. CT còn giúp xác định kiểu hình tổn thương (vd, thủy phối, tổn thương kẽ, nốt) và có thể phát hiện các biến chứng như khoang, áp xe, tràn mù hoặc đi căn, giúp định hướng chẩn đoán và can thiệp điều trị (Hình 2).

Xét nghiệm

Đối với bệnh nhân viêm phổi nặng không đáp ứng với điều trị kháng sinh, làm xét nghiệm (cả nhóm nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng) – xét nghiệm máu, nước tiểu, dịch rửa phế quản có thể hỗ trợ xác định căn nguyên (Hình 2). Theo dõi CRP và PCT trong đánh giá đáp ứng và định hướng thời gian sử dụng kháng sinh. Nội soi và lấy dịch rửa phế quản có thể cung cấp thông tin chẩn đoán ở trên 40% bệnh nhân ICU viêm phổi điều trị thất bại. Trong trường hợp nghỉ ngờ lâm sàng bệnh lý không nhiễm trùng, nên làm xét nghiệm tự miễn (vd, ANA, anti-DNA ss và ds, c-ANCA, và p-ANCA, anti-GBM), xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm BAL và dòng chảy tế bảo.

Cần làm gì với kháng sinh điều trị?

Không có dữ liệu RCT hướng dẫn tiếp cận điều trị bệnh nhân không đáp ứng. Do đó, bác sĩ lâm sàng phải dựa rất nhiều vào chuyên môn y khoa và phán đoán lâm sàng. Nếu việc xem xét dữ liệu lâm sàng có liên quan cho thấy một chẩn đoản thay thế hoặc tác nhân khác hoặc tác nhân kháng thuốc, có thể cần điều chỉnh kháng sinh điều trị, nâng bậc điều trị để bao phủ tác nhân đa kháng hoặc thêm thuốc bao phủ tác nhân không điển hình hoặc các tác nhân khác.

Nhiễm trùng nghiêm tọng hơn do điều trị kháng sinh không phù hợp có thể xảy ra nếu tác nhân gây bệnh khảng với loại kháng sinh ban đầu được chọn, nêu ban đầu vi khuẩn nhạy cảm nhưng phát sinh kháng thuốc trong quá trình điều trị, hoặc nếu kháng sinh được chọn không đạt nồng độ đủ cao tại nhu mô phôi. Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng kháng thuốc ngay từ đầu khác nhau tùy theo căn nguyên vi sinh, do đó việc đánh giá các yếu tố nguy cơ dịch tễ học và lâm sàng của từng cá nhân là rất quan trọng. Ví dụ, phế câu kháng ceftriaxone ít gặp ở Hoa Kỳ nhưng lại thường gặp hơn ở Đài Loan và Hàn Quốc, các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử điều trị kháng sinh nhiều lần cho nhiễm trùng đường hô hấp. Vì liều cao beta-lactam thường được sử dụng trong điều trị viêm phối mắc phải trong cộng đồng (CAP) tại Hoa Kỳ, nên khả năng kháng ceftriaxone dẫn đến điều trị viêm phổi thất bại là thấp. Mặt khác, việc sử dụng kháng sinh diệt khuẩn so với kháng sinh kim khuẩn không phải là yếu tố nguy cơ dẫn đến không đáp ứng điều trị. Điều này đã được chứng mình qua một phân tích gộp gần đây trên 42 nghiên cứu, cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ khỏi bệnh lâm sàng giữa bệnh nhân điều trị bằng thuốc diệt khuẩn và thuốc kim khuẩn.

Những bệnh nhân có thời gian nằm viện kéo dài, đã sử dụng kháng sinh nhiều, sống tại cơ sở điều trị cấp tỉnh dài hạn, hoặc đang sống hoặc mới đi du lịch đến những khu vực có tỷ lệ kháng thuốc cao (vd, Ân Độ hoặc Nam Mỹ) có thể có nguy cơ nhiễm các vi khuẩn Gram âm đa kháng như các chúng ESBL, đặc biệt là E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca hoặc P. mirabillis, thường cần điều trị bằng carbapenem. Trong trường hợp các chúng Enterobacteriales có gen ampC trong quá trình điều trị bằng cephalosporin thế hệ 3 dẫn đến sản xuất ampC beta-lactamase, thường cần điều trị bằng cefepime hoặc carbapenem. Ngoài ra, Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc mức cao có thể cần điều trị bằng carbapenem, ceftolozane/tazobactam hoặc ceftazidime/avibactam. Những bệnh nhân đang diễn tiến xấu trên lâm sàng, có các yếu tố nguy cơ kể trên và chưa được điều trị nhằm vào các vi khuẩn này hoặc có khả năng đã nhiễm chúng trong quá trình nằm viện, có thể cần tăng cưởng điều trị ngay lập tức, đặc biệt nếu bệnh nhân đang suy sụp. Nếu các vi khuẩn không được phân lập từ mẫu bệnh phẩm đường hô hấp, khả năng chúng là nguyên nhân gây diễn biến lâm sàng của bệnh nhân là thấp.

Tương tự, việc thêm vancomycin hoặc linezolid để điều trị MRSA thường được cân nhắc ở những bệnh nhân có diễn biến lâm sàng xấu đi. Nguy cơ mắc MRSA trong thời gian nằm viện thay đổi tùy tình huống, nhưng nhìn chung là hiểm nếu các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn được thực hiện tốt. Giá trị tiên đoán âm của xét nghiệm tầm soát MRSA ở mũi (bằng PCR hoặc cấy) khá cao; do đó, nếu kết quả tầm soát MRSA ở mũi âm tỉnh, thì hợp lý để ngừng hoặc không thêm kháng sinh điều trì MRSA.

Một lưu ý bổ sung liên quan đến những bệnh nhân không đáp ứng điều trị là vẫn để lựa chọn thuốc và liều kháng sinh phù hợp. Ví dụ, nếu vancomycin được kê để điều trị MRSA nhưng phải mất 4 ngày mới đạt được nồng độ điều trị, thì có thể quan sát thấy tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc không đáp ứng điều trị. Tương tự, nếu daptomycin được bắt đầu vì lý do khác, thì không thể kỳ vọng thuốc này điều trị được viêm phổi do MRSA vì nó bị surfactant bất hoạt. Tình trạng dùng liều dưới mức điều trị đối với kháng sinh beta-lactam nhắm vào vi khuẩn gram âm xây ra khá thường xuyên, mặc dù ở bệnh nhân ICU bị nhiễm khuẩn huyết, dược động học và được lực học của thuốc có thể bị thay đổi, dẫn đến tăng thải trừ kháng sinh. Vì lý do này, nhiều ICU ưu tiên sử dụng các thuốc beta-lactam theo dạng truyền liên tục hoặc truyền kéo dài.

Nhu cầu thêm kháng sinh để bao phủ các tác nhân vi khuẩn không điển hình hoặc không phải vi khuẩn phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và miễn dịch của bệnh nhân, cũng như kết quả hình ảnh và xét nghiệm vi sinh. Nhìn chung, nhu cầu thêm các thuốc này là hiểm và thường chỉ được cân nhắc ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng. Việc thêm thuốc điều trị vi khuẩn không điển hình chủ yếu nhắm vào Legionella spp., có thể được cân nhắc nếu chưa được chỉ định ban đầu ở những bệnh nhân nguy cơ cao. Bác sĩ lâm sàng cần lưu ý tình hình dịch tễ địa phương liên quan đến các đợt bùng phát Legionella và nhận thức rằng xét nghiệm kháng nguyên nước tiểu chỉ phát hiện L. pneumophila type 1, vốn chiếm 80-90% ca bệnh, nhưng vì các nhóm huyết thanh khác và các loài Legionella khác (vd L. micdadei) cũng có thể gây bệnh, nên độ nhạy của xét nghiệm này có thể thấp hơn con số trên. Đánh giá toàn diện biểu hiện lâm sàng và tiền sử dịch tễ của bệnh nhân là điều thiết yếu để xác định các tác nhân gây bệnh hiếm gặp gây viêm phổi cộng đồng không đáp ứng, từ đó có thể cần liệu pháp kháng sinh trúng đích, thường dưới dạng phối hợp. Viêm phổi do nấm tiến triển nhanh và viêm phổi do PJP hiếm gặp và ít xảy ra ở bệnh nhân không suy giảm miễn dịch hoặc không có các tình trạng suy giảm miễn dịch đáng kể; tuy nhiên, việc bổ sung thuốc kháng nấm và/hoặc TMP/SMX tương ứng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch có kết quả hình ảnh học và xét nghiệm vi sinh phù hợp. Cần lưu ý rằng các tác nhân gây bệnh do virus, đặc biệt là cúm, RSV và SARS-CoV-2 có thể gây viêm phổi, bao gồm cả viêm phổi thùy và có thể lây cho bệnh nhân đang nằm viện; nếu các tác nhân này được xác định qua xét nghiệm hô hấp tìm virus, cần khởi đầu thuốc kháng virus thích hợp. Ngoài ra, CMV và HSV tái hoạt đã được phát hiện thường xuyên ở những bệnh nhân nguy kịch phải thở máy (HSV thường gặp hơn) với mức độ ảnh hưởng khác nhau đến kết cục lâm sàng. Tuy nhiên, hiện chưa có khuyến cáo rõ ràng về giá trị của điều trị kháng virus trong những tình huống này. Cuối cùng, nhiễm mycobacteria hiểm khi là nguyên nhân gây suy hô hấp cấp, nhưng lao kê vẫn có thể được cân nhắc và điều trị ở những bệnh nhân phù hợp.

Khi không có dấu hiệu lâm sàng xấu đi hoặc chẩn đoán còn chưa rõ ràng, việc không nâng bậc hoặc thậm chí là ngừng kháng sinh trong khi tiếp tục đánh giá bệnh nhân là điều hợp lý. Nếu tác nhân gây bệnh trước đó đã được điều trị đầy đủ, việc kéo dài liệu trình điều trị vượt quá thời gian khuyến cáo hiện tại hầu như không mang lại lợi ích và chắc chắn làm tăng nguy cơ gây hại. Nhìn chung, trong ICU, việc thiếu bao phủ kháng sinh là hiếm gặp do thường sử dụng phác đồ bao phủ rộng (ví dụ cefepime hoặc piperacillin/tazobactam vancomycin), và các tỉnh huống đã đề cập trước đó nhìn chung là không thường gặp. Nếu kháng sinh được mở rộng hoặc các thuốc kháng sinh khác được thêm theo kinh nghiệm, cần đánh giá lại hàng ngày về sự cần thiết của các thuốc này. Quyết định này nên dựa trên các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung, bao gồm việc lấy mẫu cấy đường hô hấp, tốt nhất là qua dịch rửa phế nang, phương pháp này cũng cho phép lấy mẫu cầy Legionella, PCR PJP, kháng nguyên galactomannan (độ nhạy cao hơn so với huyết thanh), beta-D-glucan, nhuộm soi và xét nghiệm lao/nẤm, cũng như panel đa tác nhân virus hô hấp. Nếu carbapenem hoặc các kháng sinh chống gram âm thế hệ mới được bắt đầu theo kinh nghiệm, chúng nên được ngừng ngay khi kết quả cấy trả về không ủng hộ việc tiếp tục. Nếu không xác định được chẩn đoán nhiễm trùng, cần cân nhắc ngừng kháng sinh và theo dõi chặt chẽ, không nên chỉ định một cách tùy tiện liệu trình dài ngày khi dữ liệu cấy không ủng hộ việc tiếp tục điều trị kháng sinh phổ rộng.

Việc ra quyết định hợp lý về sử dụng kháng sinh cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu là một quá trình phức tạp, do sự khác biệt về yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân, tiền sử phơi nhiễm và các chẩn đoán phân biệt chồng lấp, có thể là nguyên nhân nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng. Điều này đòi hỏi bác sĩ phải tái đánh giá lâm sàng một cách thận trọng, đồng thời cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi thay đổi hoặc ngừng điều trị kháng sinh. Nhận thức rõ ràng mọi thứ kháng sinh đều tiềm ẩn nguy cơ là yếu tố then chốt trong quá trình đưa ra quyết định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Povoa P. Coelho L, Carratala J, Cawcutt K, Cosgrove SE, Ferrer R, Gomez CA, Klompas M. Lisboa T, Martin-Loeches I, Nseir S, Salluh JIF, Scherger S, Sweeney DA, Kalil AC. Correction: How to approach a patient hospitalized for pneumonia who is not responding to treatment? Intensive Care Med. 2025 Aug;51(8):1570-1571. doi: 10.1007/s00134-025-08027-4. Erratum for Intensive Care Med. 2025 May:51(5):893-903. doi: 10.1007/s00134-025-07903-3. PMID: 40658251; PMCID: PMC12317881.