nhathuocluuanh.Phù phổi cấp chớp nhoáng (SCAPE)

Josh Farkas

Biên dịch: Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên

Tham khảo nhanh

SCAPE dx & rx checklist

Các phát hiện lâm sàng trung tâm của SCAPE

Khởi phát khó thở dữ dội một cách nhanh chóng.
Giảm oxy máu.
Tăng huyết áp (HATT > 160 mm và / hoặc HA trung bình > 120 mm).
Rales lan tỏa (đôi khi có đàm bọt hồng).
POCUS cho thấy B-line lan tỏa.

rx # 1: CPAP / BiPAP

Một trong hai hoạt động tốt (mấu chốt là áp lực thở racao).
Nhanh chóng chuẩn độ áp lực, để nhắm mục tiêu:
CPAP ~ 15-18 cm.
BiPAP ~ 18/15 cm.
Nếu không dung nạp, hãy xem xét IV fentanyl.

rx # 2: nitroglycerine

(1) Bolus 1.000-2.000 mcg trong ~ 2 phút (ví dụ: 400-800 mcg / phút trong 2,5 phút).
(2) Bắt đầu truyền với tốc độ ~ 100-300 mcg / phút.
(3) Tăng liều tích cực lên 800 mcg / phút nếu cần, nhắm mục tiêu giảm huyết áp (HATT <~ 140 mm).
(4) Sau khi cơn SCAPE chấm dứt, hãy tích cực cai nitroglycerine để tránh tụt huyết áp.

rx # 3: nếu tăng huyết áp kháng trị

Giảm nhanh chóng huyết áp là điều cần thiết (ví dụ: HATT <~ 140).
CPAP / BiPAP cộng với truyền nitroglycerine thường làđủ. Nếu không, hãy xem xét:
(# 1) Clevidipine gtt (nên ưu tiên) hoặc nicardipine gtt.
(# 2) Enalaprilat 1,25 mg IV (có thể lặp lại sau 15 phút đến liều tối đa là 5 mg).
(# 3) Fentanyl liều thấp (nếu đau không kiểm soát được hoặc đói khí).

SCAPE vs phù phổi bán cấp (subacute pulmonary edema)

Sinh lý học của SCAPE

SCAPE xảy ra do một vòng xoáy luẩn quẩn liên quan đến tăng cường dòng chảy giao cảm (sympathetic outflow), tăng hậu tải quá mức và suy tim nặng dần. Vì SCAPE là một vòng xoáy luẩn quẩn, nó có thể phát triển rất nhanh (do đó có thuật ngữ “phù phổi cấp chớp nhoáng – flash pulmonary edema”). Với liệu pháp điều trị tích cực, nó cũng có thể được giải quyết rất nhanh.
Đặc điểm sinh lý bệnh cốt lõi của SCAPE là hậu tải tăng cao do co mạch toàn thân và tăng huyết áp.
Bệnh nhân SCAPE có thể là đẳng thể tích hoặc giảm thể tích tuần hoàn. Vấn đề là sự chuyển dịchcủa chất lỏng vào phổi, chứ không phải là tăng thể tuần hoàn.

Phù phổi bán cấp do quá tải dịch (SCOPE: subacute cardionegic overload pulmonary edema)

FOSPE xảy ra ở những bệnh nhân phát triển quá tải thể tích dần dần. Nó được so sánh với SCAPE trong bảng trên.
SCAPE và FOSPE không loại trừ lẫn nhau. Ví dụ, một số bệnh nhân có thể có SCAPE chồng lên FOSPE (tức là, tích tụ thể tích dần dần theo thời gian, cuối cùng đạt đến điểm giới hạn và gây ra một cơn SCAPE cấp tính). Một số tác giả đã đề xuất rằng SCAPE và FOSPE đại diện cho hai dạng cực đoan của phù phổi, với một số bệnh nhân nằm ở giữa. ( 29478124)
Phân biệt SCAPE và FOSPE là điều quan trọng về mặt lâm sàng, vì cách điều trị là khác nhau.

Danh pháp (nomenclature)

SCAPE được biết đến với nhiều thuật ngữ khác nhau trong các tài liệu khoa học, đáng chú ý nhất là:

Phù phổi cấp chớp nhoáng(thuật ngữ này ngày càng trở nên ít phổ biến hơn).
Suy tim cấp do tăng huyết áp(thuật ngữ được ưa thích trong các tạp chí về tăng huyết áp).
SCAPE(ngày càng được sử dụng nhiều trong các tạp chí y học cấp cứu và hồi sức).

SCAPE là thuật ngữ được ưa thích vì nó rõ ràng và duy nhất.

Bệnh nhân SCAPE thường đáp ứng các tiêu chuẩn của “cơn tăng huyết áp cấp cứu” (tức là tăng huyết áp nặng cộng với rối loạn chức năng cơ quan đích). Tuy nhiên, SCAPE đại diện cho một thực thể duy nhất đòi hỏi một liệu pháp điều trị độc nhất tương ứng. Ví dụ, SCAPE phát triển rất nhanh đến mức bệnh nhân có thể nhanh chóng hạ huyết áp xuống huyết áp nền của họ (không giống như nhiều bệnh nhân tăng huyết áp cấp cứu, những người có huyết áp tăng dần và do đó yêu cầu liệu pháp điều trị giảm dần dần ). Tìm hiểu thêm về tăng huyết áp cấp cứu tại đây .

Chẩn đoán

Xác định các đặc điểm lâm sàng của SCAPE

Khởi phát tình trạng suy hô hấp một cách nhanh chóng(ví dụ, thường trong vòng < 6 giờ).

Thở nhanh và khó thở rõ rệt.

Giảm oxy máu.

Tăng huyết áp (thường HATT > 160 mm và / hoặc MAP > 120 mm). ( 31327485, 29776826 )

Ran ẩm lan tỏa.

Có thể thấy đàm bọt hồng.

Các đặc điểm lâm sàng của hoạt hóa giao cảm:

Vã mồ hôi, xanh xao, có vẻ cực kỳ không ổn.
Nhịp tim nhanh.
Kích động.

Bệnh nhân có thể có tiền sử các đợt SCAPE tái phát.

POCUS

Ngoài bệnh sử và thăm khám, POCUS là công cụ mạnh nhất để chẩn đoán SCAPE.

Siêu âm phổi:

Phù phổi do tim tạo ra một kiểu B-line lan tỏa khắp lồng ngực, với bề mặt màng phổi mỏng (không giống như phù phổi không do tim, thường gây ra sự phân bố loang lổ của B-line và bề mặt màng phổi dày lên bao gồm những mảng đông đặc dưới màng phổi ). Tràn dịch màng phổi hai bên ít có thể hỗ trợ thêm cho chẩn đoán phù phổi do tim.
Siêu âm cực kỳ nhạy đối với phù phổi do tim. Nếu không nhìn thấy B-line lan tỏa ở bệnh nhân khó thở cấp, phù phổi do tim có thể được loại trừ ngay lập tức là nguyên nhân gây khó thở của bệnh nhân.

Siêu âm tim thường tiết lộ một số dạng suy tim, ví dụ:

Suy tim tâm thu, giảm phân suất tống máu thất trái.
Suy tim tâm trương có thể được gợi ý bởi phì đại thất trái và tâm nhĩ trái giãn.

Lưu ý rằng bệnh nhân SCAPE có thể bị giảm thể tích, tăng thể tích hoặc đẳng thể tích tuần hoàn. Do đó, IVC sẽ không nhất thiết bị dãn (bệnh nhân cũng không nhất thiết phải có tĩnh mạch cổ nổi).

X-quang ngực

X-quang ngực cũng có thể được sử dụng như một công cụ chẩn đoán. Tuy nhiên, X quang ít nhạy hơn so với siêu âm phổi đối với phù phổi cấp. Một số bệnh nhân bị SCAPE có thể không có bất thường rõ ràng trên X-quang ngực.

Các dấu hiệu trên X-quang ngực có thể bao gồm:

Thâm nhiễm hai bên, mịn tập trung ở vùng rốn phổi (“phù phổi cánh dơi”).
Kerley B-lines (dịch trong vách liên thùy gây ra các đường thẳng vuông góc với màng phổi).
Tràn dịch màng phổi.
Không có chẩn đoán thay thế (ví dụ: không có tràn khí màng phổi hoặc viêm phổi thùy).

Cạm bẫy chẩn đoán: các dạng suy hô hấp khác gây tăng huyết áp

Bất kỳ dạng suy hô hấp nặng nào cũng có thể dẫn đến đau đớn và tăng huyết áp. Do đó, đừng cho rằng sự kết hợp của suy hô hấp cộng với tăng huyết áp nhất thiết có nghĩa là SCAPE.

Trong những tình huống không chắc chắn, bắt đầu điều trị SCAPE đồng thời điều tra các vấn đề khác là hợp lý.

Một trong những điểm nổi bật của SCAPE là cải thiện nhanh chóng với liệu pháp điều trị. Đối với những bệnh nhân không hồi phục nhanh, hãy đánh giá cẩn thận các vấn đề thay thế hoặc bổ sung, ví dụ:

Chẩn đoán sai (bệnh nhân ARDS chứ không phải phù phổi do tim).
Bệnh nền (phù phổi do tim do STEMI cấp tính hoặc trào ngược van tim)

BNP (brain natriuretic peptide)

Không có bằng chứng cho thấy BNP bổ sung thông tin lâm sàng ở trên và ngoài sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng và POCUS cho bệnh nhân suy tim. ( 29887195) Điều này đặc biệt đúng với bệnh nhân SCAPE, trong đó chẩn đoán thường không quá khó để nhận ra.

Về mặt thực tế, thời gian trở về (turn-around time) của BNP quá dài để có thể hữu ích về mặt lâm sàng cho việc quản lý ngay tại giường của SCAPE.

SCAPE là một chẩn đoán lâm sàng tại giường bệnh, phải được thực hiện trong vòng vài phút (trên cơ sở bệnh sử, thăm khám và siêu âm POCUS).

Yếu tố kích phát SCAPE

SCAPE thường là kết quả của sự kết hợp của một bệnh nền sẵn có bên dưới kèm một yếu tố kích phát cấp tính. Ngay cả sau khi chẩn đoán SCAPE đã rõ ràng, một bệnh lý cấp tính nào đó gây ra SCAPE cũng nên được xem xét (ví dụ, nhồi máu cơ tim hoặc rối loạn chức năng van cấp tính).

Thường có một bệnh nền sẵn có bên dưới của SCAPE

Suy thất trái mạn tính(đặc biệt là suy tim tâm trương).

Ngược lại, chức năng thất phải bảo tồn có thể khiến bệnh nhân bị SCAPE (nếu thất phải hoạt động kém hơn tâm thất trái, điều này sẽ gây tích tụ dịch trong phổi).

Tiền sử tăng huyết áp trong ~ 90% bệnh nhân (đặc biệt là tăng huyết áp không ổn định). ( 27825693 )

- Hẹp động mạch thận nói riêng có khuynh hướng dễ mắc SCAPE (một dạng kết hợp được gọi là hội chứng Pickering). ( 33563668 )

Các yếu tố kích hoạt cấp tính của SCAPE có thể bao gồm

Không tuân thủ thuốc điều trị tăng huyết áp (đặc biệt là thuốc giãn mạch như ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin).
Quá tải thể tích (ví dụ, bỏ lỡ các buổi chạy thận nhân tạo, không tuân thủ thuốc lợi tiểu).
Ngộ độc giao cảm.
Nhồi máu cơ tim cấp tính.
Gắng sức, căng thẳng hoặc lo lắng. ( 31472891)
Nguyên nhân hiếm gặp của suy tim cấp (ví dụ, hở van cấp tính hoặc bệnh cơ tim do virus).

Nguyên tắc điều trị

Dấu hiệu tiêu chuẩn của SCAPE là nhanh chóng xấu đi, nhưng điều trị tích cực có thể nhanh chóng đảo ngược quá trình này. Bốn nguyên tắc cốt lõi có thể hữu ích để định hướng chiến lược điều trị tổng thể.

Nguyên tắc số 1: ưu thế của áp lực dương

Can thiệp quan trọng nhất là BiPAP hoặc CPAP (có hiệu quả tương đương). Từ bằng chứng chứng minh, những can thiệp này vượt trội hơn bất kỳ can thiệp nào khác trong SCAPE.

Các liệu pháp này đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu RCT và phân tích tổng hợp để tránh đặt nội khí quản và tử vong (bảng bên dưới).

Tất cả các nỗ lực có thể nên được sử dụng để dùng CPAP / BiPAP, ví dụ:

Hướng dẫn bệnh nhân để khuyến khích sự tuân thủ.
Ban đầu nhẹ nhàng giữ mặt nạ trên mặt bệnh nhân.
Sử dụng thuốc để giảm tình trạng đói khí và cải thiện khả năng dung nạp CPAP / BiPAP.

Sử dụng thuốc để giảm tình trạng đói khí và cải thiện khả năng dung nạp CPAP / BiPAP.

Nguyên tắc số 2: kiểm soát huyết áp (hậu tải)

Huyết áp cao quá mức làm tăng gánh nặng lên tâm thất trái, thúc đẩy dịch đi vào phổi. Đây là điều cơ bản đối với sinh lý bệnh của SCAPE. Vì vậy, một trong những mục tiêu thiết yếu của điều trị là làm giảm nhanh huyết áp.

Không có mục tiêu huyết áp được xác định rõ ràng, nhưng mục tiêu chung có thể là giảm nhanh huyết áp tâm thu xuống <~ 140 mmHg. ( 28149030, 27262665 ) Tuy nhiên, huyết áp trung bình hoặc huyết áp tâm trương thực sự có thể là mục tiêu tốt hơn, vì chúng có tương quan chặt chẽ hơn với sức cản mạch máu hệ thống. ( 33611627 , 32278569 )

Các liệu pháp hàng đầu để kiểm soát tăng huyết áp là tối đa hóa áp lực BiPAP/CPAP và tối đa hóa liều truyền nitroglycerine. Phần lớn bệnh nhân SCAPE có thể được hạ huyết áp bằng cách tối ưu hóa hai liệu pháp này.

Nicardipinehoặc clevidipine rất hữu ích trong tăng huyết áp kháng trị:

Các thuốc giãn mạch này là thuốc giãn mạch động mạch mạnh hơn nitroglycerine, vì vậy chúng có thể có tác dụng ở những bệnh nhân không đáp ứng với nitroglycerine. ( 33358327) Chúng cũng có thể là những lựa chọn hữu ích ở những bệnh nhân đang dùng sildenafil hoặc tadalafil – những người có chống chỉ định với nitroglycerine.
Clevidipine là lý tưởng, do thời gian bán hủy ngắn hơn và có bằng chứng mạnh hơn trong suy tim cấp. ( 20412469, 24655702 )
Nicardipine có thời gian bán hủy dài hơn, do đó có nguy cơ gây hạ huyết áp quá mức (đặc biệt khi SCAPE cơ bản giảm tác dụng).

Enalaprilat IV(1,25 mg, có thể lặp lại mỗi 15 phút đến liều tối đa là 5 mg) là một lựa chọn khác cho tăng huyết áp kháng trị, nhưng nhu cầu thực sự không phổ biến. ( 28032307 , 8822986 , 27262665 ). Captopril đường uống ít được mong muốn hơn, vì nó đòi hỏi phải loại bỏ mặt nạ BiPAP hoặc CPAP.

Nguyên tắc # 3: Chống chỉ định dùng thuốc chẹn beta

Thuốc chẹn bêta sẽ làm giảm chức năng bơm, vì vậy chúng thường bị chống chỉ địnhtrong bệnh cảnh phù phổi cấp mất bù do tim. Khả năng co bóp giảm có thể khiến tâm thất suy nặng hơn, dẫn đến tình trạng phù phổi nặng hơn.

Thuốc chẹn beta không nên được sử dụng để cố gắng kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân SCAPE.

Vấn đề sinh lý bệnh quan trọng trong SCAPE là hậu tải quá mức, cần điều trị bằng thuốc giãn mạch.

Hãy nhớ rằng inotropes dương (ví dụ, dobutamine) đôi khi được sử dụng để kiểm soát phù phổi do tim! Inotropes được sử dụng cho những bệnh nhân có huyết áp thấp hơn so với những bệnh nhân SCAPE (những bệnh nhân này thường gặp vấn đề về máy bơmhơn là vấn đề về hậu tải ). Tuy nhiên, điều này sẽ nhấn mạnh khái niệm rằng thuốc chẹn beta không có lợi trong bệnh phù phổi do tim mất bù .

Nguyên tắc số 4: Để ý khi SCAPE đã được cắt cơn

Nếu được điều trị thích hợp, SCAPE sẽ được cắt cơn nhanh chóng – vòng xoáy luẩn quẩn sẽ chấm dứt và bệnh nhân sẽ cải thiện. Cách rõ ràng nhất để biết điều này đang xảy ra thường là khi huyết áp bắt đầu giảm nhanh. Xử trí bao gồm:

(1) Nhanh chóng hạ liều nitroglycerine truyền và áp lực CPAP / BiPAP (trong khi theo dõi SCAPE tái phát).
(2) Xem xét bất kỳ yếu tố kích phát SCAPE nào và điều trị chúng (ví dụ: không tuân thủ thuốc hạ huyết áp, quá tải thể tích).

(Thảo luận thêm về hiện tượng này ở đây.)

CPAP hoặc BiPAP

Những điều cơ bản

Áp lực đường thở dương đạt được mức giảm ngay lập tức và có thể chuẩn độ được (titratable) ở cả tiền tải và hậu tải của tim.

Có thể sử dụng CPAP hoặc BiPAP – biện pháp can thiệp chủ yếu là làm tăng áp lực đường thở trung bình – mean airway pressure.

CPAP: Áp lực đường thở trung bình bằng với áp lực cài đặt của CPAP.
BiPAP: Áp lực đường thở trung bình cao hơn một chút so với áp suất thở ra (ePAP). Ví dụ, với BiPAP đặt ở 15 cm / 10 cm, áp lực đường thở trung bình có thể ở đâu đó khoảng ~ 12 cm.

BiPAP thường được sử dụng vì điều này cung cấp cho bệnh nhân một chút hỗ trợ cơ học, điều này có thể cải thiện sự thoải mái (bệnh nhân cảm thấy máy hỗ trợ họ). Tuy nhiên, BiPAP hoặc CPAP đều có hiệu quả như nhau.

Các chi tiết (nuts and bolts)

CPAP: Bắt đầu ở áp lực thấp (ví dụ: 5-8 cm), chuẩn độ nhanh chóng lên áp lực tối đa ~ 15-18 cm khi dung nạp được.
BiPAP: Bắt đầu ở áp lực thấp (ví dụ: 12 cm / 6 cm). Chuẩn độ lên nhanh chóng khi dung nạp được, với mục tiêu tăng áp lực thở ra(ví dụ: chuẩn độ lên đến ~ 18 cm / 15 cm).
Áp lực tối đa an toàn không được xác định chính xác, nhưng áp lực trên ~ 20 cm có thể làm tăng nguy cơ bơm vào dạ dày. ( 24317204)

Đảm bảo tối ưu hóa CPAP hoặc BiPAP

CPAP hoặc BiPAP là liệu pháp dựa trên bằng chứng quan trọng nhất đối với SCAPE – vì vậy nên được sử dụng ưu tiên hàng đầu và tối ưu hóa phương pháp điều trị này.
Áp lực đường thở cao hơn sẽ giảm tiền tải và hậu tải hiệu quả hơn theo kiểu phụ thuộc vào liều lượng.
Áp lực đường thở thường phải được điều chỉnh nhanh chóng, đồng thời theo dõi sự thoải mái và huyết động của bệnh nhân (áp lực cao hơn có thể gây tụt huyết áp – đây thường là một hiệu ứng đáng hoan nghênh-wellcome effect).
Có lẽ cạm bẫy phổ biến nhất trong quản lý SCAPE là thất bại trong việc điều chỉnh cài đặt CPAP hoặc BiPAP. Điều chỉnh tăng áp lực đường thở sẽ làm giảm ngay lập tức tiền tải và hậu tải, có thể nhanh hơn và hiệu quả hơn bất kỳ loại thuốc nào.

Nếu bệnh nhân không thể chịu đựng được mặt nạ thông thường

(1) Các kỹ thuật cơ bản:

Bắt đầu bằng cách giữ mặt nạ nhẹ nhàng vào mặt bệnh nhân.
Bắt đầu với áp lực thấp hơn, sau đó tăng áp lực lên khi bệnh nhân thích nghi với nó.

(2) Thuốc men:

Fentanyl có thể là lý tưởng ở đây để giảm lo lắng và giảm công thở (thêm về điều này bên dưới ). Bệnh nhân thường khó dung nạp mask vì họ rất đói khí, dẫn đến đói dòng-flow starvation (bệnh nhân muốn thở nhanh hơn lượng khí có thể được cung cấp từ máy CPAP / BiPAP). Fentanyl xử lý trực tiếp cơn đói không khí tiềm ẩn và loại bỏ vấn đề này. Đừng lo lắng về việc gây ức chế hô hấp – những bệnh nhân này thường có trung tâm hô hấp hoạt động quá mức với nhịp thở rất nhanh.
Haloperidol IV hoặc droperidol IV cũng có thể là một lựa chọn hợp lý ở đây.
Thuốc benzodiazepine IV có tác dụng ở một số bệnh nhân, nhưng thường gây lú lẫn và ức chế ở những bệnh nhân khác. Chúng có thể có lợi cho những bệnh nhân đang sử dụng benzodiazepine mạn tính, những người đã được biết là đáp ứng tốt với chúng.

(3) Các thiết bị khác:

Mũ đội đầu (helmet) hoặc mũi (nasal) đều có khả năng hiệu quả. Một số bệnh nhân có thể dung nạp những thiết bị này tốt hơn so với mặt nạ mũi miệng thông thường. Cả hai thiết bị này có thể an toàn hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ bị nôn mửa và sau khi hút dịch.

Nitroglycerine

Điều cần thiết là phải giảm nhanh huyết áp, có thể nhắm mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mm (như đã trình bày thêm ở trên ). Nitroglycerine là biện pháp can thiệp quan trọng được sử dụng để đạt được điều này.

Một số điểm chính về nitroglycerine trong SCAPE

Liều nitroglycerine cần thiết để đạt được sự giãn mạch động mạch trong SCAPE lớn hơn một bậc so với liều thông thường của nitroglycerine cần thiết để kiểm soát cơn đau thắt ngực. Điều này là do liều nitroglycerine cao hơn được yêu cầu để đạt được sự giãn mạch của động mạch (trong khi liều thấp hơn là đủ để đạt được sự giãn tĩnh mạch ).

Những bệnh nhân có độ nhạy rất khác nhau với nitroglycerine, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều chỉnh liều tích cực theo kinh nghiệm. ( 33358327)

Bước # 1) liều nạp nitroglycerine

Bắt đầu với liều nạp ban đầu của nitroglycerine IV là ~ 1.000-2.000 microgam. ( 29887195, 31327485 ). Có thể cho theo một trong hai cách:

(a) Đẩy một liều lượng 1.000-2.000 mcg nitroglycerine trong ~ 2 phút.
(b) Truyền nitroglycerine 400-800 mcg/phút trong 2,5 phút.

Cả hai cách tiếp cận đều tương đương nhau, với sự lựa chọn tùy thuộc vào thiết bị sẵn có.

Nguy cơ chính của bolus nitroglycerine là hạ huyết áp. Tuy nhiên, điều này rất khó xảy ra nếu chẩn đoán SCAPE được đảm bảo (vì những bệnh nhân này bị co mạch rất nặng). Một số nghiên cứu đã cho thấy nitroglycerine bolus là an toàn trong bối cảnh SCAPE. Thỉnh thoảng những bệnh nhân bị SCAPE cùng với giảmthể tích tuần hoàn có thể phát triển hạ huyết áp thường đáp ứng với việc theo dõi hoặc sử dụng một lượng dịch tinh thể – vì nồng độ nitroglycerine sẽ giảm tự nhiên trong vòng vài phút . ( 34215472 )

Tiêm tĩnh mạch nitroglycerine đã được chứng minh là an toàn, ngay cả khi được sử dụng bởi nhân viên cấp cứu tại hiện trường. ( 33023684 , 31900011 ) Do đó, các bác sĩ hồi sức cũng nên cảm thấy khá thoải mái với điều này.

Bước # 2) duy trì nitroglycerine truyền

Có thể bắt đầu truyền nitroglycerine với tốc độ ~ 100-300 mcg / phút (tùy thuộc vào huyết áp ban đầu và mức độ nặng). ( 34215472) Cần có một liều nitroglycerine cao để đạt được sự giãn mạch của động mạch, có thể ít nhất là ~ 150 mcg / phút. ( 14715359 ) Dựa trên vòng xoáy sinh lý bệnh luẩn quẩn của SCAPE, tốt hơn là nên bắt đầu với liều cao , kiểm soát huyết áp kịp thời và sau đó giảm xuống.

Nếu huyết áp không được kiểm soát kịp thời, tăng liều nitroglycerine tích cực. Liều rất cao (ví dụ, 800 mcg / phút) có thể được yêu cầu trong một thời gian giới hạn, để phá vỡ vòng xoáy tăng huyết áp tiến triển. ( 32278569 )

Việc bolus nitroglycerine lặp lại là không cần thiết, vì truyền liều cao sẽ cung cấp cùng một lượng (ví dụ: 800 mcg/phút trong 5 phút tương đương với 2.500 mcg bolus mỗi 5 phút).

Nếu tăng huyết áp kháng trị với 800 mcg / phút nitroglycerine, thì:

Đảm bảo áp lực CPAP / BiPAP được tối đa hóa.
Cân nhắc việc bổ sung nicardipine, clevidipine, IV enalaprilat, captopril và / hoặc fentanyl. (Thêm về điều này ở trên.)

Bước # 3) cai nitroglycerine khi SCAPE chấm dứt

Nhìn chung, SCAPE sẽ bắt đầu được giải quyết nhanh chóng(trong vòng vài phút đến vài giờ), làm cho huyết áp giảm. Ngay khi cơn bão bắt đầu, nó lặng lẽ giảm bớt.

Nitroglycerine thường có thể được chuẩn độ nhanh chóng khi SCAPE được giải quyết. Trong một số trường hợp, việc kiểm soát tăng huyết áp liên tục có thể đòi hỏi bổ sung thuốc giãn mạch đường uống (ví dụ: thuốc ức chế men chuyển) – nhưng trong nhiều trường hợp, điều này không cần thiết. (Xem thêm về thuốc giãn mạch đường uống bên dưới.)

Theo dõi huyết áp thật cẩn thận và giảm liều nitroglycerine truyền cho phù hợp, để tránh tụt huyết áp.

Chống chỉ định với nitroglycerine?

Nitroglycerine chống chỉ định ở những bệnh nhân mới dùng thuốc ức chế men phosphodiesterase type-5 (ví dụ, sildenafil, tadalafil, vardenafil). Nicardipine hoặc clevidipine có thể được xem xét cho những bệnh nhân này.

Hẹp eo động mạch chủ không phải là chống chỉ định với nitroglycerine trong bối cảnh SCAPE. Tuy nhiên, cần thận trọng hơn (có lẽ liều thấp hơn một chút và chuẩn độ liều chậm hơn bình thường). ( 26002298)

Nitroglycerine ngậm dưới lưỡi

Có thể được sử dụng nếu một bệnh nhân bị SCAPE ở một địa điểm không thểcung cấp nitroglycerine IV.

Mục tiêu của nitroglycerine ngậm dưới lưỡi chỉ là làm cầu nối cho bệnh nhân cho đến khi họ có thể nhận được nitroglycerine IV – không phải là thuốc thay thế nitroglycerine IV. Bệnh nhân phải được vận chuyển ngay lập tức đến một địa điểm có khả năng điều trị dứt điểm (IV nitroglycerine và thông khí không xâm lấn).

Liều tối ưu chưa rõ ràng, nhưng 3-5 viên nén 400 mcg ngậm dưới lưỡi trong vòng 5 phút có thể là hợp lý. (Lưu ý rằng sinh khả dụng của nitroglycerine ngậm dưới lưỡi chỉ là ~ 40%.)

Opioid

Tổng quan

Opioid mang lại nhiều lợi ích về mặt lý thuyết cho bệnh nhân SCAPE – bao gồm giãn tĩnh mạch, hủy giao cảm và giải lo âu. ( 28839968)

Cácnghiên cứu hồi cứu đã cho thấy mối tương quan giữa việc sử dụng morphin với kết cục xấu hơn ở những bệnh nhân bị phù phổi. Điều này không có gì đáng ngạc nhiên. Bệnh nhân nặng hơn dễ bị đói khí hơn, xúi giục việc điều trị bằng morphin. Cũng có thể hiểu rằng morphin có thể che dấu các triệu chứng của phù phổi, khiến các bác sĩ ít tích cực hơn với các liệu pháp khác (ví dụ, bệnh nhân trông không đủ nặng đến mức cần CPAP).

Vai trò của opioid trong SCAPE vẫn còn nhiều tranh cãi. Tuy nhiên, opioid có thể hữu ích ở một nhóm bệnh nhân được chọnlọc, khi được tích hợp vào một chiến lược điều trị có tổ chức.

Fentanylcó lẽ là thuốc tốt nhất ở đây, vì những lý do sau:

Fentanyl có tác dụng khởi phát nhanh, cho phép chuẩn độ chính xác.
Fentanyl không gây giải phóng histamine, làm cho nó ít có khả năng gây buồn nôn / nôn.

Những chỉ định tiềm năng cho fentanyl?

(1) Không có khả năng dung nạp mặt nạ CPAP / BiPAP. ( 28507398)

Tình trạng đói khí rõ rệt có thể khiến bệnh nhân khó dung nạp được thông khí không xâm lấn.
Fentanyl trực tiếp làm giảm cảm giác đói khí, vì vậy đây là một cách tiếp cận sinh lý trực tiếp với vấn đề cơ bản.

(2) Khó thở / lo lắng tột độ?

Đối với bệnh nhân khó thở nặng, fentanyl liều thấp có thể là hợp lý để tạo sự thoải mái và giảm hoạt hóa giao cảm do lo lắng.

Fentanyl không bao giờ được sử dụng một mình để kiểm soát cơn đói khí, mà chỉ được sử dụng như một tác nhân bổ trợ kết hợp với CPAP / BiPAP và nitrat.

SCAPE nói chung sẽ bắt đầu cải thiện nhanh chóng, vì vậy fentanyl chỉ nên được chỉ định lúc ban đầu. Nếu bệnh nhân bị đói khí dai dẳng trong vài giờ, điều này gợi ý một chẩn đoán thay thế – đánh giá lại nguyên nhân gây khó thở khác.

Thuốc giãn mạch uống

Thận trọng với thuốc giãn mạch đường uống

Dấu hiệu tiêu chuẩn của SCAPE là huyết áp không ổn định. Ban đầu bệnh nhân tăng huyết áp một cách nặng nề, nhưng với sự chấm dứt của SCAPE, họ thường chuyển sang trạng thái huyết áp bình thường (mà không cần dùng bất kỳ loại thuốc nào).

Hãy cẩn thận khi bắt đầu dùng thuốc hạ huyết áp tác dụng kéo dài trong giai đoạn cấp tính của SCAPE, vì điều này cuối cùng có thể dẫn đến tụt huyết áp dội lại (rebound) sau khi SCAPE đã hết.

Khi nào sử dụng thuốc giãn mạch đường uống

Thời điểm tốt nhất để bắt đầu thuốc giãn mạch đường uống là nếu tình huống sau xảy ra – mà thực tế là không thường gặp:

(1) Phù phổi chấm dứt sau khi điều trị bằng nitroglycerine IV truyền (ví dụ, hết tình trạng khó thở và giảm oxy máu).
(2) Đòi hỏi nitroglycerine IV truyền dai dẳng để kiểm soát huyết áp.
(3) Nhu cầu nitroglycerine tương đối ổn định trong vài giờ.

Trong tình huống này, thuốc giãn mạch đường uống có thể được sử dụng để cai nitroglycerine IV. Sử dụng thuốc giãn mạch đường uống mạn tính cũng có thể giúp ngăn ngừa sự tái phát của các đợt SCAPE.

Trong hầu hết các trường hợp SCAPE, sự cải thiện lâm sàng sẽ cho phép cai IV nitroglycerine mà không cầnsử dụng bất kỳ thuốc hạ huyết áp đường uống nào .

Thuốc ức chế men chuyển & chẹn thụ thể

Thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) có lẽ là thuốc hạ huyết áp tốt nhất cho những bệnh nhân này, nếu chức năng thận cho phép.

Captopril đường uống có thể được ưu tiên hơn vì nó có tác dụng nhanh. Điều này cho phép đánh giá nhanh các hiệu quả của nó và chuẩn độ đường uống nhanh chóng. Ví dụ, một liều 12,5-25 mg có thể được chỉ định và có thể lặp lại sau ~ 2 giờ nếu hiệu quả không đủ.

Hạn chế chính của thuốc ức chế men chuyển và ARB là khả năng gây độc cho thận. Những thuốc này có thể không lý tưởng cho những bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính, hoặc những bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc đang hoạt động.

Hydralazine / isosorbide dinitrate uống

Sự kết hợp của hydralazine với isosorbide dinitrate đường uống tạo ra tác dụng huyết động tương tự so với thuốc ức chế men chuyển mà không có nguy cơ gây độc cho thận.

Liều khởi đầu thông thường là isosorbide dinitrate (ISORDIL) 20 mg uống mỗi 8 giờ cộng với hydralazine 37,5 mg uống mỗi 8 giờ. Liều có thể được tăng lên để đạt hiệu quả.

Sự kết hợp này rất hữu ích cho sự ổn định cấp tính. Khi bệnh nhân đã khỏi đợt cấp và tình trạng thể tích của họ đã được tối ưu hóa, sự kết hợp thường sẽ được chuyển sang một loại thuốc khác (ví dụ: ức chế men chuyển).

Quản lý thể tích & lợi tiểu

Các khái niệm chính liên quan đến quản lý dịch

Lợi tiểu không phải là một can thiệp hàng đầu trong SCAPE. Vấn đề sinh lý bệnh quan trọng với SCAPE là không kiểm soát được tình trạng chảy tràn giao cảm và tăng hậu tải. Nhiều bệnh nhân SCAPE có thể là đẳng thể tích hoặc thậm chí giảm thể tích tuần hoàn (chỉ đơn thuần là gặp phải tình trạng phân bố sai lượng dịch di chuyển vào phổi).

Cách tiếp cận quản lý dịch trong SCAPE

Các liệu pháp ban đầu là thông khí áp lực dương và kiểm soát hậu tải (thường là với nitroglycerine liều cao). Những điều này nên được thực hiện ngay lập tức, trước khi xem xét các thuốc lợi tiểu.

Đánh giá bệnh nhân về mặt lâm sàng sau khi bắt đầu dùng nitrat và thông khí áp lực dương (ví dụ, với siêu âm tim). Nếu có bằng chứng về tăng thể tích tuẩn hoàn, thì việc loại bỏ thể tích có thể có lợi (bằng bài niệu hoặc lọc máu). Lợi ích từ việc loại bỏ thể tích được hỗ trợ đặc biệt nếu có tiền sử lâm sàng gợi ý về tình trạng quá tải thể tích (ví dụ, không tuân thủ thuốc lợi tiểu, hoặc bỏ lỡ các buổi chạy thận nhân tạo).

Biết áp lực BiPAP của bệnh nhân và tích cực điều chỉnh chúng. Chỉ khởi động BiPAP là không đủ, áp lực nên được tăng lên nhanh chóng. BiPAP ở 18cm / 15 cm sẽ làm được nhiều điều hơn 10cm / 5cm.

KHÔNG trì hoãn việc điều trị bằng BiPAP và nitroglycerine trong khi chờ xem liệu lợi tiểu có hiệu quả hay không.

KHÔNG cố gắng điều trị cơn tăng huyết áp của bệnh nhân SCAPE bằng thuốc chẹn beta. Vấn đề sinh lý bệnh là quá tải, mà thuốc chẹn beta sẽ không giải quyết được. Thuốc chẹn beta có thể làm giảm chức năng bơm, do đó làm trầm trọng thêm tình trạng phù phổi.

Cố gắng tránh đặt nội khí quản nếu có thể, vì những bệnh nhân này thường sẽ cải thiện đáng kể và nhanh chóng với BiPAP và nitroglycerine liều cao. Những bệnh nhân trông có vẻ tồi tệ kinh khủng thường sẽ cải thiện trong vòng vài phút.

Tài liệu tham khảo

27262665 Collins SP, Levy PD, Martindale JL, Dunlap ME, Storrow AB, Pang PS, Albert NM, Felker GM, Fermann GJ, Fonarow GC, Givertz MM, Hollander JE, Lanfear DJ, Lenihan DJ, Lindenfeld JM, Peacock WF, Sawyer DB, Teerlink JR, Butler J. Clinical and Research Considerations for Patients With Hypertensive Acute Heart Failure: A Consensus Statement from the Society of Academic Emergency Medicine and the Heart Failure Society of America Acute Heart Failure Working Group. J Card Fail. 2016 Aug;22(8):618-27. doi: 10.1016/j.cardfail.2016.04.015 [PubMed]
27825693 Wilson SS, Kwiatkowski GM, Millis SR, Purakal JD, Mahajan AP, Levy PD. Use of nitroglycerin by bolus prevents intensive care unit admission in patients with acute hypertensive heart failure. Am J Emerg Med. 2017 Jan;35(1):126-131. doi: 10.1016/j.ajem.2016.10.038 [PubMed]
28149030 Agrawal N, Kumar A, Aggarwal P, Jamshed N. Sympathetic crashing acute pulmonary edema. Indian J Crit Care Med. 2016 Dec;20(12):719-723. doi: 10.4103/0972-5229.195710 [PubMed]
28507398 Purvey M, Allen G. Managing acute pulmonary oedema. Aust Prescr. 2017 Apr;40(2):59-63. doi: 10.18773/austprescr.2017.012 [PubMed]
28839968 Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P. A critical appraisal of the morphine in the acute pulmonary edema: real or real uncertain? J Thorac Dis. 2017 Jul;9(7):1802-1805. doi: 10.21037/jtd.2017.06.58 [PubMed]
29478124 Collins S, Martindale J. Optimizing Hypertensive Acute Heart Failure Management with Afterload Reduction. Curr Hypertens Rep. 2018 Feb 24;20(1):9. doi: 10.1007/s11906-018-0809-7 [PubMed]
29776826 Paone S, Clarkson L, Sin B, Punnapuzha S. Recognition of Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema (SCAPE) and use of high-dose nitroglycerin infusion. Am J Emerg Med. 2018 Aug;36(8):1526.e5-1526.e7. doi: 10.1016/j.ajem.2018.05.013 [PubMed]
29887195 Long B, Koyfman A, Chin EJ. Misconceptions in acute heart failure diagnosis and Management in the Emergency Department. Am J Emerg Med. 2018 Sep;36(9):1666-1673. doi: 10.1016/j.ajem.2018.05.077 [PubMed]
29942881 Hsieh YT, Lee TY, Kao JS, Hsu HL, Chong CF. Treating acute hypertensive cardiogenic pulmonary edema with high-dose nitroglycerin. Turk J Emerg Med. 2018 Feb 2;18(1):34-36. doi: 10.1016/j.tjem.2018.01.004 [PubMed]
31327485 Wang K, Samai K. Role of high-dose intravenous nitrates in hypertensive acute heart failure. Am J Emerg Med. 2020 Jan;38(1):132-137. doi: 10.1016/j.ajem.2019.06.046 [PubMed]
31472891 Liu JX, Uppal S, Patel V. Management of Acute Hypertensive Heart Failure. Heart Fail Clin. 2019 Oct;15(4):565-574. doi: 10.1016/j.hfc.2019.06.009 [PubMed]
32278569 Stemple K, DeWitt KM, Porter BA, Sheeser M, Blohm E, Bisanzo M. High-dose nitroglycerin infusion for the management of sympathetic crashing acute pulmonary edema (SCAPE): A case series. Am J Emerg Med. 2021 Jun;44:262-266. doi: 10.1016/j.ajem.2020.03.062 [PubMed]
32298495 Killeen BM, Wolfson AB. Noninvasive Positive Pressure Ventilation for Cardiogenic Pulmonary Edema. Acad Emerg Med. 2020 Dec;27(12):1358-1359. doi: 10.1111/acem.13986 [PubMed]
33023684 Perlmutter MC, Cohen MW, Stratton NS, Conterato M. Prehospital Treatment of Acute Pulmonary Edema with Intravenous Bolus and Infusion Nitroglycerin. Prehosp Disaster Med. 2020 Dec;35(6):663-668. doi: 10.1017/S1049023X20001193 [PubMed]
33358327 Raggi JR, O’Connell TW, Singer DJ. Nicardipine: When high dose nitrates fail in treating heart failure. Am J Emerg Med. 2021 Jul;45:681.e3-681.e5. doi: 10.1016/j.ajem.2020.12.016 [PubMed]
33563668 Shrimal P, Sahu AK, Mathew R, Bansal A. Pickering syndrome: a rare presentation in emergency department. BMJ Case Rep. 2021 Feb 9;14(2):e239421. doi: 10.1136/bcr-2020-239421 [PubMed]
33611627 Harrison N, Pang P, Collins S, Levy P. Blood Pressure Reduction in Hypertensive Acute Heart Failure. Curr Hypertens Rep. 2021 Feb 20;23(2):11. doi: 10.1007/s11906-021-01127-8 [PubMed]
33718922 Gyory M, Abdallah S, Lagina A, Levy PD, Twiner MJ. Ultra-high dose intravenous nitroglycerin in an ESRD patient with acutely decompensated heart failure. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021 Mar 2;2(2):e12387. doi: 10.1002/emp2.12387 [PubMed]
34215472 Mathew R, Kumar A, Sahu A, Wali S, Aggarwal P. High-Dose Nitroglycerin Bolus for Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema: A Prospective Observational Pilot Study. J Emerg Med. 2021 Jun 29:S0736-4679(21)00467-4. doi: 10.1016/j.jemermed.2021.05.011 [PubMed]

Going further:

EMCrit Podcast #1: Sympathetic crashing acute pulmonary edema
When to wean the CPAP in SCAPE(EMCrit RACC, Scott Weingart)
High-dose NTG and NIV for SCAPE(RebelEM by Salim Rezaie)