Th3
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, 3 tuần trước đó đã vào viện do đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nay nhập viện trở lại từ trại dưỡng lão nghĩ nhiều do viêm phổi. Ban đầu bệnh nhân được điều trị bằng piperacillin–tazobactam và vancomycin. Ba ngày sau bệnh nhân được chuyển đến đơn vị hồi sức tích cực do tình trạng hô hấp xấu đi và suy thận cấp.
Ngay trước khi đặt nội khí quản, thân nhiệt đo được là 38,1 độ C, nhịp tim là 110 lần/phút, bão hoà oxy là 89% qua thở oxy mặt nạ 100%. Nghe phổi ran nhiều hai bên.
Xét nghiệm có kết quả như sau (giá trị tham chiếu trong ngoặc vuông):
Na (mEq/L) 130 [136-145]; urê (mmol/L) 11,42 [3.57-7.14]; creatinine (µmol/L) khi suy thận là 144, cơ sở là 72 [53-97]; ALT (IU/L) 57 [0-35]; AST (IU/L) 63 [0-35]; bạch cầu (G/L) 13.5 [4.5-11]. Nồng độ đáy của vancomycin là 15 mg/L.
X-quang ngực thấy các đám thâm nhiễm lan toả ở thuỳ trên phổi trái và thuỳ dưới phổi 2 bên.
Điều trị nào sau đây là thích hợp nhất trong trường hợp này?
A. Thêm azithromycin; thay piperacillin–tazobactam bằng meropenem; tiếp tục dùng vancomycin
B. Thay vancomycin bằng daptomycin; tiếp tục dùng piperacillin–tazobactam
C. Ngừng piperacillin–tazobactam; thêm levofloxacin; tiếp tục dùng vancomycin
D. Ngừng piperacillin–tazobactam; thêm ceftriaxone; tiếp tục dùng vancomycin
E. Ngừng piperacillin–tazobactam và vancomycin; bắt đầu dùng ceftriaxone và azithromycin
Đáp án: A.
Điểm mấu chốt: Điều trị kháng sinh phù hợp với một bệnh nhân COPD viêm phổi đa ổ, suy hô hấp và suy thận cấp bao gồm meropenem, vancomycin kèm với hoặc một macrolide, hoặc một fluoroquinolone.
Giải thích chi tiết:
Bệnh nhân này mới vào viện do đợt cấp COPD và hiện vào viện trở lại từ trại dưỡng lão do viêm phổi đa ổ. Bệnh nhân đã xuất hiện suy thận cấp trong khi dùng vancomycin và piperacillin–tazobactam. Các bằng chứng mới nhất gợi ý rằng vancomycin phối hợp piperacillin–tazobactam có thể làm tăng nguy cơ độc tính trên thận so với các phối hợp kháng sinh khác, như vậy việc thay piperacillin–tazobactam bằng meropenem cho bệnh nhân này là hợp lí.
Phác đồ kháng sinh ban đầu bao gồm piperacillin–tazobactam và vancomycin cũng không bao vây được các chủng không điển hình như Legionella pneumophila. Việc bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của viêm phổi nặng không cải thiện trong vòng 72 giờ sau phối hợp piperacillin–tazobactam và vancomycin càng khiến nghĩ nhiều đến viêm phổi do Legionella. Thêm nữa, tình trạng COPD của bệnh nhân càng làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi do Legionella.
Bệnh lí do Legionella đôi khi đi kèm với tình trạng hạ natri máu, tăng transaminase, các triệu chứng ở đường tiêu hoá và nhịp tim nhịp tim chậm tương đối, mặc dù các triệu chứng này không đặc hiệu. Điều trị viêm phổi do Legionella bằng một kháng sinh macrolide hoặc fluoroquinolone. Việc bắt đầu sử dụng một trong các kháng sinh nói trên và duy trì kháng sinh phổ rộng là phù hợp trong khi chưa có chẩn đoán chắc chắn. Việc lựa chọn kháng sinh macrolide hay fluoroquinolone tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể; trong trường hợp này, bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh lí gân xương do fluoroquinolone do tuổi cao, do đó lựa chọn macrolide là thích hợp hơn.
Không nên thay thế vancomycine bằng daptomycine, do daptomycine có hiệu quả hạn chế trong viêm phổi.
———————————————-
Tài liệu tham khảo
1. Cunha BA. Legionnaires’ disease: clinical differentiation from typical and other atypical pneumonias. Infect Dis Clin North Am 2010 Feb 23; 24:73.
2. Kalil AC et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016 Sep 1; 63:e61.
3. Luther MK et al. Vancomycin plus piperacillin-tazobactam and acute kidney injury in adults: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2018 Jan; 46:12.
Nguồn: NEJM.
