Th3
Các kháng sinh polymyxins là colistin (polymyxin E) và polymyxin B ra đời vào những năm 1950 nhưng mãi đến gần đây mới được sử dụng khá phổ biến trên lâm sàng, và hiện là cứu cánh với các bệnh nhiễm trùng vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc.
Bộ khuyến cáo nầy được nêu ra tháng 1/2019 với sự đồng thuận của các Hội sau:
– Hội Dược lâm sàng Hoa Kỳ (ACCP, American College of Clinical Pharmacy),
– Hiệp hội Vi sinh lâm sàng và Bệnh truyền nhiễm châu Âu (ESCMID, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases),
– Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA, Infectious Diseases Society of America )
– Hôi Dược lý chống nhiễm khuẩn (ISAP, International Society for Anti‐infective Pharmacology),
– Hội hồi sức cấp cứu (SCCM, Society of Critical Care Medicine)
– Hội dược sĩ các bệnh truyền nhiễm (SIDP, Society of Infectious Diseases Pharmacists)
Câu hỏi 1 : Làm thế nào để làm test nhạy cảm và điểm dừng breakpoint nồng độ ức chế tối thiểu với các Polymyxin ?
– Khuyến cáo 1: Ủy ban châu Âu về thử nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh (EUCAST) và nhóm nghiên cứu về điểm dừng polymyxin của Viện tiêu chuẩn lâm sàng và phòng thí nghiệm (CLSI) khuyến nghị sử dụng phương pháp test tiêu chuẩn ISO ‐ 74 20776 được thực hiện với nước canh Mueller Hinton có điều chỉnh cation, với muối sunfat của colistin trong khay polystyrene không có chất phụ gia như polysorbate ‐ 80, phải sử dụng muối sunfat của polymyxin (không sử dụng dẫn xuất methanesulfonate của colistin – vì thuốc không hoạt động, phân hủy chậm trong dung dịch) Hiện tại thì canh Agar, khuếch tán đĩa và khuếch tán gradient không được khuyến nghị làm bởi CLSI ‐ EUCAST vì các phương pháp này mang lại tỷ lệ lỗi cao không chấp nhận được.
Chúng tôi khuyên rằng các điểm dừng của Nhóm làm việc chung CLSI / EUCAST nên được sử dụng cho colistin như sau:
Đểm dừng MIC cho Colistin với Acinetobacter sp, P. aeruginosa, Enterobacteriace là <= 2 mg/L. Đối với các chủng vi khuẩn Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, và Raoultella ornithinolytica, CLSI xác định không đủ dữ liệu lâm sàng và dược động học / dược lực học (PK / PD) để xác định điểm dừng PK/PD và nêu ra giá trị ngưỡng 2 mg / L dựa trên các nguồn dữ liệu MIC.
Câu hỏi 2: Có mục tiêu trị liệu PK/ PD được đề xuất để tối đa hóa hiệu quả của Colistin và Polymyxin B không?
– Khuyến cáo 2 : đối với colistin, diện tích dưới đường cong nồng độ thuốc trong huyết tương trong 24 giờ ở trạng thái ổn định (AUC ss , 24 giờ ) là ~ 50 mg.giờ / L để đạt được nồng độ trạng thái hằng điinh trung bình mục tiêu (C ss, avg ) ~ 2 mg / L. Mặc dù mục tiêu này là tối ưu với nhiễm trùng hô hấp dưới, lưu ý đây là nồng độ khá cao và nồng độ cao hơn mức này làm tăng tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của tổn thương thận cấp tính AKI, Acute Kidney Injury.
Một thông số PK/PD khác là fAUC:MIC có thể được xem xét…
Câu hỏi 3: có nên ưu tiên sử dụng một loại Polymyxin hơn loại kia không ?
– Khuyến cáo 6: chúng tôi khuyên dùng polymyxin B là tác nhân ưu tiên sử dụng toàn thân trong điều trị nhiễm trùng hệ thống. Lý do cho khuyến nghị này là polymyxin B có các đặc tính dược động học PK vượt trội cũng như giảm khả năng độc thận (Polymixin B not yet available in VN, nd)
– Khuyến cáo 7: Chúng tôi khuyên dùng colistin là polymyxin được lựa chọn điều trị nhiễm trùng đường tiểu dưới do tiền thuốc prodrug Colistin MethaneSulfonate (CMS) được thanh thải thận chuyển thành colistin hoạt tính ở đường tiết niệu.
Câu hỏi 4: Đối với CMS, mối quan hệ giữa các đơn vị liều lượng khác nhau trong các công thức là gì?
– Khuyến cáo 8: Chúng tôi khuyến cáo các hướng dẫn sử dụng nên viết theo liều CMS trong số đơn vị quốc tế (IU) hoặc miligram colistin base (CBA), tương ứng với quy ước ghi nhãn được sử dụng ở mỗi quốc gia. Hệ số chuyển đổi là 1 triệu IU CMS tương đương với ~ 33 mg CBA.
Câu hỏi 5 Có cần phải thực hiện liều tải tĩnh mạch khi bắt đầu trị liệu bằng CMS không?
– Khuyến cáo 9: Chúng tôi khuyên nên bắt đầu điều trị IV với liều tải CMS 300 mg CBA (~ 9 triệu IU) được truyền trong 0,5 giờ – 1 giờ và chỉ định liều duy trì tiếp theo trong 12 giờ – 24 giờ sau đó.
Câu hỏi 6 : Liều duy trì hàng ngày của CMS ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường?
– Khuyến cáo 10: đối với một bệnh nhân có chức năng thận bình thường, nên dùng liều duy trì hàng ngày 300mg – 360mg CBA (~ 9-10 triệu UI CMS), chia làm hai và truyền trong 0,5 giờ-1 giờ, khoảng thời gian chia liều là 12 giờ.
Theo dõi chức năng thận và điều chỉnh liều hàng ngày phù hợp dựa theo độ thanh thải Creatinin, đích Css,avg of 2 mg/L
– ClCr = 0 => 130 mg CBA, # 3,95 MUI CMS
– ClCr 5 – < 10 => 145 mg CBA # 4,40 MUI CMS
– ClCr 10 – <20 => 160 mg # 4,85 …
– ClCr 20 – < 30 => 175 mg # 5,30…
– ClCr 30 – <40 => 195 mg # 5,90…
– ClCr 40 – <50 => 220 mg # 6,65…
– ClCr 50 – <60 => 245 mg # 7,40…
– ClCr 60 – <70 => 275 mg # 8,35…
– ClCr 70 – < 80 => 300 mg # 9,00…
– ClCr 80 – < 90 => 340 mg CBA # 10,3 MUI CMS
– ClCr > 90 => 360mg CBA # 10,9 MUI CMS
Câu hỏi 7: Có cần điều chỉnh liều hàng ngày của CMS nếu bệnh nhân bị suy thận?
– Khuyến cáo 11 : Chúng tôi khuyên nên điều chỉnh liều CMS ở bệnh nhân suy thận như trên.
Câu hởi 8: Liều dùng CMS tiêm tĩnh mạch trong trường hợp lọc máu ?
– Khuyến cáo 12 : Chúng tôi khuyên để nhắm mục tiêu colistin plasma Css, avg 2 mg / L ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo gián đoạn (IHD, intermittent hemodialysis), phác đồ liều được sử dụng như sau : Vào ngày nondialysis, cho một liều CMS 130 mg CBA / ngày (~ 3,95 triệu IU / ngày). Vào ngày lọc máu, cho liều bổ sung CMS 40 mg CBA (~ 1,2 triệu IU) hoặc 50 mg CBA (~ 1,6 triệu IU) cho mỗi phiên IHD 3 hoặc 4 giờ. Liều hằng ngàycòn lại nên cho sau khi phiên lọc máu kết thúc.
– Khuyến cáo 13 : Chúng tôi khuyên nên nhắm mục tiêu colistin Css huyết tương , trung bình 2 mg / L ở những bệnh nhân được chỉ định chạy thận “lọc máu kéo dài tốc độ chậm hàng ngày” (SLEDD, Sustained low-efficiency daily diafiltration, với thời gian lọc kéo dài hơn, lưu lượng máu chạy thấp hơn so với chạy gián đoạn, phương pháp nầy được xem như ” ở giữa” lọc máu liên tục và chạy thận ngắt quãng), và thường là 10% liều CMS được thêm vào liều cơ bản hàng ngày trong mỗi giờ chạy SLEDD.
-Khuyến cáo 14: Chúng tôi khuyên đối với bệnh nhân được chỉ định điều trị thay thế thận liên tục (CRRT,Continuous renal replacement therapy), để đạt mức colistin huyết tương Css, avg 2 mg / L, nên dùng CBA 440 mg / ngày (~ 13,3 triệu IU / ngày). Điều này tương đương với 220 mg CBA mỗi 12 giờ (~ 6,65 triệu IU mỗi 12 giờ).
– Các khuyến cáo 15-18 liên quan Polymyxin B nên không nêu (nd)
Câu hỏi 13: về vai trò của TDM (therapeutic drug monitoring) ?
– Khuyến cáo 19: chúng tôi khuyến nghị nên có TDM và giám sát điều chỉnh liều thích hợp khi dùng nhóm thuốc này (We recommend that TDM and adaptive feedback control (AFC) be used wherever possible for both colistin and polymyxin B.
Câu hỏi 14 : Những chiến lược nào có thể được sử dụng để giảm tỷ lệ tổn thương thận cấp tính ở bệnh nhân đang điều trị bằng Colistin hoặc Polymyxin B?
– Khuyến cáo 20: Chúng tôi khuyến nghị, bất cứ khi nào có thể, nên tránh các tác nhân gây độc thận đồng thời ở những bệnh nhân dùng colistin hoặc polymyxin B ( mức khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình)
– Khuyến cáo 21 : Chúng tôi khuyên nên tránh dùng liều lớn hơn liều được kê trong hướng dẫn này cho colistin hoặc polymyxin B trong trường hợp không có TDM, mức khuyến cáo cao nhất.
– Khuyến cáo 22: Ở các quốc gia có sẵn cả hai hoạt chất, chúng tôi khuyên nên sử dụng ưu tiên polymyxin B để hạn chế tỷ lệ tổn thương thận cấp AKI liên quan đến polymyxin (mức khuyến cáo yếu, chứng cứ thấp)
– Khuyến cáo 23 : Cho đến khi có thêm dữ liệu, chúng tôi không khuyến nghị sử dụng chất chống oxy hóa thường xuyên ví dụ Vit C, acid ascorbic cho mục đích giảm độc tính liên quan đến polymyxin ( khuyến cáo yếu, bằng chứng rất thấp ).
– Khuyến cáo 24: Chúng tôi khuyên nếu một bệnh nhân có xảy ra AKI khi dùng colistin, nên giảm liều hàng ngày xuống và điều chỉnh thích hợp theo ClCr cho mức colistin C ss, avg là 2 mg / L.
– Khuyến cáo 25 : Chúng tôi khuyên không nên giảm liều, ngoài các khuyến cáo về liều cho suy thận đối với colistin, đặc biệt ở những bệnh nhân bị AKI khi colistin hoặc polymyxin B đang được sử dụng cho nhiễm trùng đe dọa tính mạng, nhiễm trùng tạng hoặc khi vi khuẩn lây nhiễm có MIC cao hơn 1 mg / L (khuyến cáo mạnh, bằng chứng thấp) .
Nếu MIC của mầm bệnh lây nhiễm và/ hoặc bản chất của nhiễm trùng cho thấy nồng độ mục tiêu trong huyết tương thấp hơn có thể là đủ, nên cân nhắc giảm liều để nhắm mục tiêu C ss , avg colistin đó (khuyến cáo thực hành tốt nhất) .
– Khuyến cáo 26: Chúng tôi khuyên nên ngừng điều trị những bệnh nhân bị AKI nếu chẩn đoán nhiễm trùng là không chắc chắn hay khi có sẵn một loại thuốc khác phù hợp ít gây độc cho thận hơn (khuyến cáo thực hành tốt nhất) .
Câu hỏi 16 : Nên sử dụng đơn trị liệu hay phối hợp cho Polymyxin B hoặc Colistin để điều trị bệnh nhân bị nhiễm trùng CRE (carbapenem‐resistant gram- enterobacteriaceae ) ?
– Khuyến cáo 27: Chúng tôi khuyên với các trường hợp nhiễm trùng xâm lấn do CRE, polymyxin B hoặc colistin nên được sử dụng kết hợp với một hoặc nhiều kháng sinh bổ sung mà mầm bệnh có nhạy cảm (khuyến cáo mạnh, bằng chứng thấp).
– Khuyến cáo 28 :Nếu không có thuốc thứ hai mà CRE hiển thị MIC nhạy cảm, chúng tôi khuyên nên sử dụng polymyxin B hoặc colistin kết hợp với tác nhân không nhạy cảm thứ hai và / hoặc thứ ba (ví dụ: carbapenem). Nên ưu tiên cho một tác nhân không nhạy cảm có MIC thấp nhất so với điểm dừng nhạy cảm tương ứng (khuyến cáo thực hành tốt nhất, ở đây nhấn mạnh trị liệu phối hợp vì sợ polymycine bị kháng khi dùng đơn trị liệu, kết hợp thường gặp là với carbapenem, nd )
Câu hỏi 17. Nên sử dụng liệu pháp đơn trị liệu hay phối hợp cho Polymyxin B hoặc Colistin để điều trị bệnh nhân mắc CRAB, (carbapenem‐resistant A. baumannii)
Khuyến cáo 29: Chúng tôi khuyên rằng đối với các trường hợp nhiễm trùng xâm lấn do CRAB, nên sử dụng polymyxin B hoặc colistin kết hợp với một hoặc nhiều tác nhân bổ sung mà mầm bệnh hiển thị MIC nhạy cảm ( khuyến cáo thực hành tốt nhất )
Khuyến cáo 30 : Nếu không có tác nhân hoạt động thứ hai mà CRAB lây nhiễm hiển thị MIC nhạy cảm, chúng tôi khuyên nên sử dụng polymyxin B hoặc colistin một mình như đơn trị liệu ( ở đây nhấn mạnh vai trò duy nhất của Polymyxin với CRAB, nd )
Câu hỏi 18 : Nên sử dụng liệu pháp đơn trị liệu hay phối hợp cho Polymyxin B hoặc Colistin để điều trị bệnh nhân mắc CRPA carbapenem‐resistant P. aeruginosa?
– Khuyến cáo 31: Chúng tôi khuyên với các trường hợp nhiễm trùng xâm lấn do CRPA, polymyxin B hoặc colistin nên được sử dụng kết hợp với một hoặc nhiều tác nhân bổ sung mà mầm bệnh hiển thị MIC nhạy cảm ( Khuyến cáo thực hành tốt nhất ).
– Khuyến cáo 32: Nếu không có tác nhân hoạt động thứ hai mà CRPA nhiễm hiển thị MIC nhạy cảm, chúng tôi khuyên nên sử dụng polymyxin B và colistin kết hợp với tác nhân không nhiễm khuẩn thứ hai và/ hoặc thứ ba (ví dụ: carbapenem). Nên ưu tiên cho một tác nhân không nhạy cảm với MIC thấp nhất so với điểm dừng nhạy cảm tương ứng ( khuyến cáo thực hành tốt nhất )
Câu hỏi 19: Polymyxin khí dung nên được chỉ định cho bệnh nhân mắc HAP / VAP, (viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy ) và nếu vậy, tác nhân nào được ưa thích?
– Khuyến cáo 33: Chúng tôi khuyên những bệnh nhân cần điều trị bằng polymyxin IV vì nhiễm vi khuẫn XDR gram âm trong HAP hay VAP nên được điều trị bổ trợ bằng liệu pháp khí dung polymyxin ( khuyến cáo yếu, bằng chứng thấp ).
– Khuyến cáo 34: Chúng tôi khuyên đối với liệu pháp khí dung polymyxin, colistin hoặc polymyxin B đều phù hợp
Câu hỏi 20 : Có xem xét việc tiêm Polymyxin tiêm trong não thất, Intraventricular (IVT) or tiêm tủy sống, intrathecal (ITH) trong viêm màng não hay viêm não thất với các tác nhân gram âm đa kháng ?
– Khuyến cáo 35: Sử dụng polymyxin tiêm não thất (IVT) hoặc tiêm tủy sống (ITH) với liều 125.000 IU CMS (~ 4,1 mg CBA) hoặc polymyxin B 5 mg (50.000 IU) mỗi ngày khi bị viêm màng não do vi khuẩn đa kháng hay toàn kháng MDR và XDR gram âm.
– Khuyến cáo 36: Do kinh nghiệm hạn chế với polymyxin B, CMS là polymyxin được ưa thích để tiêm tủy sống hoặc tiêm trong não thất .
Nguồn: https://accpjournals.onlinelibrary.wiley.com/…/10…/phar.2209
