Đánh giá hiệu quả quản lý kháng sinh với fosfomycin truyền tĩnh mạch

Bài báo: Đánh giá hiệu quả can thiệp của chương trình quản lý kháng sinh với fosfomycin truyền tĩnh mạch tại Bệnh viện Thanh Nhàn.

Hiện nay, tình trạng vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng cùng với hạn chế trong việc phát triển các kháng sinh mới đã gây ảnh hưởng lớn đến hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn, đặc biệt trên các nhiễm khuẩn bệnh viện. Do đó, tối ưu hóa sử dụng kháng sinh thông qua chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (AMS) đóng vai trò quan trọng trong cải thiện hiệu quả điều trị, hạn chế kháng thuốc trên bệnh nhân. Để chương trình đạt được thành công, cần có sự quan tâm, ủng hộ của lãnh đạo đơn vị và sự phối hợp thực hiện giữa dược sĩ, các chuyên gia lâm sàng về nhiễm khuẩn và các nhà vi sinh lâm sàng. Tại nhiều quốc gia trên thế giới, AMS đang trở thành một phần không thể thiếu trong thực hành điều trị của tất cả các bệnh viện nhưng cách thức triển khai, hiệu quả của AMS vẫn chưa được nghiên cứu trong điều kiện thực hành lâm sàng tại Việt Nam.

Trong bối cảnh đó, Bệnh viện Thanh Nhàn đã triển khai chương trình “Quản lý sử dụng kháng sinh” nhằm tăng cường sử dụng hợp lý kháng sinh nói chung và fosfomycin IV nói riêng trong bệnh viện với các quy trình duyệt đơn chặt chẽ và hướng dẫn chi tiết về chỉ định, xét nghiệm vi sinh, lựa chọn phác đồ cũng như liều dùng và cách dùng của fosfomycin IV. Nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả can thiệp của chương trình quản lý kháng sinh với fosfomycin truyền tĩnh mạch tại Bệnh viện Thanh Nhàn” được thực hiện nhằm đánh giá tác động của các biện pháp can thiệp nói trên đến tình hình tiêu thụ cũng như việc sử dụng fosfomycin IV tại bệnh viện, làm cơ sở để hoàn thiện quy trình quản lý kháng sinh và nhân rộng hoạt động này trong chương trình quản lý kháng sinh của bệnh viện.

Kết quả nghiên cứu cho thấy các can thiệp từ HĐT&ĐT đã có tác động tích cực lên tiêu thụ fosfomycin IV với xu hướng hạn chế sử dụng trong toàn viện, đặc biệt là ở khối ngoại để tập trung ưu tiên điều trị các nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng, thường gặp tại các đơn vị hồi sức. Việc sử dụng fosfomycin IV đã có cải thiện đáng kể với tỷ lệ sử dụng chế độ liều cao tăng trên 10 lần, tỷ lệ có chỉ định phù hợp và có xét nghiệm vi sinh trước khi dùng fosfomycin cũng tăng hơn 4 lần, tỷ lệ sử dụng fosfomycin là kháng sinh thay thế và có phối hợp với các kháng sinh khác cũng tăng lần lượt 2,9 và 1,5 lần.

Kinh nghiệm rút ra từ nghiên cứu này có thể được áp dụng cho các hoạt động khác của chương trình quản lý kháng sinh, giúp bảo tồn hiệu lực của các kháng sinh dự trữ trước tình trạng gia tăng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh.

Nhóm tác giả TẠP CHÍ DƯỢC HỌC ISSN 0866 – 7861 05/2019 (Số 517 NĂM 59).

1. NGUYỄN THỊ LẬP, NGUYỄN XUÂN BẮC: Tổng quan về phương pháp chuyển gen trong gen trị liệu bệnh ung thư.
2. TRẦN THÀNH ĐẠO, LÊ MINH TRÍ, LẠI HỒNG HẠNH, HOÀNG VIẾT NHÂM, NGUYỄN LÊ ANH TUẤN, MAI THÀNH TẤN, PHẠM TOÀN QUYỀN, THÁI KHẮC MINH: Nghiên cứu xây dựng mô hình QSAR nhị phân và Pharmacophore trên các chất ức chế cytochrom P450 CYP 2D6.
3. NGUYỄN LÊ TRÀ GIANG, NGUYỄN LÊ SƠN, ĐINH THỊ OANH, TRƯƠNG VĂN ĐẠT, NGUYỄN THỤY VIỆT PHƯƠNG: Nghiên cứu khả năng gắn kết và tương tác của các hợp chất tự nhiên trên một số thụ thể kháng sốt rét.
4. VŨ ĐÌNH HÒA, ĐẶNG THỊ LAN ANH, NGUYỄN HOÀNG ANH B, NGUYỄN THỊ MAI ANH, LÊ THỊ THANH NGA, NGUYỄN THỊ THANH THỦY, ĐÀO QUANG MINH, VÕ THỊ THU THỦY, NGUYỄN HOÀNG ANH: Đánh giá hiệu quả can thiệp của chương trình quản lý kháng sinh với fosfomycin truyền tĩnh mạch tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
5. NGUYỄN THÀNH HẢI, NGUYỄN THỊ THANH TUYỀN: Khuyến cáo sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan.
6. NGUYỄN THANH LAN, NGUYỄN THỊ THU THỦY: Phân tích chi phí điều trị nội trú bệnh hemophilia A tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.
7. NGUYỄN THỊ THANH DUYÊN, TRẦN VĂN THẮNG, NGUYỄN PHÚC NGHĨA, ĐÀM THANH XUÂN, LÊ NGỌC KHÁNH, KIỀU THỊ HỒNG: Bước đầu nghiên cứu bào chế màng propranolol dính niêm mạc miệng.
8. ĐẶNG TRƯỜNG GIANG, NGUYỄN HỮU MỸ, NGUYỄN VĂN LONG, NGUYỄN QUỲNH HOA, TRẦN THỊ HIỆN, VŨ BÌNH DƯƠNG: Xây dựng và thẩm định phương pháp định lượng phosphatidyl cholin bằng HPLC.
9. TẠ MẠNH HÙNG, NGUYỄN THỊ DUNG, TRẦN NGUYỄN HÀ, VŨ THÙY DUNG: Xây dựng phương pháp LC-MS/MS phân tích lisinopril trong huyết tương người và ứng dụng trong nghiên cứu tương đương sinh học.
10. ĐỖ THỊ THANH THỦY, LÊ TRẦN TIẾN, NGUYỄ HẢI NAM, ĐOÀN CAO SƠN: Tinh chế terazosin làm nguyên liệu thiết lập chất chuẩn.
11. PHAN NGUYỄN TRƯỜNG THẮNG, HÀ MINH HIỂN: Nghiên cứu xây dựng quy trình định lượng butyl hydroxytoluen chế phẩm có chứa dầu mù u bằng phương pháp HPLC.
12. HUỲNH NGỌC TRINH, LÊ THỊ MƯU HUỲNH, PHẠM QUỲNH HƯƠNG, HUỲNH NGỌC THỤY: Khảo sát thành phần hóa học và hoạt tính chống oxy hóa in vitro của các cao chiết từ lá tía tô thu hái tại các địa điểm khác nhau.
13. TÀO MAI VINH, ĐỖ CHÂU MINH VĨNH THỌ: Nghiên cứu xây dựng quy trình định lượng ochratoxin A và aflatoxin B1 trong hạt cà phê bằng phương pháp LC-MS/MS.
14. NGUYỄN THANH TÙNG, NGUYỄN THỊ LUYẾN, NGUYỄN TIẾN ĐẠT, NGUYỄN QUANG HƯNG: Đặc điểm hình thái thực vật và ba hợp chất lignan phân lập từ loài dó đất (Balanophora fungosa subsp. Indica, (Arnott.) B. Hansen) thu tại Sapa, Lào Cai.
15. TRẦN TRỌNG BIÊN, NGUYỄN VĂN HÂN: Phức hợp resinat: Phương pháp bào chế và đánh giá.
16. LÊ HẢI HÀ LINH, NGUYỄN NGỌC THẢO MY, NGUYỄN KIM MINH TÂM, NGUYỄN VĂN THANH, NGUYỄN THỊ CHI, LÊ XUÂN TIẾN:Nghiên cứu quy
    trình chiết xuất 6-O-benzoylarbutin từ lá cây cù đề
    (Breynia vitis-idaea (Burm. f.) C. E. C. Fischer.).
17. PHẠM THỊ THANH TUYỀN, NGUYỄN THỊ AN, ĐINH THỊ THANH HẢI, TRẦN THÚY HẠNH, NGUYỄN THỊ KIỀU ANH: Nghiên cứu phát hiện các thuốc chống dị ứng trộn trái phép trong chế phẩm Đông dược bằng LC-MS/MS.
18. TRẦN KHÁNH DUY, VÕ THỊ BẠCH HUỆ: Xây dựng quy trình định lượng paeoniflorin trong xích thược bằng phương pháp HPLC – PDA.
19. NGUYỄN QUỐC DUY, ĐỖ CHÂU MINH VĨNH THỌ: Nghiên cứu ứng dụng phương pháp LCMS/MS xác định dư lượng kháng sinh doxycyclin và oxytetrcyclin trong nước thải chăn nuôi và nuôi trồng thủy sản.
20. NGUYỄN THỊ MINH HẠNH, NGUYỄN HOÀNG TUẤN, NGUYỄN VĂN HÂN, VƯƠNG MINH VIỆT, HOÀNG KIM KỲ, NGUYỄN HOÀNG LAN ANH:  Xây dựng và thẩm định phương pháp định lượng diosgenin bằng phương pháp sắc ký lớp mỏng hiệu năng cao (HPTLC).

Đánh giá hiệu quả can thiệp của chương trình quản lý kháng sinh với fosfomycin truyền tĩnh mạch tại Bệnh viện Thanh Nhàn

Tác giả:

1. Vũ Đình Hòa2 ,
2. Đặng Thị Lan Anh1 ,
3. Nguyễn Hoàng Anh B2
4. Nguyễn Thị Mai Anh1 ,
5. Lê Thị Thanh Nga1 ,
6. Nguyễn Thị Thanh Thủy1
7. Đào Quang Minh1 ,
8. Võ Thị Thu Thủy2 ,
9. Nguyễn Hoàng Anh2*
10. 1 Bệnh viện Thanh Nhàn 2 Trung tâm DI và ADR Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội *E-mail: anh90tk@yahoo.com.

Summary

With regard that antibiotic resistance, especially multi-drug resistance, is a growing threat to the public health, and antimicrobial stewardship program (ASP) is recommended to promote rational use of antibiotics including appropriate indication, optimization of the dose, route, and length of treatment, and on the other hand, fosfomycin is considered as the last resource for gram-negative pathogens and therefore emerges as the target of ASP, …the utilization of intravenous fosfomycin in Thanh Nhan Hospital (Hanoi, SRV) from April 2017 to July 2018 was investigated in three periods. The first was non-intervention, the second was the intervention referring to the guidance by the Ministry of Health and the third was the intervention based on the hospital internal guidance. Average fosfomycin consumption was reduced period by period from 0.855 to 0.278 and to 0.457 DDD/100 patient-day, reppestively. Fosfomycin consumption appeared to be shifted from surgery departments to intensive care units during interventions. Appropriate use of fosfomycin increased up to over 80%. Patients prescribed with high dose fosfomycin and in combination regimens were further elevated to 100 % in the second intervention. The rearrangement of fosfomycin consumption and the impact on prescribing practice suggested that ASP could justify the irrational antibiotic use and therefore improve the infectious disease control in the hospital.

Keywords: Fosfomycin, antibiotic, consumption, DDD, intervention, Thanh Nhan hospital.

Đặt vấn đề

Fosfomycin là kháng sinh có hoạt phổ rộng trên các vi khuẩn Gram dương và Gram âm, bao gồm cả S. aureus kháng methicillin (MRSA) và vi khuẩn sinh enzym beta-lactamase phổ rộng (ESBL). Fosfomycin đường tĩnh mạch (fosfomycin IV) được chỉ định phối hợp với các kháng sinh khác để điều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn đa kháng và còn nhạy cảm với fosfomycin, đặc biệt là K. pneumoniae kháng carbapenem [1,2]. Gần đây, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Bộ Y tế Việt Nam đã đưa fosfomycin IV vào danh sách nhóm các kháng sinh “dự trữ” cần có chiến lược quản lý đặc biệt [3,4]. Trong bối cảnh đó, Bệnh viện Thanh Nhàn có chương trình “Quản
lý sử dụng kháng sinh” nhằm tăng cường sử dụng hợp lý kháng sinh nói chung và fosfomycin IV nói riêng. Ngày 26/3/2017, Hội đồng Thuốc và Điều trị của Bệnh viện (HĐT&ĐT) ban hành Quyết định số 26/BVTN với “Quy định về quản lý sử dụng kháng
sinh trong Bệnh viện”, trong đó fosfomycin IV là thuốc nằm trong “Danh mục các kháng sinh phải phê duyệt trước khi sử dụng” và cần tuân thủ quy trình duyệt đơn chặt chẽ. Tiếp đó, HĐT&ĐT tiếp tục ban hành “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn” kèm theo Quyết định số 125/BVTN ngày 26/6/2018 với quy định chi tiết về chỉ định, xét nghiệm vi sinh, lựa chọn phác đồ cũng như liều dùng và cách dùng của fosfomycin IV và quy trình giám sát việc sử dụng kháng sinh này thông qua can thiệp của dược sĩ lâm sàng. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá tác động của các biện pháp can thiệp nói trên đến tình hình tiêu thụ cũng như việc sử dụng
fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn, làm cơ sở để hoàn thiện quy trình quản lý kháng sinh và nhân rộng hoạt động này trong chương trình quản lý kháng
sinh của bệnh viện.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Đánh giá tình hình tiêu thụ fosfomycin IV của các Khoa Lâm sàng và toàn Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2013 – 2018 dựa trên hồi cứu số liệu sử dụng fosfomycin IV của bệnh nhân nội trú và số ngày nằm viện được trích xuất theo tháng từ phần mềm
quản lý thuốc của Khoa Dược và phần mềm quản lý bệnh nhân nội trú của Phòng Kế hoạch tổng hợp.

“Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn” áp dụng trên đối tượng người lớn, do đó Khoa Nhi và Đơn nguyên sơ sinh được loại trừ khỏi nghiên cứu. Việc sử dụng fosfomycin IV được phân tích dựa trên bệnh án của bệnh nhân người lớn điều trị nội trú có sử dụng fosfomycin IV từ 1/1/2017 đến 30/12/2018. Các bệnh nhân nhi hoặc các trường hợp HSBA không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin sẽ được loại trừ.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp, theo dõi dọc theo thời gian được chia làm giai đoạn trước can thiệp và hai giai đoạn sau can thiệp tương ứng với việc ban hành “Danh mục các kháng sinh phải phê duyệt trước khi sử dụng” tháng 4/2017 (can thiệp 1) và “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn” tháng 7/2018 (can thiệp 2) của HĐT&ĐT (hình 1).

Hình 1. Sơ đồ giai đoạn diễn tiến can thiệp tăng cường sử dụng hợp lý fosfomycin

Mức độ tiêu thụ fosfomycin IV tại các Khoa Lâm sàng và toàn Bệnh viện được đánh giá dựa trên số liều DDD/100 ngày nằm viện theo công thức sau, trong đó giá trị DDD của fosfomycin IV là 8 g [5]. DDD/100 ngày nằm viện = Tổng số gram sử dụng x 100
DDD x số ngày nằm viện.

Việc sử dụng fosfomycin được đánh giá dựa trên hồi cứu bệnh án trong giai đoạn 1 và 2 sau đó theo dõi tiến cứu trong giai đoạn 3 có can thiệp trực tiếp của dược sĩ lâm sàng. Giai đoạn 3 tiếp nối quy trình duyệt sử dụng fosfomycin IV ở giai đoạn 2, đồng thời sử dụng “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn” làm căn cứ chính thức để dược sĩ duyệt đơn và có ý kiến tư vấn trực tiếp cho bác sĩ trong trường hợp sử dụng thuốc chưa phù hợp với hướng dẫn.

Tài liệu này cũng được sử dụng để phân tích, so sánh đặc điểm sử dụng fosfomycin giữa các giai đoạn. Các chỉ tiêu được đánh giá phù hợp bao gồm chỉ định dùng thuốc, chỉ định xét nghiệm vi sinh trước khi dùng fosfomycin IV, lựa chọn fosfomycin IV là
kháng sinh thay thế trong phác đồ hơn là phác đồ khởi đầu, tỷ lệ có sử dụng phối hợp fosfomycin IV với kháng sinh khác và sử dụng fosfomycin IV chế độ liều cao (liều > 4 g/ngày ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận ≥ 20 ml/phút).

Xử lý số liệu

Số liệu được thu thập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 21.0. Kiểm định phi tham số Wilcoxon Signed Ranks Test được sử dụng để so sánh mức tiêu thụ fosfomycin trung bình giữa các giai đoạn nghiên cứu. So sánh tỷ lệ sử dụng fosfomycin phù hợp ở các giai đoạn bằng kiểm định chi bình phương. Khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.

Kết quả

Tác động của can thiệp lên tiêu thụ fosfomycin IV Sau khi HĐTĐT Bệnh viện Thanh Nhàn ban hành “Danh mục các kháng sinh phải phê duyệt trước khi sử dụng” vào tháng 4/2017, mức độ tiêu thụ fosfomycin IV trung bình trên toàn Bệnh viện đã giảm
còn 1/3 so với giai đoạn trước đó (từ 0,855 xuống còn 0,278 liều DDD/100 ngày nằm viện). Sang giai đoạn 3, lượng fosfomycin tiêu thụ tăng gấp 1,6 lần so với giai đoạn 2 (0,457 liều DDD/100 ngày nằm viện) tuy nhiên vẫn thấp hơn rõ rệt so với giai đoạn 1.

Hình 2 biểu diễn mức độ tiêu thụ fosfomycin IV hàng tháng trên toàn Bệnh viện và các khối Khoa Phòng qua 3 giai đoạn.

*Khác biệt có ý nghĩa thống kê

Hình 3. Thay đổi mức độ tiêu thụ fosfomycin chung của Bệnh viện, các khối Điều trị và một số Khoa Lâm sàng sử dụng fosfomycin với số lượng lớn dưới tác động của can thiệp.

Cơ cấu khoa phòng tiêu thụ fosfomycin IV trong Bệnh viện cũng có nhiều thay đổi sau can thiệp.

Trong giai đoạn 1, 19/21 khoa phòng có sử dụng fosfomycin với phân bố khá đồng đều ở các khối điều trị, trong đó tiêu thụ fosfomycin của khối ngoại luôn ở mức cao nhất. Sang giai đoạn 2 và 3, số lượng Khoa Lâm sàng có sử dụng fosfomycin đã giảm xuống lần lượt còn 15 và 12 Khoa với mức tiêu thụ lớn nhất là ở Khối Hồi sức (gấp khoảng 10 lần tiêu thụ trung bình của toàn Bệnh viện, tương ứng với 2,65 và 5,14 liều
DDD/100 ngày nằm viện). Nhằm đánh giá xu hướng sử dụng fosfomycin IV
cụ thể ở một số Khoa Lâm sàng, chúng tôi chọn các khoa có mức tiêu thụ cao nhất để so sánh trước và sau các can thiệp. Hình 3 biểu diễn mức độ tiêu thụ fosfomycin IV trên toàn Bệnh viện, các khối khoa điều trị và một số khoa lâm sàng có số lượng sử dụng fosfomycin IV lớn trong 3 giai đoạn. Theo đó, mức độ tiêu thụ ở khối Ngoại, bao gồm các Khoa Ngoại sọ, Ngoại thận, Ngoại tổng hợp ở giai đoạn 2 đều giảm mạnh (p < 0,05). Trong khi đó khối hồi sức (nộivà ngoại) có mức độ sử dụng tăng dần trong cả giai đoạn 2 và giai đoạn 3. Tiêu thụ tại khối nội và toàn Bệnh viện cũng có giảm nhưng sự khác biệt chưa đạt mức có ý nghĩa thống kê. Tác động của can thiệp lên việc sử dụng fosfomycin.

Đặc điểm sử dụng fosfomycin IV được phân tích trên 227 bệnh án của bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong đó 71 bệnh án của giai đoạn 1, 96 bệnh án của giai đoạn 2 và 60 bệnh án của giai đoạn 3. Về đặc điểm bệnh nhân, ở giai đoạn 2 và 3
bệnh nhân có xu hướng cao tuổi hơn, tỷ lệ bệnh nhân có suy giảm chức năng thận (độ thanh thải creatinin < 60 ml/ph) cao hơn và thời gian nằm viện dài hơn so với giai đoạn 1, bảng 1.

Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân trong các giai đoạn của nghiên cứu

Việc sử dụng fosfomycin IV đã có cải thiện đáng kể sau khi HĐT&ĐT ban hành “Danh mục các kháng sinh phải phê duyệt trước khi sử dụng” vào tháng 4/2017 với tỷ lệ phù hợp trên 80 % trên tất cả các tiêu chí đánh giá (hình 4). Cụ thể, tỷ lệ sử dụng chế độ
liều cao có mức tăng cao nhất (trên 10 lần), tiêu chí về chỉ định phù hợp và có xét nghiệm vi sinh trước khi dùng fosfomycin cũng tăng hơn 4 lần, các thay đổi này đều có ý nghĩa thống kê. Trong giai đoạn 3, sau khi ban hành “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV của HĐT&ĐT Bệnh viện Thanh Nhàn”, tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng fosfomycin IV phù hợp tiếp tục tăng lên (trừ tiêu chí về xét nghiệm vi sinh), đặc biệt là tỷ lệ sử dụng fosfomycin trong phác đồ phối hợp kháng sinh và áp dụng chế độ liều cao đều đạt 100 %, đồng thời cải thiện rõ rệt so với giai đoạn 2 (p < 0,05).

Hình 4. Tác động của can thiệp đến tỷ lệ phù hợp trong sử dụng fosfomycin với hướng dẫn của HĐT&ĐT Bệnh viện.

Bàn luận

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các can thiệp từ HĐT&ĐT có ảnh hưởng lớn đến mức độ tiêu thụ fosfomycin IV tại các Khoa Lâm sàng cũng như các khối Điều trị trong Bệnh viện, trong đó xu hướng gia tăng sử dụng tại các đơn vị hồi sức và hạn chế sử
dụng tại đơn vị Ngoại khoa. Cùng với đó, việc sử dụng fosfomycin được cải thiện trong tất cả các tiêu chí quan trọng nhằm đảm bảo sử dụng hợp lý fosfomycin IV. Fosfomycin IV được sử dụng tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ năm 2010. Gần đây, kháng sinh này đã được đưa vào danh sách các kháng sinh cần quản lý chặt chẽ nhằm bảo tồn hiệu lực trước tình trạng gia tăng đề kháng của các vi khuẩn Gram dương và Gram âm chính gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Bệnh viện Thanh Nhàn đã lần lượt ban hành “Danh mục kháng sinh phải phê duyệt trước khi sử dụng” và “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV” nhằm đảm bảo sử dụng fosfomycin hợp lý, hiệu quả.

Từ tháng 3/2017, việc sử dụng fosfomycin IV được phê duyệt theo quy trình chặt chẽ, làm giảm rõ rệt mức độ tiêu thụ fosfomycin IV trên toàn Bệnh viện từ 0,855 xuống còn 0,278 DDD/100 ngày nằm viện.

Mức giảm này chủ yếu là do giảm sử dụng ở các Khoa khối Ngoại và khối Nội, trong khi đó các Khoa Hồi sức có mức sử dụng tăng dần. Xu hướng này có thể được giải thích do các bác sĩ đã chú ý hơn đến vai trò ưu tiên của fosfomycin IV trong các nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt tại Khoa Hồi sức tích cực. Ngược lại, các khoa ngoài khối Hồi sức đã có sự giảm sử dụng kháng sinh rõ rệt do bệnh án có y lệnh fosfomycin IV
đều phải duyệt trước khi sử dụng và căn cứ để duyệt dựa trên việc không còn lựa chọn kháng sinh nào khác thay thế. Trong giai đoạn 1, fosfomycin được sử dụng trên nhiều loại nhiễm khuẩn như: viêm phổi cộng đồng, nhiễm khuẩn da – mô mềm, nhiễm khuẩn ổ bụng (do viêm tụy cấp, sỏi mật, viêm phúc mạc, viêm ruột thừa). Đến giai đoạn 2, fosfomycin IV đã được ưu tiên dự trữ dành cho các nhiễm khuẩn nặng,
nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng, chỉ thường gặp ở các đơn vị Hồi sức trong Bệnh viện. Như vậy, mặc dù chưa có hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV cụ thể, nhưng chiến lược “hạn chế trước kê đơn” đã giúp thay đổi tương đối tích cực tình hình tiêu thụ thuốc ngay từ giai đoạn 2. Sang giai đoạn 3, hướng dẫn cụ thể về lựa chọn và sử dụng fosfomycin IV đã được thống nhất và phổ biến rộng rãi giúp bác sĩ điều trị
có đầy đủ thông tin và cơ sở pháp lý để kê đơn. Do vậy, tiêu thụ fosfomycin IV tại các đơn vị Hồi sức tiếp tục tăng, dẫn đến tiêu thụ trung bình toàn viện tăng lên mức 0,457 DDD/100 ngày nằm viện, trong khi đó mức tiêu thụ ở khối Ngoại và khối Nội vẫn duy trì ở mức thấp.

Cải thiện về chất lượng sử dụng fosfomycin IV đã được thể hiện cụ thể dựa trên phân tích bệnh án. Trong giai đoạn 2 khi chưa có “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện”, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng fosfomycin phù hợp đã tăng đáng kể (trên 80 % bệnh nhân phù hợp ở cả 5 tiêu chí chính). Ở giai đoạn 3, các chỉ định của bác sĩ và hoạt động duyệt sử dụng thuốc của dược sĩ tiếp tục được duy trì và củng
cố thêm bởi sự thống nhất về hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV của HĐT&ĐT. Do đó, các chỉ số về sử dụng hợp lý fosfomycin IV phù hợp với Hướng dẫn đã được ban hành tiếp tục được cải thiện so với giai đoạn 2, đặc biệt trên tiêu chí “chế độ liều” và “sử dụng phác đồ phối hợp kháng sinh” đã đạt 100 %. Đây là các cải thiện quan trọng nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ gia tăng các vi khuẩn đề kháng. Một
số nghiên cứu trên thế giới cũng đã chứng minh hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng đến sử dụng kháng sinh, đặc biệt là sự phù hợp về chỉ định và liều dùng cũng như tình hình tiêu thụ thuốc [6]. Nghiên cứu này một lần nữa khẳng định các tác động tích cực qua chương trình quản lý sử dụng fosfomycin tại Bệnh viện Thanh Nhàn.

Mặc dù đã có chuyển biến tích cực, chúng tôi vẫn ghi nhận một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân chưa được xét nghiệm vi sinh trước khi sử dụng fosfomycin IV ở giai đoạn 2 (19,8 %) và hình ảnh này chưa được cải thiện ở giai đoạn 3 (21,7 %). Nguyên nhân có thể do một số trường hợp không lấy được mẫu bệnh phẩm hoặc y lệnh trong giờ trực được thực hiện ngay và không qua bước duyệt sử dụng, đặc biệt tại các khoa ngoài
đơn vị Hồi sức. Đây là vấn đề cần được lưu ý và tiếp tục có các can thiệp phù hợp để đảm bảo tuân thủ Hướng dẫn sử dụng thuốc, giúp chuẩn hóa quy trình sử dụng kháng sinh dự trữ này. Thêm vào đó, tỷ lệ chỉ định chưa phù hợp với Hướng dẫn ở giai đoạn 3 đã không cải thiện nhiều, chủ yếu liên quan đến nhiễm trùng ổ bụng và nhiễm khuẩn da – mô mềm. Mặc dù không nằm trong hướng dẫn của Bệnh viện, các chỉ định này đã được công nhận trong một số tài liệu khác, đồng thời kết quả kháng sinh đồ cũng cho thấy vi khuẩn đã kháng các kháng sinh ưu tiên khác và chỉ còn nhạy cảm với fosfomycin [7,8].

Kết luận

Các can thiệp từ HĐT&ĐT đã có tác động tích cực lên tiêu thụ fosfomycin IV với xu hướng hạn chế sử dụng trong toàn Bệnh viện Thanh Nhàn, đặc biệt là khối ngoại để tập trung ưu tiên điều trị các nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng thường gặp tại các đơn vị Hồi sức. Kinh nghiệm rút  ra từ nghiên cứu này có thể được áp dụng cho các hoạt động khác của chương trình quản lý kháng sinh, giúp bảo tồn hiệu lực của các kháng sinh dự trữ trước tình trạng gia tăng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh.

Tài liệu tham khảo

1. Bielen L., Likic R., et al. (2018), “Activity of fosfomycin against nosocomial multiresistant bacterial pathogens from Croatia: A multicentric study”, Croat. Med. J., 59(2), pp. 56-64.
2. Grabein B., Graninger W., et al. (2017), “Intravenous fosfomycin-back to the future, Systematic review and metaanalysis of the clinical literature”, Clin. Microbiol. Infect., 23(6), pp. 363-372.
3. World Health Organization (2017), “WHO Model Lists of Essential Medicines”, Retrieved 08/4/2019, from http://www. who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.
4. Bộ Y tế (2016), “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” ban hành kèm theo Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 4/3/2016.
5. WHO Collaborating Centre for drug statistics methodology, Retrieved 08/4/2019, from https://www.whocc.no/.
6. Seah X. F., Ong Y. L., et al. (2014), “Impact of an antimicrobial stewardship program on the use of carbapenems in a tertiary women’s and children’s hospital, Singapore”, Pharmacotherapy, 34(11), pp. 1141-50.
7. Kusachi S., Nagao J., et al. (2011), “Antibiotic time-lag combination therapy with fosfomycin for postoperative intraabdominal abscesses”, J. Infect. Chemother., 17(1), pp. 91-6.
8. Schintler M. V., Traunmuller F., et al. (2009), “High fosfomycin concentrations in bone and peripheral soft tissue in diabetic patients presenting with bacterial foot infection”, J. Antimicrob. Chemother., 64(3), pp. 574-8. (Ngày nhận bài: 09/03/2019 – Ngày phản biện: 10/04/2019 – Ngày duyệt đăng: 02/05/2019).

Trung Tâm Cảnh Giác Dược Quốc Gia – Trung Tâm DI và ADR Quốc Gia.