Th3
Người dịch: Lê Thị Quỳnh Giang, Lương Anh Tùng
Điều chỉnh rối loạn lipid máu Được xem là một trong những biện
pháp làm giảm nguy cơ chung về các biến cố tim mạch của bệnh
nhân. Mục Đích Điều trị là giảm nồng Độ lipid trong máu hơn là
Đạt Được mục tiêu cụ thể. Statin vẫn là thuốc ưu tiên Được lựa
chọn Để làm hạ lipid máu và nên Được kê Đơn với tiềm lực và liều
dùng phù hợp.
Thông tin chính:
• Statin là thuốc hạ lipid đầu tay được khuyến cáo ở New Zealand và trong các hướng
dẫn điều trị quốc tế.
• Quyết định bắt đầu sử dụng statin cần được cân nhắc dựa trên nguy cơ bệnh tim mạch
của từng bệnh nhân, lợi ích có thể đạt được của liệu pháp điều trị cũng như nguy cơ gặp
các tác dụng không mong muốn.
• Hiện tại, bằng chứng ở mức độ hạn chế cho thấy lợi ích nhỏ của việc bổ sung ezetimib
trong dự phòng thứ phát, tuy nhiên, có rất ít bằng chứng liên quan đến việc sử dụng
các thuốc hạ lipid máu khác như nhóm fibrat.
ĐIỀU TRỊ NGUY CƠ BỆNH TIM MẠCH
CHUNG
Một trong những thay đổi quan trọng về
quản lý rối loạn lipid trong những năm
gần đây là chuyển đổi sự tập trung từ việc
chỉ điều trị tình trạng tăng lipid máu độc
lập sang hướng tiếp cận điều trị làm giảm
nguy cơ mắc bệnh tim mạch chung của
bệnh nhân.
Việc thay đổi lối sống với mục đích làm
giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch (CVD)
là thích hợp với tất cả các bệnh nhân, bao
gồm chế độ ăn uống lành mạnh, vận động
đều đặn, kiểm soát cân nặng, hạn chế sử
dụng đồ uống có cồn và ngừng hút thuốc.
Dựa vào đặc điểm lâm sàng của từng
bệnh nhân, có thể cần sử dụng các thuốc
hạ lipid máu, thuốc hạ huyết áp, thuốc hạ
glucose máu và thuốc chống kết tập tiểu
cầu để làm giảm nguy cơ trên bệnh nhân.
Việc xác định mức độ nguy cơ bệnh tim
mạch thông qua thang điểm hoặc biểu
đồ đánh giá nguy cơ giúp cung cấp thông
tin ban đầu để trao đổi về liệu pháp điều
trị được khuyến cáo và kỳ vọng của bệnh
nhân đối với can thiệp.
Có nhiều bằng chứng ủng hộ việc sử dụng
statin trong dự phòng nguyên phát và thứ
phát các bệnh tim mạch. Tuy nhiên, vẫn
có tranh luận trong y văn về việc sử dụng
statin để dự phòng nguyên phát ở bệnh
nhân trên 75 tuổi, chủ yếu do thiếu bằng
chứng thuyết phục.
38 số 100 – tháng 3/2019
Trao đổi về nguy cơ tim mạch với
bệnh nhân
Khi cân nhắc các biện pháp làm giảm
nguy cơ tim mạch, cần xem xét đến
quan điểm của bệnh nhân, bao gồm:
• Nhận thức hiện tại của bệnh nhân về
nguy cơ bệnh tim mạch và ý nghĩa của
nguy cơ đối với họ.
• Suy nghĩ và niềm tin về sức khỏe
trong tương lai của bệnh nhân.
• Sự sẵn sàng để thực hiện (và duy trì)
việc điều chỉnh lối sống.
• Cảm nhận của bệnh nhân về việc sử
dụng thuốc kéo dài để làm giảm nguy cơ.
Đôi khi, bác sĩ cần hướng dẫn bệnh
nhân để họ có cái nhìn thực tế hơn về
nguy cơ của bản thân và giúp bệnh
nhân hiểu được hệ quả trong trường
hợp gặp biến cố bất lợi (như đột quỵ).
Có thể xây dựng kế hoạch được cá thể
hóa để quản lý bệnh nhân trong tương
lai dựa trên bằng chứng và thực hành
lâm sàng hiện tại; kiểm tra xem bệnh
nhân có đồng thuận với kế hoạch này
không và đã hiểu được những vấn đề
đã được thảo luận hay chưa. Việc để
bệnh nhân tham gia vào quá trình đưa
ra các quyết định về sức khỏe của mình
có thể hỗ trợ bệnh nhân trong việc
thực hiện và duy trì việc thay đổi lối
sống và cải thiện sự tuân thủ điều trị.
Khi nào cần cân nhắc sử dụng
statin?
Hiện nay, các khuyến cáo về quản lý
lipid máu của New Zealand chủ yếu
được xác định dựa trên mức độ nguy
cơ tim mạch của bệnh nhân:
Nguy cơ bệnh tim mạch <10%
Bệnh nhân nên được khuyến khích
điều chỉnh lối sống; phần lớn các
trường hợp có thể quản lý lipid máu
mà không cần sử dụng thuốc hạ lipid.
Nguy cơ bệnh tim mạch từ 10-20%
Bệnh nhân nên được khuyến cáo rất
nên thực hiện việc điều chỉnh lối sống.
Nên trao đổi với bệnh nhân về lợi ích
và nguy cơ của các thuốc (gồm cả
thuốc hạ lipid và thuốc hạ huyết áp)
để làm giảm nguy cơ tim mạch, từ đó
có thể đưa ra quyết định chung trong
quản lý lipid máu của bệnh nhân. Nếu
thay đổi lối sống không làm giảm được
nguy cơ tim mạch (ví dụ sau 6 – 12
tháng), cần đánh giá lại nguy cơ tim
mạch và cân nhắc kê đơn statin sau
khi đã tư vấn về lợi ích và nguy cơ của
việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân.
Nguy cơ bệnh tim mạch >20%
hoặc tiền sử đang mắc bệnh tim
mạch
Ngoài việc thay đổi lối sống và sử
dụng các thuốc khác để làm giảm
nguy cơ tim mạch, nên lựa chọn thuốc
hạ lipid dựa trên tình trạng lâm sàng
của từng bệnh nhân.
Những bệnh nhân đang có bệnh tim
mạch hoặc đã gặp một biến cố bệnh
tim mạch được coi là có “nguy cơ rất
cao” và có thể được tự động phân
loại vào nhóm này mà không cần tính
toán nguy cơ bệnh tim mạch. Nhóm
nguy cơ rất cao cũng bao gồm những
bệnh nhân rối loạn lipid do di truyền,
ví dụ tăng cholesterol máu gia đình,
bệnh nhân đái tháo đường có bệnh
thận hoặc các bệnh thận khác dẫn đến
suy thận (mức lọc cầu thận ≤60 ml/
phút/1,73 m2
).
Trao đổi về nguy cơ và lợi ích
trước khi kê đơn statin
Nếu nguy cơ bệnh tim mạch của bệnh
nhân cho thấy bệnh nhân có thể phù
hợp để sử dụng statin, cân nhắc các
vấn đề sau:
• Biện pháp thực hiện điều chỉnh lối
sống thành công.
• Mong muốn của bệnh nhân.
• Các bệnh mắc kèm.
• Các thuốc khác hiện đang được kê
đơn cho bệnh nhân.
• Thể trạng già yếu chung.
• Tuổi thọ ước tính.
Có bằng chứng tốt cho thấy việc điều
trị statin sẽ làm giảm nguy cơ bệnh
tim mạch hiệu quả, bao gồm:
• Statin làm giảm nguy cơ tim mạch
sau mỗi năm điều trị liên tục.
• Statin có thể làm giảm LDL cholesterol >50% ở những bệnh nhân có
nồng độ LDL cholesterol trước điều trị
≥4 mmol/L.
• Mỗi 1 mmol/L giảm đi của LDL cholesterol làm giảm biến cố mạch máu
lớn khoảng 25% và giảm tỷ lệ tử vong
liên quan đến động mạch vành ít nhất
20% trên các bệnh nhân có mức độ
nguy cơ tim mạch khác nhau.
• Nếu 10.000 bệnh nhân dùng đủ liều
hiệu quả một statin cho dự phòng
nguyên phát trong 5 năm, dẫn đến
giảm 2 mmol/L LDL cholesterol, các
biến cố mạch máu lớn có thể được ngăn
ngừa ở khoảng 500 bệnh nhân (5%).
• Nếu 10.000 bệnh nhân dùng đủ liều
hiệu quả một statin cho dự phòng thứ
phát trong 5 năm, dẫn đến giảm 2
mmol/L LDL cholesterol, các biến cố
mạch máu lớn có thể được ngăn ngừa
ở khoảng 1.000 bệnh nhân (10%).
Các nguy cơ liên quan đến việc sử
dụng statin bao gồm tác dụng bất lợi,
tương tác thuốc, sử dụng nhiều thuốc
và chi phí điều trị.
Cân bằng lợi ích và nguy cơ khi sử
dụng thuốc có sự khác biệt trên từng
bệnh nhân. Ví dụ, bệnh nhân có nguy
cơ tim mạch cao nhất sẽ được hưởng
lợi nhiều nhất từ việc sử dụng statin
với mức giảm nguy cơ tuyệt đối cao
hơn, trong khi nguy cơ tiềm tàng liên
quan đến việc sử dụng statin tương
đương với nhóm bệnh nhân có nguy
cơ bệnh tim mạch thấp. Ngược lại,
bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch
thấp nhận được ít lợi ích hơn nhưng lại
có nguy cơ khi sử dụng statin tương
đương với nhóm bệnh nhân có nguy
cơ cao. Từ đó, có thể coi việc sử dụng
statin có nguy cơ vượt trội hơn so với
lợi ích đối với bệnh nhân có nguy cơ
thấp. Việc tư vấn cho bệnh nhân về
các tác dụng bất lợi tiềm tàng của
thuốc, biện pháp quản lý các tác dụng
bất lợi này và giải thích những vấn
đề chưa rõ ràng trong nhận thức của
bệnh nhân đối với statin, có thể đem
lại lợi ích trong quá trình quyết định
liệu pháp điều trị.
Lời khuyên của thầy thuốc
số 100 – tháng 3/2019 39
Lời khuyên của thầy thuốc
Các hướng dẫn điều trị quốc
tế về kiểm soát lipid
Trong những năm gần đây, có một số hướng dẫn điều
trị quốc tế mới hoặc cập nhật về rối loạn lipid máu và
giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Các thay đổi được thực
hiện do sự gia tăng các bằng chứng cho thấy kết quả
thu được trên bệnh nhân trở nên tốt hơn, đặc biệt
trong dự phòng nguyên phát, thông qua quản lý nguy
cơ bệnh tim mạch tuyệt đối thay vì quản lý các yếu tố
nguy cơ đơn lẻ. Có một số tranh luận về phương pháp
tiếp cận dựa trên nguy cơ này vì phương pháp này
làm tăng số lượng bệnh nhân “đạt tiêu chuẩn” để điều
trị với statin. Trong khi đó, một số chuyên gia cho rằng
statin chưa được tận dụng đúng mức.
Phần lớn các hướng dẫn điều trị quốc tế hiện nay có
phương pháp tiếp cận tương tự nhau, bao gồm:
• Quản lý lipid máu nên được coi là một khía cạnh
trong việc làm giảm nguy cơ tim mạch hơn là chỉ
được xem như một vấn đề điều trị độc lập.
• Trọng tâm trong kê đơn statin là kê đơn thuốc với độ
mạnh phù hợp và hiệu chỉnh đến liều tối đa dung nạp
được thích hợp đối với từng bệnh nhân.
• Việc tăng cường điều chỉnh lối sống vẫn được nhấn
mạnh để làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch cho tất
cả bệnh nhân.
• Vào thời điểm các hướng dẫn điều trị được công
bố, các thuốc không phải statin (như thuốc nhóm
fibrat hoặc ezetimib) còn thiếu bằng chứng, do đó
không được khuyến cáo. Tuy nhiên, một thử nghiệm
lâm sàng gần đây cho thấy một số lợi ích của việc sử
dụng ezetimib phối hợp với một statin để dự phòng
thứ phát.
Một số khác biệt giữa các hướng dẫn điều trị lớn bao
gồm:
• Cách xác định nguy cơ bệnh tim mạch (công cụ
được sử dụng) và cách diễn giải, ví dụ 5 năm so với
10 năm.
• Ngưỡng nguy cơ bệnh tim mạch được khuyến cáo
sử dụng statin.
• Có hoặc không có khuyến cáo về mức giảm nồng
độ lipid cụ thể.
• Việc sử dụng giá trị nồng độ lipid lúc đói hoặc lúc
không nhịn đói.
Yếu tố tuổi đơn độc không phải là lý do để không dùng statin
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy statin mang đến lợi ích
cho người cao tuổi trong cả dự phòng nguyên phát và thứ phát,
do đó yếu tố tuổi đơn độc không phải là nguyên nhân quyết định
không dùng hoặc ngừng dùng statin. Phân tích dưới nhóm dữ liệu
từ 2 thử nghiệm lâm sàng (JUPITER và HOPE-3) xác nhận có một
số bằng chứng cho thấy lợi ích của statin trong dự phòng nguyên
phát ở bệnh nhân ≥70 tuổi về tiêu chí đột quỵ không tử vong hoặc
nhồi máu cơ tim và tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhưng giảm
không đáng kể tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Tuy nhiên, cần
lưu ý số lượng bệnh nhân cao tuổi trong các thử nghiệm này nhỏ và
cả 2 thử nghiệm đều có sự hỗ trợ từ các công ty dược.
Việc đưa ra ngưỡng tuổi rõ ràng không được kê đơn statin gặp khó
khăn do sự khác biệt về tình trạng sức khỏe giữa những người cao
tuổi. Đồng thời, các điểm đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch chỉ là
ước tính. Bên cạnh đó, nguy cơ và lợi ích khi sử dụng thuốc không
thay đổi đột ngột khi bệnh nhân đến một tuổi nhất định, như 75
tuổi.
Vì vậy, quyết định để bắt đầu sử dụng statin ở bệnh nhân cao tuổi
trong dự phòng nguyên phát cần được cá thể hóa, và cần cân nhắc
đến các yếu tố như tình trạng suy yếu, bệnh mắc kèm, tuổi thọ dự
tính, dùng nhiều thuốc, tác dụng bất lợi và tương tác thuốc tiềm
tàng, cũng như quan điểm của bệnh nhân về việc dùng thuốc dự
phòng.
Việc quyết định giảm hoặc ngừng kê đơn statin ở bệnh nhân cao
tuổi cần dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân. Quyết định này có
thể rõ ràng ở bệnh nhân có tuổi thọ dự tính ngắn hoặc thể trạng
chung kém, nhưng trở nên phức tạp hơn với bệnh nhân khỏe mạnh,
có thể sinh hoạt độc lập, hoặc bệnh nhân có nguy cơ rất cao tái
phát các biến cố tim mạch nhưng lại có bằng chứng tiếp tục đạt
được lợi ích từ việc sử dụng thuốc.
LỰA CHỌN LOẠI STATIN VÀ LIỀU DÙNG PHÙ HỢP
Độ mạnh của từng loại statin
Statin có thể được phân loại theo tỷ lệ giảm nồng độ LDL cholesterol của từng thuốc, còn gọi là độ mạnh của statin. Việc phân loại này
có thể có ích trong việc xác định liều tương đương khi chuyển đổi
giữa các statin với nhau do không dung nạp (bảng 1). Rosuvastatin
là statin mạnh nhất có sẵn ở New Zealand, tiếp đến là atorvastatin,
simvastatin, sau đó là pravastatin.
Lưu ý: Liều tối đa được khuyến cáo cho simvastatin là 80 mg; tuy
nhiên, cần sử dụng thận trọng simvastatin với liều trên 40 mg do
làm tăng nguy cơ các bệnh về cơ. Trong hầu hết các trường hợp,
bệnh nhân nên được kê đơn atorvastatin nếu cần dùng liều cao hơn.
Thời điểm dùng thuốc
Sinh tổng hợp cholesterol đạt mức cao nhất vào ban đêm, vì vậy các
statin có thời gian bán thải ngắn, như simvastatin và pravastatin,
nên được sử dụng vào buổi tối. Các statin có thời gian bán thải dài
hơn, như atorvastatin và rosuvastatin, có thể được dùng vào buổi
sáng hoặc buổi tối với hiệu quả tương
đương nhau. Dùng statin vào thời điểm
thuận tiện trong ngày của bệnh nhân
có thể giúp cải thiện tuân thủ điều trị
và giảm tình trạng ngừng điều trị của
bệnh nhân.
QUẢN LÝ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG
MONG MUỐN CỦA STATIN
Phần lớn các bệnh nhân sử dụng statin
đều dung nạp tốt. Các tác dụng bất
lợi nghiêm trọng hiếm khi xảy ra và
thường xuất hiện trong 3 tháng đầu
dùng thuốc. Một tổng quan hệ thống
gần đây từ các thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên, có đối chứng, cho thấy chỉ
có một số tác dụng bất lợi được chứng
minh một cách đáng tin cậy là liên quan
đến statin, bao gồm bệnh về cơ (đau
cơ hoặc nhược cơ kèm theo tăng creatinin kinase), tăng nguy cơ tiến triển đái
tháo đường type 2 và tăng đột quỵ do
xuất huyết (tuy nhiên, sự giảm nguy cơ
đột quỵ do thiếu máu cục bộ tỏ ra vượt
trội hơn so với các nguy cơ này).
Các nghiên cứu quan sát cũng đã ghi
nhận được nhiều tác dụng không mong
muốn và các tác dụng này có xu hướng
xuất hiện ngày càng nhiều trong quần
thể bệnh nhân dùng statin trên thực tế.
Hiện còn thiếu sự đồng thuận về việc
statin có thực sự là nguyên nhân dẫn
đến các “triệu chứng liên quan đến việc
sử dụng statin” hay không. Các triệu
chứng trên cơ liên quan đến statin (như
đau cơ và yếu cơ), không nhất thiết kèm
theo tăng creatinin kinase, được ước
tính ảnh hưởng 7-29% bệnh nhân dùng
statin. Các triệu chứng liên quan đến
statin khác được báo cáo bao gồm ảnh
hưởng đến chức năng nhận thức, chủ
yếu là mất trí nhớ và lú lẫn nhưng cũng
ảnh hưởng đến giấc ngủ và khí sắc, và
những thay đổi chức năng gan và thận
(lưu ý: Statin thường có thể gây tăng
enzym gan không có triệu chứng, đặc
biệt xảy ra sớm trong quá trình điều trị,
tuy nhiên độc tính gan lại rất hiếm gặp).
Mặc dù còn thiếu bằng chứng chứng
minh các triệu chứng này thực sự gây ra
bởi statin, nhưng đây là các triệu chứng
quan trọng trên lâm sàng nhờ cung cấp
thêm thông tin về việc sử dụng statin
và có thể là nguyên nhân dẫn đến kém
tuân thủ hoặc ngừng điều trị.
Hiệu ứng nocebo (ngược lại với tác
dụng của placebo) cũng có thể ảnh
hưởng đến quyết định của bệnh nhân
về việc bắt đầu hoặc tiếp tục sử dụng
Mức độ cao
Trung bình làm giảm ≥50%
LDL cholesterol
Rosuvastatin: 20-40 mg
Atorvastatin: 40-80 mg
Simvastatin: 80 mg*
Trung bình làm giảm ≥30-50%
LDL cholesterol
Rosuvastatin: 5-10 mg
Atorvastatin: 10-20 mg
Simvastatin: 20-40 mg
Trung bình làm giảm
<30% LDL cholesterol
Simvastatin: 10 mg
Pravastatin: 10-40 mg
Mức độ TRUNG BÌNH Mức độ THẤP
Bảng 1: Liều điều trị hàng ngày của các statin có độ mạnh khác nhau
Ghi chú: *Sử dụng simvastatin với liều 80 mg hàng ngày có thể làm tăng nguy cơ gặp tác
dụng không mong muốn liên quan đến cơ.
statin. Hiệu ứng này được mô tả là khi
bệnh nhân có xu hướng mong đợi gặp
tác dụng bất lợi đã biết dựa trên thông
tin được cung cấp từ phương tiện
truyền thông, người khác hoặc thậm
chí từ bác sĩ. Một nghiên cứu gần đây
cho thấy bệnh nhân có xu hướng báo
cáo các triệu chứng liên quan đến cơ
nhiều hơn khi bệnh nhân và bác sĩ biết
rằng bệnh nhân đang sử dụng statin,
so với khi dùng statin nhưng bị làm mù.
Phương pháp tiếp cận để quản lý các
triệu chứng liên quan đến statin
Khi bệnh nhân thông báo về các triệu
chứng gặp phải khi đang dùng statin,
có thể tiếp cận theo phương pháp sau:
• Đánh giá về tính không dung nạp
“thực sự”, ví dụ kiểm tra xem bệnh
nhân có tăng creatinin kinase hay
không nếu bệnh nhân có biểu hiện đau
cơ, hoặc kiểm tra chức năng gan nếu
nghi ngờ độc tính trên gan.
• Kiểm tra tương tác với các thuốc khác
mà bệnh nhân đang sử dụng (nếu có).
• Tiếp tục tư vấn cho bệnh nhân về tính an
toàn và hiệu quả của việc sử dụng statin.
• Ngừng sử dụng statin.
• Kiểm tra sự hồi phục các triệu chứng
(thường trong khoảng 2 – 4 tuần).
• Thử dùng lại statin nếu các triệu
chứng đã hồi phục.
Hiện nay, ý kiến của các chuyên gia và bằng chứng hạn chế từ các thử nghiệm
thử nghiệm lâm sàng ủng hộ quan điểm
về việc sử dụng statin tốt hơn so với
việc không dùng statin, và bệnh nhân
cần được khuyến khích duy trì liệu pháp
điều trị với liều dùng và tần suất mà họ
có thể dung nạp. Nếu các triệu chứng
tái diễn khi sử dụng statin, cân nhắc các
biện pháp giảm liều, dùng cách ngày
hoặc chuyển sang loại statin khác. Một
số bệnh nhân có thể dung nạp pravastatin liều thấp (liều tối thiểu có hiệu
quả), trong khi một số người khác có
thể dùng atorvastatin ngắt quãng, ví dụ
2 lần/tuần, vì điều này vẫn có thể đem
lại lợi ích. Nếu các triệu chứng này tái
diễn từ từ nhưng ban đầu bệnh nhân
vẫn dung nạp được thuốc, một số bệnh
nhân có thể dùng thuốc theo chiến lược
“liều pulse”; trong chiến lược này, statin
được dùng trong một khoảng thời gian
cụ thể, sau đó ngừng sử dụng một thời
gian, rồi được dùng nhắc lại ở chu kỳ
tiếp theo (ví dụ: Dùng statin trong 3
tháng, ngừng dùng 1 tháng, sau đó bắt
đầu lại chu trình này).
CÓ NÊN CÂN NHẮC SỬ DỤNG
CÁC THUỐC HẠ LIPID KHÁC HAY
KHÔNG?
Hầu hết các hướng dẫn điều trị trên
thế giới không khuyến cáo sử dụng các
thuốc không phải statin để dự phòng
nguyên phát hoặc thứ phát các bệnh
tim mạch. Ở thời điểm các hướng dẫn
điều trị lớn đang được xây dựng, còn
thiếu bằng chứng ủng hộ hiệu quả của
các thuốc này trên các kết quả tim
mạch của bệnh nhân.
Có thể cân nhắc sử dụng các thuốc
không phải statin ở bệnh nhân có nguy
cơ cao, ví dụ các bệnh nhân từng gặp
biến cố bệnh tim mạch, sử dụng phối
hợp với một statin nếu các biện pháp
điều chỉnh lối sống và điều trị statin tối
ưu (liều tối đa dung nạp được và statin
có hiệu lực cao nhất) không đem lại
đáp ứng đầy đủ, hoặc được sử dụng
như liệu pháp điều trị đơn độc ở bệnh
nhân hoàn toàn không dung nạp hoặc
chống chỉ định với statin.
Các thuốc nhóm fibrat
Các thuốc nhóm fibrat chủ yếu làm hạ
triglycerid và tăng HDL cholesterol.
Tuy nhiên, khi được kê đơn như liệu
pháp điều trị đơn độc hoặc sử dụng
phối hợp, các thuốc này không có
bằng chứng đáng tin cậy làm giảm tỷ
lệ bệnh tim mạch hoặc tử vong liên
quan đến tim mạch, và chỉ có tác dụng
làm giảm nhẹ LDL cholesterol. Vì vậy,
từ lâu các thuốc này không còn được
thường xuyên khuyến cáo trong dự
phòng nguy cơ bệnh tim mạch nguyên
phát hoặc thứ phát.
Dựa trên quan điểm cá nhân, một vài
chuyên gia có thể khuyến cáo sử dụng
bezafibrat phối hợp với statin trên bệnh
nhân có nguy cơ tim mạch cao mà biện
pháp điều chỉnh lối sống và sử dụng liều
tối đa dung nạp được của statin không
đem lại mức giảm nồng độ lipid hợp lý
(lưu ý: Chống chỉ định sử dụng gemfibrozil với statin do nguy cơ cao bị tiêu cơ
vân). Tuy nhiên, cách tiếp cận này không
phải lúc nào cũng được khuyến cáo. Các
hướng dẫn điều trị của Viện chăm sóc
sức khỏe quốc gia Anh (NICE) không
khuyến cáo liệu pháp điều trị thông
thường với fibrat và khuyên nên tránh sử
dụng phối hợp statin với fibrat. Việc sử
dụng phối hợp fibrat với statin làm tăng
nguy cơ bệnh về cơ. Trong trường hợp
kê đơn phối hợp các thuốc này, để giảm
thiểu nguy cơ, nên sử dụng fibrat vào
buổi sáng và statin vào buổi tối.
Các thuốc nhóm fibrat không phải là lựa
chọn đầu tay để điều trị bệnh nhân tăng
cholesterol máu gia đình; các bệnh nhân
này cần được kê đơn statin cường độ
mạnh. Statin cũng là lựa chọn đầu tay
để điều trị bệnh nhân có mức triglycerid
cao và/hoặc HDL thấp. Tuy nhiên, cần
loại trừ trường hợp bệnh nhân bị tăng
triglycerid máu nghiêm trọng để làm
giảm nguy cơ viêm tụy liên quan đến
nồng độ triglycerid rất cao.
Ezetimib
Ezetimib ức chế hấp thu cholesterol
trong chế độ ăn tại ruột non, dẫn đến
làm giảm LDL cholesterol. Hầu hết
các hướng dẫn điều trị hiện tại không
thường xuyên khuyến cáo sử dụng
ezetimib để hạ lipid trong dự phòng
nguyên phát hoặc thứ phát vì còn thiếu
bằng chứng cho thấy thuốc này có thể
cải thiện kết quả lâm sàng trên bệnh
nhân tại thời điểm các hướng dẫn này
được công bố. Hiện có một số bằng
chứng, phần lớn dựa trên thử nghiệm
lâm sàng IMPROVE-IT, cho thấy ezetimib
có thể làm giảm nhẹ tỷ lệ nhồi máu cơ
tim và đột quỵ khi được dùng phối hợp
với simvastatin ở bệnh nhân có tiền sử
hội chứng mạch vành cấp. Tuy nhiên, khi
so sánh với liệu pháp sử dụng đơn độc
statin cường độ mạnh, ezetimib gần như
không làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi
nguyên nhân hoặc không có sự khác biệt
về tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch.
Các hướng dẫn của NICE khuyến cáo
ezetimib có thể được cân nhắc sử
dụng cho bệnh nhân tăng cholesterol
máu gia đình như một liệu pháp điều
trị đơn độc nếu bệnh nhân không dung
nạp được hoặc có chống chỉ định với
statin, hoặc sử dụng phối hợp với một
statin nếu nồng độ lipid của bệnh nhân
không được kiểm soát đầy đủ dù đã
được điều trị statin ở mức liều tối ưu.
Ngoài ra, cần lưu ý acid nicotinic
không còn được khuyến cáo trong điều
trị hạ lipid, kể cả khi sử dụng đơn độc
hay phối hợp với statin.
Nhận thức về tương tác thuốc
Statin có thể gây tương tác nghiêm trọng với các thuốc khác; đặc biệt, phải nhận
thức rõ tương tác giữa simvastatin và các thuốc ức chế mạnh CYP3A4 như erythromycin, clarithromycin, các thuốc chống nấm azol (như itraconazol, ketaconazol) và
ciclosporin, có thể dẫn đến tiêu cơ vân.
Sử dụng statin và Đái tháo Đường type 2
Statin có thể làm tăng nguy cơ tiến triển đái tháo đường type 2. Nguyên nhân có thể do
tăng hoạt động của receptor LDL cho phép nhiều cholesterol đi vào tế bào tuyến tụy hơn.
Hầu hết các bệnh nhân có nguy cơ tiến triển đái tháo đường khi đang sử dụng statin là các
bệnh nhân có sẵn các yếu tố nguy cơ như giảm dung nạp glucose lúc đói, tăng HbA1C hoặc
tăng BMI. Các phân tích gộp dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng,
cho thấy nguy cơ tiến triển đái tháo đường khoảng 4-12%, nhưng nếu tính cả các nghiên
cứu quan sát, nguy cơ này có thể tăng lên đến 44%.
Tuy nhiên, bằng chứng này cũng gợi ý rằng không nên từ chối điều trị statin ở những bệnh
nhân có nguy cơ mắc hoặc tiến triển đái tháo đường, vì lợi ích từ mức giảm dự kiến nguy cơ
gặp các biến cố mạch máu lớn khi sử dụng statin vẫn lớn hơn so với sự tăng nguy cơ bệnh
tim mạch do đái tháo đường liên quan đến statin.
Cần trao đổi với bệnh nhân về nguy cơ gặp tác dụng bất lợi này trước khi kê đơn statin, đặc
biệt với các bệnh nhân có sẵn các yếu tố nguy cơ đái tháo đường
Mức độ cao Trung bình làm giảm ≥50% LDL cholesterol Rosuvastatin: 20-40 mg Atorvastatin: 40-80 mg Simvastatin: 80 mg* Trung bình làm giảm ≥30-50% LDL cholesterol Rosuvastatin: 5-10 mg Atorvastatin: 10-20 mg Simvastatin: 20-40 mg Trung bình làm giảm <30% LDL cholesterol Simvastatin: 10 mg Pravastatin: 10-40 mg Mức độ TRUNG BÌNH Mức độ THẤP Bảng 1: Liều điều trị hàng ngày của các statin có độ mạnh khác nhau Ghi chú: *Sử dụng simvastatin với liều 80 mg hàng ngày có thể làm tăng nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn liên quan đến cơ.
Các hướng dẫn điều trị quốc
tế về kiểm soát lipid
Trong những năm gần đây, có một số hướng dẫn điều
trị quốc tế mới hoặc cập nhật về rối loạn lipid máu và
giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Các thay đổi được thực
hiện do sự gia tăng các bằng chứng cho thấy kết quả
thu được trên bệnh nhân trở nên tốt hơn, đặc biệt
trong dự phòng nguyên phát, thông qua quản lý nguy
cơ bệnh tim mạch tuyệt đối thay vì quản lý các yếu tố
nguy cơ đơn lẻ. Có một số tranh luận về phương pháp
tiếp cận dựa trên nguy cơ này vì phương pháp này
làm tăng số lượng bệnh nhân “đạt tiêu chuẩn” để điều
trị với statin. Trong khi đó, một số chuyên gia cho rằng
statin chưa được tận dụng đúng mức.
Phần lớn các hướng dẫn điều trị quốc tế hiện nay có
phương pháp tiếp cận tương tự nhau, bao gồm:
• Quản lý lipid máu nên được coi là một khía cạnh
trong việc làm giảm nguy cơ tim mạch hơn là chỉ
được xem như một vấn đề điều trị độc lập.
• Trọng tâm trong kê đơn statin là kê đơn thuốc với độ
mạnh phù hợp và hiệu chỉnh đến liều tối đa dung nạp
được thích hợp đối với từng bệnh nhân.
• Việc tăng cường điều chỉnh lối sống vẫn được nhấn
mạnh để làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch cho tất
cả bệnh nhân.
• Vào thời điểm các hướng dẫn điều trị được công
bố, các thuốc không phải statin (như thuốc nhóm
fibrat hoặc ezetimib) còn thiếu bằng chứng, do đó
không được khuyến cáo. Tuy nhiên, một thử nghiệm
lâm sàng gần đây cho thấy một số lợi ích của việc sử
dụng ezetimib phối hợp với một statin để dự phòng
thứ phát.
Một số khác biệt giữa các hướng dẫn điều trị lớn bao
gồm:
• Cách xác định nguy cơ bệnh tim mạch (công cụ
được sử dụng) và cách diễn giải, ví dụ 5 năm so với
10 năm.
• Ngưỡng nguy cơ bệnh tim mạch được khuyến cáo
sử dụng statin.
• Có hoặc không có khuyến cáo về mức giảm nồng
độ lipid cụ thể.
• Việc sử dụng giá trị nồng độ lipid lúc đói hoặc lúc
không nhịn đói.
