Th3
Người dịch: Đỗ Thị Anh Đào, Lương Anh Tùng
Trong cộng Đồng, hiện có một vấn Đề Đáng chú ý
liên quan Đến các bệnh nhân dùng thuốc ngủ, opioid
và các thuốc giảm đau khác trong thời gian dài mà
không có kế hoạch ngừng sử dụng thuốc rõ ràng.
Điều này có thể gây khó khăn trong việc ngừng dùng
các thuốc Đã Được bệnh nhân sử dụng trong nhiều
tháng, thậm chí nhiều năm, trong trường hợp việc sử
dụng thuốc gây ra hệ quả không mong muốn. Tuân
thủ hướng dẫn kê Đơn các thuốc có nguy cơ lạm
dụng cao và Đánh giá thường xuyên mục tiêu Điều trị
có thể giúp ngăn ngừa tình trạng này.
Sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả
Các điểm chính trong thực hành:
• Xây dựng chiến lược kê đơn các thuốc có nguy cơ lạm dụng cao, như các opioid, thuốc an thần, thuốc ngủ và nhóm gabapentinoid.
• Tuân thủ các nguyên tắc kê đơn để làm giảm nguy cơ lạm dụng thuốc.
• Hạn chế cấp phát lần đầu các thuốc như opioid (ví dụ <5 ngày), để giảm nguy cơ sử dụng kéo dài.
• Đặt ra các mục tiêu chức năng và cá thể hóa trong điều trị, thường xuyên đánh giá tiến triển của bệnh lý và cân nhắc sự cần thiết tiếp tục sử dụng
thuốc khi bệnh lý không còn được cải thiện hoặc việc điều trị không có hiệu quả.
• Dược sĩ có thể phối hợp với bác sĩ giúp xác định và ngăn ngừa lạm dụng thuốc kê đơn và tư vấn cho bệnh nhân khi mua thuốc không kê đơn (OTC) có
nguy cơ bị lạm dụng.
Lạm dụng thuốc có thể được coi là “việc sử dụng
thuốc theo cách dùng hoặc liều dùng khác với kê
đơn”. Định nghĩa này bao gồm những người dùng thuốc
với mục đích duy nhất là đạt được cảm giác hưng phấn
(không có chỉ định sử dụng thuốc hợp pháp) hoặc để
chuyển tiếp (ví dụ bán lại cho người khác). Tuy nhiên,
tình huống xảy ra phổ biến hơn trong chăm sóc ban
đầu là bệnh nhân sử dụng thuốc theo mục đích đã
được kê đơn, nhưng với liều cao hơn, tần suất nhiều
hơn hoặc trong thời gian dài hơn so với chỉ định, ví dụ
thuốc ngủ. Khi việc lạm dụng thuốc gây ra các hệ quả
không mong muốn, nó có thể được phân loại là rối
loạn sử dụng chất gây nghiện.
Mất kiểm soát việc sử dụng thuốc
Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân
không cố ý lạm dụng các thuốc được kê đơn
cho mình. Việc lạm dụng thuốc có thể bắt
đầu khi bệnh nhân đôi khi dùng liều bổ sung,
dùng 2 viên thay vì 1 viên, hoặc uống thuốc
“khi cần thiết” thường xuyên bất kể triệu
chứng của bệnh. Theo thời gian, những thay
đổi về thần kinh bắt đầu xuất hiện và bệnh
nhân từ từ không kiểm soát được việc sử
dụng thuốc. Sau đó, bệnh nhân có thể hiểu
lầm rằng cần sử dụng thuốc để có thể sinh
hoạt bình thường hàng ngày và bị mắc kẹt
trong chu trình lạm dụng thuốc.
Nguyên nhân lạm dụng thuốc được kê đơn
cho bệnh nhân bao gồm nhiều yếu tố và
phức tạp, như các yếu tố tâm lý và sinh lý,
cơ chế kháng của cơ thể với đau và các triệu
chứng khác, thiếu sự hỗ trợ của gia đình và
xã hội, điều kiện sống bất lợi, gặp hoàn cảnh
khó khăn hoặc chấn thương. Bác sĩ cũng
có thể tác động đáng kể đến tình trạng lạm
dụng thuốc của bệnh nhân theo cả hướng
tích cực và tiêu cực. Ví dụ, bác sĩ có thể
khiến bệnh nhân nhận thức rằng một thuốc
(như benzodiazepin) cần được sử dụng suốt
đời hoặc tiếp tục sử dụng thuốc mà không
tiến hành đánh giá lại lợi ích và nguy cơ của
thuốc trong quá trình sử dụng.
Khi chỉ định bất kỳ thuốc nào, đặc biệt là
thuốc có nguy cơ bị lạm dụng, bác sĩ cần
đặt ra các giới hạn sử dụng thuốc, thông
qua việc đảm bảo bệnh nhân hiểu được
lý do sử dụng, cách dùng, thời điểm dùng
thuốc phù hợp và nên sử dụng thuốc trong
bao lâu. Trong quá trình cấp phát thuốc,
dược sĩ nên nhắc lại thông tin này để bệnh
nhân hiểu rõ thêm.
Rối loạn sử dụng chất gây nghiện
Ấn bản lần thứ 5 của Hướng dẫn Chẩn đoán và Thống kê về Rối loạn Tâm thần (DSM-5)
đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn sử dụng chất gây nghiện. Tình trạng nghiện
mỗi chất được định nghĩa riêng (như rối loạn sử dụng rượu hoặc opioid), nhưng đặc
điểm chẩn đoán của hầu hết các tình trạng lạm dụng là tương đương nhau.
Rối loạn sử dụng chất gây nghiện được đánh giá từ nhẹ (2-3 tiêu chí) đến nặng (6 tiêu
chí trở lên) dựa trên các tiêu chí sau:
• Sử dụng chất gây nghiện với lượng lớn hơn và thời gian dài hơn dự kiến.
• Muốn giảm hoặc ngừng sử dụng nhưng không thể.
• Bỏ ra nhiều thời gian để tìm cách sở hữu chất đó.
• Thèm muốn hoặc có mong muốn mạnh mẽ để sử dụng chất gây nghiện.
• Lặp đi lặp lại tình trạng không thực hiện được những công việc quan trọng ở nơi làm
việc, trường học hoặc tại nhà do sử dụng chất gây nghiện.
• Tiếp tục sử dụng chất gây nghiện bất chấp sự xuất hiện các vấn đề xã hội hoặc giữa các
cá nhân một cách liên tục hoặc lặp đi lặp lại, hoặc các vấn đề này trở nên xấu đi do lạm
dụng chất gây nghiện.
• Ngừng hoặc giảm tham gia các hoạt động quan trọng trong xã hội, nghề nghiệp
hoặc giải trí.
• Lặp đi lặp lại việc sử dụng chất gây nghiện trong các tình huống nguy hiểm về thể chất.
• Tiếp tục sử dụng mặc dù đã nhận thức được về những vấn đề thể chất và tâm lý xảy ra
liên tục hoặc lặp đi lặp lại do sử dụng chất đó.
Các thuốc có nguy cơ lạm dụng cao bao gồm
opioid (như oxycodon, morphin, tramadol,
codein), thuốc an thần và thuốc ngủ (như
benzodiazepin, zopiclon), thuốc nhóm gabapentinoid (như gabapentin và pregabalin) và
chất kích thích (ví dụ methylphenidat). Tuy
nhiên, hầu hết các thuốc kê đơn đều có nguy
cơ bị lạm dụng. Thuốc có thể bị lạm dụng vì
nhiều lý do, bao gồm cố ý lạm dụng thuốc.
Ví dụ, thuốc nhuận tràng được dùng để giảm
cân, thuốc giãn phế quản được dùng để tăng
cường khả năng hoạt động thể chất.
Tại New Zealand, các bằng chứng được công
bố còn hạn chế về cường độ và mức độ phổ
biến của lạm dụng thuốc kê đơn và phần lớn
các trường hợp này có khả năng không được
báo cáo. Các vấn đề liên quan đến lạm dụng
opioid và benzodiazepin được ghi nhận nhiều
nhất. Gần đây, một báo cáo liên quan đến cấp
phát thuốc cho thấy 20% bệnh nhân được kê
đơn zopiclon tại New Zealand từ tháng 7/2017
đến tháng 6/2018 được cấp hơn 180 viên;
trong đó, nhiều người nhận được thuốc với
số lượng đủ để sử dụng hàng đêm. Việc lạm
dụng pregabalin, gabapentin và tramadol cũng
đang nổi lên và được quan tâm trong thời gian
gần đây ở New Zealand.
Các biện pháp giảm thiểu nguy cơ lạm
dụng thuốc kê đơn
Con đường chính dẫn đến mất kiểm soát sử
dụng thuốc là thuốc được kê đơn cho bệnh lý
cấp tính nhưng không có sẵn kế hoạch và mục
tiêu rõ ràng đối với những triệu chứng được
điều trị, sử dụng thuốc trong bao lâu, tần suất
sử dụng thuốc và cách ngừng sử dụng thuốc
như thế nào.
Hầu hết các tài liệu được công bố về chiến
lược giảm thiểu tình trạng lạm dụng thuốc đều
liên quan đến kê đơn opioid. Tuy nhiên, các
nguyên tắc chung này có thể áp dụng được
với hầu hết các thuốc có nguy cơ bị lạm dụng.
Chuẩn bị trước kế hoạch thực hành
Thực hành chăm sóc ban đầu nên đồng
thuận về một chính sách kê đơn và đánh giá
những bệnh nhân sử dụng thuốc có nguy cơ
lạm dụng cao. Hội đồng Y khoa New Zealand
(Medical Council of New Zealand) khuyến
cáo cân nhắc các vấn đề bên dưới khi kê đơn
thuốc có nguy cơ cao:
• Không kê đơn thuốc quá 3 ngày cho
bệnh nhân mới hoặc chưa nắm rõ việc
sử dụng thuốc mà cán bộ y tế không thể
đánh giá toàn diện tính hợp lý và việc tuân
thủ điều trị của bệnh nhân.
• Xây dựng mối liên hệ với dược sĩ cấp
phát thuốc và chia sẻ thông tin về phác đồ
điều trị cũng như mọi yêu cầu tái cấp phát
thuốc sớm hơn dự kiến (thường chỉ cần
thiết khi nghi ngờ hoặc bệnh nhân có nguy
cơ lạm dụng cao).
• Nhận thức được áp lực kê đơn hoặc kê
đơn một cách độc lập với các bác sĩ khác.
• Đảm bảo rằng việc tiếp tục kê đơn thuốc
có nguy cơ lạm dụng là có chỉ định lâm
sàng và dựa trên bằng chứng.
Kế hoạch điều trị nên được ghi trong hồ sơ
bệnh án của bệnh nhân để các cán bộ y tế
khác có thể tiếp tục thực hiện theo phác đồ
điều trị.
Đồng thuận một chính sách thực hành về yêu
cầu tái cấp phát thuốc theo đơn, ví dụ không
tái cấp phát thuốc sớm hoặc bệnh nhân phải
được bác sĩ đánh giá trực tiếp ít nhất mỗi 3
tháng.
Chuẩn bị sẵn sàng kế hoạch thực hành/đối
thoại với bệnh nhân để giải quyết những
yêu cầu cấp phát thuốc không hợp lý đối với
những thuốc có nguy cơ bị lạm dụng và làm
quen với các quy trình chuyển tiếp bệnh nhân
đến các tổ chức quản lý vấn đề nghiện rượu và ma tuý tại địa phương.
Các nguyên tắc kê đơn an toàn thuốc có
nguy cơ bị lạm dụng
Đầu tiên, nên cân nhắc: Có thể đề xuất sử dụng
thuốc khác để thay thế không? Nếu thuốc được
kê đơn để làm giảm nhẹ triệu chứng, cân nhắc
áp dụng các biện pháp không dùng thuốc đầu
tiên và tiếp tục sử dụng các biện pháp này đồng
thời với các phác đồ điều trị bằng thuốc. Ví dụ,
có nhiều biện pháp điều chỉnh hành vi và môi
trường nên được áp dụng cho hầu hết các bệnh
nhân bị mất ngủ trước khi xem xét dùng thuốc
ngủ. Đồng thời, nên xem xét sự phù hợp của
thuốc đối với từng tình huống lâm sàng, như sử
dụng paracetamol hoặc NSAID cho bệnh nhân
đau nhẹ đến vừa thay vì dùng opioid.
Những nguyên tắc kê đơn
Những nguyên tắc sau liên quan đến kê đơn
opioid cho tình trạng đau mạn tính, nhưng cũng
có thể được áp dụng cho bất kỳ thuốc nào có
nguy cơ bị lạm dụng:
1. Tập trung chẩn đoán và điều trị nguyên
nhân căn bản của triệu chứng.
2. Đánh giá tình trạng tâm lý và nguy cơ
nghiện, bao gồm lạm dụng chất gây nghiện
trong quá khứ và hiện tại (gồm cả rượu),
tiền sử gia đình lạm dụng chất gây nghiện,
các bệnh lý liên quan (như bệnh tâm thần),
mong đợi của bệnh nhân về việc điều trị, khí
sắc, sự hỗ trợ của gia đình và xã hội.
3. Trao đổi với bệnh nhân về tất cả các lựa
chọn điều trị có thể thực hiện, bao gồm biện
pháp không dùng thuốc và các chiến lược
ứng phó.
4. Lựa chọn thuốc dựa trên bằng chứng
về hiệu quả và trao đổi với bệnh nhân về
những lợi ích và nguy cơ trong quá trình
điều trị, bao gồm sự thích nghi thần kinh
(sức chịu đựng) và rối loạn sử dụng chất
gây nghiên (phụ thuộc/nghiện).
5. Xây dựng các mục tiêu cá nhân hóa trong
điều trị, ví dụ đồng thuận về những cải thiện
chức năng ở bệnh nhân được xác định bởi
chính bệnh nhân hơn là đánh giá đau dựa
trên thang điểm; giải thích rõ với bệnh nhân
rằng việc điều trị sẽ ngừng lại nếu không
đạt được các mục tiêu hoặc xuất hiện tác
dụng không mong muốn.
6. Bắt đầu sử dụng thuốc trong một giai
đoạn thử nghiệm trước khi đánh giá tác dụng của quá trình điều trị và quyết định
có nên tiếp tục sử dụng thuốc đó hay
không.
7. Khi đánh giá lợi ích tổng thể của một
thuốc, cân nhắc hiệu quả của việc sử
dụng thuốc đối với các triệu chứng, cải
thiện các mục tiêu về hoạt động và chức
năng, tác dụng không mong muốn, hành
vi bất thường (như tăng liều, yêu cầu tái
cấp phát thuốc sớm) và bất kỳ thay đổi
nào về khí sắc và tâm lý của bệnh nhân.
8. Định kỳ đánh giá các chẩn đoán căn
bản và ảnh hưởng của các bệnh mắc kèm
đến thành công của việc điều trị.
9. Cung cấp kế hoạch điều trị bằng văn
bản cho bệnh nhân, trong đó mô tả rõ
cách sử dụng thuốc (liều, tần suất, thời
gian), các mục tiêu điều trị, sau bao lâu
sẽ được đánh giá lại, cách thức cũng
như thời điểm ngừng thuốc, và phải làm
gì nếu không kiểm soát được các triệu
chứng hoặc không đạt được mục tiêu
điều trị.
10. Ghi lại kế hoạch điều trị trong hồ sơ
bệnh án điện tử của bệnh nhân, mức độ
hoặc mô tả của các triệu chứng và chức
năng trước điều trị, và kết quả đánh giá
lại sau khi điều trị.
Các yếu tố tâm lý cũng có thể làm tăng
nguy cơ lạm dụng thuốc, như tiền sử cá nhân
hoặc gia đình có hành vi nghiện, các vấn đề
về pháp luật liên quan đến rượu hoặc ma
túy và những thay đổi trong cuộc sống gần
đây (như người thân qua đời), bị cô lập xã
hội, căng thẳng và áp lực tài chính. Một số
tổng quan hệ thống cho thấy các bằng chứng
không thống nhất về tương quan giữa lạm
dụng opioid và các yếu tố nhân khẩu học bao
gồm giới tính, tình trạng việc làm, sắc tộc,
tình trạng hôn nhân hoặc trình độ học vấn
của người sử dụng thuốc.
Liều dùng được kê đơn và số ngày sử
dụng đơn thuốc đầu tiên cũng tác động
đến nguy cơ kéo dài thời gian dùng thuốc,
dẫn đến lạm dụng thuốc. Ví dụ, một phân
tích được tiến hành trên gần 1,3 triệu hồ sơ
bệnh án tại Mỹ cho thấy trong số các bệnh
nhân bị đau không do bệnh lý ác tính được
kê đơn opioid lần đầu (bệnh nhân không có
đơn thuốc opioid nào trong vòng ≥6 tháng
trước khi kê đơn này), các yếu tố quan trọng
làm tăng khả năng sử dụng thuốc kéo dài
bao gồm đơn thuốc đầu tiên vượt quá 5, 10
hoặc 30 ngày, sau đó được kê đơn thuốc thứ
2 và 3, và khi tổng liều tích lũy tương đương
≥700 mg morphin. Trong số những bệnh
nhân được kê đơn một hoặc nhiều ngày điều
trị với opioid, 6% bệnh nhân vẫn tiếp tục sử
dụng opioid trong 1 năm sau. Tuy nhiên, có
tới 14% số người có đơn thuốc lần đầu ≥8
ngày và 30% số người có đơn thuốc lần đầu
≥31 ngày tiếp tục dùng opioid 1 năm sau đó.
Khoảng 14% bệnh nhân được tái cấp phát
opioid theo đơn hoặc được kê đơn opioid lần
thứ 2 vẫn tiếp tục dùng opioid sau 1 năm.
Bệnh nhân dùng tramadol có khả năng sử
dụng opioid kéo dài cao nhất, tuy nhiên điều
này có thể phản ánh sự lựa chọn thuốc với
tác dụng giảm đau kéo dài.
Kê đơn cho bệnh nhân có các yếu tố
nguy cơ
Tùy từng trường hợp, các yếu tố nguy cơ của
bệnh nhân có thể dẫn đến không sử dụng
được thuốc, hoặc có thể dùng thuốc nhưng
phải tiến hành kèm theo các biện pháp dự
phòng hoặc giám sát. Ví dụ, giới hạn cấp
phát thuốc còn 2 đến 3 ngày trước khi đánh
giá lại.
Nếu hiện tại bệnh nhân bị phụ thuộc chất
gây nghiện (như rượu, thuốc kê đơn hoặc
chất cấm), các thuốc có nguy cơ lạm dụng
cao (như opioid và thuốc ngủ) thường bị
chống chỉ định; nên trao đổi về các lựa chọn
điều trị với các bác sĩ chuyên khoa về đau và
nghiện chất.
Xem xét tính hợp lý để tiếp tục kê đơn
Đánh giá lại các thuốc có thể không còn đem
lại lợi ích hoặc phù hợp. Ví dụ, với bệnh nhân
xuất viện khi đang sử dụng nhiều loại thuốc
giảm đau, có thể áp dụng phác đồ giảm liều
từ từ và các opioid tác dụng mạnh được thay
thế bằng các thuốc giảm đau yếu hơn khi
tình trạng đau được cải thiện.
Một trường hợp phức tạp hơn là tiếp tục
chăm sóc bệnh nhân đã sử dụng thuốc
trong thời gian dài, ví dụ benzodiazepin
hoặc gabapentionid. Không bao giờ là quá
muộn để áp dụng những nguyên tắc kê đơn
an toàn và thiết lập các mục tiêu điều trị,
kế hoạch giảm liều và ngừng thuốc từ từ và thận trọng trong trường hợp việc sử dụng
thuốc không còn đem lại lợi ích.
Lạm dụng thuốc không kê đơn: Vai
trò của dược sĩ cộng đồng
Nhiều thuốc OTC được bán tại các nhà thuốc
có nguy cơ bị lạm dụng tương tự thuốc kê
đơn, ví dụ thuốc giảm đau chứa codein, thuốc
kháng histamin có tác dụng an thần, thuốc
nhuận tràng, loperamid, thuốc chống sung
huyết mũi, chế phẩm điều trị ho và cảm lạnh,
paracetamol và NSAID (cần lưu ý, sử dụng
không hợp lý paracetamol và các NSAID có
thể dẫn đến đau đầu do lạm dụng thuốc,
ngộ độc gan và thận). Dược sĩ có cơ hội tư
vấn cho bệnh nhân về những biện pháp giúp
ngăn ngừa mất kiểm soát việc sử dụng thuốc.
Tương tác giữa bệnh nhân và dược sĩ có thể
tác động đáng kể đến việc đưa ra quyết định
về các thuốc được cấp phát cũng như cách sử
dụng các thuốc này.
Nếu bệnh nhân đến mua thuốc OTC có nguy
cơ bị lạm dụng, dược sĩ nên cân nhắc các
trường hợp:
• Người mua tự chẩn đoán bệnh không
chính xác.
• Liều dùng không phù hợp.
• Sử dụng kéo dài.
• Phản ứng có hại và tương tác với các
thuốc khác; đặc biệt là người cao tuổi có
thể dùng nhiều loại thuốc đồng thời.
• Nhận thức sai hoặc thiếu thông tin về
nguy cơ có thể xuất hiện liên quan đến việc
sử dụng thuốc.
• Bị lôi cuốn bởi các quảng cáo hướng đến
đối tượng khách hàng, dẫn đến lựa chọn
thuốc không phù hợp.
Một số biện pháp sau có thể được thực hiện
để giảm lạm dụng thuốc OTC:
• Tập huấn cho nhân viên khả năng nhận
biết các trường hợp có thể lạm dụng thuốc
OTC và làm theo các quy trình đã được
chuẩn bị sẵn; bao gồm các dược sĩ thay thế,
nhân viên làm việc vào cuối tuần, có lịch
làm việc không cố định hoặc không thường
xuyên tham gia vào hoạt động bán thuốc.
• Tìm hiểu thông tin về tình trạng lạm dụng
thuốc tại địa phương, xây dựng mối liên hệ
với các nhà thuốc khác và bác sĩ trong khu
vực.
• Chuyển tất cả các yêu cầu cấp phát một
số thuốc nhất định đến dược sĩ phụ trách
liên quan.
Dược sĩ có cơ
hội tư vấn cho
bệnh nhân về
những biện pháp
giúp ngăn ngừa
mất kiểm soát
việc sử dụng
thuốc. Tương
tác giữa bệnh
nhân và dược sĩ
có thể tác động
đáng kể đến việc
đưa ra quyết
định về các
thuốc được cấp
phát cũng như
cách sử dụng
các thuốc này.
Các yếu tố tâm
lý cũng có thể
làm tăng nguy
cơ lạm dụng
thuốc, như tiền
sử cá nhân hoặc
gia đình có hành
vi nghiện, các
vấn đề về pháp
luật liên quan
đến rượu hoặc
ma túy và những
thay đổi trong
cuộc sống gần
đây (như người
thân qua đời),
bị cô lập xã hội,
căng thẳng và
áp lực tài chính
