Viêm họng cấp: Nguyên nhân, phân loại, cách điều trị

Lượt dịch: NT HN

TÓM TẮT

Viêm họng đặc trưng với khởi phải đột ngột các triệu chứng đau họng: không ho, nghẹt mũi hoặc chảy mũi gợi ý nguyên nhân do vi khuẩn,

Chẩn đoán bắt đầu bằng khai thác bệnh sử và khám lâm sàng, được xác nhận bằng xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên (trong trường hợp viêm họng do liên cầu nhóm A —GAS), cấy dịch họng hoặc xét nghiệm PCR khi cần.

Bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng của nhiễm virus thì không cản xét nghiệm GAS.

Mục tiêu của việc điều trị nhiễm GAS là phòng ngừa thấp tim cấp, giảm mức độ nặng vả thời gian của triệu chứng cũng như ngăn ngừa lây nhiễm.

Viêm họng cấp nhìn chung là một bệnh tự giới hạn, thường tự khỏi trong vòng 2 tuần. Người bị nhiễm không có miễn dịch hoàn toàn, do đó vẫn có thể tái nhiễm với hầu hết các tác nhân gây bệnh.

Việc điều trị bao gồm: điều trị hỗ trợ (ví dụ: thuốc giảm đau). điều trị nguyên nhân (ví dụ: kháng sinh trong trường hợp GAS).

Chỉ định dùng kháng sinh dự phòng chỉ áp dụng cho những người có tiền sử bị thấp tim.

ĐỊNH NGHĨA

Viêm họng cấp đặc trưng với khởi phát nhanh các triệu chứng đau họng và viêm họng (có hoặc không có giả mạc). Bệnh có thể do nhiều tác nhân gây ra. bao gồm virus, vi khuẩn (trong đó có liên cầu nhóm A — GAS), cũng như nắm (ví dụ: Candida albicans). Việc không có ho, nghẹt mũi và chảy mũi gợi ý nguyên nhân do vị khuẩn hơn là do virus, Ở vùng khí hậu ôn đới, viêm họng do vi khuẩn thường gặp hơn vào mùa đông hoặc đầu mùa xuân, trong khi nhiễm enterovirus thường gặp hơn vào mùa hè và mùa thu. Viêm họng cấp thường là một bệnh tự giới hạn, với triệu chứng thuyên giảm trong vòng 2 tuần.

DỊCH TỄ HỌC

Viêm họng do vi khuẩn ở các vùng khí hậu ôn đới, thường gặp hơn vào mùa đông hoặc đầu mùa xuân, trong khi nhiễm enterovirus lại thường gặp hơn vào mùa hè và mùa thu.

Viêm họng gặp nhiều nhất ở trẻ em tuổi đi học trong những tháng mùa đông. Viêm họng cấp chiếm khoảng 2% đến 5% số lượt khám bệnh nhi tại bệnh viện.

Tỷ lệ trẻ em bị liên cầu nhóm A theo mùa đạt đỉnh trong thời gian này lên tới 20%. Một nghiên cứu cho thấy 48% trẻ em từ 3 đến 12 tuổi đã từng bị GAS tại một thời điểm nào đó trong vòng 2  năm nghiên cứu. Tại Hoa Kỳ, viêm họng đo GAS thường gặp nhất vào mùa đông và mùa xuân.
Viêm họng do GAS là trọng tâm trong lâm sàng của viêm họng, vì mục tiêu điều trị chính là phòng ngừa bệnh thấp tim liên quan đến vi khuẩn này. GAS là nguyên nhân gây ra 20% đến 30% các trường hợp đau họng ở trẻ em và 5% đến 15% ở người lớn.

CĂN NGUYÊN

Đau họng cấp thường do virus hoặc liên cầu khuẩn nhóm A gây ra. Các nguyên nhân virus thường gặp bao gồm virus EBV, Adenovirus, Enterovirus, Củm A và B, và virus á cúm. Viêm họng do GAS (hay còn gọi là viêm họng liên cầu) do vi khuẩn Streptococcus pyogenes gây ra, lây truyền từ người sang người, đặc biệt vào mùa đông, qua đường giọt bản hô hấp. Tuy nhiên, GAS chỉ chiếm chưa đến 1/3 số ca viêm họng cấp. Liên cầu nhóm B, C và G cũng có thể gây viêm họng với biểu hiện lâm sàng không thể phân biệt với GAS. Người là ổ chứa duy nhất của vi khuẩn GAS. Vi khuẩn thường lây truyền từ người nhiễm sang người tiễn xúc gắn qua nước bọt, dịch vết thương hoặc dịch tiết mũi. Thời gian ủ bệnh của GAS khoảng 2-5 ngày.

Các vi khuẩn khác hiếm gặp hơn có thể gây viêm họng ở trẻ vị thành niên bao gồm Mycoplasma spp., Fusobacterium necrophorum, và Arcanobacterium haemolytium.

Ở những trẻ vị thành niên có hoạt động tình dục hoặc trẻ bị lạm dụng tình dục, viêm họng cấp có thể do HIV, chlamydia hoặc lậu cầu.

Tại các quốc gia có tỷ lệ tiêm chủng thấp, bạch hầu và sởi cũng là những nguyên nhân có thể gây viêm họng cấp. Ngoài ra, nếu có tiền sử ăn thịt động vật hoang dã, bệnh tularemia cũng cần được xem xét đến.

Nhiễm nấm Candida là nguyên nhân thường gặp gây đau họng ở người suy giảm miễn dịch, bao gồm những người đang điều trị hóa trị hoặc xạ trị vùng miệng — họng vì ung thư.

SINH LÝ BỆNH

Viêm họng cấp xảy ra do virus hoặc vi khuẩn xâm nhập vào niêm mạc họng, gây ra tình trạng viêm của vùng hầu họng. Thông thường bệnh khu trú tại vùng họng, nhưng hiếm khi có thể là một phần của nhiễm trùng toàn thân (ví dụ: bệnh IM, tularemia hoặc nhiễm HIV).

PHÂN LOẠI

Viêm họng do liên cầu khuẩn nhóm A:

• Có các triệu chứng như: sốt, đau họng, giả mạc ở họng, sưng hạch cổ. và không có ho.

Viêm họng do virus:

• Các nguyên nhân virus thường gặp bao gồm: virus SARS-CoV-2, virus EBV, adenovirus, enterovirus, cúm A và B, và virus á cúm.
• Có thể có hoặc không có giả mạc ở họng.
• Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn thường đi kèm với sưng hạch bạch huyết và lách to.
• Chẩn đoán được hỗ trợ với cấy dịch họng âm tính.
• Triệu chứng bao gồm: ho, chảy mũi, khàn tiếng, loét miệng, viêm kết mạc.
• Khi bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng do virus, chẩn đoán có thể dựa vào khai thác bệnh sử và khám lâm sàng.

Viêm họng do nấm Candida:

• Thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch.
• Có thể xảy ra trong quá trình hóa trị hoặc xạ trị đối với ung thư vòm miệng – họng.

Bạch hầu:

• Có mảng xám ở mũi và họng, mảng này chảy máu khi bị bong ra.
• Hiếm gặp ngoài các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình.

Sởi:

• Liên quan đến viêm kết mạc, viêm mũi, ho và ban đặc trưng.
• Koplik là dấu hiệu đặc hiệu của bệnh.

Bệnh tularemia:

• Do ăn hoặc uống thực phẩm, nước bị nhiễm khuẩn.
• Triệu chứng tularemia vùng miệng – họng bao gồm: đau họng, loét miệng, viêm amidan và sưng hạch bạch huyết ở cổ.
• Có thể có loét và giả mạc ở vùng họng.
• Có thể phát triển mảng xám, giống như bệnh bạch hầu.
• Không đáp ứng với điều trị penicillin.
• Liên quan đến việc ăn thịt sống hoặc chưa nấu chín từ động vật hoang dã.

Viêm họng do bệnh lây truyền qua đường tình dục:

• HIV
• Lậu
• Chlamydia

Hội chứng Lemierre:

• Thường do vi khuẩn Fusobacterium necrophorum gây ra.
• Gây huyết khối tĩnh mạch cảnh nhiễm trùng (viêm tắc tĩnh mạch cảnh có mủ).
• Cần điều trị nội trú.

Áp xe thành sau họng:

• Triệu chứng: sốt, đau họng, khó nuốt, đau hoặc cứng cổ, thay đổi giọng nói
• Chẩn đoán bằng cách chụp CT
• Cần nhập viện để điều trị

TIẾP CẬN

Chẩn đoán bắt đầu bằng việc khai thác bệnh sử và khám lâm sàng. Bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng do virus thì không cần xét nghiệm liên cầu khuẩn nhóm A. Nếu không có triệu chứng nhiễm virus, cần thực hiện xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên và/hoặc cấy dịch họng để xác định nhiễm liên cầu nhóm A.

Người mang GAS không triệu chứng là người có kết quả cấy dịch họng dương tính hoặc xét nghiệm nhanh dương tính nhưng không có triệu chứng lâm sàng hoặc không có đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên GAS trong xét nghiệm. Ở trẻ em, nếu xét nghiệm nhanh cho kết quả âm tính, cần được xác nhận lại bằng cấy dịch họng.

Thông thường, không cần điều trị đối với những người mang GAS không có triệu chứng.

Bệnh sử

Một số yếu tố lâm sàng quan trọng có thể gợi ý tác nhân gây bệnh:

• Viêm họng do liên cầu khuẩn nhóm A thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên từ 5 – 15 tuổi.
• Bệnh thường gặp vào mùa đông (hoặc đầu mùa xuân) ở các vùng khí hậu ôn đới. Trong khi đó, nhiễm enterovirus thường gặp hơn vào mùa hè và mùa thu.
• Không nên chỉ định xét nghiệm GAS cho trẻ dưới 3 tuổi, vì thấp tim cấp rất hiếm gặp và viêm họng do liên cầu khuẩn cũng không thường gặp trong nhóm tuổi này. Tuy nhiên, nếu trẻ có anh/chị/em đang mắc GAS thì có thể cân nhắc xét nghiệm.
• Bệnh tularemia có thể được nghĩ ngờ khi có tiền sử ăn thịt động vật hoang dã chưa được nấu chín. Bệnh sử cũng có thể ghi nhận tình trạng không đáp ứng với điều trị penicillin trước đó.
• HIV, Chlamydia và lậu cần được xem xét là nguyên nhân gây viêm họng ở người có quan hệ tình dục hoặc bị lạm dụng tình dục, đặc biệt là khi kết quả cấy GAS âm tính.
• Suy giảm miễn dịch có thể do tổn thương mô tại chỗ (ví dụ: xạ trị vùng miệng – họng do ung thư) hoặc do nguyên nhân toàn thân (ví dụ: hóa trị, sau ghép tạng, hoặc HIV). Viêm họng do nấm Candida (ví dụ: tưa miệng, thường do Candida albicans) có thể gặp trong bối cảnh này. Cấy vi sinh để tìm tác nhân nghi ngờ là cách để xác định chẩn đoán.
• Tiêm chủng không đầy đủ có thể là yếu tố gợi ý các bệnh như bạch hầu hoặc sởi.

Triệu chứng

• Đau họng là triệu chứng thường gặp.
• Đau khi nuốt.
• Sốt thường xuất hiện trong viêm họng, nhưng là một triệu chứng không đặc hiệu.
• Ở trẻ em, có thể gặp đau đầu, buồn nôn và đau bụng.
• Chảy mũi, nghẹt mũi, khàn tiếng, loét miệng, viêm kết mạc và ho có thể gặp trong viêm họng do virus, nhưng thường không gặp trong viêm họng do vi khuẩn.

Khám lâm sàng

Khám trong viêm họng cấp không cần nhiều dụng cụ, chỉ cần đèn pin và que đè lưỡi.

Các đặc điểm quan trọng khác cần lưu ý:

• Không có ho cùng với hạch cổ to là yếu tố đặc hiệu trong dự đoán nguyên nhân do liên cầu.
• Nhiễm virus có thể phân biệt nhờ sự hiện diện của các triệu chứng như chảy mũi, nghẹt mũi và ho.
• Cần nghĩ đến bạch hầu nếu có mảng xám ở họng hoặc trong hốc mũi. Cấy vi sinh để chẩn đoán xác định.

Xét nghiệm

Xét nghiệm nhanh kháng nguyên GAS và cấy dịch họng là những công cụ rất hữu ích trong điều trị ban đầu, giúp tránh lạm dụng kháng sinh. Cấy dịch họng được coi là tiêu chuẩn vàng, đặc biệt hữu ích khi nghi ngờ lâm sàng nhiều đến GAS hoặc các bệnh có thể do các loại liên cầu khác hoặc vi khuẩn khác như Arcanobacterium haemolyticum. Tuy nhiên, có một số lưu ý khi sử dụng các xét nghiệm này:

• Xét nghiệm nhanh kháng nguyên GAS cho phép đánh giá ngay tại thời điểm chăm sóc.
• Kết quả dương tính nhưng không có triệu chứng đặc trưng (sốt, không ho, giả mạc amidan, sưng hạch có đau) nhiều khả năng chỉ phản ánh tình trạng người mang GAS không gây bệnh. Do đó, chỉ nên làm xét nghiệm khi các triệu chứng lâm sàng phù hợp gợi ý GAS gây ra.
• Xét nghiệm nhanh GAS có độ nhạy từ 70% đến 90% và độ đặc hiệu khoảng 95% so với cấy dịch họng. Tuy nhiên, độ đặc hiệu có thể thấp hơn ở trẻ em mới được điều trị GAS gần đây.
• Nếu xét nghiệm nhanh GAS âm tính nhưng vẫn nghi ngờ viêm họng do liên cầu, nên làm cấy dịch họng, đặc biệt là ở trẻ em do có nguy cơ mắc bệnh thấp tim.
• NICE khuyến cáo không sử dụng test nhanh liên cầu ở những trẻ từ 5 tuổi trở lên có đau họng, vì hiệu quả lâm sàng của xét nghiệm này không vượt trội so với việc sử dụng các thang điểm, đồng thời cũng không cải thiện kết quả điều trị hay kiểm soát kháng sinh một cách rõ rệt.
• Xét nghiệm PCR có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với cấy dịch họng, nhưng cho kết quả nhanh hơn. Ngoài ra, việc sử dụng PCR ở trẻ em nghi ngờ GAS trong chăm sóc ban đầu giúp sử dụng kháng sinh hợp lý hơn. Tuy nhiên, xét nghiệm PCR nhanh tại phòng khám hiện chưa được triển khai rộng rãi.
• Cấy dịch họng đặc biệt hữu ích khi test nhanh liên cầu âm tính nhưng lâm sàng vẫn nghi ngờ nhiễm GAS. Xét nghiệm nhanh không phát hiện được các loại liên cầu khuẩn khác hoặc Arcanobacterium haemolyticum, vốn có biểu hiện lâm sàng giống với viêm họng do liên cầu.
• Các vi khuẩn khác như Haemophilus influenzae, tụ cầu, não mô cầu và phế cầu không phải là nguyên nhân gây viêm họng cấp và không nên được xác định hoặc báo cáo trong kết quả cấy dịch họng.

Xét nghiệm kiểm tra khỏi bệnh (bằng cấy dịch họng hoặc xét nghiệm nhanh kháng nguyên GAS sau điều trị) không được chỉ định thường quy, trừ các trường hợp có nguy cơ cao bị suy thận cấp hoặc tái phát triệu chứng phù hợp với nhiễm GAS. Tuy nhiên, trong viêm họng do lậu cầu, cần làm xét nghiệm kiểm tra khỏi bệnh sau điều trị.

Đối với người lớn có triệu chứng viêm họng, không phải lúc nào cũng cần làm xét nghiệm. Thay vào đó, tất cả bệnh nhân có triệu chứng viêm họng nên được sàng lọc bằng các thang điểm lâm sàng dự đoán như Centor, McIsaac hoặc FeverPAIN.

Thang điểm Centor:

• Có sốt
• Không ho
• Giả mạc hoặc xuất tiết amidan
• Sưng đau hạch cổ trước

Người lớn không có hoặc chỉ có 1 điểm trong Centor thì không cần làm xét nghiệm hoặc điều trị GAS. Những người có từ hai điểm trở lên nên được làm test nhanh GAS. Nếu điều trị thất bại ở bệnh nhân không có bằng chứng xét nghiệm xác định nhiễm GAS, cần cấy dịch họng để tìm vi khuẩn khác ngoài GAS và kiểm tra lại các triệu chứng của bệnh do virus.

Thang điểm McIsaac:

Hệ thống McIsaac là bản điều chỉnh của Centor nhằm phản ánh tỷ lệ GAS cao hơn ở trẻ em.

• Sưng hoặc có giả mạc amidan (cộng 1 điểm)
• Sưng đau hạch cổ trước (cộng 1 điểm)
• Không ho (cộng 1 điểm)
• Nhiệt độ > 38°C (cộng 1 điểm)
• Tuổi 3 – 14 (cộng 1 điểm)
• Tuổi 15 – 44 (không cộng điểm)
• Tuổi ≥ 45 (trừ 1 điểm)

Tương tự Centor, điểm McIsaac càng cao thì nguy cơ nhiễm GAS càng cao.

Thang điểm FeverPAIN:

• Sốt (trong vòng 24 giờ qua)
• Có mủ trên amidan
• Khởi phát sớm (trong vòng 3 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng)
• Amidan viêm nặng
• Không ho hoặc không viêm mũi họng

Mỗi tiêu chí FeverPAIN được tính 1 điểm, với tổng điểm tối đa là 5. Điểm càng cao cho thấy triệu chứng càng nặng và khả năng nguyên nhân vi khuẩn (liên cầu khuẩn) càng cao. Điểm 0 hoặc 1: khả năng phân lập Strep khoảng 13–18%. Điểm 2–3: khả năng phân lập Strep khoảng 34–40%. Điểm 4 hoặc 5: khả năng phân lập được Strep khoảng 63–65%.

NICE khuyến cáo sử dụng thang điểm Centor và FeverPAIN. Mặc dù các hệ thống thang điểm này không phải là công cụ chẩn đoán tuyệt đối, nhưng chúng giúp tăng khả năng dự đoán trước xét nghiệm, đồng thời hạn chế việc phát hiện những trường hợp chỉ mang mầm bệnh GAS mà không có ý nghĩa lâm sàng trong viêm họng do các nguyên nhân khác.

XÉT NGHIỆM

Xét nghiệm	Kết quả
Test nhanh liên cầu Test nhanh GAS cho phép đánh giá ngay lập tức, với độ nhạy khoảng 70–90% và độ đặc hiệu khoảng 95% so với cấy dịch họng. Ở trẻ em mới điều trị GAS gần đây, độ đặc hiệu của xét nghiệm nhanh có thể bị giảm. Khi nghi ngờ nhiễm GAS, nếu xét nghiệm nhanh cho kết quả âm tính, nên làm thêm cấy dịch họng, đặc biệt là ở trẻ em do nguy cơ mắc bệnh thấp tim cao hơn. Kết quả xét nghiệm dương tính nhưng không có triệu chứng điển hình (sốt, không ho, giả mạc amidan, sưng hạch cổ đau) thường chỉ phản ánh tình trạng mang mầm bệnh GAS và không có ý nghĩa lâm sàng. Vì vậy, chỉ nên xét nghiệm khi triệu chứng lâm sàng phù hợp với nhiễm GAS. Việc xét nghiệm ở bệnh nhân không có triệu chứng thích hợp thường dẫn đến chẩn đoán sai và lạm dụng kháng sinh không cần thiết. Kết quả xét nghiệm thường có trong vòng từ 10-20 phút. NICE khuyến cáo không sử dụng test nhanh GAS ở trẻ từ 5 tuổi trở lên bị đau họng, vì hiệu quả lâm sàng không vượt trội so với các hệ thống thang điểm lâm sàng, đồng thời không giúp cải thiện kiểm soát kháng sinh.	Dương tính trong nhiễm GAS và ở người mang mầm bệnh không triệu chứng.
PCR Có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với cấy họng, nhưng cho kết quả nhanh hơn (ngay cả trong chăm sóc ban đầu). Tuy nhiên, xét nghiệm PCR nhanh tại phòng khám hiện vẫn chưa phổ biến rộng rãi.	Dương tính trong nhiễm GAS.
Cấy dịch họng Cấy dịch họng tìm GAS là xét nghiệm nhạy (90–95%) và đặc hiệu nhất để phát hiện GAS. Đây được xem là tiêu chuẩn vàng, đặc biệt hữu ích khi nghi ngờ lâm sàng cao hoặc có thể do các loại liên cầu khuẩn khác hoặc vi khuẩn khác như Arcanobacterium haemolyticum gây ra. Cấy dịch họng được khuyến cáo ở trẻ em có test nhanh GAS âm tính nhưng triệu chứng lâm sàng vẫn phù hợp với viêm họng do GAS. Cấy dịch họng đặc biệt hữu ích khi test nhanh âm tính nhưng lâm sàng vẫn nghĩ đến nhiễm GAS. Xét nghiệm nhanh không phát hiện được các loại liên cầu khuẩn khác hoặc Arcanobacterium haemolyticum — những tác nhân có thể gây viêm họng với biểu hiện lâm sàng không thể phân biệt với GAS.	Dương tính trong GAS.

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ

Thuốc giảm đau và thuốc gây tê tại chỗ có thể được sử dụng để điều trị triệu chứng như đau họng, đau đầu và sốt, tuy nhiên không nên dùng aspirin cho trẻ em vì nguy cơ liên quan đến hội chứng Reye. Súc miệng với nước muối chưa được chứng minh là có hiệu quả, nhưng cũng không gây hại. Xịt gây tê hoặc viên ngậm gây tê có thể giúp giảm đau tạm thời do viêm họng. Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược cho thấy lidocain không giúp cải thiện triệu chứng. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác cho thấy thuốc gây tê tại chỗ có lợi, giúp giảm triệu chứng và giảm sử dụng kháng sinh không cần thiết. Dữ liệu trong phòng thí nghiệm cho thấy bên cạnh tác dụng giảm đau, một số viên ngậm chứa amylmetacresol và 2,4-dichlorobenzyl alcohol còn có thể có hoạt tính diệt virus.

Điều trị kháng sinh chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân xác định nhiễm GAS thông qua các xét nghiệm vi sinh (test nhanh dương tính, PCR hoặc cấy dịch họng), và không nên chỉ dựa vào chẩn đoán lâm sàng. Không nên dùng kháng sinh cho bệnh nhân có kết quả test nhanh âm tính. Kháng sinh có thể được kê đơn nhằm rút ngắn thời gian bệnh, giảm lây lan và phòng ngừa biến chứng như rheumatic fever. Nếu triệu chứng viêm họng không cải thiện sau 3–4 ngày điều trị kháng sinh, nên xem xét các chẩn đoán khác.

Việc sử dụng corticosteroid trong điều trị triệu chứng viêm họng cấp, một phân tích tổng hợp của Cochrane cho thấy khi kết hợp corticosteroid với kháng sinh, khả năng khỏi hoàn toàn triệu chứng đau sau 24 giờ tăng lên 2,4 lần. Tuy nhiên, bài tổng hợp này cũng lưu ý rằng thiếu các nghiên cứu báo cáo về tác dụng không mong muốn và thiếu dữ liệu trên quần thể trẻ em, là lý do cần thận trọng khi sử dụng corticosteroid, do lợi ích lâm sàng không đáng kể. Một phân tích tổng hợp khác phát hiện rằng những bệnh nhân được dùng liều corticosteroid thấp, đơn liều thì có khả năng giảm đau sau 24 giờ gấp 2 lần, và khả năng hết đau sau 48 giờ tăng 1,5 lần. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng với giả dược, ở những bệnh nhân không có chỉ định dùng kháng sinh, việc sử dụng corticosteroid đường uống không giúp cải thiện triệu chứng sau 24 giờ, nhưng có liên quan đến việc cải thiện triệu chứng sau 48 giờ. Tuy nhiên, không có tác động đến việc người bệnh quay lại khám, số ngày nghỉ học hoặc làm việc, hoặc việc trì hoãn sử dụng kháng sinh. Việc sử dụng thuốc kháng viêm, bao gồm corticosteroid ở người bị viêm họng có liên quan đến tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng như áp xe quanh amidan, nhiễm trùng huyết, huyết khối tĩnh mạch, và gãy xương bệnh lý. Do lợi ích hạn chế và nguy cơ gây hại đáng kể, IDSA hiện không khuyến cáo sử dụng corticosteroid trong điều trị viêm họng cấp.

Viêm họng cấp là nguyên nhân đứng hàng thứ ba dẫn đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý. Ở người lớn, phương pháp kê đơn kháng sinh trì hoãn giúp hạn chế sử dụng kháng sinh. Tuy nhiên, cách tiếp cận này có thể không phù hợp ở trẻ em, do nguy cơ cao bị rheumatic fever. Nhiều sáng kiến nhằm hạn chế việc sử dụng kháng sinh không đúng đã cho thấy hiệu quả trong việc giảm kê đơn kháng sinh không cần thiết mà không làm tăng số lần bệnh nhân quay lại khám hoặc làm giảm sự hài lòng của người bệnh. Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy rằng 26% các trường hợp viêm họng được kê đơn kháng sinh không có bằng chứng chẩn đoán nhiễm khuẩn.

Viêm họng do liên cầu A (GAS)

Mục tiêu của việc điều trị viêm họng do liên cầu nhóm A là để phòng ngừa rheumatic fever, giảm mức độ nặng và thời gian của triệu chứng, cũng như ngăn ngừa sự lây lan bệnh. Vi khuẩn GAS lây lan qua tiếp xúc với dịch tiết từ đường hô hấp của người bị nhiễm. Tỷ lệ lây nhiễm từ người mắc GAS sang người tiếp xúc gần vào khoảng 35%. Thời gian ủ bệnh là từ 2 đến 5 ngày. Trong thời gian này, bệnh có thể lây truyền sang người khác. Tuy nhiên, 90% bệnh nhân không còn khả năng lây nhiễm trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu dùng kháng sinh. Việc dùng kháng sinh dự phòng ở những người có tiền sử rheumatic fever được khuyến cáo nhằm giảm nguy cơ tái phát rheumatic fever và giảm nguy cơ mắc bệnh thấp tim. Một bài tổng quan Cochrane kết luận rằng kháng sinh chỉ nên được kê đơn sau khi đã đánh giá từng bệnh nhân cụ thể, và chỉ trong trường hợp viêm họng có khả năng do vi khuẩn gây ra.

Liên cầu nhóm A không kháng beta-lactam, vì vậy điều trị có thể sử dụng penicillin hoặc amoxicillin, trừ khi người bệnh bị dị ứng với penicillin, trong trường hợp đó có thể dùng macrolid, cephalosporin hoặc clindamycin một cách thận trọng. Đã có báo cáo về kháng macrolid và kháng clindamycin ở trẻ em. Doxycycline và trimethoprim/sulfamethoxazole không được khuyến cáo dùng để điều trị. Phenoxymethylpenicillin đường uống là lựa chọn điều trị ưu tiên, được sử dụng trong 10 ngày. Đối với bệnh nhân không thể hoàn tất liệu trình 10 ngày bằng thuốc uống, có thể tiêm bắp một liều benzylpenicillin duy nhất. Ở trẻ em, amoxicillin đường uống có thể thay thế, vì vị của nó dễ chịu hơn so với phenoxymethylpenicillin.

Amoxicillin nên được tránh sử dụng khi nghi ngờ có nhiễm EBV, vì nguy cơ xuất hiện phát ban nghiêm trọng. Liệu trình điều trị khuyến cáo bằng kháng sinh beta-lactam đường uống ở trẻ em là 10 ngày. Tuy nhiên, mặc dù các hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo dùng trong 10 ngày, đã có bằng chứng cho thấy liệu trình ngắn hơn (từ 3–6 ngày) bằng penicillin đường uống cũng hiệu quả tương đương trong điều trị viêm họng cấp, mà không làm tăng nguy cơ viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu hoặc rheumatic fever. Một nghiên cứu cho thấy: liệu trình 3 ngày với azithromycin hoặc 5 ngày với cefaclor mang lại hiệu quả lâm sàng và tiệt khuẩn tương đương so với liệu trình 10 ngày amoxicillin. Tuy nhiên, nghiên cứu này không đánh giá tỷ lệ mắc rheumatic fever hoặc thấp tim. Một nghiên cứu khác phát hiện rằng: penicillin V dùng trong 5 ngày không thua kém về mặt hiệu quả lâm sàng so với penicillin V dùng trong 10 ngày (ở các liều khác nhau), nhưng cũng không đánh giá ảnh hưởng lên tỷ lệ mắc rheumatic fever hoặc thấp tim. Vì bằng chứng hiện tại vẫn đang được hoàn thiện, các liệu trình kháng sinh ngắn ngày nên được xem là một lựa chọn thay thế đang nổi lên, chứ chưa phải là lựa chọn điều trị chính thức được khuyến cáo.

ĐIỀU TRỊ

 

Cấp
Không phát hiện GAS hoặc không có tiền sử rheumatic fever	Điều trị hỗ trợ + Trì hoãn hoặc không dùng kháng sinh Trong những trường hợp khi xét nghiệm nhanh liên cầu khuẩn nhóm A cho kết quả âm tính, một cách tiếp cận hợp lý là không dùng kháng sinh, và theo dõi lại vào ngày hôm sau nếu kết quả cấy dịch họng dương tính. Cấy dịch họng nên được thực hiện cho tất cả bệnh nhân có xét nghiệm test nhanh âm tính GAS nhưng có triệu chứng phù hợp với viêm họng liên cầu. Một phân tích tổng hợp từ Cochrane kết luận rằng kháng sinh chỉ nên được kê đơn sau khi đánh giá từng bệnh nhân một cách cụ thể và chỉ khi viêm họng có khả năng là do vi khuẩn gây ra.
Phát hiện GAS hoặc có tiền sử rheumatic fever	Điều trị hỗ trợ + Điều trị kháng sinh Lựa chọn đầu tay Phenoxymethylpenicillin Trẻ em ≤ 27 kg: 250 mg uống 2–3 lần/ngày trong 10 ngày. Trẻ em > 27 kg và người lớn: 500 mg uống 2–3 lần/ngày trong 10 ngày. HOẶC Benzathine benzylpenicillin: Trẻ em < 27 kg: 600.000 đơn vị tiêm bắp một liều; trẻ ≥ 27 kg và người lớn: 1,2 triệu đơn vị tiêm bắp một liều. HOẶC Amoxicillin: Trẻ em: 50 mg/kg/ngày, uống chia 2 lần trong 10 ngày, tối đa 1000 mg/ngày; Người lớn: 500 mg uống 2 lần/ngày trong 10 ngày. Lựa chọn hàng thứ hai Azithromycin: Trẻ em: 12 mg/kg (tối đa 300 mg/liều) uống 1 lần ngày 1, sau đó 6 mg/kg (tối đa 250 mg/liều) uống 1 lần hàng ngày trong 4 ngày; Người lớn: 500 mg uống 1 lần vào ngày 1, sau đó 250 mg uống 1 lần hàng ngày trong 4 ngày. HOẶC Clarithromycin: Trẻ em: 15 mg/kg/ngày, uống chia 2 lần mỗi 12 giờ trong 10 ngày, tối đa 500 mg/ngày; Người lớn: 250 mg uống 2 lần/ngày trong 10 ngày. HOẶC Cefalexin: Trẻ em: 25–50 mg/kg/ngày, uống chia 2 liều mỗi 12 giờ trong 10 ngày, tối đa 1000 mg/ngày; Người lớn: 500 mg uống 2 lần/ngày trong 10 ngày. HOẶC Cefadroxil: Trẻ em: 30 mg/kg/ngày, uống chia 1–2 lần trong 10 ngày, tối đa 1000 mg/ngày; Người lớn: 1000 mg/ngày, uống chia 1–2 lần trong 10 ngày. HOẶC Clindamycin: Trẻ em: 20 mg/kg/ngày, uống chia 3 lần mỗi 8 giờ trong 10 ngày, tối đa 1800 mg/ngày; Người lớn: 300–600 mg uống mỗi 8 giờ trong 10 ngày. Việc điều trị kháng sinh chỉ nên áp dụng cho các bệnh nhân đã xác nhận viêm họng do căn nguyên vi sinh (ví dụ: liên cầu nhóm A) thông qua các xét nghiệm như test nhanh, PCR hoặc cấy dịch họng, và không nên dựa vào chẩn đoán lâm sàng đơn thuần. Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân có kết quả test nhanh âm tính. Kháng sinh có thể được kê đơn nhằm rút ngắn thời gian triệu chứng, giảm lây lan và ngăn ngừa các biến chứng như rheumatic fever. Nếu các triệu chứng không cải thiện sau 3 hoặc 4 ngày điều trị kháng sinh thích hợp, cần xem xét các chẩn đoán khác. Mục tiêu của điều trị viêm họng do liên cầu khuẩn nhóm A là nhằm phòng ngừa rheumatic fever và thấp tim, giảm mức độ nặng và thời gian triệu chứng, cũng như ngăn ngừa lây lan. GAS không có tình trạng kháng kháng sinh nhóm beta-lactam, do đó có thể điều trị bằng penicillin hoặc amoxicillin, trừ khi bệnh nhân bị dị ứng với penicillin — trong trường hợp đó có thể cân nhắc sử dụng macrolide, cephalosporin hoặc clindamycin một cách thận trọng. Đã có báo cáo về tình trạng kháng macrolide và kháng clindamycin ở trẻ em. Không khuyến cáo sử dụng doxycycline và trimethoprim/sulfamethoxazole trong điều trị viêm họng do GAS. Phenoxymethylpenicillin dạng uống là lựa chọn đầu tay, dùng trong thời gian 10 ngày. Đối với những bệnh nhân không thể hoàn thành liệu trình uống kéo dài 10 ngày, có thể tiêm bắp một liều duy nhất benzylpenicillin. Ở trẻ em, có thể thay thế bằng amoxicillin dạng uống do amoxicillin có vị dễ uống hơn so với phenoxymethylpenicillin. Không nên dùng amoxicillin trong điều trị viêm họng do GAS nếu bệnh nhân đồng thời nhiễm EBV, do khả năng gây phát ban. Thời gian điều trị khuyến cáo với nhóm beta-lactam dạng uống ở trẻ em là 10 ngày. Mặc dù các hướng dẫn thực hành khuyến cáo liệu trình điều trị kéo dài, nhưng đã có bằng chứng cho thấy một liệu trình ngắn hơn (tức 3-6 ngày) với penicillin đường uống vẫn hiệu quả tương đương với liệu trình 10 ngày trong điều trị viêm họng cấp, mà không có bằng chứng cho thấy làm tăng nguy cơ viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu hoặc rheumatic fever. Một nghiên cứu cho thấy liệu trình 3 ngày với azithromycin hoặc 5 ngày với cefaclor mang lại hiệu quả khỏi triệu chứng và tiệt khuẩn tương đương với liệu trình 10 ngày dùng amoxicillin. Tuy nhiên, nghiên cứu này không đánh giá được tỷ lệ rheumatic fever hoặc thấp tim. Một nghiên cứu khác cho thấy penicillin V (phenoxymethylpenicillin) dùng trong 5 ngày có hiệu quả lâm sàng không thua kém so với dùng trong 10 ngày (với liều lượng khác nhau), mặc dù nghiên cứu này cũng không đánh giá ảnh hưởng đến tỷ lệ rheumatic fever hoặc thấp tim. Do bằng chứng vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu, các liệu trình kháng sinh ngắn hơn nên được xem là một lựa chọn thay thế đang nổi lên, chứ chưa phải là phương án điều trị chính được khuyến cáo. Chiến lược dùng phenoxymethylpenicillin với liều cao trong thời gian ngắn có thể giúp phục hồi nhanh hơn và có thể trở thành một hướng điều trị trong tương lai đối với viêm họng – viêm amidan do liên cầu khuẩn nhóm A dương tính. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở những người có tiền sử rheumatic fever được khuyến cáo nhằm giảm nguy cơ tái phát rheumatic fever.