Viêm gan D

Ở các bài trước vnras.com/drug đã giới thiệu tới các bạn hai căn bệnh nguy hiểm là Viên gan B và viêm gan C. Ở bài này nhà thuốc xin giới thiệu tới các bạn một bệnh viêm gan nguy hiểm nữa với tỉ lệ mắc rất cao cùng với viêm gan B. Dưới đây là toàn bộ những gì bạn cần biết về Viêm gan D.

Tổng quan

Viêm gan siêu vi D là bệnh nhiễm trùng gan do virus viêm gan D là HDV (Hepatitis D Virus) gây ra. Chúng có một điểm đặc biệt đó là cần virus viêm gan B (HBV) để nhân lên. Do đó nhiễm HDV luôn xảy ra đồng thời với nhiễm HBV.

Virus lây nhiễm qua đường tiếp xúc với máu hoặc với dịch cơ thể của người bệnh. Truyền từ mẹ sang con rất hiếm gặp.

Ít nhất 5% số bệnh nhân viêm gan B (nhiễm HBV) mạn tính bị nhiễm đồng thời HDV. Tính đến ngày 23/07/2018, có khoảng 15-20 triệu người trên thế giới nhiễm HDV. Tuy nhiên đây là con số không đầy đủ vì nhiều quốc gia không có báo cáo về nhiễm HDV.

Trên toàn thế giới, tổng số lượng người nhiễm HDV đã giảm đáng kể kể từ năm 1980 do chương trình tiêm chủng HBV toàn cầu đạt được những thành công.

Đồng nhiễm HBV-HDV được coi là dạng viêm gan siêu vi mạn tính nghiêm trọng nhất do các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến gan như xơ gan và ung thư gan tiến triển rất nhanh.

Tỉ lệ điều trị thành công nói chung là thấp. Viêm gan D có thể được phòng ngừa bằng tiêm vaccin phòng ngừa viêm gan B.

Dịch tễ

Các khu vực có tỉ lệ nhiễm cao bao gồm châu Phi (Trung và Tây Phi), châu Á (Trung và Bắc Á, Việt Nam, Mông Cổ, Pakistan, Nhật Bản, Đài Bắc Trung Quốc), các quốc đảo Thái Bình Dương (Kiribati, Nauru), Đông Âu (Đông Địa Trung Hải, Thổ Nhĩ Kì), Nam Mỹ (lưu vực sông Amazon) và Greenland. Tuy nhiên thông tin trên là thống kê không đầy đủ vì có nhiều quốc gia không có dữ liệu báo cáo về mức độ phổ biến của HDV.

Nguyên nhân

Nguyên nhân gây bệnh là virus HDV, thuộc chi Deltavirus, có lõi axit nucleic là ARN chuỗi đơn với 1679 nucleotide. Trình tự nucleotide của nó tự bổ sung đến 70%, dẫn đến ARN có dạng sợi đôi, giống hình que. Vỏ capsid gồm khoảng 200 phân tử kháng nguyên viêm gan D (HDAg, gồm hai loại là L-HDAg và S-HDAg). Vỏ envelope là các kháng nguyên bề mặt của viêm gan B HBsAg.

Các con đường lây truyền viêm gan D tương tự như lây truyền viêm gan B: qua đường máu và truyền các sản phẩm có nguồn gốc từ máu, đặc biệt các đối tượng tiêm chích ma túy dễ bị nhiễm bệnh, tiếp xúc với dịch cơ thể của người nhiễm bệnh.

Chẩn đoán

Không thể chẩn đoán phân biệt viêm gan D (đi kèm viêm gan B) với các viêm gan siêu vi khác trên lâm sàng chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng.

Chẩn đoán viêm gan D thường dựa vào hiệu giá kháng thể chống HDV (Anti-HDV) typ IgM và IgG. Kháng thể typ IgM thường dương tính ở giai đoạn cấp tính và typ IgG thường dương tính ở giai đoạn mạn tính. Chẩn đoán xác định thường dựa vào sự xuất hiện ARN HDV trong huyết thanh.

Tuy nhiên chẩn đoán HDV có sẵn không được phổ biến rộng rãi và không có tiêu chuẩn nào cho định lượng ARN HDV trong huyết thanh. Theo dõi đáp ứng điều trị bằng HBsAg rất hữu ích nếu không có sẵn định lượng ARN HDV.

Triệu chứng lâm sàng

90% bệnh nhân viêm gan đồng nhiễm HBV-HDV không có triệu chứng lâm sàng.

Viêm gan D (kèm viêm gan B) cấp tính:

Các triệu chứng của viêm gan D (kèm viêm gan B) cấp tương tự như các triệu chứng của viêm gan B cấp. Tuy nhiên các triệu chứng có thể trầm trọng hơn và kéo dài hơn.

• Thời kì ủ bệnh:

Thường không có biểu hiện trên lâm sàng. Thời gian có thể ngắn hơn trong trường hợp bội nhiễm từ viêm gan B.

• Thời kì khởi phát:

Sốt nhẹ hoặc không.

Đau tức vùng bụng bên phải, ngay dưới xương sườn (còn gọi hạ sườn phải, vị trí thông thường của gan, trừ một số trường hợp bệnh nhân có đảo ngược phủ tạng thì gan ở hạ sườn trái).

Bệnh nhân chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi nhiều, không muốn làm gì. Nước tiểu ít và sẫm…

• Thời kì toàn phát:

Các triệu chứng phát triển và nặng lên:

• Gan to và đau, lách có thể to.
• Chán ăn, mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa…
• Vàng da (do tăng bilirubin toàn phần, mà chủ yếu là bilirubin trực tiếp), vàng mắt phát triển nhanh.
• Phân bạc màu (có thể trắng như phân cò).
• Nước tiểu ít và sẫm màu (giống màu nước vối).
• Rất ngứa (do tích tụ bilirubin dưới da kích thích các thụ cảm thể gây ngứa, ngứa trong trường hợp này không đáp ứng với các thuốc kháng histamin H1).
• Thời kì hồi phục:

Thường có hiện tượng đa niệu.

Các triệu chứng lâm sàng giảm dần rồi mất.

Bệnh nhân cảm thấy khỏe lên, dễ chịu dần, ăn ngủ tốt.

Nước tiểu trong trở lại, phân cũng trở về màu như cũ.

Gan dần trở về kích thước bình thường.

Sự mệt mỏi và đau tức hạ sườn phải có thể còn kéo dài nhiều tháng sau đó.

Viêm gan D (kèm viêm gan B) mạn tính:

Dưới 5% bệnh nhân viêm gan cấp chuyển sang mạn tính.

Bệnh nhân có thể hoàn toàn bình thường.

Có thể có một số triệu chứng lâm sàng như viêm gan cấp: mệt mỏi, chán ăn, đau bụng…

Khi bị biến chứng xơ gan, ung thư gan bệnh nhân sẽ có thêm những triệu chứng của các bệnh lý này. Đồng nhiễm HBV-HDV làm tiến triển xơ gan sớm hơn gần 1 thập kỉ so với đơn nhiễm HBV, dù cho HDV ngăn cản khả năng nhân lên của HBV. Cơ chế bệnh sinh vẫn chưa thật sự rõ ràng.

Cận lâm sàng

Cận lâm sàng có những điểm tương tự như viêm gan B đơn thuần.

Viêm gan D (kèm viêm gan B) cấp tính:

Thời kì khởi phát:

• Khám thực thể: gan to (hầu như mọi trường hợp).
• Nước tiểu sẫm (đa số các trường hợp).
• Urobilinogen niệu (+).

Thời kì toàn phát:

• ALT, AST có thể tăng trên 5 lần, đặc biệt là ALT.
• Bilirubin toàn phần tăng, đặc biệt là bilirubin trực tiếp.
• Phosphatase kiềm tăng trong trường hợp tắc mật.
• Urobilinogen niệu (-).

Thời kì hồi phục:

• Các chỉ số bilirubin toàn phần, transaminase máu, các chỉ số sinh hóa khác dần trở về bình thường.
• Viêm gan D (kèm viêm gan B) mạn tính:
• HBsAg (+) ít nhất 6 tháng.
• ADN HBV huyết thanh ≥ 10⁵ bản sao/mL.
• ARN HDV (+).
• Kháng nguyên HDAg (+) hoặc (-).
• AST/ALT tăng từng đợt hay kéo dài.
• Sinh thiết gan: hình ảnh viêm gan B mạn tính.

Điều trị

Viêm gan cấp

Không có thuốc điều trị đặc hiệu, chủ yếu là là hỗ trợ và điều trị triệu chứng.

• Nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường trong giai đoạn tiến triển.
• Ăn uống đảm bảo cung cấp đủ các chất dinh dưỡng, ăn thịt nạc, rau xanh, hoa quả tươi, kiêng mỡ động vật…
• Kiêng rượu bia và các đồ uống có cồn khác.
• Có thể xem xét nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
• Có thể sử dụng các thuốc bảo vệ tế bào gan nếu cần: Fortec, Nissel, Grocel… hay các thuốc có nguồn gốc dược liệu như chó đẻ răng cưa…

Viêm gan tối cấp: Điều trị nội khoa hồi sức tích cực.

Viêm gan mạn

Không có thuốc điều trị đặc hiệu.

Cho đến nay, thuốc duy nhất được FDA chấp thuận cho điều trị viêm gan D (cấp và mạn tính) là Pegylated Interferon-α. Tất cả các thuốc kháng virus được sử dụng cho viêm gan B khi dùng cho bệnh nhân có viêm gan D kèm viêm gan B phải hết sức cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ.

Có thể cân nhắc ghép gan cho viêm gan tối cấp hoặc bệnh gan mạn tính giai đoạn cuối.

Dự phòng

Để phòng viêm gan D (kèm viêm gan B) ta sử dụng các biện pháp tương tự phòng viêm gan B.

Phòng bệnh chủ động

• Tiêm vaccin viêm gan B cho tất cả trẻ trong 24 giờ sau sinh, các mũi tiếp theo lúc 2,3,4 tháng tuổi theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
• Tiêm vaccin cho những người chưa nhiễm HBV (xét nghiệm HBsAg và anti-HBs trước tiêm phòng).
• Tiêm vaccin cho nhân viên y tế.

Phòng bệnh lây từ mẹ sang con

• Mẹ mang thai có HBsAg (+): Tiêm vaccin viêm gan B cho trẻ ngay sau sinh theo chương trình tiêm chủng mở rộng và tiêm kháng thể kháng HBV cho trẻ (tiêm cùng thời điểm nhưng ở hai vị trí khác nhau). Các mũi tiêm tiếp theo như chương trình tiêm chủng mở rộng bình thường.
• Mẹ mang thai có ADN HBV ≥ 10⁶ bản sao/mL (200,000 IU/mL): Dùng 3TC hoặc TDF 3 tháng cuối thai kì. Xét nghiệm lại ADN HBV 3 tháng sau sinh để quyết định có tiếp tục điều trị hay không. Cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ.

Phòng bệnh không đặc hiệu

• Máu hiến cần được xét nghiện sàng lọc HBV.
• Không tiêm chích ma túy, sử dụng chung các bơm kim tiêm…
• Quan hệ tình dục lành mạnh, an toàn.
• Tránh tiếp xúc với máu và dịch cơ thể của bệnh nhân nhiễm HBV.