Th3
Tiêm chủng trong thời kì mang thai là một biện pháp quan trọng giúp bảo vệ đứa trẻ khỏi các tình trạng nhiễm trùng đe doạ tính mạng trong 1 tháng đầu đời. Việc làm này giúp tăng cường sự vận chuyển các kháng thể đặc hiệu với vaccine từ mẹ qua nhau thai, đem lại khả năng bảo vệ đứa trẻ khỏi các bệnh dự phòng được bằng vaccine cho tới khi không còn ở nhóm nguy cơ cao bị nhiễm trùng hoặc có khả năng tự bảo vệ cơ thể bằng hệ miễn dịch chủ động. Uỷ ban tư vấn thực hành tiêm chủng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kì và Hội Sản phụ khoa Hoa Kì khuyến cáo tiêm chủng vaccine ho gà và cúm cho phụ nữ có thai. Vaccine uốn ván, bạch hầu và ho gà vô bào (BH-HG-UV) được tiêm thường qui cho phụ nữ có thai từ tuần 27 đến 36, giúp trẻ có kháng thể đặc hiệu chống ho gà trong giai doạn cửa sổ của thời thơ ấu khi khả năng bị bệnh ho gà thể nặng là cao nhất [1]. Vaccine cúm bất hoạt được khuyến cáo cho tất cả các phụ nữ có thai hoặc những phụ nữ có khả năng sẽ mang thai trong mùa cúm vào bất cứ thời điểm nào của thai kì [2,3]. Các dữ liệu gần đây ở Hoa Kì cho thấy có khoảng 54% số phụ nữ được tiêm vaccine BH-HG-UV trong thai kì và khoảng 49% phụ nữ tiêm vaccine cúm bất hoạt trước hoặc trong thai kì.
Ngoài ra, người ta đang tiến hành phát triển các vaccine mới chống lại liên cầu nhóm B và virus hợp bào đường hô hấp, các vaccine này có thể đem lại lợi ích cho phụ nữ có thai. Xác định thời gian tiêm chủng của phụ nữ có thai nhằm tối ưu hoá khả năng bảo vệ bà mẹ và trẻ khỏi các bệnh nhiễm trùng là rất quan trọng. Bài tổng hợp này sẽ bàn luận về các yếu tố cần xem xét để tối ưu hoá lịch tiêm chủng ở bà mẹ mang thai.
Khi nào tiêm vaccine là an toàn nhất?
Thời kì mang thai gắn liền với những thay đổi về phát triển phôi và thai theo thời gian cụ thể. Quí đầu tiên và giai đoạn đầu quí thứ hai là các thời kì tạo phôi và hình thai cơ quan của thai, nhiễm trùng của mẹ trong các giai đoạn này có thể gây nhiễm trùng ở thai dẫn tới sảy thai, bất thường phôi và dị tật bẩm sinh. Tiêm chủng ở giai đoạn mang thai sớm có thể bảo vệ bà mẹ khỏi nhiễm trùng sớm trong thai kì, làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng trong tử cung và các tai biến nặng khi sinh [4]. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng vẫn còn do dự khi tiêm chủng trong giai đoạn này do về mặt lí thuyết vẫn tồn tại những lo ngại nhất định. Tuy nhiên, ngày càng có thêm các bằng chứng ủng hộ mức độ an toàn của các vaccine ho gà và cúm được tiêm trong quí đầu của thai kì [5,6], như tiêm vaccine ho gà trong thời gian này không gây ra dị tật sơ sinh (birth defects) [5].
Nhiễm trùng trong giai đoạn muộn của quí 2 hoặc trong quí 3 thường không gây bất thường cấu trúc nhiều, và tiêm vaccine trong giai đoạn này cũng không liên quan nhiều đến biến cố bất lợi khi sinh. Do đó, việc lựa chọn thời điểm an toàn nhất để tiêm vaccine trong thời kì mang thai cần cân bằng giữa các yếu tố này.
Thời gian nào thì dễ mắc bệnh nhất?
Lịch tiêm chủng lí tướng cho mẹ cần mang lại khả năng bảo vệ về mặt lâm sàng cao nhất trong giai đoạn có khả năng bị nhiễm trùng tăng cao nhất. Như vậy, xác định đối tượng đích cần tiêm chủng là vô cùng thiết yếu: bà mẹ, đứa trẻ hay cả hai. Việc tiêm vaccine trong thời kì mang thai hướng đến dự phòng nhiễm trùng cho mẹ và trẻ ở các mức độ khác nhau. Ví dụ, vaccine cúm được dùng để bảo vệ người mẹ đang mang thai và đứa trẻ sau khi sinh ra, trong khi vaccine phòng ho gà, liên cầu nhóm B và virus hợp bào đường hô hấp chủ yếu hướng tới bảo vệ đứa trẻ.
Thêm vào đó, khoảng thời gian cửa sổ có nguy cơ cao nhất mắc các bệnh nhiễm trùng dự phòng được bằng vaccine trong thời kì mang thai hoặc thơ ấu cũng phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh mà tiêm chủng nhắm đến. Bệnh cúm là nặng nhất đối với phụ nữ có thai ở quí 3, trong khi ho gà là nặng nhất ở trẻ sơ sinh trong vòng một vài tuần đầu đời.
Thời điểm nào vaccine có thể tạo ra đáp ứng miễn dịch lớn nhất?
Mỗi loại vaccine cần được xác định thời gian tiêm chủng cho phụ nữ có thai để tạo ra đáp ứng miễn dịch tốt nhất, giúp tối ưu sự vận chuyển kháng thể qua nhau thai sang đứa trẻ và duy trì tạo kháng thể trong suốt giai đoạn có khả năng mắc bệnh cao nhất.
Người ta đã tập trung nghiên cứu nồng độ kháng thể sinh ra do vaccin lúc chuyển dạ để xác định thời gian tiêm chủng tối ưu. Ví dụ, tiêm vaccin ho gà ở giai đoạn sớm của quí 3 có khả năng tạo ra nhiều kháng thể hơn chống ho gà lúc sinh hơn so với tiêm chủng giai đoạn muộn [7]. Chưa xác định được cho tất cả các căn nguyên gây bệnh ngưỡng kháng thể tạo ra do tiêm chủng có tương quan với sự bảo vệ cơ thể chống nhiễm trùng và bệnh tật (ví dụ, chưa xác định được ngưỡng cho ho gà nhưng có rất nhiều biến tương quan được đề xuất cho các type huyết thanh khác nhau của liên cầu nhóm B). Thiếu dữ liệu về tương quan như vậy gây trở ngại cho việc đưa nồng độ kháng thể đặc hiệu vaccine trở thành khuyến cáo dựa trên bằng chứng có ý nghĩa lâm sàng.
Thời điểm nào giúp sử dụng vaccine tốt nhất?
Sử dụng vaccine ở phụ nữ có thai bị ảnh hưởng bởi lịch trình hẹn khám và can thiệp trong thai kì, thời điểm sử dụng các loại vaccine khác và sự tiếp cận chăm sóc. Phối hợp các lịch trình tiêm chủng tối ưu và liên hệ thường xuyên với chuyên gia y tế có thể làm tăng việc sử dụng vaccine ở phụ nữ có thai. Ngoài ra, do có ngày càng nhiều vaccine, việc tiêm chủng cùng lúc nhiều loại vaccine trong một lần tiêm chủng cũng làm tăng sử dụng vaccine.
Tiếp cận với dịch vụ tiêm chủng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố địa phương và kinh tế. Nhu cầu chi trả cho vaccine và giá thành tiêm chủng là các trở ngại cho việc tiêm chủng. Ở Hoa Kì, tỉ lệ sử dụng vaccine cúm bất hoạt ở phụ nữ không có bảo hiểm y tế thấp hơn (khoảng 24%) so với phụ nữ có bảo hiểm công lập (31%) hoặc tư nhân hoặc quân đội (40%) [8].
Cần có các nghiên cứu để tối ưu hoá thời điểm tiêm chủng trong thời kì mang thai
Cần thêm các nghiên cứu về an toàn và hiệu quả của vaccine sử dụng trong các thời điểm khác nhau của thai kì. Để nghiên cứu thuận lợi cần có các nghiên cứu quan sát và thử nghiệm lâm sàng lớn, trong đó tiêm chủng được tiến hành tại các thời điểm khác nhau trong thai kì. Có thể gặp khó khăn khi xác định hiệu quả do một số bệnh dự phòng được bằng vaccine có tần suất hiện mắc không cao trong quần thể. Mặc dù tỉ suất mắc mới ho gà là cao nhất ở trẻ dưới 3 tháng tuổi (lên đến 247/ 100.000) [9], trở ngại là ở chỗ xác định hiệu quả phụ thuộc thời gian của vaccine ở trẻ sau khi tiêm chủng ho gà cho mẹ do nghiên cứu này đòi hỏi cỡ mẫu lớn.
Các nhà nghiên cứu cần cố gắng mô tả toàn diện đặc điểm đáp ứng miễn dịch chức năng sau khi tiêm chủng trong thai kì và xác định các tương quan về miễn dịch bảo vệ cơ thể khỏi nhiễm trùng và bệnh tật. Có thể kết hợp các kết quả xét nghiệm miễn dịch này với các phương pháp sinh hoá hệ thống để đánh giá việc tiêm chủng ở các tuổi thai khác nhau và xác định thời gian tiêm chủng tối ưu có thể sinh đáp ứng bảo vệ tối ưu. Cũng cần nghiên cứu hiệu quả chi phí của các chương trình tiêm chủng ở bà mẹ mang thai được khuyến cáo cho các thời gian cửa sổ khác nhau trong thai kì.
Các nhà làm chính sách cần xem xét hiệu quả phụ thuộc thời gian, hiệu quả của vaccine, đáp ứng miễn dịch ở bà mẹ và đứa trẻ cũng như sử dụng vaccine khi đưa ra khuyến cáo về thời gian tiêm chủng cho phụ nữ có thai. Khi chính sách tiêm chủng cho phụ nữ mang thai được ủng hộ và có khả năng áp dụng được cho các vaccine mới, mở rộng tối đa chính sách này sẽ bảo đảm lợi ích cao nhất cho các bà mẹ mang thai và con của họ.
Tài liệu tham khảo
1. Munoz FM, Bond NH, Maccato M, et al. Safety and immunogenicity of tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(17):1760-1769. doi:10.1001/jama.2014.3633
2. ACOG committee opinion no. 741 summary: maternal immunization. Obstet Gynecol. 2018;131(6):1188-1191. doi:10.1097/AOG.0000000000002665
3. Kahn KE, Black CL, Ding H, et al. Influenza and Tdap vaccination coverage among pregnant women—United States, April 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67(38):1055-1059. doi:10.15585/mmwr.mm6738a3
4. Håberg SE, Trogstad L, Gunnes N, et al. Risk of fetal death after pandemic influenza virus infection or vaccination. N Engl J Med. 2013;368(4):333-340. doi:10.1056/NEJMoa1207210
5. DeSilva M, Vazquez-Benitez G, Nordin JD, et al. Tdap vaccination during pregnancy and microcephaly and other structural birth defects in offspring. JAMA. 2016;316(17):1823-1825. doi:10.1001/jama.2016.14432
6. McHugh L, , Marshall HS, Perrett KP, et al. The safety of influenza and pertussis vaccination in pregnancy in a cohort of Australian mother-infant pairs, 2012-2015: the FluMum Study. Clin Infect Dis. 2018;68(3):402-408. doi:10.1093/cid/ciy517
7. Healy CM, Rench MA, Swaim LS, et al. Association between third-trimester tdap immunization and neonatal pertussis antibody concentration. JAMA. 2018;320(14):1464-1470. doi:10.1001/jama.2018.14298
8. Ding H, Black CL, Ball SW, et al. 2017. Pregnant women and flu vaccination, internet panel survey, United States, November 2017. https://www.cdc.gov/flu/fluvaxview/pregnant-women-nov2017.htm . Accessed January 1, 2019.
9. Masseria C, Martin CK, Krishnarajah G, Becker LK, Buikema A, Tan TQ. Incidence and burden of pertussis among infants less than 1 year of age. Pediatr Infect Dis J. 2017;36(3):e54-e61. doi:10.1097/INF.0000000000001440.
Tác giả: Bahaa Abu-Raya; Kathryn M. Edwards JAMA. 2019;321(10):935-936. doi:10.1001/jama.2019.0703
