Thuốc chẹn beta có cần thiết cho tất cả các bệnh nhân sau đau ngực?

Thuốc chẹn beta có cần thiết cho tất cả các bệnh nhân sau đau ngực?

Jennifer Abbasi. Xã luận đăng trên JAMA ngày 14/02/2018.

Hai nghiên cứu quan sát qui mô lớn được đăng tải năm ngoái trên tạp chí của Hội Tim mạch Hoa Kì (JACC) đang làm dấy lên câu hỏi về sự cần thiết của việc sử dụng thuốc chẹn beta sau cơn đau ngực đầu tiên ở tất cả các bệnh nhân. Theo các tác giả, cả hai nghiên cứu đều cho thấy lợi ích làm giảm tỉ lệ tử vong của việc sử dụng thuốc chẹn beta ở một số bệnh cảnh lâm sàng nhất định, nhấn mạnh cần có các thử nghiệm lâm sàng được thiết kế nhằm đánh giá hiệu quả của các thuốc mang tính lịch sử này trong thời kì đương đại.

Thuốc chẹn beta được cấp phép vào những năm 1980 để sử dụng trên bệnh nhân đang hồi phục sau nhồi máu cơ tim (NMCT), sau khi có 2 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên qui mô lớn – BHAT (thử nghiệm thuốc chẹn beta trên bệnh nhân đau ngực) và thử nghiệm nhóm nghiên cứu đa trung tâm ở Na-uy – cho thấy một cách chắc chắn rằng các thuốc này làm giảm nguy cơ xuất hiện cơn đau ngực thứ hai và tử vong. Các thuốc này ức chế tác dụng của hormone norepinephrine, làm giảm nhịp tim và huyết áp và mở rộng mạch máu giúp cải thiện lưu lượng máu.

Bài tổng hợp 31 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên vào năm 1999 đã khẳng định giá trị cứu mạng sau đau ngực của các thuốc nói trên: tỉ suất chênh về tỉ lệ tử vong ở nhóm dùng thuốc chẹn beta giảm 23% so với nhóm không dùng.
Khi xem xét về mức độ của bằng chứng, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì (AHA) và Quĩ Hội Tim mạch Hoa Kì (ACCF) khuyến cáo rằng trừ trường hợp chống chỉ định, tất cả các bệnh nhân nên sử dụng thuốc chẹn beta sau đau ngực để dự phòng cơn đau lần hai và tiếp tục sử dụng các thuốc này trong ít nhất 3 năm.

Tuy nhiên thuốc chẹn beta lại không được sử dụng đơn độc. Các hướng dẫn thực hành cũng khuyến cáo sử dụng các thuốc khác để làm giảm nguy cơ đau ngực lần hai và tử vong. Các bác sĩ lâm sàng ở Hoa Kì được hướng dẫn kê statin, thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin (ACEI) và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông trong các trường hợp sau nhồi máu. Bệnh nhân cũng thường được điều trị tái tưới máu bằng thuốc hoặc phẫu thuật nhằm phục hồi lưu thông máu sau đau ngực.

Tuy vậy, do các thử nghiệm mấu chốt này có từ trước hầu hết tất cả phương pháp điều trị chuẩn hiện nay, một số nhà nghiên cứu đặt câu hỏi liệu thuốc chẹn beta có còn cần thiết cho tất cả các trường hợp sau NMCT.

Kỉ nguyên hậu statin

Một trong số các nhà nghiên cứu nêu trên là BS. Jennifer G. Robinson, giáo sư chuyên ngành dịch tễ học và y học của Đại học Iowa và là đồng tác giả của một trong những nghiên cứu quan sát mới đây.

Bà bắt đầu thắc mắc về lợi ích trên lâm sàng của thuốc chẹn beta khi kết hợp với các phương pháp điều trị chuẩn sau NMCT khác, sau khi nhận thấy các thử nghiệm gần đây không cho thấy lợi ích gì khi kết hợp các thuốc hạ lipid máu fenofibrate và niacin với các statin. Theo bà, việc sử dụng thuốc chẹn beta sau NMCT trên nền statin chưa bao giờ được kiểm nghiệm theo cách này.

Là một bác sĩ nội khoa, Robinson biết rằng nhiều bệnh nhân nhặt ra và lựa chọn những thuốc mà họ sẽ uống trong số các thuốc kê đơn nhằm mục đích dự phòng sau đau ngực. Rất có thể những bệnh nhân tìm đến thuốc chẹn beta thay vì statin hay ACEI sẽ đánh đổi một cách sai lầm.

Nhằm tìm ra mối liên quan nói trên của thuốc chẹn beta và các hệ quả, Robinson và đồng nghiệp đã phân tích các dữ liệu từ hơn 90.000 người hưởng lợi từ chương trình Medicare trước đó được nhập viện vì NMCT cấp từ năm 2008 đến 2010; được kê thuốc chẹn beta, ACEI hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II (ARB) và statin; và còn sống sau ít nhất 6 tháng.
Chỉ có khoảng một nửa số bệnh nhân được dùng cả 3 thuốc. Sau 18 tháng, các bệnh nhân ngừng thuốc chẹn beta nhưng tiếp tục dùng statin và ACEI hoặc ARB có tỉ lệ tử vong tương đương các bệnh nhân dùng cả 3 thuốc. Ngược lại, các bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta kèm theo chỉ 1 trong các thuốc còn lại có tỉ lệ tử vong cao hơn các bệnh nhân dùng cả 3 thuốc.
Theo Robinson, các kết quả này gợi ý rằng có thể không cần dùng thuốc chẹn beta miễn là bệnh nhân sử dụng cả statin và ACEI hoặc ARB, và miễn là không có chỉ định nào khác như suy tim hay rối loạn nhịp tim.

Nghiên cứu cũng cho thấy một số ảnh hưởng bất lợi của thuốc. Bệnh nhân đái tháo đường hoặc sa sút trí tuệ có tỉ lệ tử vong cao hơn khi nếu chỉ dùng thuốc chẹn beta.

Tuy nhiên, Robinson cảnh báo rằng cần có các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để biện giải các kết quả này trước khi các bác sĩ lâm sàng lạc hướng khỏi các hướng dẫn hiện hành. Theo bà, nếu không có bất cứ yếu tố nhiễu nào trong các nghiên cứu quan sát, có thể thuốc chẹn beta là tuyệt đối tốt cho tất cả mọi người, song hiện giờ chỉ có thể kết luận được là đang có một sự cân bằng về lợi hại.

Không suy tim thì không dùng thuốc chẹn beta?

Theo các chuyên gia, có một nhóm bệnh nhân đặc biệt có thể không cần thuốc chẹn beta sau đau ngực, đó là những người không suy tim.

Vào những năm đầu thập niên 80, thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm đối chứng với giả dược có tên là BHAT (tài trợ bởi Viện nghiên cứu Tim, Phổi và Huyết học quốc gia Hoa Kì), cho thấy thuốc chẹn beta làm giảm gần 30% tỉ lệ tử vong, nhưng theo lời BS. Sidney Goldstein, chủ tịch ủy ban điều hành BHAT, nay là trưởng khoa danh dự khoa Tim mạch học ở Bệnh viện Henry Ford và giáo sư y học tại Đại học Y khoa Wayne State ở Detroit, tỉ lệ tử vong giảm mạnh nhất ở nhóm bệnh nhân suy tim.

Từ đó đã có nhiều thử nghiệm qui mô lớn khẳng định lợi ích của các thuốc này ở bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên, theo BS. TS Chris Gale, giáo sư tim mạch học tại Đại học Leeds, chưa có thử nghiệm qui mô lớn nào hiện nay kiểm định tác dụng của thuốc chẹn beta trên bệnh nhân đau ngực nhưng không bị suy tim.

Dẫn lời BS. Richard Stein, bác sĩ tim mạch học, giáo sư y học tại Trung tâm y khoa Đại học New York và là phát ngôn viên của AHA, chưa có bằng chứng về việc điều trị bằng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân có hoạt động tim bình thường giúp cải thiện tỉ lệ sống sót sau NMCT.

Việc thiếu vắng các dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên dẫn tới sự không chắc chắn trên lâm sàng cũng như các khuyến cáo mâu thuẫn nhau. Không giống như các hướng dẫn ở Hoa Kì, các hướng dẫn ở châu Âu không khuyến cáo dùng chẹn beta làm thuốc dự phòng NMCT đầu tay cho tất cả các bệnh nhân.

Một số nghiên cứu quan sát gần đây gợi ý rằng bệnh nhân không suy tim có thể không cần dùng thuốc chẹn beta sau NMCT. Năm 2015, một phân tích gộp 10 nghiên cứu quan sát trên gần 41.000 bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da (PCI) sau NMCT cho thấy sử dụng thuốc chẹn beta chỉ làm giảm nguy cơ tử vong ở một số bệnh nhân nhất định, bao gồm các bệnh nhân giảm phân suất tống máu – một dạng suy tim – hay bệnh nhân ít sử dụng các thuốc dự phòng khác.

Hơn nữa, trong một nghiên cứu thuần tập quan sát trên gần 180.000 bệnh nhân đăng tải năm ngoái (2017) trên JACC, Gale và nhóm các nhà nghiên cứu ở châu Âu không thấy ích lợi trên tỉ lệ sống sót ở bất cứ thời điểm đánh giá nào trong vòng 1 năm sau nhập viện của các thuốc chẹn beta trên bệnh nhân đau ngực không suy tim hay rối loạn chức năng tâm thu thất trái (LVSD).

Người ta cũng đặt ra các câu hỏi về việc sử dụng thuốc chẹn beta vô thời hạn ở bệnh nhân có hoạt động tim bình thường. Năm 2016 một nghiên cứu trên gần 2.700 bệnh nhân đau ngực không có suy tim hay LVSD cho thấy thuốc chẹn beta làm giảm tỉ lệ tử vong sau 30 ngày nhưng không làm giảm tỉ lệ tử vong sau 5 năm, gợi ý rằng việc sử dụng thuốc dài hạn có thể không giúp cứu sống bệnh nhân.

Trở lại với Robinson, theo bà, càng phân tích việc sử dụng thuốc chẹn beta trên các quần thể khác nhau, càng thấy các bằng chứng cho rằng chúng ta nên quay lại đánh giá giá trị của thuốc chẹn beta.

Đã đến lúc cần các thử nghiệm

Mặc dù trong thời đại ngày nay rất có thể lợi ích của thuốc chẹn beta đã giảm đi, song theo bác sĩ tim mạch William H. Frishman, ông tin rằng các thuốc này vẫn còn giá trị bảo vệ và các bác sĩ lâm sàng nên tiếp tục kê chúng. Frishman là giáo sư, trưởng khoa y tại Đại học Y New York và là giám đốc y khoa Trung tâm y khoa Westchester, đã liên tục nghiên cứu về các thuốc chẹn beta trong 5 năm qua. Nếu trong gia đình có người bị đau ngực, ông sẽ chọn cho họ thuốc chẹn beta, đây là các thuốc có giá cả thấp và chỉ cần dùng 1 lần/ngày.

Tuy nhiên ngay cả Frishman cũng thừa nhận các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nếu có thể được tiến hành một cách phù hợp về đạo đức sẽ là bước đi phù hợp tiếp theo.

Về phần BS. Goldstein, mặc dù tự nhận mình là người “say mê thuốc chẹn beta”, ông cũng cho rằng đã đến lúc tiến hành các thử nghiệm mới trên loại thuốc cũ này bởi theo ông, không chỉ các biện pháp điều trị hiện hành đã thay đổi, mà quần thể sau NMCT cũng đã thay đổi. Rất nhiều người trong thế giới hiện đại có tuổi đời lớn hơn những người trong các thử nghiệm BHAT và Na-uy, các thử nghiệm này bao trùm đến độ tuổi lần lượt là 69 và 75. Nữ giới cũng chưa được quan tâm đúng mức trong các thử nghiệm ban đầu.

Nói chung, đau ngực ngày nay ít quan trọng hơn, và như vậy đòi hỏi điều trị ít khẩn trương hơn. Hầu hết các bệnh nhân trong thử nghiệm BHAT đều có NMCT với đoạn ST chênh lên (STEMI), đây là một dạng đau ngực nặng phát hiện được bằng điện tâm đồ. Song với sự hỗ trợ của việc chẩn đoán bằng enzym cơ tim, việc xác định NMCT đã được mở rộng cho nhiều bệnh nhân hơn với các thể đau ngực ít nghiêm trọng hơn trong các nhóm thuần tập lịch sử.

Câu trả lời có thể đến từ dữ liệu tim mạch quốc gia của Thụy Điển. Trong thử nghiệm REDUCE-SWEDEHEART, các nhà nghiên cứu đã ngẫu nhiên phân bố 7000 người trưởng thành có phân số tống máu thất trái bình thường ở thời điểm 1 đến 7 ngày sau NMCT vào 1 trong 2 nhóm dùng hoặc không dùng thuốc chẹn beta. Dữ liệu khai báo sẽ được sử dụng để xác định xem thuốc chẹn beta có làm giảm số trường hợp NMCT mới và tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân trong khoảng thời gian theo dõi ước tính từ 1 đến 3 năm. Theo các tác giả, các kết quả sẽ được đăng tải vào khoảng năm 2020.
Quay trở lại với Frishman, ông nhấn mạnh rằng cho tới nay, thuốc chẹn beta “vẫn đóng vai trò quan trọng trong việc xử trí bệnh nhân sống sót sau NMCT cấp”.