Sức khỏe con người là nguồn tài nguyên quý báu nhất của xã hội, bởi con người quyết định sự phát triển của đất nước. Một xã hội phát triển, văn minh phải là một xã hội có môi trường Y tế tốt, có những chính sách Y tế hợp lý.

Theo Tổ chức Y tế thế giới, nếu tỷ lệ chi từ tiền túi của người dân bằng hoặc vượt quá 40% khả năng chi trả của hộ gia đình thì gọi là chi phí thảm họa. Xã hội sẽ già yếu, đói nghèo. Vì thế, chính sách BHYT là một chính sách Y tế có giá trị lớn lao về tính nhân văn và an sinh xã hội, bảo hiểm y tế còn là nguồn tài chính giúp nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh.
Tuy vậy, một số quy định thực hiện BHYT hiện nay còn rất nhiều bất cập, ảnh hưởng trực tiếp tới hoạt động Khám chữa bệnh của các cơ sở Y tế, ảnh hưởng gián tiếp tới người bệnh.

Năm 2016, Qua nhiều lần quyết toán, các đoàn kiểm tra BHYT đã xuất toán chi phí KCB của các cơ sở y tế tại Thanh Hóa tổng số 254 tỉ đồng. Đâylà một số tiền quá lớn, nó khiến các bệnh viện trở nên khánh kiệt, ảnh hưởng không nhỏ tới công tác khám và chữa bệnh.

BHYT được tạo ra là một chủ trương nhân đạo, an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước ta. Mục đích BHYT là để phục vụ cho công tác chăm sóc sức khỏe của nhân dân, không phải là nguồn tạo ra giá trị thặng dư như các dịch vụ Bảo hiểm khác. Vì thế, công tác đánh giá vượt quỹ, xuất toán tiền KCB BHYT cần phải được đánh giá thận trọng, khách quan, lấy mục tiêu lớn: Chăm sóc Y tế cho nhân dân làm cốt lõi, và như vậy, việc xuất toán phải được đánh giá từ nhiều góc độ, càng không thể làm ảnh hưởng tới công tác KCB, ảnh hưởng đến người bệnh. Bên cạnh đó BHYT cũng cần có những dự đoán đúng về nhu cầu, quỹ KCB hàng năm, sát với thực tế, để tránh bội quỹ quá lớn so với mức trần đề ra.

Kính thưa….
Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn là bệnh viện hạng II, có 150 giường kế
hoạch, 368 giường thực kê. Có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho gần 16 vạn dân trong và ngoài huyện. Trong những năm qua, tập thể BV đã có sự cố gắng nỗ lực để thực hiện nhiệm vụ chính trị được giao, dù cơ sở vật chất còn nhiều thiếu thốn, nhân lực còn hạn hẹp.

Với 36 bác sĩ, năm 2015, tổng số lần KCB là 88.238 bệnh nhân, năm 2016 là 102.910 lượt. Như vậy, số lượt KCB liên tục tăng, và tăng nhanh. Công suất sử dụng giường bệnh là 175% năm 2015, đến năm 2016 là 213%, 6 tháng đầu năm 2017 là 286%. Dự báo số lượt KCB sẽ còn tiếp tục tăng, mô hình bệnh tật ngày càng đa dạng. Trong khi dân số trong cả nước đã tăng đáng kể từ 50 tr người ( năm 1980) lên 90 tr người hiện nay, thì mặt bằng địa chính của BV Nga Sơn từ ngày đầu thành lập năm 1961 cho đến nay vẫn chỉ là 1,4 ha.

Từ thực tế trong hoạt động KCB BHYT hiện nay, chúng tôi thấy có những điều chưa hợp lý như sau.

Về công tác thông tuyến

Năm 2016, các bệnh viện tuyến huyện bắt đầu lộ trình thông tuyến bảo hiểm. Đây là chủ trương đúng đắn. Người bệnh được bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở y tế của người tham gia BHYT. Đòi hỏi các BV tuyến huyện cần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, kỹ năng giao tiếp. Tuy nhiên vấn đề ở đây là BV không kiểm soát được vấn đề chuyển tuyến, đa tuyên. Ví dụ: BN A đăng ký khám ban đầu tại BVĐK Nga Sơn, nhưng đến khám bệnh và chuyển tuyến ở bất kỳ PK đa khoa, hay BV tuyến huyện khác. Những bệnh nhân này được điều trị ở tuyến trên sẽ có mức chi trả Y tế cao hơn điều trị ở tuyến huyện nhiều lần.

Về một số văn bằng, chứng chỉ, định mức áp dụng trong quyết toán bảo hiểm

Việc sử dụng các quyết định 3955, 3959 trong định mức nhân lực, thời gian, và vật tư y tế để BHYT thanh toán tiền KCB cho các BV cũng nảy sinh nhiều nhức nhối, chưa phù hợp với tình hình. Ví dụ như: BHYT chỉ đồng ý 1 bác sĩ khám 35 BN/8 tiếng. Trong khi thực tế, trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa nhiều năm gần đây chưa có cơ chế thu hút tuyển dụng bác sĩ, huyện nào cũng thiếu bác sĩ so với các chỉ tiêu kế hoạch đề ra. Trong khi đó, BN ngày càng tăng, bệnh viện và bác sĩ không thể khám hết định mức mà từ chối khám cho các bệnh nhân còn lại.

Cũng như vậy, trong công văn số 416/bhxh-gđbhyt ngày 15/5/2017 của BHYT, giường thực kê không vượt quá 120% giường kế hoạch. Trong khi thực tế BV đã kê tới 250% giường kế hoạch. BV không thể từ chối điều trị cho các bệnh nhân, càng không thể chuyển tuyến điều trị vì lý do định mức quy định. Đây là vấn đề bất hợp lý, bởi giường kế hoạch là do các cấp, ngành quy định, số giường thực kê phụ thuộc vào nhu cầu điều trị của nhân dân.

Một số định mức về vật tư tiêu hao như: Số kim châm cứu, găng tay, … cũng gây ra sự lãng phí không cần thiết khi cố thực hiện dịch vụ bằng hết định mức được giao.

Bộ Y tế đã có Công văn số 1294/BYT-KH-TC gửi BHXH Việt Nam lên tiếng về sự bất cập trên. Trong đó nói rõ: “Khi triển khai dịch vụ kỹ thuật y tế tại các đơn vị sẽ có sự khác nhau về số lượng, chủng loại thuốc, vật tư, hóa chất… cũng như thời gian và số nhân lực tham gia thực hiện dịch vụ. Có sự khác nhau này là do số lượng bệnh nhân thực tế thực hiện dịch vụ tại mỗi cơ sở là khác nhau, trình độ kỹ thuật của cán bộ chuyên môn tham gia triển khai kỹ thuật khác nhau cũng như tình trạng bệnh khác nhau mặc dù cùng thực hiện một kỹ thuật. Vì vậy, một số loại thuốc, vật tư, hóa chất sử dụng cho bệnh nhân này nhưng với bệnh nhân khác thì có thể sử dụng với số lượng khác nhau hoặc không sử dụng hoặc phải dùng loại khác….”

Tuy vậy, dường như BHYT vẫn chưa có những quan điểm tích cực về vấn đề này.

Cũng trong nửa năm 2016, các BV bị từ chối nhiều tỉ đồng do không có cử nhân xét nghiệm, mặc dù có kỹ thuật viên có trình độ cao, đã công tác nhiều năm, tốt nghiệp các trường đào tạo chuyên ngành.

Việc từ chối những khoản như thế này gây ra sự khó chịu và không hề thấu tình đạt lý. Bởi các BV nói chung sẽ còn cần thêm một thời gian dài nữa để tìm và tuyển dụng được Cử nhân xét nghiệm. Trong khi các xét nghiệm đã được thực hiện rõ ràng, minh bạch, mang lại lợi ích, chữa khỏi cho bệnh nhân.

Trong công tác Thanh quyết toán

Trong công tác Thanh quyết toán, BHYT còn rất nhiều điều cần điều chỉnh. Hiện nay, BHYT đang sử dụng thanh toán chi phí KCB theo định suất. Tuy nhiên, các bệnh viện hiện nay thường liên tục phải đầu tư cho các ứng dụng kỹ thuật cao, kỹ thuật mới trong KCB, đồng thời chi phí định suất của mỗi bệnh viện chưa tính đến chi phí chuyển tuyến (Thường chiếm giá trị lớn).
Trên thực tế là, BN chuyển lên tuyến tỉnh điều trị phải cao hơn chi phí điều trị ở tuyến huyện nhiều lần, BHYT lại chưa tách riêng chi phí KCB tại đơn vị và chi phí khám vượt tuyến, đa tuyến

Như vậy BHYT cần phải có cách nhìn nhận khách quan, chính xác hơn về vấn đề vượt quỹ của từng bệnh viện.

Mặt khác, thực hiện theo các quy định hiện hành, khoản 1, điều 32, Luật BHYT bổ sung số 46/2014/QH 13 thì trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước, BHYT phải tạm ứng 80% tổng số chi phí KCB của quý trước cho các cơ sở. Tuy vậy điều này cũng chưa được thực hiện đều đặn và đầy đủ. Cụ thể là Quý I/2017 BHXH tỉnh mới cấp ứng đc 50% chi phí quý trước. Năm 2016 BHYT vẫn còn nợ BV 25,1 tỉ đồng tiền vượt quỹ. Số tiền này đã thanh tra thẩm định và quyết định chấp nhận thanh toán của BHYT.

Việc nợ đọng chi phí khám BHYT quá lâu cũng sẽ dẫn đến tính trạngcác bệnh viện không chủ động nguồn phí, nợ các công ty cung ứng Dược và vật tư y tế, trong đó có số nợ quá hạn. Đối với BV Nga Sơn, số tiền nợ các công ty là 26 tỉ, có những thời điểm các công ty này ngừng cung ứng thuốc, vật tư hóa chất cho bệnh viện.

Kính thưa …..
Bất cứ cơ chế hoạt động KCB BHYT nào cũng cần phải tính toán đến việc đem lại lợi ích cho người dân. Nếu hình thức nào gây khó khăn cho bệnh viện và
ảnh hưởng đến quyền lợi của người dân được hưởng khi KCB thì cần phải xem xét lại.
BV chúng tôi xin đề xuất các kiến nghị như sau

Một là: Tách riêng phần KCB đa tuyến, vượt tuyến trong quyết toán định suất và đánh giá mức vượt quỹ tại các bệnh viện, do thực tế hiện nay, cả BV và BHYT không chủ động được các BN khám đa tuyến, vượt tuyến.

Hai là: Thanh toán KCB BHYT theo giá từng dịch vụ KCB hoặc trọn gói ca bệnh theo thực tế, thay vì khoán định suất (tức là phương thức thanh toán theo chẩn đoán). Gói chi phí này nên được tính dựa trên tổng chi phí của các dịch vụ cần được sử dụng cho phẫu thuật và điều trị từng ca bệnh. Cơ quan BHYT sẽ thanh toán một lượng phí xác định cho mỗi ca bệnh và bệnh viện sẽ chịu trách nhiệm về chất lượng KCB dựa trên một quy trình chuyên môn cụ thể. Như vậy, việc thanh toán theo phương thức trọn gói ca bệnh sẽ tránh được tình trạng lạm dụng xét nghiệm hoặc chi phí kê đơn thuốc cao, đồng thời các cơ sở y tế cũng có trách nhiệm hơn về hiệu quả KCB.

Ba là: Đề nghị BHYT tạm ứng 80% tổng số chi phí KCB của quý trước cho các cơ sở để các cơ sở KCB chủ động nguồn kinh phí hoạt động, thực hiện đúng nội dung khoản 1, điều 32, Luật BHXH bổ sung số 46/2014/QH 13,

Bốn là: Thực hiện thanh toán đúng theo thông tư 37 về giá các dịch vụ Y tế mà BV đã thực hiện. Không áp dụng rập khuôn, máy móc định mức để từ chối các dịch vụ này

Năm là: Thành lập cơ quan trung gian để thẩm định
Trong việc xuất toán liên quan đến chuyên môn, cần có một cơ quan trung gian làm nhiệm vụ thẩm định, giám định những chi phí trong việc khám chữa bệnh của các bệnh viện, trên cơ sở đó, BHXH chỉ còn là cơ quan giữ quỹ và thanh toán, tránh việc “vừa đá bóng, vừa thổi còi” vừa giữ quỹ, vừa thẩm định, vừa chi trả của BHXH. Đồng thời phải có những đánh giá cụ thể, khoa học chứng minh việc xuất toán không thể ảnh hưởng đến người bệnh. Tránh gò ép các nội dung xuất toán, mục đích xuất toán xa rời mục tiêu chung của BHYT.

Sáu là: BHYT cần hoàn trả sớm nhất phần nợ đọng chi phí KCB BHYT từ năm 2015, 2016 đến nay cho các BV để các BV có thể yên tâm duy trì hoạt động chuyên môn, phục vụ người bệnh.
Cuối cùng xin chân thành cảm ơn các vị đại biểu quốc hội, cảm ơn hội nghị, xin trân trọng cảm ơn!

Y tế - Sức Khỏe

THAM LUẬN VỀ NHỮNG BẤT CẬP TRONG KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Về công tác thông tuyến

Về một số văn bằng, chứng chỉ, định mức áp dụng trong quyết toán bảo hiểm

Trong công tác Thanh quyết toán

Dược sĩ Lưu Văn Hoàng

Danh mục nội bật

VỀ CHÚNG TÔI

Về công tác thông tuyến

Về một số văn bằng, chứng chỉ, định mức áp dụng trong quyết toán bảo hiểm

Trong công tác Thanh quyết toán

Dược sĩ Lưu Văn Hoàng

Danh mục nội bật

Đăng nhập