Y tế - Sức Khỏe
Táo Bón Ở Trẻ Em Và Vị Thành Niên: Đánh Giá Và Điều Trị
Th8
Táo bón ở trẻ em thường là táo bón chức năng không có nguyên nhân thực thể. Các nguyên nhân thực thể gây táo bón ở trẻ em bao gồm bệnh Hirschsprung, xơ nang và dị tật cột sống thường biểu hiện các dấu hiệu cấp đỏ. Bệnh sử và khám lâm sàng có thể chẩn đoán táo bón chức năng bằng tiêu chuẩn Rome IV. Mục tiêu đầu tiên trong quản lý táo bón là làm sạch phân (fecal impaction), và sau đó điều trị duy trì để ngăn ngừa tái phát. Polyethylene glycol là điều trị đầu tay trong táo bón. Lựa chọn điều trị thứ hai bao gồm lactulose và thuốc xổ. Tăng ăn chất xơ và uống nhiều nước cũng như men probiotics không có lợi ích trong điều trị táo bón. Tái khám thường xuyên và khám tâm lý có thể hữu ích trong đạt được mục tiêu điều trị. Bác sĩ lâm sàng nên giáo dục người chăm sóc về diễn biến mạn tính của táo bón chức năng, thường xuyên tái phát và có thể cần điều trị kéo dài. Bác sĩ lâm sàng nên giải thích những thách thức cụ thể và tác động tiêu cực của táo bón lên chất lượng cuộc sống của trẻ. Chuyên khoa tiêu hóa nhi được khuyến cáo khi lo lắng về các nguyên nhân thực thể hoặc táo bón dai dẳng dù đã điều trị đủ.
Táo bón – ở trẻ em và trẻ vị thành niên được định nghĩa là chậm đi ngoài hoặc đi ngoài không thường xuyên phân cứng, đau và phải rặn nhiều. Tỷ lệ mắc táo bón ở trẻ em và trẻ vị thành niên ước tính 30% trên toàn thế giới. Táo bón ở trẻ em chiếm 3% các trường hợp đến phòng khám sức khỏe ban đầu và lên đến 25% các trường hợp cho khám hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa nhi. Táo bón mạn tính có thể gây những tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của trẻ.
Kiểu hình đi phân bình thường
Số lần đi phân hàng ngày giảm theo độ tuổi của trẻ, trung bình khoảng 4 lần/ngày ở trẻ nhũ nhi, 2 lần/ngày ở trẻ 2 tuổi, và 1 lần/ngày sau 4 tuổi. Trẻ nhũ nhi bú mẹ hoàn toàn là ngoại lệ vì khoảng cách giữa các lần đi phân có thể là vài ngày.
Phân loại
Táo bón chức năng (không có nguyên nhân thực thể) là dạng thường gặp nhất trong táo bón ở trẻ em và trẻ vị thành niên, chiếm 95% các trường hợp. Chỉ 5% các trường hợp táo bón ở trẻ em và trẻ vị thành niên có nguyên nhân thực thể như bệnh Hirschsprung, xơ nang, hội chứng Down, dị tật không hậu môn, bệnh lý thần kinh cơ, dị tật tủy sống và bệnh celiac. Các thuốc nhất định như opiates, kháng acid và kháng cholinergic cũng có thể gây táo bón.
Táo bón chức năng được phân trong nhóm bệnh lý tiêu hoá chức năng không thể giải thích bằng các bệnh lý cấu trúc hoặc bất thường sinh hoá. Các bệnh lý tiêu hoá chức năng khác ở trẻ em có thể liên quan đến táo bón là đại tiện không tự chủ (dyschezia) ở trẻ nhũ nhi và nonretentive fecal incontinence. Đại tiện không tự chủ trẻ nhũ nhi gặp ở trẻ dưới 9 tháng có triệu chứng giống táo bón, bao gồm rặn, khóc và đỏ mặt thoảng qua, nhưng phân thường mềm. Các triệu chứng thường tự khỏi và nó thường do mất phối hợp cơ thắt hậu môn. Nonretentive fecal incontinence khác với táo bón chức năng ở sự hiện diện của đi phân không tự chủ mà không có ứ phân, số lần đi phân bình thường và thời gian transit đại tràng bình thường ở trẻ 4 đến 18 tuổi. Các vấn đề tâm thần nặng hoặc tổn thương thần kinh có thể được tìm thấy ở trẻ nonretentive fecal incontinence. Đại tiện không tự chủ (Encopresis) không được đề cập đến trong tiêu chuẩn chẩn đoán Rome IV; tuy nhiên, nó nằm trong DSM V, là một bệnh lý có thể gặp hoặc không gặp tình trạng ứ phân. Đại tiện không tự chủ là tình trạng đi phân nhiều lần ở những nơi không thích hợp (ra quần áo hoặc sàn nhà), một hoặc nhiều lần trong tháng.
KHUYẾN CÁO TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
- Táo bón chức năng được chẩn đoán dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng ở bệnh nhân không có dấu hiệu cờ đỏ.
- Thăm hậu môn và chụp x-quang không nên được thực hiện thường quy ở trẻ nghi ngờ táo bón chức năng.
- Tăng ăn chất xơ và uống nhiều nước không cải thiện táo bón ở trẻ em.
- Men vi sinh không có lợi ích trong điều trị táo bón ở trẻ em.
- Cho trẻ táo bón chức năng khám chuyên khoa tâm bệnh có thể cải thiện một vài kết cục táo bón.
- Polyethylene glycol (Miralax) là điều trị đầu tay trong táo bón chức năng ở trẻ em.
Nguyên nhân và Sinh lý bệnh
Táo bón thường bắt đầu khi trẻ chuyển sang ăn dặm, tập đi vệ sinh và bắt đầu đi học. Tuổi trung bình khởi phát táo bón chức năng là 2.3 tuổi. Không có sự khác biệt giữa táo bón chức năng ở nam và nữ.
Táo bón gây đau khi đi tiêu, có thể làm cho đứa trẻ nhịn đi phân. Nhịn đi ngoài làm tăng hấp thu nước ở đại tràng, làm phân cứng hơn và khó đi hơn. Bố mẹ thường bối rối với hành vi này với rặn đi đại tiện. Theo thời gian, ở phân làm giãn trực tràng, gây giảm cảm giác muốn đi đại tiện. Tích tụ phân trong trực tràng làm giảm khả năng làm trống dạ dày, gây chướng bụng, đau bụng, buồn nôn và chán ăn.
BẢNG 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán táo bón chức năng ở trẻ em theo Rome IV
| ● ≥ 2 trong các tiêu chuẩn sau, xuất hiện ít nhất 1 lần/tuần trong ít nhất 1 tháng:
● ≤ 2 đi tiêu trong tuần ở trẻ ≥ 4 tuổi ● ≥ 1 lần đi tiêu không tự chủ trong tuần ● Tiền sử nhịn đi ngoài (giữ phân quá mức) hoặc tư thế retentive ● Tiền sử đi ngoài phân cứng hoặc đau ● Sự hiện diện khối phân lớn trong trực tràng ● Đường kính phân to gây tắc bồn cầu ● Sau khi đánh giá, triệu chứng không thể giải thích được bằng các bệnh lý khác. |
Chẩn đoán lâm sàng
Táo bón chức năng là chẩn đoán lâm sàng dựa vào tiêu chuẩn Rome IV. Tiêu chuẩn chẩn đoán Rome IV dựa vào triệu chứng, và không cần xét nghiệm thêm ở những bệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báo. Hỏi bệnh và khám lâm sàng thường đủ để chẩn đoán táo bón chức năng và nên loại trừ các dấu hiệu cảnh báo và nguyên nhân thực thể. Triệu chứng nhiễm trùng tiểu cũng nên được xem xét trong bệnh sử, tiền sử vì có khả năng liên quan đến táo bón.
Không có đủ bằng chứng hỗ trợ thăm hậu môn thường quy trong chẩn đoán táo bón, đặc biệt là ở trẻ trên 1 tuổi không có dấu hiệu cảnh báo. Thăm hậu môn có thể được thực hiện khi chẩn đoán táo bón không chắc chắn, để xác nhận điều trị tháo phân thành công, hoặc nếu nghi ngờ nguyên nhân thực thể.
Ngoài các xét nghiệm chẩn đoán (xét nghiệm máu, xquang, chụp lưu thông đại tràng và đo manometry hậu môn trực tràng) không cần ở trẻ táo bón chức năng và không có dấu hiệu cảnh báo). Xquang bụng có giá trị hạn chế trong chẩn đoán táo bón. Xquang bụng nên dành cho những trường hợp lâm sàng cụ thể, chẩn đoán không chắc chắn, hoặc đánh giá lại sau điều trị thụt phân.
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh Hirschsprung có thể biểu hiện chậm tiêu phân su (kéo dài quá 48 giờ sau sinh), táo bón trong vài tháng đầu đời, chướng bụng nhiều, và chậm tăng cân. Tỉ lệ mắc táo bón ở trẻ xơ nang dao động từ 10% đến 57% và nên được xem xét ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình hoặc táo bón kèm theo các dấu hiệu khác như triệu chứng hô hấp và chậm lớn. Dị ứng đạm sữa bò có thể gây táo bón và có máu trong phân. Các yếu tố tâm lý và hành vi cũng có thể gây táo bón chức năng, đặc biệt là ở bệnh nhân tự kỉ và tăng động giảm chú ý (ADHD).
Điều trị
Điều trị táo bón bao gồm điều chỉnh chế độ ăn, can thiệp hành vi, thuốc và thụt phân nếu cần.
THAY ĐỔI CHẾ ĐỘ ĂN
Trẻ nhũ nhi đáp ứng tốt với nước ép chứa sorbitol (vd, táo, mận và lê), có thể tăng tần suất đi ngoài và nước trong phân. Liều khuyến cáo của nước ép mận cho trẻ dưới 6 tháng 1 đến 3 mL/kg, có thể pha loãng với 30-60 ml (1-2 oz) nước. Can thiệp hàng ngày chỉ nên là điều trị đầu tay trong táo bón ở trẻ nhũ nhi.
Mặc dù ít dịch và chất xơ có thể góp phần gây táo bón, nhưng tăng lượng dịch (sữa, nước, các loại thức uống khác) hoặc chất xơ trên mức nhu cầu khuyến cáo hàng ngày không giúp cải thiện táo bón ở trẻ em. Khuyến cáo uống nước 4 cốc/ngày cho trẻ 1-3 tuổi, 5 cốc cho trẻ 4-8 tuổi, và 7-8 cốc cho trẻ lớn hơn. Trẻ em và trẻ vị thành niên ăn đủ chất xơ từ 5 khẩu phần (1 khẩu phần tương đương 80-100g, 5 khẩu phần tương đương 400g) trái cây và rau củ. Chất xơ khuyến cáo hàng ngày có thể được tính bằng cách cộng thêm 5g vào tuổi của trẻ tính theo năm.
Không có bằng chứng tăng hoạt động thể chất hoặc dùng men trong táo bón. Không có bằng chứng hỗ trợ xét nghiệm dị ứng đạm sữa bò cho trẻ bị táo bón.
CAN THIỆP HÀNH VI
Thang điểm chất lượng cuộc sống thấp hơn ở trẻ táo bón mạn tính hơn là trẻ không bị táo bón. Trẻ bị táo bón chức năng có thể xấu hổ, bị bạn bè xa lánh, bị bắt nạt và điều trị thất bại nhiều lần. Trẻ vị thành niên táo bón chức năng tăng nguy cơ trầm cảm, lo âu, và các vấn đề xã hội. Bằng chứng hiện tại không hỗ trợ cho việc can thiệp hành vi tích cực hoặc biofeedback trong điều trị táo bón. Tuy nhiên, những điều chỉnh hành vi nhỏ như huấn luyện đi vệ sinh có cấu trúc kết hợp với hệ thống khen thưởng, trong đó trẻ được hướng dẫn đi tiêu sau mỗi bữa ăn, có thể giúp ngăn ngừa tái phát tình trạng ứ phân.
Một số nghiên cứu đã cho thấy việc kết hợp điều trị y khoa với liệu pháp hành vi có thể cải thiện tình trạng són phân và các kết cục lâm sàng khác. Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc việc cho trẻ táo bón chức năng đến chuyên gia tâm lý trẻ em, đặc biệt là khi thói quen đi tiêu bình thường không được khôi phục trong vòng 3 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị.
Các bác sĩ cũng cần ghi nhận những tác động tiêu cực có thể xảy ra của táo bón chức năng đối với cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ. Cha mẹ chăm sóc trẻ bị táo bón thường báo cáo rằng họ có những nhu cầu chưa được đáp ứng, bao gồm kiến thức về việc sử dụng thuốc, cảm giác bị cô lập, bị đổ lỗi cho tình trạng của trẻ, phải đối mặt với thất bại trong điều trị và cảm thấy bị xem nhẹ bởi các bác sĩ lâm sàng.
LÀM SẠCH PHÂN Ứ
Ở những trẻ đến khám với tình trạng ứ phân, việc loại bỏ khối phân rắn trong đại tràng là bước đầu tiên trong điều trị táo bón. Ứ phân có thể được chẩn đoán dựa trên tiền sử són phân, sự hiện diện của khối phân sờ được khi khám thăm bụng, hoặc phát hiện phân rắn trong trực tràng giãn khi có chỉ định thăm trực tràng.
Việc làm sạch phân ứ có thể được thực hiện bằng thuốc đường uống hoặc đường trực tràng. Polyethylene glycol là một loại polymer hầu như không được hấp thu qua đường tiêu hóa giúp giữ nước trong ruột và làm mềm phân. Polyethylene glycol được xem là điều trị đầu tay vì hiệu quả hơn các thuốc khác trong cả giai đoạn làm sạch phân ứ lẫn duy trì, được dung nạp tốt và ít nguy cơ tác dụng phụ.
Trong điều trị ứ phân, liều Polyethylene glycol là 1-1.5 g/kg/ngày, hòa tan trong 180-240 ml nước hoặc nước trái cây, uống hàng ngày trong 2-6 ngày. Các thuốc đường uống khác được xem là lựa chọn hàng thứ hai. Hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ khuyến cáo thụt phân một lần mỗi ngày trong 3-6 ngày như biện pháp hàng thứ hai nếu không có sẵn Polyethylene glycol. Thụt tháo không được chỉ định cho trẻ nhũ nhi; do đó, thuốc đặt trực tràng glycerin thường được sử dụng thay thế. Các phương pháp điều trị bằng đường uống và đường trực tràng để làm sạch phân được tóm tắt trong Bảng 1.
Nếu việc làm sạch phân ứ không thành công tại nhà, trẻ cần được nhập viện để có thể sử dụng polyethylene glycol qua sonde mũi – dạ dày. Phác đồ điều trị bắt đầu với liều 10 mL/kg/giờ và tăng thêm 10-20 mL mỗi 1-2 giờ, cho đến liều tối đa 40 mL/kg/giờ.
Bảng 1. Các liệu pháp làm sạch phân ứ ở trẻ em
| Liệu pháp | Liều dùng | |
| Đường uống | ||
| Polyethylene glycol (Miralax)* | 1 – 1,5 g/kg/ngày | |
| Lactulose | 1 mL/kg, 2 lần/ngày, tối đa 12 tuần | |
| Magnesium citrate | 4 mL/kg/ngày | |
| Đường trực tràng (Enema, 1 lần/ngày trong 3–6 ngày) | ||
| Saline (nước muối) | 5 – 10 mL/kg, dùng buổi tối | |
| Dầu khoáng (Mineral oil) | 15 – 30 mL cho mỗi năm tuổi, tối đa 240 mL | |
| Sodium phosphate | < 2 tuổi: không dùng (nguy cơ rối loạn điện giải)
2-4 tuổi: 30 mL, 2-3 buổi tối liên tiếp 5-11 tuổi: 67 mL, 2-3 buổi tối liên tiếp ≥ 12 tuổi: 133 mL, 2-3 buổi tối liên tiếp |
|
| Thuốc đặt (Suppository, 1 lần/ngày) | ||
| Bisacodyl (Dulcolax) | ≥ 2 tuổi: 5 – 10 mg (0,5 – 1 viên đặt) | |
| Glycerin* | 0,5 – 1 viên đặt trẻ nhỏ đối với trẻ ≤ 5 tuổi Viên đặt người lớn đối với trẻ ≥ 6 tuổi | |
| Khác
Lấy phân bằng tay (Manual, hiếm dùng; cần gây mê toàn thân) — Có thể dùng cho trẻ < 1 tuổi. (Nguồn: điều chỉnh từ Nurko S, Zimmerman LA. Evaluation and treatment of constipation in children and adolescents. Am Fam Physician. 2014;90(2):87, bổ sung thêm từ tài liệu tham khảo). |
||
ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ
Điều trị duy trì nên được bắt đầu ở trẻ không có ứ phân, hoặc sau khi tình trạng ứ phân đã được giải quyết. Mục tiêu của điều trị duy trì là giúp trẻ đi phân mềm hàng ngày hoặc cách ngày, đồng thời ngăn ngừa tái phát tình trạng ứ phân.
Polyethylene glycol được chứng minh hiệu quả hơn các thuốc nhuận tràng đường uống khác và được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu trong điều trị duy trì táo bón. Liều khởi đầu duy trì của polyethylene glycol là 0.4 g/kg/ngày ; người chăm sóc nên được hướng dẫn rằng liều có thể tăng hoặc giảm để duy trì phân mềm mỗi ngày hoặc cách ngày, mà không gây tiêu chảy. Polyethylene glycol nên được xem là an toàn khi dùng lâu dài cho trẻ em. Lactulose là lựa chọn điều trị duy trì hàng thứ hai nếu polyethylene glycol không có sẵn. Các lựa chọn hàng thứ hai khác bao gồm sữa magie, thuốc nhuận tràng kích thích.
Điều trị duy trì nên được tiếp tục ít nhất 2 tháng, hoặc ít nhất 1 tháng sau khi có đáp ứng tốt với điều trị. Thuốc cần được giảm liều dần dần và trong một số trường hợp có thể phải duy trì trong nhiều tháng đến nhiều năm. Nếu táo bón chức năng xuất hiện trước khi trẻ được huấn luyện đi vệ sinh, thì việc điều trị duy trì nên được tiếp tục cho đến khi trẻ hoàn tất quá trình tập đi vệ sinh. Tái phát là tình trạng thường gặp và nên được xử trí bằng điều trị duy trì hoặc làm sạch phân ứ khi cần thiết.
Trong một số ít trường hợp, can thiệp ngoại khoa là cần thiết để điều trị táo bón kháng trị.
Bảng 2. Điều trị duy trì táo bón ở trẻ em
| Liệu pháp | Liều dùng | Tác dụng phụ |
| Thuốc thẩm thấu hàng đầu | ||
| Polyethylene glycol (Miralax)* | 0,4 – 1,5 g/kg, tối đa 17 g/ngày | Phân vệ, đầy hơi |
| Thuốc thẩm thấu hàng thứ hai | ||
| Lactulose* | 1 – 3 mL/kg/ngày, chia 2 lần | Đau quặn bụng, đầy hơi |
| Sữa magiê (magnesium hydroxide) | < 2 tuổi: 0,5 mL/kg/ngày
2-5 tuổi: 5-15 mL/ngày 6-11 tuổi: 15-30 mL/ngày ≥ 12 tuổi: 30-60 mL/ngày (Có thể dùng liều duy nhất buổi tối hoặc chia nhiều lần) |
Trẻ sơ sinh dễ bị quá liều magiê (tăng magnesi máu, tăng phospho máu, giảm calci máu) |
| Sorbitol (vị dụ: nước ép mận)* | 1 – 3 mL/kg, 1-2 lần/ngày ở trẻ nhũ nhi | Giống lactulose |
| Thuốc kích thích | ||
| Bisacodyl (Dulcolax) | 3-12 tuổi: 5-10 mg (1-2 viên)/ngày
> 12 tuổi: 5-15 mg (1-3 viên)/ngày |
Đau quặn bụng, tiêu chảy, hạ kali máu, bất thường niêm mạc trực tràng, viêm trực tràng (hiếm), sỏi tiết niệu (được báo cáo) |
| Senna* | 1-2 tuổi: 1,25-2,5 mL (2,2-4,4 mg) buổi tối; tối đa 5 mL hoặc 8,8 mg/ngày
3-6 tuổi: 2,5-3,75 mL (4,4-6,6 mg) hoặc 0,5 viên (4,3 mg) buổi tối; tối đa 7,5 mL hoặc 1 viên/ngày 7-12 tuổi: 5-7,5 mL (8,8-13,2 mg) hoặc 1 viên (8,6 mg) buổi tối; tối đa 15 mL hoặc 2 viên/ngày > 12 tuổi: 10-15 mL (26,4 mg) hoặc 2 viên (17,2 mg) buổi tối; tối đa 30 mL hoặc 4 viên/ngày |
Viêm gan, phì đại xương khớp, bệnh thận do thuốc giảm đau |
| Chất bôi trơn | ||
| Dầu khoáng (Mineral oil) | 1-3 mL/kg/ngày, chia 2 lần | Viêm phổi do dầu (nếu hít phải), có thể cản trở hấp thu vitamin tan trong dầu |
| Có thể dùng cho trẻ dưới 1 tuổi. (Nguồn: điều chỉnh từ Nurko S, Zimmerman LA. Evaluation and treatment of constipation in children and adolescents. Am Fam Physician. 2014;90(2):88, bổ sung thêm từ tài liệu tham khảo 15). | ||
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Mulhem E, Khondoker F, Kandiah S. Constipation in Children and Adolescents: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician. 2022 May 1;105(5):469-478. PMID: 35559625.
