Khuyến cáo ESC 2025 về quản lý bệnh lý tim mạch ở sản phụ: cập nhật và thay đổi so với ESC 2018

Nhóm biên dịch:

1. Khoa Nội Tim mạch – Viện Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

2. BS Lê Đại Phong – Bệnh viện TƯQĐ 108

3. PGS.TS Phạm Trường Sơn – Bệnh viện TƯQĐ 108

ESC Guidelines for the management of CVD and pregnancy

Authors/Task Force Members:

Julie De Backer (Task Force Chairperson) (Belgium), Kristina H. Haugaa (Task Force Chairperson) (Norway), Nina Eide Hasselberg (Task Force Coordinator (Norway), Michèle de Hosson (Task Force Coordinator) (Belgium), Margarita Brida (Croatia), Silvia Castelletti (Italy), Matthew Cauldwell (United Kingdom) Elisabetta Cerbai (Italy), Lia Crotti (Italy), Natasja M.S. de Groot (Netherlands), Mette-Elise Estensen (Norway), Eva S Goossens (Belgium), Bernhard Haring (Germany), Donata Kurpas (Poland), Carmel M McEniery (United Kingdom), Sanne A.E. Peters (Netherlands), Amina Rakisheva (Kazakhstan), Antonia Sambola (Spain), Oliver Schlager (Austria), Florian S. Schoenhoff (Switzerland), Tommaso Simoncini1 (Italy), Françoise Steinbach (France), Isabella Sudano (Switzerland), Lorna Swan (United Kingdom), Anne Marie Valente (United States of America)

¹Representing the European Society of Gynecology (ESG)

Mức độ khuyến cáo theo ESC

Mức độ bằng chứng

Cập nhật mới của khuyến cáo 2025

Topic	New information	Rationale
Nhóm Tim mạch – thai kỳ	Được chấp nhận rộng rãi, có chương riêng	Đảm bảo chăm sóc toàn diện trong suốt các giai đoạn sinh sản
Phân tầng nguy cơ	Phân loại mWHO 2.0, chi tiết và mở rộng hơn	Nhiều thông tin hơn, cần phân tầng nguy cơ tinh vi hơn cho tư vấn
Các thử nghiệm và nghiên cứu mới	Sử dụng dữ liệu ROPAC, PPCM; bệnh cơ tim, hội chứng rối loạn nhịp nguyên phát.	Ứng dụng bằng chứng mới nhất vào thực hành lâm sàng
Các tình huống lâm sàng	Bổ sung các thuật toán xử trí tình huống lâm sàng ở phụ nữ mang thai.	Cung cấp thông tin thực hành cho bác sĩ tim mạch
Xét nghiệm gene và tư vấn	Tiến bộ trong xét nghiệm và chẩn đoán tiền làm tổ	Cập nhật lựa chọn mới trong quản lý
Điều chỉnh chống chỉ định (COR III) đối với mang thai ở phụ nữ được phân loại mWHO lớp IV	Nhấn mạnh vai trò then chốt của việc tư vấn toàn diện bởi Nhóm Tim mạch – Thai kỳ	Thừa nhận quyền tự chủ của người phụ nữ trong việc đưa ra lựa chọn sinh sản. Khuyến khích đối thoại chi tiết và minh bạch về các nguy cơ gia tăng, đồng thời thúc đẩy việc ra quyết định chung
Biến cố thai kỳ bất lợi (APO)	Tập trung nhiều hơn vào các kết cục lâu dài	Bằng chứng ủng hộ sự cần thiết của thảo luận kỹ lưỡng và quản lý APOs

Hình 1. Vai trò của Nhóm Tim mạch Thai kỳ xuyên suốt quá trình sinh sản

Khuyến cáo mới (1)

Recommendations	Class	Level
Section 4. Pregnancy Heart Team
Mặc dù khái niệm Pregnancy Heart Team trước đây chỉ là một phần trong các nguyên tắc chung, nhưng nay đã có một mục riêng, bao quát tất cả các giai đoạn từ trước thụ thai đến hậu sản
Thảo luận bởi Pregnancy Heart Team về nguy cơ tử vong hoặc bệnh suất mẹ cao và nguy cơ thai cao liên quan được khuyến cáo cho phụ nữ có tình trạng thuộc mWHO 2.0 lớp IV, bao gồm quy trình ra quyết định chung về đình chỉ thai kỳ, có sự tham gia hỗ trợ tâm lý	I	C
Khuyến cáo rằng phụ nữ có CVD thuộc mWHO 2.0 lớp II–III trở lên cần được đánh giá và quản lý bởi Pregnancy Heart Team từ trước khi mang thai cho đến khi sinh và hậu sản	I	C
Đo BNP và NT-proBNP nên được cân nhắc trước thai kỳ ở phụ nữ HF do bất kỳ nguyên nhân nào, bao gồm PPCM trước đó, bệnh cơ tim, ACHD và PAH, đồng thời được theo dõi trong thai kỳ tùy theo bệnh nền và khi xuất hiện triệu chứng mới hoặc nặng lên	IIa	B

Khuyến cáo mới (2)

Recommendations	Class	Level
Section 5. Thuốc trong thời kì mang thai và cho con bú
Mặc dù khái niệm sử dụng thuốc đã được thảo luận xuyên suốt, nhưng mục này đã được đưa ra phía trước và chỉnh sửa
Section 6. Phụ nữ có thai với bệnh lý cơ tim và hội chứng rối loạn nhịp nguyên phát
Mục này đã được mở rộng do có nhiều dữ liệu hơn trong một số bệnh cơ tim và rối loạn nhịp nguyên phát
Đẻ thường được khuyến cáo ở hầu hết phụ nữ mắc bệnh lý cơ tim, trừ khi có chỉ định sản khoa cho mổ lấy thai, suy tim nặng (EF <30% và/hoặc NYHA III/IV), loạn nhịp không kiểm soát, tắc nghẽn LVOT nặng (≥50 mmHg), hoặc chuyển dạ khi đang dùng VKA.	I	C
Ở phụ nữ có bệnh cơ tim thể giãn có chức năng thất trái xấu đi trong thai kỳ, khuyến cáo tư vấn nguy cơ tái phát trong các thai kỳ sau trong mọi trường hợp, ngay cả khi chức năng thất trái đã hồi phục	I	C

Khuyến cáo mới (3)

Recommendations	Class	Level
Section 6. Phụ nữ có thai với bệnh lý cơ tim và hội chứng rối loạn nhịp nguyên phát (tiếp)
(Khuyến cáo rằng phụ nữ có HCM với rối loạn chức năng LV có triệu chứng (EF <50%) và/hoặc LVOTO nặng (≥50 mmHg) phải được Pregnancy Heart Team tư vấn về nguy cơ cao của các biến cố liên quan đến thai kỳ	I	C
Thuốc ức chế myosin không được khuyến cáo sử dụng trong thai kỳ do thiếu dữ liệu an toàn.	III	C
Thuốc chẹn beta, dùng liều như trước thai kỳ, với nadolol và propranolol là thuốc lựa chọn, được khuyến cáo trong thai kỳ và ở phụ nữ có LQTS	I	B
Khuyến cáo tiếp tục điều trị beta-blocker trong thời kỳ cho con bú ở phụ nữ LQTS để giảm nguy cơ loạn nhịp	I	B
Thuốc chẹn beta liều trước thai kỳ với nadolol hoặc propranolol được khuyến cáo ở bệnh nhân LQT2, đặc biệt trong giai đoạn hậu sản – thời kỳ nguy cơ cao xảy ra loạn nhịp đe dọa tính mạng	I	B
Thuốc chẹn beta, liều trước thai kỳ và với nadolol, propranolol là lựa chọn ưu tiên, được khuyến cáo trong thai kỳ và cho con bú ở phụ nữ có CPVT	I	C

Khuyến cáo mới (4)

Recommendations	Class	Level
Section 6. Phụ nữ có thai với bệnh lý cơ tim và hội chứng rối loạn nhịp nguyên phát (tiếp)
Flecainide, phối hợp với beta-blocker, được khuyến cáo ở phụ nữ CPVT có biến cố tim như ngất, VT hoặc ngừng tim trong thai kỳ	I	C
Section 7. Peripartum cardiomyopathy
(Trong khuyến cáo này đã có một mục riêng về PPCM
Nên cân nhắc đánh giá và xét nghiệm di truyền ở phụ nữ PPCM	IIa	C
Tiếp tục điều trị HF nếu HF còn tồn tại hoặc theo hướng dẫn AHA HF, nên duy trì ít nhất 12 tháng sau khi LV hồi phục hoàn toàn – thể tích và chức năng LV bình thường	IIa	C
Section 8. Phụ nữ có thai với bệnh lý động mạch chủ
Từ năm 2018, đã có nhiều bằng chứng mới về bệnh động mạch chủ ngực di truyền (HTAD), vì vậy một mục riêng về phụ nữ có bệnh động mạch chủ đã được bổ sung vào khuyến cáo
Khuyến cáo phụ nữ có tiền sử bóc tách hoặc phẫu thuật động mạch chủ phải được tư vấn trước khi mang thai về nguy cơ rất cao, bởi Pregnancy Heart Team mở rộng, cân nhắc sự hiện diện và loại biến thể gen, hình thái, tốc độ phát triển và căn nguyên bệnh động mạch chủ.	I	C

Khuyến cáo mới (5)

Recommendations	Class	Level
Section 9. Phụ nữ có thai đã phát hiện bệnh lý tim cấu trúc trước đây
Từ năm 2018, đã có thêm nhiều bằng chứng từ các báo cáo gần đây, đã được tóm tắt rõ ràng và súc tích trong bảng.
Khuyến cáo rằng phụ nữ có tuần hoàn Fontan muốn mang thai phải được tư vấn bởi Pregnancy Heart Team về nguy cơ cao của biến cố liên quan đến thai kỳ	I	C
Section 10. Phụ nữ có thai với tăng áp động mạch phổi
Chủ đề này hiện được đề cập trong một mục riêng của khuyến cáo, phù hợp với sự hiểu biết ngày càng tăng về tình trạng nguy cơ cao này
Khuyến cáo phụ nữ đã được chẩn đoán PAH nếu muốn mang thai phải được tư vấn bởi nhóm đa chuyên khoa về nguy cơ rất cao của biến cố thai kỳ, đồng thời khuyến khích quá trình ra quyết định chung về việc có nên mang thai hay không	I	C

Khuyến cáo mới (6)

Recommendations	Class	Level
Section 11. Huyết khối tĩnh mạch trong và sau mang thai
Hướng dẫn về sự tham gia của nhóm chuyên gia và việc khởi trị nhanh hơn hiện đã được đưa vào sơ đồ và khuyến cáo riêng.
Ở phụ nữ mang thai hoặc hậu sản nghi ngờ VTE (DVT và/hoặc PE), khuyến cáo thực hiện chẩn đoán ngay lập tức bằng các phương pháp chuẩn, không được trì hoãn	I	B
Section 12. Phụ nữ có thai và bệnh tim mạch mắc phải
Các khuyến nghị cho các tình huống khẩn cấp được cung cấp cho các bệnh tim mắc phải ngoài các phần mới về tim mạch-ung thư và ghép tim
Khuyến cáo về phụ nữ có thai và bệnh mạch vành
Ở phụ nữ mang thai hoặc hậu sản nghi ngờ VTE (DVT và/hoặc PE), khuyến cáo thực hiện chẩn đoán ngay lập tức bằng các phương pháp chuẩn, không được trì hoãn	I	C
Thời gian DAPT (aspirin + clopidogrel) ở phụ nữ mang thai đặt stent ĐMV được khuyến cáo tương tự như ở phụ nữ không mang thai, nhưng phải cá thể hóa theo nguy cơ thiếu máu cục bộ và nguy cơ chảy máu khi sinh.	I	C
Có thể cân nhắc tiếp tục statin trong thai kỳ ở phụ nữ đã có ASCVD	IIb	C

Khuyến cáo mới (7)

Recommendations	Class	Level
Section 12. Phụ nữ có thai và bệnh tim mạch mắc phải (tiếp).
Khuyến cáo về phụ nữ có thai và tăng huyết áp
(Khuyến cáo huyết áp mục tiêu ở phụ nữ mang thai: HATT <140 mmHg và HATTr <90 mmHg	I	B
Ở THA nặng, khuyến cáo dùng i.v. labetalol, urapidil, nicardipine, hoặc nifedipine ngắn hạn đường uống, hoặc methyldopa để hạ HA cấp. Hydralazine là lựa chọn hàng hai	I	C
Khuyến cáo về phụ nữ có thai và cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
Ở phụ nữ mang thai có AF và nguy cơ thuyên tắc cao, khuyến cáo chống đông điều trị bằng LMWH	I	C
Flecainide kết hợp beta-blocker nên được cân nhắc cho kiểm soát nhịp lâu dài ở AF	IIa	C
Khuyến cáo về phụ nữ có thai với cơn nhanh thất, cấy máy, và triệt đốt
Triệt đốt catheter ở phụ nữ mang thai chọn lọc: nên cân nhắc dùng hệ thống lập bản đồ và dẫn đường không bức xạ	IIa	C

Khuyến cáo mới (8)

Recommendations	Class	Level
Section 12. Phụ nữ có thai và bệnh tim mạch mắc phải (tiếp).
Khuyến cáo về ngừng tim ở phụ nữ có thai
Khuyến cáo dịch chuyển tử cung sang trái bằng tay liên tục khi CPR ở phụ nữ mang thai ≥ 20 tuần	I	C
Nếu ngừng tim ở thai ≥20 tuần, khuyến cáo mổ lấy thai hồi sức trong vòng 5 phút dưới cơ hoành để đảm bảo ép tim không bị cản bởi tử cung có thai	I	C
Người ta khuyến cáo không nên ngừng thuốc ở phụ nữ mang thai bị ngừng tim vì lo ngại về khả năng gây quái thai.	I	C
Khuyến cáo về block nhĩ thất bẩm sinh ở phụ nữ có thai
(Ở phụ nữ mang thai có block nhĩ-thất bẩm sinh và yếu tố nguy cơ (QT dài, bất thường giải phẫu tim, QRS rộng, nhịp chậm, tần số thất ≤50 bpm), nên cân nhắc đặt máy tạo nhịp dự phòng	III	C
Khuyến cáo về ban sinh học ở phụ nữ có thai
Phẫu thuật van tim trong thời kỳ mang thai chỉ nên được cân nhắc khi có nguy cơ tử vong ở bà mẹ và các phương pháp điều trị khác không hiệu quả.	IIa	C

Khuyến cáo mới (9)

Recommendations	Class	Level
Section 12. Phụ nữ có thai và bệnh tim mạch mắc phải (tiếp).
Khuyến cáo cho bệnh van nhân tạo và thai kỳ
Khuyến cáo lập kế hoạch chăm sóc, ghi nhận chiến lược chống đông đã thống nhất (bao gồm giai đoạn dùng VKA hoặc chuyển sang LMWH liều điều trị trong tam cá nguyệt đầu) cho phụ nữ có MHV trước khi mang thai hoặc ngay khi có thai	I	C
Khuyến cáo về block nhĩ thất bẩm sinh ở phụ nữ có thai
Thuốc tăng co bóp cơ tim và/hoặc thuốc làm co mạch được khuyến cáo sử dụng cho phụ nữ mang thai bị sốc tim, trong đó levosimendan, dobutamine và milrinone là những thuốc được	I	C
ACE-Is, ARBs, ARNI, MRA, ivabradine, SGLT2i không được khuyến cáo trong thai kỳ do nguy cơ quái thai	III	C
Khuyến cáo về ghép tim ở phụ nữ có thai
Khuyến cáo hoãn mang thai ít nhất 1 năm sau ghép tim, có tính đến yếu tố nguy cơ cá thể.)	I	C
Khuyến cáo theo dõi nồng độ thuốc ức chế miễn dịch định kỳ (mỗi 4 tuần đến tuần 32, mỗi 2 tuần đến tuần 36, sau đó hàng tuần đến khi sinh, và trong 6–12 tháng sau sinh để điều chỉnh liều	I	C

Khuyến cáo mới (10)

Recommendations	Class	Level
Section 12. Phụ nữ có thai và bệnh tim mạch mắc phải (tiếp).
Khuyến cáo về tim mạch và ung thư và thai kỳ
Khuyến cáo rằng phụ nữ mang thai mắc ung thư cần hóa trị có độc tính tim nên được quản lý phối hợp bởi Nhóm Tim mạch Thai kỳ (Pregnancy Heart Team) và Nhóm Tim mạch–Ung thư (cardio-oncology team).	I	C
Section 13. Tác động lâu dài của kết quả thai kỳ bất lợi
Đây là một mục hoàn toàn mới trong khuyến cáo, phản ánh sự thừa nhận ngày càng tăng về tầm quan trọng của APO
Khuyến cáo đánh giá nguy cơ tim mạch ở phụ nữ có APO, ghi nhận APO khi tính toán nguy cơ CVD, và tư vấn về tầm quan trọng của lối sống lành mạnh nhằm tối ưu sức khỏe tim mạch.	I	B

Thay đổi khuyến cáo (1)

2018 Guidelines	Class	Level	2025 Guidelines	Class	Level
Section 4. The Pregnancy Heart Team
Kháng sinh dự phòng để phòng viêm nội tâm mạc trong khi sinh không được khuyến cáo	III	C	Có thể cân nhắc dùng kháng sinh dự phòng toàn thân trong khi sinh ở phụ nữ nguy cơ cao.	IIb	C
Section 6. Khuyến cáo về bệnh lý cơ tim ở phụ nữ có thai
Ở bệnh nhân HCM, khuyến cáo tiếp tục beta-blocker ở phụ nữ đã dùng trước khi mang thai	I	C	Tiếp tục beta-blocker nên được cân nhắc trong thai kỳ ở phụ nữ CMP, theo dõi sát sự phát triển của thai.	IIa	C

Thay đổi khuyến cáo (2)

2018 Guidelines	Class	Level	2025 Guidelines	Class	Level
Section 8. Khuyến cáo về bệnh lý động mạch chủ và phẫu thuật tim ở phụ nữ có thai
Mang thai không được khuyến cáo ở bệnh nhân hội chứng Ehlers–Danlos mạch máu	III	C	Khuyến cáo phụ nữ mắc hội chứng Ehlers–Danlos mạch máu muốn mang thai phải được tư vấn về nguy cơ rất cao của biến cố thai kỳ, bởi nhóm đa chuyên khoa, cân nhắc tiền sử gia đình, biến thể gen và các biến cố mạch máu trước đó.	I	C
Liệu pháp beta-blocker suốt thai kỳ nên được cân nhắc ở phụ nữ mắc hội chứng Marfan và các bệnh động mạch chủ ngực di truyền khác	IIa	C	Liệu pháp beta-blocker trong suốt thai kỳ và cả hậu sản được khuyến cáo ở phụ nữ MFS và các bệnh HTAD khác.	I	C

Thay đổi khuyến cáo (3)

2018 Guidelines	Class	Level	2025 Guidelines	Class	Level
Section 9. Khuyến cáo về bệnh tim bẩm sinh và thai kỳ
Bệnh nhân có thất phải hệ thống (Mustard/Senning hoặc TGA được sửa chữa bẩm sinh), NYHA III/IV, rối loạn chức năng thất hệ thống (EF <40%), hoặc TR nặng nên được khuyến cáo tránh mang thai.	IIa	C	Khuyến cáo phụ nữ có thất phải hệ thống (Mustard/Senning hoặc TGA được sửa chữa bẩm sinh), NYHA III/IV, rối loạn chức năng thất hệ thống (EF <40%), hoặc TR nặng phải được Pregnancy Heart Team tư vấn về nguy cơ cao của biến cố thai kỳ	I	C
Section 12. Khuyến cáo cho bệnh tim mắc phải và thai kỳ
Chiến lược can thiệp nên được cân nhắc ở NSTE ACS có tiêu chí nguy cơ cao	IIa	C	Khuyến cáo quản lý phụ nữ mang thai mắc ACS tương tự như phụ nữ không mang thai, bao gồm chẩn đoán và can thiệp	I	C

Thay đổi khuyến cáo (4)

2018 Guidelines	Class	Level	2025 Guidelines	Class	Level
Section 12. Khuyến cáo cho bệnh tim mắc phải và thai kỳ (tiếp)
Triệt đốt bằng hệ thống điện giải phẫu nên được cân nhắc tại các trung tâm có kinh nghiệm trong trường hợp SVT kháng thuốc và dung nạp kém	IIa	C	Triệt đốt có thể được cân nhắc ở phụ nữ mang thai có SVT tái phát, triệu chứng kéo dài hoặc chống chỉ định với điều trị thuốc.	IIb	C
Nong van động mạch chủ bằng bóng nên được cân nhắc trong thai kỳ ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng và triệu chứng nặng	IIa	C	Ở những phụ nữ mang thai có triệu chứng hẹp van ĐMC nặng không đáp ứng điều trị nội, có thể cân nhắc lựa chọn không phẫu thuật như nong van bằng bóng hoặc TAVI.	IIb	C
Van sinh học nên được cân nhắc ở phụ nữ trẻ có ý định mang thai.	IIa	C	Van sinh học được khuyến cáo (ưu tiên hơn van cơ học) ở phụ nữ trẻ có ý định mang thai và cần thay van	I	B

Thay đổi khuyến cáo (5)

2018 Guidelines	Class	Level	2025 Guidelines	Class	Level
Section 12. Khuyến cáo cho bệnh tim mắc phải và thai kỳ (tiếp)
Trong tam cá nguyệt 2 và 3, LMWH kèm theo theo dõi nồng độ anti-Xa và chỉnh liều có thể được cân nhắc ở phụ nữ cần liều cao VKA sau khi đã được giải thích và đồng thuận.	IIb	C	Trong tam cá nguyệt 2 và 3 cho đến tuần 36, nên cân nhắc tiếp tục VKA ở phụ nữ có van tim nhân tạo nguy cơ cao huyết khối.	IIa	C

Hình 2. Sinh lý học của các thay đổi huyết động và các thay đổi trên điện tâm đồ và siêu âm tim trong và sau thai kỳ

Hình 3. Nhóm Tim mạch Thai kỳ – Đội ngũ đa chuyên khoa

Modified WHO 2.0 phân tầng nguy cơ tim mạch

mWHO 2.0 I	mWHO 2.0 II	mWHO 2.0 II–III	mWHO 2.0 III	mWHO 2.0 IV
Suy chức năng thất + tăng áp phổi
		– Suy LV nhẹ: EF >45% – Suy nặng RV (dưới phổi)	– Suy LV vừa: EF 30–45% – PPCM trước đó, chỉ còn suy LV nhẹ tồn dư	– Suy LV nặng: EF < 30% hoặc NYHA III/IV – PPCM trước đó, tồn dư suy LV từ mức độ vừa – Tăng áp phổi
Rối loạn nhịp
Ngoại tâm thu nhĩ/thất đơn độc)	– Đa số loạn nhịp trên thất – Nhịp chậm cần máy tạo nhịp	– LQTS nguy cơ thấp: không có biến cố trước đó + điều trị beta- blocker liều đầy đủ – CPVT nguy cơ thấp: kiểm soát tốt bằng thuốc – Brugada chưa có biến cố	– Nhịp nhanh thất duy trì do mọi nguyên nhân LQT2 (post partum) – CPVT và LQTS có triệu chứng, không kiểm soát đủ bằng thuốc – Brugada có biến cố trước đó
Bệnh lý cơ tim
HCM: dương tính gen nhưng chưa biểu hiện lâm sàng		– ARVC nguy cơ thấp: dương tính gen + không/ít biểu hiện – HCM không biến chứng – DCM/NDLVC với EF >45%	– ARVC mức độ vừa/nặng – HCM có biến chứng loạn nhịp/huyết động – DCM/NDLVC với EF 30–45%	– DCM/NDLVC với EF < 30% hoặc NYHA III/IV – HCM tắc nghẽn LVOT nặng ≥ 50 mmHg – HCM với suy LV nặng (EF < 50%)
Bệnh lý van tim
– Hẹp ĐMP nhẹ/nhỏ – Sa van 2 lá không hở đáng kể		Bệnh van gốc, đồng loại hoặc mô học không thuộc nhóm I/IV: hẹp 2 lá nhẹ, hẹp ĐMC vừa, hẹp ĐMP vừa, hở van vừa	– Van cơ học không biến chứng, INR ổn định. Hẹp 2 lá mức độ vừa – Hẹp ĐMC nặng ko triệu chứng – Hở van tim trái nặng	– Hẹp ĐMC nặng có triệu chứng – Hẹp 2 lá nặng
Bệnh tim bẩm sinh
Tổn thương đơn giản đã sửa thành công, không còn biến chứng tồn dư đáng kể: ASD, VSD, PDA, APVD.	– ASD/VSD đơn giản chưa mổ – TOF đã mổ, không biến chứng đáng kể – TGA đã chuyển vị động mạch, không biến chứng đáng kể	– AVSD đã sửa, không biến chứng đáng kể – Dị tật Ebstein đơn giản: hở ba lá nhẹ-vừa, không hẹp 3 lá, không đường phụ	– CHD tím chưa mổ, không phải Eisenmenger – Suy nhẹ RV – Tuần hoàn Fontan không biến chứng – Dị tật Ebstein nhẹ, không biến chứng	– RV hệ thống suy vừa/nặng – Tuần hoàn Fontan có biến chứng – Hội chứng Eisenmenger
Bệnh van ĐMC
Giãn ĐMC nhẹ, không HTAD, <40 mm	Turner không kèm bất thường tim mạch	– Marfan hoặc HTAD khác, không giãn ĐMC – ĐMC <45 mm trong BAV – Đã sửa hẹp eo ĐMC	– Giãn vừa: Marfan/HTAD 40–45mm; BAV/Turner 45–50 mm; ASI > 20–25 mm/m²; giãn khác < 50 mm – Marfan đã thay gốc ĐMC – Bóc tách ĐMC cũ, đường kính ổn định	– Giãn nặng: >45 mm Marfan/HTAD; >50 mm BAV/Turner; ASI >25 mm/m²; giãn khác >50 mm; Ehlers– Danlos mạch; hẹp eo ĐMC nặng; bóc tách tiến triển – Hội chứng mạch Ehlers– Danlos – Hẹp eo ĐMC nặng – Bóc tách ĐMC cũ, đường kính tăng
Bệnh tim mắc phải + mạch vành + khác
			SCAD trước đó; biến cố thiếu máu cục bộ trước; APO cần nhập viện; tác dụng phụ tim mạch của điều trị ung thư.
Nguy cơ
(Không tăng nguy cơ tử vong mẹ, không/tăng nhẹ biến chứng	Tăng nhẹ nguy cơ tử vong/biến chứng	Tăng trung bình nguy cơ tử vong/biến chứng	Tăng rõ rệt nguy cơ tử vong/biến chứng	Nguy cơ cực cao tử vong/biến chứng
Tỉ lệ tử vong tim mạch trung bình ở sản phụ
Van Hagen et al 2016
9.9%	7.7%	17.7%	28.9%	50.3%
Silversides et al 2018
3.1%	21.7%	12.8%	21.1%	35.6%
Cá thể hoá nguy cơ ở sản phụ theo hướng dẫn bên dưới (dẫn chứng từ CARPREG II)
CARPREG II score:1 point – Không có chỉ định can thiệp tim mạch – Đánh giá ở giai đoạn muộn của thai kỳ	CARPREG II score :2 điểm – Rối loạn chức năng thất – Bệnh van tim trái nguy cơ cao hoặc tắc nghẽn đường ra – Tăng áp phổi – Bệnh mạch vành – Bệnh động mạch chủ nguy cơ cao		CARPREG II score:3 điểm – Biến cố tim hoặc loạn nhịp trước đó – NYHA III/IV nền hoặc tím – Van cơ học
Sự phổi hợp của Pregnancy Heart Team
Không	Không	Có	Có	Có
Tư vấn
Có (bởi nhân viên y tế thường quy)	Có (bởi nhân viên y tế thường quy)	Yes: expert counselling by Pregnancy Heart Team is required	Có: bắt buộc tư vấn chuyên sâu bởi Pregnancy Heart Team	Có: cần có sự tư vấn chuyên môn của Pregnancy Heart Team, với thảo luận rõ ràng và kỹ lưỡng về nguy cơ mang thai rất cao và quá trình ra quyết định chung về việc chấm dứt thai kỳ nếu xảy ra thai kỳ.
Chăm sóc sản khoa và tim mạch trong thai kỳ
Bệnh viện địa phương	Bệnh viện địa phương	Chia sẻ chăm sóc với bệnh viện địa phương + Pregnancy Heart Team	Chăm sóc do Pregnancy Heart Team chỉ đạo tại trung tâm chuyên khoa	Chăm sóc do Pregnancy Heart Team chỉ đạo tại trung tâm chuyên khoa
Nơi đẻ
Bệnh viện địa phương	Bệnh viện địa phương	Chia sẻ chăm sóc với bệnh viện địa phương + Pregnancy Heart Team. Địa điểm sinh phụ thuộc vào tình trạng tim mạch và tiến triển của thai kỳ	Bệnh viện chuyên khoa, dưới sự chỉ đạo của Pregnancy Heart Team	Bệnh viện chuyên khoa, dưới sự chỉ đạo của Pregnancy Heart Team

Tỷ lệ xuất hiện biến chứng tim mạch ở sản phụ

Hình 4. Tư vấn trước khi mang thai và các khía cạnh di truyền

Lựa chọn và ý nghĩa trong giai đoạn tiền làm tổ và chẩn đoán trước sinh

Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ	Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) kèm sinh thiết và xét nghiệm di truyền một tế bào của phôi. Tỷ lệ thành công khi chuyển phôi: 25–30% (phụ thuộc tuổi mẹ và khả năng sinh sản)
	Rủi ro cho mẹ và thai như: đa thai, sinh non, cân nặng thấp, tác dụng phụ của điều trị hormon. Tính khả dụng, chi phí và phương pháp khác nhau tùy quốc gia.
Sinh thiết gai nhau	Chọc qua cổ tử cung hoặc thành bụng để lấy gai nhau cuối tam cá nguyệt I.
	Tỷ lệ sẩy thai liên quan thủ thuật khoảng 0,2%.
Chọc ối	Lấy trực tiếp dịch ối sau 15 tuần thai
	Tỷ lệ sẩy thai liên quan thủ thuật khoảng 0,1%.

Tổng quan lợi ích và nguy cơ của các phương pháp tránh thai ở phụ nữ bệnh tim mạch (CVD)

Phương pháp	Lợi ích	Nguy cơ tim mạch	Thận trọng / chống chỉ định	Hiệu quả tránh thai
Hormone đường uống
Chỉ chứa progestin	Ít/không ảnh hưởng đến yếu tố đông máu.	Hồ sơ nguy cơ tim mạch an toàn.	Giữ nước nhẹ. Hội chứng QT dài nếu không dùng beta-blocker.	++ (thông thường) +++ (drospirenone)
Kết hợp estrogen + progestin	Kinh nguyệt đều, giảm lượng máu mất.	Tăng nguy cơ VTE, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu	Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp có sẵn, béo phì, tím, van tim cơ học (MHV), tuần hoàn Fontan, yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành cấp (ACS).	+++
Phương pháp tránh thai hồi tác dụng kéo dài (LARC)
Dụng cụ tử cung levonorgestrel (LNG-IUD).	↓ Giảm kinh và mất sắt.	None specified	Phản xạ phế vị khi đặt/lấy ra → cần thực hiện bởi bác sĩ phụ khoa, theo dõi và có sẵn gây mê hồi sức. Đặc biệt cân nhắc ở PAH và tuần hoàn Fontan.	Hiệu quả nhất và an toàn nhất +++
Dụng cụ tử cung LNG nhỏ hơn	↓ Giảm kinh, mất sắt, Dễ đặt hơn. ↓ Giảm nguy cơ phản xạ phế vị	Không ghi nhận		+++
Dụng cụ tử cung đồng	↓ Chi phí thấp	Không ghi nhận	Có thể tăng lượng máu kinh.	+++
Cấy dưới da etonogestrel	Không nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu.	Không ghi nhận	Thủ thuật đặt dưới da cẳng tay với gây tê tại chỗ (ngoại trú).	+++
Tiêm depot medroxyprogester one acetate (DMPA)	Giảm kinh.	Tăng nguy cơ VTE, tăng cân.	Rong huyết.	++
Hàng rào (bao cao su, màng chắn)
	Giảm nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu.		Không ghi nhận.	+
Triệt sản vĩnh viễn
Thắt ống dẫn trứng / Thắt ống dẫn tinh	Vĩnh viễn	Nguy cơ gây mê và thủ thuật.	Không hồi phục.	+++
Tránh thai khẩn cấp
Thuốc uống trì hoãn rụng trứng
Ulipristal acetate	↑ Effectiveness than levonorgestrel	No ↑ thrombosis risk	Không ghi nhận.	+++ (only if taken before ovulation)
Levonorgestrel liều duy nhất 1,5mg < 72h sau giao hợp không bảo vệ		No ↑ thrombosis risk	Không ghi nhận.	+++ (only if taken before ovulation)
Contraceptive device
Dụng cụ tử cung đồng (Cu-IUD) <120h sau giao hợp không bảo vệ			Không ghi nhận.	+++ (ngoài hiệu quả thường quy)

Khuyến cáo về tư vấn, đánh giá nguy cơ thai kỳ, tránh thai, hỗ trợ sinh sản và sự tham gia của Pregnancy Heart Team

Recommendations	Class	Level
Đánh giá nguy cơ mẹ
Cần đánh giá nguy cơ ở tất cả phụ nữ mắc CVD trong độ tuổi sinh sản bằng phân loại mWHO 2.0.	I	C
Thảo luận của Pregnancy Heart Team về nguy cơ tử vong mẹ và nguy cơ thai cao liên quan được khuyến cáo cho phụ nữ thuộc nhóm mWHO 2.0 class IV, bao gồm quá trình ra quyết định chung về việc tiếp tục hay chấm dứt thai kỳ, kèm hỗ trợ tâm lý.	I	C
Phụ nữ mắc CVD thuộc mWHO 2.0 class II–III trở lên cần được đánh giá và quản lý bởi Pregnancy Heart Team từ trước khi mang thai đến sau sinh.	I	C
Phương pháp tránh thai
Phụ nữ mắc CVD class II trở lên (mWHO 2.0) hoặc có nguy cơ phát triển CVD cần được tư vấn cá thể hóa để chọn phương pháp tránh thai thích hợp, bao gồm cả tránh thai khẩn cấp.	I	C
Điều trị chỉ chứa progestin, cấy dưới da, hoặc dụng cụ tử cung levonorgestrel (LNG-IUD) nên được cân nhắc khi có nguy cơ thuyên tắc huyết khối.	IIa	B
Tư vấn di truyền
Nên đánh giá bởi chuyên gia di truyền trước khi mang thai đối với phụ nữ có tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tim mạch di truyền, nhằm định hướng phân tầng nguy cơ và xét nghiệm di truyền tiền sản.	I	C
Tư vấn di truyền tiền thụ thai được khuyến cáo ở các cặp vợ chồng có CVD di truyền, bất kể có xét nghiệm di truyền hay không. Cần thực hiện bởi chuyên gia y tế trong nhóm đa chuyên ngành, bao gồm hỗ trợ tâm lý và giáo dục.	I	C
Hỗ trợ sinh sản
Nên thực hiện chuyển một phôi đơn ở phụ nữ mắc CVD.	I	C
Chấm dứt thai kì
Phụ nữ mắc CVD cần được cung cấp lựa chọn chấm dứt thai kỳ phù hợp với tình trạng tim mạch để giảm nguy cơ thủ thuật.	I	C

Khuyến cáo về phương pháp chẩn đoán trong thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Siêu âm tim
Siêu âm tim qua thành ngực khuyến cáo là công cụ hình ảnh đầu tay ở phụ nữ mang thai có triệu chứng hoặc dấu hiệu tim mạch mới/xuất hiện lần đầu	I	C
Biomarkers
BNP/NT-proBNP cần được cân nhắc đo trước mang thai ở phụ nữ suy tim (mọi căn nguyên, bao gồm PPCM, bệnh cơ tim, tim bẩm sinh, PAH), và theo dõi trong thai kỳ tùy bệnh nền và triệu chứng mới/xấu đi.	IIa	B
Cộng hưởng từ tim
Ngưng cho bú 24h khi cần tiêm gadolinium tĩnh mạch.	IIa	C
CMR không gadolinium nên được cân nhắc để chẩn đoán xác định khi cần, nếu phương tiện không xâm lấn khác không đủ.	IIa	C
Phóng xạ ion hóa
Hạn chế phơi nhiễm phóng xạ ion hóa ở mức ALARA.	I	C
Liều xạ tới thai nên càng thấp càng tốt (<50 mGy), nhất là khi thai trong trường chiếu.	I	C
CT scan nên được cân nhắc khi nghi PE và lợi ích vượt trội nguy cơ.	IIa	C
X-quang ngực có thể cân nhắc là phương pháp đầu tay nếu không có lựa chọn khác để tìm nguyên nhân khó thở.	IIb	C
Chụp mạch vành với liều xạ tối thiểu có thể cân nhắc khi lợi ích vượt nguy cơ.	IIb	C

Các yếu tố dự báo biến cố sơ sinh ở thai kỳ của phụ nữ mắc CVD

Yếu tố dự báo

NYHA III/IV hoặc tím trong thăm khám tiền sản ban đầu
Tắc nghẽn thất trái ở sản phụ
Bão hòa oxy mẹ <90%
Đa thai
Sử dụng chống đông
Dùng thuốc tim mạch trước khi mang thai
Van cơ học
Biến cố tim mạch trong thai kỳ
Giảm cung lượng tim mẹ trong thai kỳ

Hình 5. Xử trí sinh khẩn cấp ở phụ nữ đang dùng thuốc chống đông

Khuyến cáo về thời điểm và phương pháp sinh

Recommendations	Class	Level
Thời điểm và phương pháp sinh
Đẻ thường được khuyến cáo ở đa số phụ nữ mắc CVD.	I	B
Kháng sinh dự phòng toàn thân có thể được cân nhắc ở phụ nữ nguy cơ cao.	IIb	C
Không khuyến cáo khởi phát chuyển dạ thường quy trước 39 tuần ở phụ nữ CVD ổn định.	III	C
Phụ nữ đang dùng thuốc chống đông
Cần lập kế hoạch thời điểm sinh để đảm bảo an toàn và hiệu quả chống đông quanh sinh.	I	C
Nên ngừng VKA và bắt đầu LMWH liều điều trị hoặc UFH đường tĩnh mạch (liều chỉnh) ở tuần 36 hoặc 2 tuần trước sinh.	I	C
Ở phụ nữ nguy cơ thấp đang dùng LMWH liều điều trị, gây tê thần kinh trung ương và đẻ thường (hoặc mổ lấy thai vì chỉ định sản khoa) được khuyến cáo sau 24h từ liều cuối LMWH.	I	C
Ở phụ nữ nguy cơ cao, nên chuyển LMWH sang UFH đường tĩnh mạch ≥36h trước sinh và ngừng UFH 4–6h trước sinh. Cần đảm bảo aPTT bình thường trước gây tê tại chỗ.	I	C
Nếu chuyển dạ xảy ra khi bệnh nhân còn dùng VKA hoặc <2 tuần sau khi ngừng VKA, nên mổ lấy thai để bảo vệ thai.	I	C
Sau sinh, quyết định khởi lại LMWH/UFH cần thảo luận giữa Pregnancy Heart Team và sản phụ.	I	C
Chuyển đổi từ heparin sang thuốc chống đông đường uống nên trì hoãn 7–14 ngày sau sinh cho đến khi liền vết mổ, dưới tư vấn của Pregnancy Heart Team.	I	C
Ở phụ nữ đang dùng LMWH liều điều trị, sinh nên được cân nhắc sau 39 tuần để tránh chuyển dạ tự phát khi còn chống đông.	IIa	C
Ở phụ nữ dùng chống đông tiền sản, cần cân nhắc xử trí chủ động giai đoạn 3 của chuyển dạ với oxytocin.	IIa	C

Các phác đồ chống đông và bệnh lý chỉ định

Chỉ định	Loại chống đông	Liều dùng	Thời điểm
Nguy cơ huyết khối thấp
Dự phòng VTE / không chỉ định chống đông đường uống	LMWH	Liều dự phòng	o.d.
Tuần hoàn Fontan chưa biến chứng	LMWH	Liều dự phòng	o.d.
Nguy cơ trung bình
Huyết khối TM sâu khi đang mang thai	LMWH	Liều điều trị	o.d. or b.i.d.
AF dai dẳng / tái phát với nguy cơ huyết khối cao	LMWH	Liều điều trị	o.d. or b.i.d.
EF thất trái giảm (≤35%) và/hoặc huyết khối trong tim	LMWH	Liều điều trị	o.d. or b.i.d.
Nguy cơ cao
Van nhân tạo
1. Tam cá nguyệt I
Liều VKA thấp để đạt INR	Tam cá nguyệt I: VKA hoặc LMWH	INR: kiểm tra 1-2 tuần/lần
Liều VKA thấp để đạt INR	Tam cá nguyệt I: VKA hoặc LMWH	LMWH:điều chỉnh liều dựa trên đỉnh nồng độ anti-Xa	b.i.d.
Liều VKA cao để đạt INR	Chuyển sang LMWH	LMWH:điều chỉnh liều dựa trên đỉnh nồng độ anti-Xa (xét nghiệm mỗi tuần tới khi đạt y/c -> mỗi 2-4 tuần)	b.i.d.
2. Từ tuần 13: Quyết định chung a. Tiếp tục VKA, theo dõi INR mỗi 1–2 tuần. b. Hoặc LMWH chỉnh liều như trên. Đường đẻ:như phần Section 4.5.7.2 (cho đẻ khẩn cấp) và Section 4.5.7.1 (cho đẻ thường)

Liều dùng LMWHs thường sử dụng

	Enoxaparin	Dalteparin	Tinzaparin	Mục tiêu
Dự phòng LMWH cân nặng 50–100 kg	4000 IU o.d.	5000 IU o.d.	4500 IU o.d.	NA
Điều trị LMWH (non-MHV)	150 IU/kg o.d.	200 IU/kg o.d.	175 IU/kg o.d.	NA
Điều trị LMWH MHV	125 IU/kg b.i.d. (khởi đầu) => 100 IU/kg b.i.d.	125 IU/kg (khởi đầu) b.i.d. => 100 IU/kg b.i.d.	250 IU /kg (khởi đầu) => 175 IU/kg o.d.	0.8–1.2 U/ml anti-factor Xa (4–6 h sau tiêm)

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp và thai kỳ

Recommendations	Class	Level
DOACs chống chỉ định khi mang thai.	III	C

Hình 6.1. (bên trái) và trong giai đoạn cho con bú (bên phải) — Hình 6.1. Lựa chọn thuốc trong thai kỳ

Hình 6.2. Lựa chọn thuốc trong giai đoạn cho con bú

Khuyến cáo về bệnh cơ tim và thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Theo dõi tim mạch (ECG, siêu âm tim, Holter) khuyến cáo trong thai kỳ ở phụ nữ bệnh cơ tim (CMP), tùy nguy cơ.	I	C
Đẻ thương khuyến cáo ở hầu hết phụ nữ CMP, trừ chỉ định sản khoa, suy tim nặng (EF <30% hoặc NYHA III/IV), loạn nhịp không kiểm soát, tắc nghẽn đường ra thất nặng (≥50 mmHg) ở HCM, hoặc chuyển dạ khi đang dùng VKA.	I	C
Tiếp tục beta-blocker nên được xem xét trong thai kỳ ở phụ nữ CMP, theo dõi phát triển thai sát sao.	IIa	C
Bệnh cơ tim thể giãn (DCM)
Ở phụ nữ giãn cơ tim (DCM) có EF xấu đi trong thai kỳ, cần tư vấn nguy cơ tái phát khi mang thai sau, ngay cả khi EF hồi phục.	I	C
Bệnh cơ tim thất phải loạn nhịp (ARVC)
Flecainide (kết hợp beta-blocker) có thể được cân nhắc là thuốc chống loạn nhịp lựa chọn cho phụ nữ mang thai ARVC.	IIa	C
Sotalol có thể cân nhắc ở phụ nữ ARVC, với theo dõi QTc, nhịp tim thai, nguy cơ hạ đường huyết sơ sinh.	IIb	C
Bệnh cơ tim phì đại (HCM)
Nên áp dụng phác đồ phân tầng nguy cơ loạn nhịp thất như ở phụ nữ HCM không mang thai.	I	C
Nên khởi beta-blocker ở phụ nữ HCM có triệu chứng do tắc nghẽn hoặc loạn nhịp trong thai kỳ.	I	C
Phụ nữ HCM có suy chức năng thất trái (EF ≤50%) hoặc LVOTO nặng (≥50 mmHg) cần được tư vấn nguy cơ cao biến cố thai kỳ.	I	C
Chuyển nhịp (cardioversion) rung nhĩ nên được cân nhắc ở phụ nữ mang thai HCM.	IIa	C
Disopyramide có thể cân nhắc ở phụ nữ HCM khi lợi ích vượt nguy cơ co bóp tử cung	IIb	C
Các thuốc ức chế myosin không được khuyến cáo do thiếu dữ liệu an toàn trong thai kỳ.	III	C

Khuyến cáo về hội chứng rối loạn nhịp nguyên phát và thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Theo dõi và điều trị hạ kali/hạ magnesa khuyến cáo ở phụ nữ mang thai có hội chứng rối loạn nhịp nguyên phát kèm nôn nhiều.	I	C
Long QT syndrome
Beta-blocker (nadolol hoặc propranolol) với liều trước mang thai khuyến cáo trong thai kỳ.	I	B
Tiếp tục beta-blocker trong thời kỳ cho con bú để giảm nguy cơ loạn nhịp.	I	B
Beta-blocker trước mang thai (nadolol hoặc propranolol) đặc biệt khuyến cáo ở LQT2, nhất là hậu sản – giai đoạn nguy cơ cao	I	B
Phụ nữ mang biến thể LQTS P/LP nhưng kiểu hình âm tính: cân nhắc dùng beta-blocker trong thai kỳ, sau sinh, và khi cho con bú.	IIa	C
Cắt hạch giao cảm tim trái có thể cân nhắc trước mang thai ở phụ nữ nguy cơ cao không được bảo vệ đầy đủ bởi thuốc hoặc ICD.	IIa	C
Brugada syndrome
Điều trị quinidine có thể cân nhắc ở phụ nữ BrS có biến cố loạn nhịp trong thai kỳ	IIa	C
Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia
Beta-blocker (nadolol, propranolol) khuyến cáo trong thai kỳ và cho con bú ở phụ nữ CPVT.	I	C
Flecainide (kết hợp beta-blocker) khuyến cáo ở phụ nữ CPVT có biến cố tim như ngất, VT, hoặc ngừng tim trong thai kỳ	I	C
Phụ nữ CPVT ổn định với beta-blocker + flecainide trước mang thai nên tiếp tục cả 2 thuốc trong thai kỳ và hậu sản.	I	C
Dùng beta-blocker trong thai kỳ và cho con bú nên cân nhắc ở phụ nữ mang biến thể CPVT P/LP nhưng kiểu hình âm tính.	IIa	C
Cắt hạch giao cảm tim trái có thể cân nhắc trước mang thai ở phụ nữ CPVT nguy cơ cao không được bảo vệ đầy đủ bởi thuốc hoặc ICD.	IIa	C
Short QT syndrome
Tiếp tục điều trị quinidine nên được cân nhắc trong thai kỳ và hậu sản	IIa	C
Quinidine có thể cân nhắc ở phụ nữ SQTS có biến cố loạn nhịp trong thai kỳ.	IIa	C

Hình 7. Yếu tố nguy cơ và quản lý bệnh cơ tim chu sinh

Khuyến cáo về bệnh cơ tim chu sản (PPCM)

Recommendations	Class	Level
Tư vấn nguy cơ tái phát trong thai kỳ tiếp theo và tránh thai được khuyến cáo ở tất cả phụ nữ PPCM, kể cả khi EF hồi phục >50%.	I	C
Cân nhắc bổ sung LMWH dự phòng khi điều trị bromocriptine ở phụ nữ PPCM.	IIa	C
Cân nhắc tư vấn và xét nghiệm di truyền ở phụ nữ PPCM.	IIa	C
Nếu suy tim hồi phục, nên tiếp tục điều trị tối thiểu 12 tháng sau khi EF và thể tích thất trái hồi phục hoàn toàn.	IIa	C
Bromocriptine có thể cân nhắc bổ sung vào điều trị suy tim tối ưu để cải thiện hồi phục EF.	IIb	B
Áo khử rung tim ngoài (WCD) có thể cân nhắc ở phụ nữ PPCM với EF <35%	IIb	C

Hình 8. Ngưỡng điều trị phẫu thuật dự phòng trước mang thai đối với phình gốc động mạch chủ/động mạch chủ lên (phía trên đường kẻ) và phương thức sinh được khuyến cáo theo đường kính động mạch chủ (phía dưới đường kẻ).

Khuyến cáo về bệnh lý động mạch chủ, phẫu thuật tim và thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Tư vấn
Phụ nữ bệnh động mạch chủ cần được tư vấn về nguy cơ trước khi có thai và hậu sản.	I	C
Phụ nữ có tiền sử bóc tách/phẫu thuật ĐMC cần tư vấn bởi nhóm đa chuyên khoa (Pregnancy Heart Team) về nguy cơ tái phát: di truyền, bệnh nền, tình trạng ĐMC, tốc độ phát triển, biến dạng.	I	C
Phụ nữ có hội chứng Ehlers–Danlos mạch máu có ý định mang thai cần được tư vấn nguy cơ cao biến cố mạch máu liên quan thai kỳ.	I	C
Hình ảnh học (Imaging)
Chụp toàn bộ ĐMC (CT hoặc CMR) khuyến cáo trước mang thai ở phụ nữ nguy cơ/có bệnh ĐMC.	I	C
Phụ nữ có bệnh ĐMC liên quan BAV: nên siêu âm tim, CT/CMR ĐMC định kỳ, ĐMC xuống được khảo sát khi phù hợp.	I	C
Phụ nữ bệnh ĐMC nguy cơ thấp (mWHO II–III): 1 lần siêu âm tim từ 20–30 tuần và tại 6 tháng sau sinh	I	C
Phụ nữ bệnh ĐMC nguy cơ trung bình–cao (mWHO III–IV): siêu âm tim mỗi 4–12 tuần (tùy mức độ), kéo dài đến 6 tháng sau sinh	I	C
CMR (không gadolinium) khuyến cáo ở phụ nữ có giãn ĐMC hoặc nguy cơ nhưng chưa có hình ảnh học tiền thai kỳ.	I	C
Điều trị nội khoa
Phụ nữ giãn ĐMC/ tiền sử bóc tách/ biến thể gene P/LP khi mang thai cần kiểm soát huyết áp chặt chẽ và cá thể hóa.	I	C
Beta-blocker khuyến cáo suốt thai kỳ và hậu sản ở MFS và HTAD khác.	I	C
Celiprolol khuyến cáo ở phụ nữ hội chứng Ehlers–Danlos mạch máu khi mang thai và cho con bú.	I	C
Phẫu thuật – can thiệp trước mang thai
Chỉ định phẫu thuật ĐMC gốc/ĐMC lên tiền thai kỳ cần dựa vào hình thái ĐMC, bệnh lý nền, tiền sử gia đình, biến thể gene, biến cố mạch, và mong muốn bệnh nhân.	I	C
Các trung tâm quản lý thai kỳ ở phụ nữ bệnh ĐMC nguy cơ trung bình–cao (mWHO III–IV) nên sẵn sàng phẫu thuật tim khi biến cố quanh sinh.	I	C
TH cụ thể
Marfan (MFS) + ĐMC gốc >45mm: phẫu thuật trước mang thai.	I	C
LDS + biến thể P/LP (TGFBR1/2) + ĐMC gốc >45mm	I	C
nsHTAD + biến thể P/LP (MYH11, ACTA2, PRKG1, MYLK) + ĐMC gốc >45mm: phẫu thuật trước mang thai	I	C
BAV + ĐMC gốc/ĐMC lên ≥50mm phẫu thuật trước mang thai	I	C
Không xác định biến thể P/LP + ĐMC gốc/ĐMC lên ≥50mm: phẫu thuật trước mang thai.	I	C
HTAD + cung ĐMC, ĐMC ngực, ĐMC bụng ≥50mm: phẫu thuật trước mang thai nên cân nhắc.	IIa	C
LDS + biến thể P/LP (TGFBR2, TGFB3, SMAD2/3) + ĐMC gốc ≥45mm: cân nhắc phẫu thuật trước mang thai.	IIa	C
BAV + kiểu hình gợi ý/ tiền sử gia đình phình ĐMC/ bóc tách, ĐMC ≥45mm: cân nhắc phẫu thuật trước mang thai.	IIa	C
Không xác định biến thể P/LP + ĐMC gốc ≥45mm: cân nhắc phẫu thuật nếu có yếu tố nguy cơ (gia đình, bóc tách, THA không kiểm soát).	IIa	C
Marfan + ĐMC gốc 40–45mm: cân nhắc phẫu thuật trước mang thai nếu có yếu tố nguy cơ (tăng >3mm/năm, gia đình, bóc tách).	IIb	C
LDS + biến thể P/LP (TGFBR1/2) + ĐMC gốc ≥40mm: cân nhắc phẫu thuật trước mang thai.	IIb	C
nsHTAD + biến thể P/LP + ĐMC gốc 40–44mm: cân nhắc phẫu thuật trước mang thai tùy gene, tiền sử gia đình, tốc độ phát triển.	IIb	C
Sinh nở
ĐMC <40mm: Đẻ thường	I	C
Ehlers–Danlos mạch máu: mổ lấy thai 37 tuần	I	C
ĐMC 40–45mm: đẻ thường với gây tê ngoài màng cứng, rút ngắn giai đoạn 2	IIa	C
ĐMC ≥45mm: cân nhắc mổ lấy thai	IIa	C
Bóc tách cấp, bán cấp, mạn: nên mổ lấy thai	IIa	C
ĐMC 40–45mm: cân nhắc mổ lấy thai	IIb	C
Không khuyến cáo dùng ergometrine sau sinh ở phụ nữ bệnh động mạch chủ	III	C
Phẫu thuật tim trong thai kỳ
Sinh trước phẫu thuật tim nên được cân nhắc khi thai đã có khả năng sống, tùy tuổi thai, bệnh phối hợp, và khả năng chăm sóc sơ sinh.	IIa	C
Phẫu thuật tim có thể cân nhắc trong thai kỳ khi thất bại với điều trị nội khoa và can thiệp, hoặc đe dọa tính mạng mẹ.	IIb	C

Khuyến cáo quản lý thai kỳ ở phụ nữ mắc bệnh tim bẩm sinh (ACHD)

ACHD	Nguy cơ mẹ	Nguy cơ sản & thai nhi	Theo dõi	Quản lý thai kỳ & sinh
Hẹp đường ra thất trái (LVOTO)
Hẹp eo ĐMC	↑ nguy cơ biến chứng nếu gradient >20mmHg, ĐMC <21mm, triệu chứng ↑ Nguy cơ bóc tách ĐMC nếu có phình mạch THA không kiểm soát.	↑ sảy thai, sinh non, nhẹ cân (9%).	Theo dõi HA sát – cả hậu sản CMR tiền thai kỳ và điều trị tổn thương tồn lưu.	Điều trị THA Nhập viện, đặt stent khi tái hẹp eo nặng/ ảnh hưởng mẹ–thai Đẻ thường ưu tiên nếu không có phình ĐMC, HF, THA nặng.
Hẹp van động mạch chủ dưới van, van và trên van: xem Mục 12.5.1 và Mục 8.3 để biết bệnh động mạch chủ liên quan đến BAV. Phụ nữ bị tổn thương tắc nghẽn tim trái kéo dài có tỷ lệ biến cố tim mạch ở mẹ cao hơn.
Shunt lesions
ASD (thông liên nhĩ)	Nguy cơ thấp nếu ASD nhỏ/đã sửa, không PAH. ASD chưa phẫu thuật: ↑ loạn nhịp (4%) Tuyên tắc nghịch lý.	Hiếm: (chưa sửa) SGA (21%) Tử vong chu sinh (2–3%) Tiền sản giật (7%).	ASD chưa/đã sửa, không biến chứng: siêu âm tim 28–32 tuần	ASD lớn/ảnh hưởng huyết động: đóng trước mang thai. Chưa sửa: Cân nhắc ASA/LMWH dự phòng Đóng trong thai kỳ chỉ khi đột quỵ tái phát dù đã điều trị.
VSD (thông liên thất)/PDA	Nguy cơ thấp nếu nhỏ/đã sửa, không tăng áp phổi.	Không tăng nguy cơ.	VSD chưa/đã sửa: siêu âm tim 28–32 tuần.	Sinh thường ưu tiên.
AVSD (thông nhĩ thất)	Nguy cơ thấp nếu đã sửa, không còn tồn lưu. Nguy cơ loạn nhịp, hở van nhĩ thất ↑ nếu còn tồn lưu. Nếu chưa sửa: nguy cơ thuyên tắc nghịch lý.	Tăng tử vong chu sinh (6%), tái phát bệnh tim bẩm sinh.	AVSD chưa/đã sửa:siêu âm tim 28–32 tuần. Nguy cơ cao nếu hở van, PAH, ↓ EF, ↑ NYHA.	Nếu còn tồn lưu: xử trí như ASD/VSD. Nếu có hở van nhiều: cần theo dõi đặc biệt. PAH
Pulmonary valve & RVOT disease
Hẹp RVOT/van phổi	Nhẹ–TB: nguy cơ thấp. Nặng: suy thất phải, loạn nhịp.	Nguy cơ thấp.	Nhẹ–TB: siêu âm tim 28–32 tuần. Nặng: siêu âm tim 2 lần/tháng, tập trung RV.	Nếu có triệu chứng → can thiệp (nong van, thay van). Cân nhắc mổ lấy thai nếu hẹp nặng.
Hở van phổi	↑ nguy cơ khi ↓ chức năng thất phải.	Sinh non.	Siêu âm tim 2 lần/tháng nếu nặng kèm ↓ chức năng thất phải.
Sau thay van phổi	Nguy cơ thấp.	Nguy cơ thấp.	Siêu âm tim 28–32 tuần.	Sinh thường ưu tiên.
TOF đã sửa
	Nguy cơ thấp nếu không tồn lưu. ↑ nguy cơ loạn nhịp, suy tim (7–10%) nếu hở van phổi, ↓ chức năng thất phải, RVOTO.	15% nguy cơ biến chứng thai nhi và sản khoa chủ yếu sảy thai, nhẹ cân, sinh non Tỷ lệ tử vong thai nhi thấp (0,7%) Nguy cơ tái phát ở con nếu hội chứng mất đoạn 22q11 (50%)	Siêu âm tim ở tam cá nguyệt I và 28–32 tuần, theo dõi thêm tuỳ thuộc vào tình trạng chức năng	Quản lý suy thất phải: nghỉ ngơi tại giường và lợi tiểu Quản lý loạn nhịp. Hẹp/hở van phổi nặng: xem phần trên Sinh thường ưu tiên. Cân nhắc mổ lấy thai nếu hẹp RVOTO/van phổi nặng.
Ebstein
	Tỷ lệ MACE toàn bộ trong ROPAC: 9,9% Nguy cơ thấp nếu Ebstein nặng/vừa Nguy cơ (rất) cao nếu trước thai kỳ có suy tim do shunt nhĩ ↑ nguy cơ loạn nhịp do đường dẫn truyền phụ	Nguy cơ thai liên quan đến cung lượng tim thấp: Sảy thai Sinh non (20–24%) Tử vong sơ sinh (3%) Xuất huyết sau sinh Nguy cơ tái phát (5%).	Nhẹ–TB: đánh giá ban đầu và 28–32 tuần bằng siêu âm và ECG. Nặng: siêu âm tim 2 lần/tháng + ECG. Theo dõi loạn nhịp nếu có triệu chứng hồi hộp	Hở van ba lá nặng + suy tim có thể điều trị nội khoa Điều trị loạn nhịp kịp thời Cần tư vấn trước thai kỳ phù hợp về nguy cơ MACE rất cao khi có suy tim
Transposition of the great arteries
Chuyển gốc đại động mạch sau phẫu thuật chuyển nhĩ (Mustard hoặc Senning) và CCTGA	Nguy cơ thai kỳ cao tỷ lệ MACE lên đến 28% trong các nghiên cứu hồi cứu. Loạn nhịp nhĩ và thất 6,7%, suy tim 10%. Các loạn nhịp nhĩ thường dung nạp kém. Hẹp tĩnh mạch chủ có thể gây giảm oxy và thuyên tắc nghịch lý Các yếu tố dự báo MACE: triệu chứng suy tim trước thai kỳ và EF thất phải <40%	Nguy cơ thai liên quan đến cung lượng tìm mẹ và độ bão hòa oxy Sinh non (21%) Trẻ nhẹ cân (18%) Tử vong thai nhi hiếm gặp (0,7%) PPH, 7%.	Theo dõi dựa trên tình trạng giải phẫu và chức năng: siêu âm tim mỗi 1– 3 tháng và Holter điện tim khi có triệu chứng hồi hộp.	Tư vấn trước thai kỳ về nguy cơ rất cao nếu NYHA class III/IV, EF thất phải <40%, hở van 3 lá trung bình–nặng, hoặc suy tim đã điều trị. Điều trị loạn nhịp kịp thời. Cân nhắc theo dõi sau sinh chặt chẽ 48–72h và theo dõi lâu dài. Đẻ thường có thể cân nhắc nếu không có suy tim nặng.
Chuyển gốc đại động mạch sau phẫu thuật động mạch (arterial switch)	Nguy cơ thấp. Nguy cơ suy tim 2–4%.	Nguy cơ biến cố sản khoa và thai nhi thấp.	Siêu âm tim ở tuần 20, tăng cường nếu có rối loạn chức năng thất trái, hở van động mạch chủ hoặc giãn động mạch chủ.	Đẻ thường được ưu tiên. Phẫu thuật động mạch chủ trước khi mang thai nếu đường kính động mạch chủ lên >55 mm hoặc có hở van động mạch chủ nặng.
Tim một thất với tuần hoàn Fontan
	Nguy cơ cao trong thai kỳ: Loạn nhịp trên thất (8–11%) Suy tim (4–14%) Độ bão hòa O₂ <85% Giảm chức năng thất Loạn nhịp Bệnh van tim đáng kể Bệnh gan liên quan Fontan (FALD) NYHA III/IV.	Nguy cơ biến cố thai nhi rất cao: Trẻ nhẹ cân (56%) Sảy thai (45–54%) Thai nhỏ so với tuổi thai (20–55%) Sinh non (59–72%) Tử vong sơ sinh (5–18%). Nguy cơ sản khoa: Tăng huyết áp (14%) Tuất huyết sau sinh (13%).	Theo dõi dựa trên tình trạng giải phẫu và chức năng: siêu âm tim mỗi 1– 3 tháng và xét nghiệm NT- proBNP nối tiếp. Theo dõi tại trung tâm ACHD chuyên biệt.	Tư vấn trước thai kỳ về nguy cơ rất cao, đặc biệt nếu có các yếu tố nguy cơ (Sp0, thấp, chức năng thất giảm… Thai kỳ có thể dung nạp ở phụ nữ đã có tuần hoàn Fontan ổn định, không biến chứng ASA và/hoặc LMWH (tùy sự hiện diện của biến chứng) nên được cân nhắc trong quyết định chung Loạn nhịp trên thất cần được điều trị tích cực, có thể bằng sốc điện. Quản lý chuyển dạ sinh với tuần hoàn phụ thuộc tiên gánh: Gây tê ngoài màng cứng với liều thấp, sinh ở tư thế nghiêng trái, Ngưỡng thấp cho hỗ trợ hút/forceps dé rút ngắn giai đoạn 2 (giám Valsalva) Tránh tăng áp lực trong lồng ngực (nếu có shunt hoặc bàng hệ tĩnh mạch).
ACHD chưa sửa (không có tăng áp phổi)
	Suy tim, huyết khối, loạn nhịp và tử vong mẹ trong thai kỳ ở 21%.	Mức độ thiếu oxy mẹ là yếu tố dự báo quan trọng nhất đối với kết cục thai: 10% thai sống nếu SpO2 mẹ <90%, chỉ 12% thai sống nếu SpO2 mẹ <85%.	Theo dõi tại trung tâm chuyên sâu về ACHD.	Cần tư vấn trước thai kỳ về nguy cơ rất cao, đặc biệt nếu độ bão hòa oxy mẹ lúc nghỉ <85%. Có thể cân nhắc sử dụng bộ lọc khí tĩnh mạch để tránh thuyên tắc khí.

Khuyến cáo về bệnh tim bẩm sinh và thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Đẻ thường được khuyến cáo ở đa số phụ nữ mắc ACHD.	I	B
Tất cả phụ nữ có tuần hoàn Fontan mong muốn mang thai nên được tư vấn trước thai kỳ bởi Pregnancy Heart Team về nguy cơ rất cao của biến cố liên quan thai kỳ.	I	C
Phụ nữ có bệnh thất phải hệ thống (Mustard/Senning hoặc TGA đã sửa chữa bẩm sinh), thuộc NYHA III/IV, rối loạn chức năng thất hệ thống (EF <40%), hoặc hở van 3 lá nặng mong muốn mang thai nên được tư vấn bởi Pregnancy Heart Team về nguy cơ rất cao của biến cố liên quan thai kỳ.	I	C
Ở phụ nữ có tổn thương huyết động học nặng, thảo luận về các can thiệp theo guideline nên được tiến hành trước khi mang thai.	I	C

Khuyến cáo về tăng áp động mạch phổi và thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ mắc PAH mong muốn mang thai nên được tư vấn bởi nhóm đa chuyên khoa về nguy cơ rất cao của biến cố liên quan thai kỳ, đồng thời khuyến khích quá trình ra quyết định chung về việc có nên mang thai hay không.	I	C
Cần cung cấp thông tin rõ ràng về tránh thai cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ mắc PAH.	I	C
Ở phụ nữ PAH cần chấm dứt thai kỳ, khuyến cáo thực hiện tại trung tâm PH.	I	C
Thông tim phải nên được cân nhắc trong thai kỳ nếu có sự không chắc chắn về chẩn đoán hoặc cần hỗ trợ các quyết định điều trị quan trọng.	IIa	C
Các thuốc đối kháng thụ thể endothelin, riociguat, và selexipag không được khuyến cáo sử dụng trong thai kỳ.	III	C

Lý do sử dụng dự phòng huyết khối trong và sau thai kỳ

Tình trạng y khoa	Dự phòng trong thai kỳ	Dự phòng sau sinh
Tiền sử VTE không rõ nguyên nhân	👍	👍
Tiền sử VTE liên quan hormone	👍	👍
Đột biến gen yếu tố V Leiden đồng hợp tử	👍	👍
Đột biến gen yếu tố V Leiden dị hợp tử	👎🏿	👎🏿
Đột biến gen prothrombin đồng hợp tử	👍	👍
Đột biến gen prothrombin dị hợp tử	👎🏿	👎🏿
Thiếu hụt antithrombin	👍	👍
Hội chứng kháng phospholipid	👍	👍
Thiếu hụt protein C hoặc S	👎🏿	👍
Phối hợp nhiều bất thường đông máu	👍	👍

Hình 9: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu khi đang mang thai

Hình 10: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị thuyên tắc phổi ở sản phụ huyết động ổn định (A) và không ổn định (B)

Khuyến cáo về bệnh huyết khối tĩnh mạch trong thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Ở phụ nữ mang thai hoặc sau sinh có nguy cơ cao VTE, liều cố định dự phòng LMWH được khuyến cáo thay vì liều chỉnh theo cân nặng để giảm nguy cơ VTE.	I	B
Ở phụ nữ mang thai hoặc sau sinh nghi ngờ có VTE (DVT và/hoặc PE), việc đánh giá chẩn đoán chính thức ngay lập tức với các phương pháp đã được xác thực được khuyến cáo và không nên trì hoãn.	I	B
Ở phụ nữ mang thai hoặc sau sinh với chẩn đoán mới VTE (DVT và/hoặc PE), sự tham gia của Pregnancy Heart Team, bao gồm cả chuyên gia mạch máu và huyết học, được khuyến cáo.	I	C
Ở phụ nữ mang thai hoặc sau sinh với chẩn đoán VTE không kèm theo tình trạng huyết động không ổn định, khuyến cáo chống đông bằng LMWH liều điều trị dựa trên cân nặng đầu thai kỳ.	I	C
Ở phụ nữ mang thai hoặc sau sinh có nghi ngờ mạnh về VTE, nên cân nhắc khởi trị bằng LMWH liều điều trị cho đến khi VTE được loại trừ hoặc xác nhận.	IIa	C
Ở phụ nữ mang thai hoặc sau sinh với chẩn đoán PE cấp nguy cơ cao, nên cân nhắc chiến lược tái tưới máu qua catheter hoặc tiêu sợi huyết toàn thân.	IIa	C
Ở phụ nữ mang thai hoặc sau sinh với chẩn đoán PE cấp nguy cơ cao, phẫu thuật lấy huyết khối có thể được cân nhắc như một biện pháp thay thế cho can thiệp qua catheter hoặc tiêu sợi huyết toàn thân.	IIb	C

Hình 11: Kiểm soát tình trạng đau ngực khi mang thai và 06 tháng sau sinh

Khuyến cáo về bệnh động mạch vành và thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Ở phụ nữ mang thai có đau ngực, khuyến cáo loại trừ các tình trạng tim mạch nguy hiểm tính mạng, bao gồm PE, ACS (bao gồm SCAD), và hội chứng động mạch chủ cấp.	I	C
Quản lý phụ nữ mang thai có ACS được khuyến cáo giống như ở phụ nữ không mang thai, bao gồm cả thăm dò chẩn đoán và can thiệp.	I	C
Aspirin liều thấp được khuyến cáo là thuốc kháng tiểu cầu lựa chọn trong thai kỳ và giai đoạn cho con bú khi chỉ định đơn trị liệu kháng tiểu cầu.	I	B
Nếu cần DAPT, clopidogrel được khuyến cáo là thuốc ức chế P2Y12 lựa chọn trong thai kỳ.	I	C
Thời gian sử dụng DAPT (aspirin và clopidogrel) ở phụ nữ mang thai đặt stent được khuyến cáo giống như ở phụ nữ không mang thai, với cách tiếp cận cá thể hóa dựa trên cân nhắc nguy cơ thiếu máu cục bộ và nguy cơ chảy máu liên quan sinh nở.	I	C
Đẻ thường nên được cân nhắc ở hầu hết phụ nữ mang thai có ACS, tùy thuộc vào chức năng thất trái và triệu chứng lâm sàng.	IIa	C
Việc tiếp tục sử dụng statin có thể được cân nhắc trong thai kỳ ở phụ nữ có bệnh lý xơ vữa động mạch đã xác định.	IIb	C

Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ

A. Tăng huyết áp mạn tính

Huyết áp cao đã có từ trước khi có thai hoặc xuất hiện trước 20 tuần tuổi thai, thường tồn tại sau sinh 6 tuần, có thể kèm theo protein niệu.

Tăng huyết áp nguyên phát.
Tăng huyết áp thứ phát.
Tăng huyết áp áo choàng trắng
Tăng huyết áp ẩn giấu

B. Tăng huyết áp thai kỳ

Huyết áp cao xuất hiện sau 20 tuần tuổi thai, thường hết trong vòng 6 tuần sau sinh

Tăng huyết áp thai kỳ không qua:
Phát hiện tại phòng khám nhưng bình thường khi theo dõi huyết áp lưu động hoặc tại nhà. 40% trường hợp sẽ tiến triển thành tiền sản giật hoặc tăng huyết áp thai kỳ thật sự trong giai đoạn còn lại của thai kỳ → cần theo dõi sát.

C. Tiền sản giật

Tăng huyết áp thai kỳ kèm theo ≥1 trong số cáctình trạng sau xuất hiện từ 20 tuần thai kỳ:

Protein niệu (tỉ lệ protein/creatinin ≥30 mg/mmol; hoặc ≥0.3mg/mg; hoặc ≥300 mg/24h).
Suy thận cấp (creatinin huyết thanh ≥90 μmol/L; ≥1.21 mg/dL).
Tổn thương gan (AST/ALT ≥40 IU/L) và đau hạ sườn phải hoặc đau bụng dai dẳng, men gan tăng, dấu hiệu lâm sàng (vàng da, buồn nôn, nôn).

Các biến chứng thần kinh (cơn co giật, thay đổi tri giác, đau đầu dữ dội, mờ mắt, đột quỵ, phù não trên MRI).

Biểu hiện huyết học (giảm tiểu cầu <100.000/μL, hội chứng HELLP, rối loạn đông máu).
Chậm phát triển trong tử cung (IUGR) hoặc chỉ số Doppler bất thường của động mạch tử cung/rau thai.

D. Tăng huyết áp mạn tính kèm tiền sản giật chồng chất

Tăng huyết áp đã có từ trước, nay xuất hiện thêm các rối loạn cơ quan đặc hiệu tương thích với tiền sản giật hoặc tăng huyết áp nặng lên với xuất hiện protein niệu hoặc
các dấu hiệu mới của tổn thương cơ quan sau 20 tuần thai kỳ.

E. Tăng huyết áp chưa phân loại

Huyết áp cao xuất hiện sau 20 tuần nhưng chưa phân định được là tăng huyết áp thai kỳ hay tiền sản giật. Cần đánh giá lại trong giai đoạn sau thai kỳ.

Yếu tố nguy cơ của tiền sản giật

Yếu tố nguy cơ cao của tiền sản giật

Rối loạn tăng huyết áp trong lần mang thai trước.
Tăng huyết áp mạn tính.
Bệnh thận mạn.
Đái tháo đường type 1 hoặc type 2.
Bệnh tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kháng phospholipid).
Thụ tinh hỗ trợ trong thai kỳ hiện tại.

Yếu tố nguy cơ trung bình của tiền sản giật

Chưa sinh lần nào.
Tuổi mẹ ≥40.
Khoảng cách giữa các lần mang thai >10 năm.
BMI ≥35 kg/m2 tại lần khám đầu tiên.
Tiền sử gia đình có tiền sản giật.
Mang đa thai

Hình 12A: Quản lý tăng huyết áp, tiền sản giật tại trung tâm cấp cứu

Hình 12B: Đánh giá Protein niệu và chẩn đoán tiền sản giật

Hình 12C: Theo dõi, điều trị tăng huyết áp và tiền sản giật

Khuyến cáo về rối loạn tăng huyết áp và thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Khuyến cáo duy trì huyết áp tâm thu <140 mmHg và huyết áp tâm trương <90 mmHg ở phụ nữ mang thai.	I	B
Ở phụ nữ mang thai có huyết áp tâm thu ≥160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg là tình trạng cấp cứu, cần điều trị ngay tại bệnh viện.	I	C
Aspirin liều thấp (75–150 mg/ngày) được khuyến cáo ở phụ nữ có nguy cơ trung bình hoặc cao tiền sản giật (ít nhất 1 yếu tố nguy cơ cao hoặc ≥2 yếu tố nguy cơ trung bình) từ tuần 12–36/37.	I	A
Ở phụ nữ có tăng huyết áp thai kỳ, khởi trị thuốc hạ áp được khuyến cáo khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg.	I	B
Methyldopa được khuyến cáo trong điều trị tăng huyết áp khi mang thai.	I	C
Labetalol, metoprolol và thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine được khuyến cáo trong điều trị tăng huyết áp khi mang thai.	I	C
Trong tăng huyết áp nặng, điều trị bằng labetalol tĩnh mạch, urapidil, nicardipine, hoặc nifedipine ngắn hạn đường uống, hoặc methyldopa được khuyến cáo để hạ huyết áp cấp. Hydralazine đường tĩnh mạch là lựa chọn hàng hai.	I	C
Trong tiền sản giật có phù phổi, truyền tĩnh mạch nitroglycerin được khuyến cáo.	I	C
Ở phụ nữ tiền sản giật không có đặc điểm nặng, khuyến cáo sinh ở tuần 37.	I	B
Khuyến cáo sinh sớm ở phụ nữ tiền sản giật có các dấu hiệu bất lợi như rối loạn đông máu.	I	B
Phụ nữ có tăng huyết áp thai kỳ, khuyến cáo sinh ở tuần 39.	I	B
Nên cân nhắc đo huyết áp lưu động hoặc tại nhà để loại trừ tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn giấu, vốn thường gặp trong thai kỳ.	IIa	C
Đo huyết áp tại nhà có thể được xem xét như một biện pháp hỗ trợ để phát hiện tăng huyết áp mới xuất hiện hoặc theo dõi kiểm soát huyết áp ở phụ nữ mang thai.	IIb	B

Hình 13: Rối loạn nhịp ở phụ nữ có thai

Hình 14: Quản lý bệnh nhân nhịp nhanh QRS hẹp ở phụ nữ có thai

Hình 15: Quản lý rung-cuồng nhĩ ở phụ nữ có thai

Khuyến cáo về nhịp nhanh trên thất và thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Xử trí cấp tính SVT và AF
Sốc điện chuyển nhịp ngay lập tức được khuyến cáo trong điều trị cấp SVT có huyết động không ổn định	I	C
Các nghiệm pháp cường phế vị và adenosine tĩnh mạch được khuyến cáo trong chuyển nhịp các cơn nhịp nhanh trên thất có huyết động ổn định.	I	C
Chẹn beta tĩnh mạch (ví dụ metoprolol) được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong kiểm soát tần số thất cấp ở phụ nữ mang thai có AF hoặc AFL với LVEF bảo tồn và tần số thất nhanh.	I	C
Digoxin hoặc verapamil đường tĩnh mạch (nếu EF bảo tồn) nên được cân nhắc lựa chọn hàng hai kiểm soát tần số thất ban đầu ở sản phụ có AF/AFL và tần số thất nhanh.	IIa	C
Ibutilide hoặc flecainide có thể được cân nhắc để chấm dứt AF và AFL ở phụ nữ mang thai không có bệnh tim cấu trúc.	IIb	C
Xử trí lâu dài SVT và AF
Kháng đông điều trị với LMWH được khuyến cáo cho phụ nữ mang thai có AF dai dẳng hoặc vĩnh viễn với nguy cơ thuyên tắc cao.	I	C
Chẹn beta chọn lọc β1 được khuyến cáo để kiểm soát tần số ở phụ nữ mang thai có AF, AFL hoặc FAT.	I	C
Chẹn beta chọn lọc β1 hoặc verapamil được khuyến cáo để phòng ngừa SVT ở phụ nữ không có tổn thương chức năng thất trên ECG nghi	I	C
Flecainide hoặc propafenone được khuyến cáo để phòng ngừa loạn nhịp ở phụ nữ mang thai có hội chứng WPW	I	C
Digoxin hoặc verapamil nên được cân nhắc để kiểm soát tần số thất ở phụ nữ mang thai có AF, AFL hoặc FAT khi chẹn beta thất bại hoặc không dung nạp.	IIa	C
Flecainide, phối hợp với chẹn beta, nên được cân nhắc để kiểm soát nhịp AF lâu dài trong thai kỳ.	IIa	C
Sotalol có thể được cân nhắc trong kiểm soát nhịp AF và AFL với việc kiểm soát yếu tố nguy cơ gây loạn nhịp tương tự như ở phụ nữ không mang thai	IIb	C
Triệt đốt qua catheter có thể được cân nhắc ở phụ nữ mang thai có SVT tái phát, triệu chứng nặng kéo dài hoặc có chống chỉ định với điều trị thuốc.	IIb	C

Hình 16: Quản lý nhanh thất ở phụ nữ có thai

Khuyến cáo về nhịp nhanh thất, cấy thiết bị, triệt đốt bằng catheter và thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Sốc điện chuyển nhịp ngay lập tức được khuyến cáo cho cả nhịp nhanh thất không ổn định và ổn định.	I	C
Thuốc chẹn beta hoặc verapamil được khuyến cáo để dự phòng nhịp nhanh thất duy trì vô căn.	I	C
Nếu chỉ định cấy ICD, máy tạo nhịp hoặc thiết bị tái đồng bộ tim trong thai kỳ, việc cấy ghép được khuyến cáo với biện pháp bảo vệ tia xạ tối ưu	I	C
Ở bệnh nhân nhịp nhanh thất đường ra thất phải vô căn (RVOT-VT), flecainide nên được cân nhắc nếu chẹn beta thất bại, nhằm ngăn ngừa tái phát.	IIa	C
Để chuyển nhịp cấp các cơn nhịp nhanh thất duy trì có huyết động ổn định trong thai kỳ, nên cân nhắc sử dụng chẹn beta đường tĩnh mạch, adenosine (đối với RVOT-VT vô căn), verapamil (đối với VT bó fascicle), procainamide, hoặc tạo nhịp thất vượt tần số (qua điện cực ICD).	IIa	C
Khi thực hiện triệt đốt bằng catheter trong thai kỳ, nên cân nhắc sử dụng hệ thống lập bản đồ và định vị không dùng tia X.	IIa	C
Triệt đốt bằng catheter với hệ thống lập bản đồ điện giải phẫu có thể được cân nhắc tại các trung tâm có kinh nghiệm trong trường hợp nhịp nhanh thất tái phát, kháng trị với thuốc và/hoặc dung nạp kém, khi không còn lựa chọn nào khác.	IIb	C

Hình 17: Quản lý phụ nữ mang thai có máy tạo nhịp hoặc ICD

Hình 18: Quản lý sốc của ICD trong thai kỳ

Hình 19: Kiểm soát ngưng tim ở phụ nữ có thai

Khuyến cáo về ngừng tim và thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Đè tử cung sang trái bằng tay liên tục trong quá trình CPR ở phụ nữ mang thai (≥20 tuần) bị ngừng tim được khuyến cáo để giảm chèn ép động mạch chủ và tĩnh mạch chủ.	I	C
Khuyến cáo thiết lập đường truyền tĩnh mạch trên cơ hoành để đảm bảo liệu pháp tĩnh mạch không bị cản trở bởi tử cung có thai.	I	C
Khuyến cáo thực hiện ép tim và sốc điện khử rung giống như ở phụ nữ không mang thai	I	C
Khuyến cáo đặt điện cực sốc điện ở vị trí trước – bên, với bản cực bên đặt dưới vú.	I	C
Khuyến cáo không ngừng bất kỳ thuốc nào ở phụ nữ mang thai bị ngừng tim do lo ngại tính gây quái thai.	I	C
Mổ lấy thai ngay tại chỗ ngừng tim nên được cân nhắc và chuẩn bị ngay lập tức nếu không đạt được ROSC ở người mẹ sau 4 phút hồi sức, và thai nhi còn khả năng sống, dựa vào tuổi thai, bệnh đi kèm, và mức độ chăm sóc y tế sẵn có.	IIa	C

Khuyến cáo cho bệnh nhân block nhĩ thất bẩm sinh và phụ nữ mang thai

Recommendations	Class	Level
Ở phụ nữ mang thai có block nhĩ thất bẩm sinh không triệu chứng, giải phẫu và chức năng tim bình thường, phức bộ QRS hẹp và tần số thất (≥ 50 ck/phút), việc cấy máy tạo nhịp tạm thời dự phòng trong lúc sinh không được khuyến cáo.	III	C

Khuyến cáo về bệnh van tim nguyên phát và thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Can thiệp được khuyến cáo trước thai kỳ ở bệnh nhân có hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng.	I	C
Can thiệp được khuyến cáo trước thai kỳ ở phụ nữ có hẹp van hai lá với diện tích van <1,5 cm².	I	C
Ở phụ nữ mang thai có hẹp van hai lá có triệu chứng hoặc tăng áp phổi, khuyến cáo hạn chế hoạt động và sử dụng thuốc chẹn beta.	I	C
Ở phụ nữ mang thai có hẹp van hai lá, thuốc lợi tiểu được khuyến cáo khi triệu chứng sung huyết vẫn tồn tại dù đã dùng chẹn beta.	I	C
Chống đông liều điều trị đầy đủ được khuyến cáo ở phụ nữ mang thai có hẹp van hai lá kèm AF, huyết khối nhĩ trái hoặc tiền sử tắc mạch.	I	C
Phẫu thuật điều trị được khuyến cáo trước thai kỳ ở phụ nữ có hở van động mạch chủ hoặc hở van hai lá nặng kèm triệu chứng, rối loạn chức năng thất hoặc giãn thất rõ rệt.	I	C
Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo ở phụ nữ mang thai có tổn thương hở van khi xuất hiện triệu chứng hoặc dấu hiệu sung huyết.	I	C
Can thiệp nên được cân nhắc trước thai kỳ ở những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng nhưng không triệu chứng, sau khi tư vấn về nguy cơ và lợi ích.	IIa	C
Nong van hai lá qua da (commissurotomy) nên được cân nhắc ở phụ nữ mang thai có triệu chứng nặng hoặc áp lực động mạch phổi tâm thu >50 mmHg bất chấp điều trị nội khoa	IIa	C
Phẫu thuật van trong thai kỳ chỉ nên được cân nhắc khi có nguy cơ tử vong cho mẹ và các lựa chọn điều trị khác đã thất bại	IIa	C
Ở những phụ nữ mang thai có triệu chứng được lựa chọn kỹ càng, hẹp van động mạch chủ nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa, có thể cân nhắc nong van hoặc thay van qua da (TAVI).	IIb	C

Hình 20: Bệnh lý van tim ở phụ nữ có thai

Hình 21: Quản lý thuốc chống đông trong các giai đoạn của thai kỳ ở phụ nữ có van tim cơ học

Khuyến cáo về van tim nhân tạo và thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Van sinh học được khuyến cáo (hơn van cơ học) ở phụ nữ trẻ cần thay van tim và mong muốn mang thai.	I	B
Khuyến cáo lựa chọn loại phẫu thuật hoặc can thiệp thay van cho phụ nữ mong muốn mang thai nên được thảo luận cùng Pregnancy Heart Team.	I	C
Phụ nữ có van tim cơ học
Khuyến cáo có kế hoạch điều trị chống đông được thống nhất từ trước (bao gồm quyết định tiếp tục VKA hay chuyển sang LMWH liều điều trị trong tam cá nguyệt đầu) cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có MHV trước thai kỳ hoặc ngay khi phát hiện có thai.	I	C
Khuyến cáo phụ nữ mang thai có MHV nên được quản lý bởi Pregnancy Heart Team.	I	C
Ở phụ nữ mang thai dùng VKA, khuyến cáo theo dõi INR hàng tuần hoặc ít nhất mỗi 2 tuần	I	C
Ở phụ nữ mang thai có MHV đang dùng LMWH liều điều trị, khuyến cáo kiểm tra nồng độ anti-Xa đỉnh và điều chỉnh liều theo mục tiêu dựa trên nguy cơ cá thể hóa.	I	C
Trong tam cá nguyệt thứ hai và ba cho đến tuần 36, việc tiếp tục VKA nên được cân nhắc ở phụ nữ có van tim cơ học có nguy cơ huyết khối cao.	IIa	C
Trong tam cá nguyệt thứ hai và ba, việc tiếp tục LMWH cùng theo dõi anti-Xa và điều chỉnh liều có thể được cân nhắc ở phụ nữ có nguy cơ huyết khối thấp hơn.	IIb	C
LMWH không được khuyến cáo khi không có khả năng theo dõi nồng độ anti-Xa.	III	C

Hình 22: Quản lý Suy tim cấp và shock tim trong thai kì tới 06 tháng sau sinh

Khuyến cáo về suy tim mạn và cấp trong thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Suy tim mạn
Khuyến cáo tư vấn cho phụ nữ có HFrEF về nguy cơ suy giảm chức năng tim trong thai kỳ và giai đoạn quanh sinh.	I	C
Ở phụ nữ mang thai có HFrEF, khuyến cáo chuyển từ chẹn beta không chọn lọc sang chẹn beta chọn lọc β1 (metoprolol, bisoprolol) kèm theo theo dõi mẹ và thai chặt chẽ.	I	C
Khuyến cáo dùng LMWH liều điều trị ở phụ nữ mang thai có huyết khối trong buồng tim hoặc rối loạn chức năng thất trái với EF <35%.	I	C
Khuyến cáo tối ưu hóa điều trị nội khoa theo guideline sau sinh, có tính đến các thuốc chống chỉ định trong thời kỳ cho con bú	I	C
Do nhu cầu chuyển hóa cao trong thời kỳ cho con bú, có thể cân nhắc ngừng cho con bú ở phụ nữ có suy tim nặng.	IIb	C
Các thuốc ACEi, ARB, ARNI, MRA, ivabradin và SGLT2i không được khuyến cáo trong thai kỳ do tác dụng bất lợi trên thai nhi.	III	C
Suy tim cấp
Khuyến cáo dùng thuốc tăng co bóp và/hoặc thuốc vận mạch ở phụ nữ mang thai có sốc tim, với levosimendan, dobutamine và milrinone là những thuốc được khuyến cáo.	I	C
Khuyến cáo mổ lấy thai cấp cứu ở phụ nữ mang thai có sốc tim ngay khi thai nhi còn khả năng sống, tùy theo tuổi thai, bệnh đi kèm và mức độ chăm sóc y tế sẵn có.	I	C
Khuyến cáo chuyển sớm phụ nữ mang thai bị sốc tim đến cơ sở có hỗ trợ tuần hoàn cơ học.	IIa	C
Có thể cân nhắc ngừng cho con bú ở phụ nữ có suy tim nặng do nhu cầu chuyển hóa cao trong thời kỳ cho con bú.	IIb	B

Khuyến cáo về ghép tim và thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Khuyến cáo hoãn mang thai ít nhất 1 năm sau ghép tim, có tính đến yếu tố nguy cơ cá nhân.	I	C
Ở phụ nữ đã ghép tim, khuyến cáo theo dõi nồng độ thuốc ức chế miễn dịch trong thai kỳ mỗi 4 tuần cho đến tuần 32, sau đó mỗi 2 tuần cho đến tuần 36, rồi hàng tuần cho đến khi sinh, và 6–12 tháng sau sinh để điều chỉnh liều.	I	C
Khuyến cáo theo dõi kháng thể kháng đặc hiệu người cho hàng tuần ít nhất trong 6–12 tháng sau sinh.	I	C
Xét nghiệm HLA của cha trước khi thụ thai nên được cân nhắc do nguy cơ phát triển kháng thể đặc hiệu với người cho.	IIa	C
Mycophenolic acid không được khuyến cáo trong thai kỳ và cần ngừng ít nhất 6 tuần trước khi thụ thai.	III	C

Khuyến cáo về ung thư-tim mạch và thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Khuyến cáo phụ nữ mang thai mắc ung thư cần hóa trị có độc tính tim được quản lý phối hợp bởi Pregnancy Heart Team và Oncology-Cardiology team.	I	C
Troponin tim và các chỉ dấu NP có thể được cân nhắc đo nền và trong quá trình hóa trị anthracycline ở phụ nữ mang thai bị ung thư.	IIb	C

Hình 23: Tiếp cận đa hướng kiểm soát biến cố bất lợi thai kì

Hình 24: Sơ đồ quản lý tăng huyết áp sau sinh mới xuất hiện

Hình 25: Sơ đồ quản lý biến cố sau sinh

Khuyến cáo về hậu quả lâu dài của biến cố bất lợi trong thai kỳ

Recommendations	Class	Level
Khuyến cáo đánh giá nguy cơ tim mạch ở phụ nữ có APO (adverse pregnancy outcomes), ghi nhận và báo cáo APO khi đánh giá nguy cơ CVD, đồng thời tư vấn thay đổi lối sống lành mạnh nhằm tối ưu sức khỏe tim mạch.	I	B
Ở phụ nữ có tăng huyết áp sau sinh kéo dài từ 6 tuần đến 3 tháng, khuyến cáo bắt đầu điều trị hạ áp, lưu ý tình trạng cho con bú, theo khuyến cáo hiện hành.	I	B
Trong trường hợp thay đổi lối sống đơn thuần không đủ kiểm soát glucose sau sinh, khuyến cáo bắt đầu điều trị nội khoa theo khuyến cáo hiện hành.	I	C
Khuyến cáo phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ nên làm nghiệm pháp dung nạp glucose (oGTT) chính thức 6–12 tuần sau sinh, lặp lại sau 6–12 tháng và theo dõi hằng năm để tầm soát đái tháo đường.	I	C
Nifedipine và labetalol (metoprolol nếu không có labetalol) được khuyến cáo điều trị tăng huyết áp sau sinh không biến chứng trong 6 tuần đầu sau sinh.	I	C
Ở phụ nữ có tiền sử bất kỳ APO nào, khuyến cáo đánh giá nguy cơ tim mạch tại 3 tháng sau sinh, lặp lại sau 6–12 tháng sau khi thực hiện can thiệp lối sống phù hợp, và theo dõi lâu dài hằng năm.	IIa	C
Có thể cân nhắc duy trì cho con bú nhằm giảm nguy cơ tim mạch về sau ở phụ nữ có tiền sử APO	IIb	C