Khái niệm: Bắt chéo não (Crosed-brain findings) là gì?

Nguồn Bác Sĩ Dịch: Trương Văn Trí

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ, 36 tuổi, vào cấp cứu vì đột ngột chóng mặt. Vài ngày trước đó, bệnh nhân tê rần thoáng qua ở mặt trái, kéo dài vài giây đến vài phút, đôi khi tê rần tay phải với thời gian tương tự như ở mặt. bệnh nhân có biểu hiện đau cổ, cho rằng là do tập luyện thể thao. Ngày xuất hiện triệu chứng, bệnh nhân có biểu hiện khó cầm nắm khi đang ăn, tay trái trở nên vụng về, không kiểm soát được bát ngũ cốc cầm trên tay, đánh rơi bát, khó khăn khi nói, một số từ trở nên lộn xộn, rời rạc, và mất thăng bằng. bác sĩ cấp cứu khám và tinh tế nhận ra bệnh nhân có sụp nhẹ mi trái, do đó nghi ngờ phình động mạch não nên hội chẩn ngoại thần kinh. bác sĩ ngoại thần kinh khám phát hiện sụp nhẹ mi trái. Đồng tử trái hơi nhỏ hơn so với đồng tử phải; cả hai đồng tử đáp ứng ánh sáng trực tiếp và gián tiếp. bệnh nhân có biểu hiện giảm cảm giác sờ nhẹ (light touch) ở nửa mặt trái và tay chân phải, cảm giác bản thể (proprioception) và cảm giác tư thế khớp còn nguyên vẹn. Sức cơ ở tay, chân bình thường, nhưng có rối tầm (dysmetria) khi làm ngón tay chỉ mũi (finger-nose-finger) ở tay trái.

1. Tổn thương ở đâu?

a. Thần kinh trung ương

b. Thần kinh ngoại biên

2. Nguyên nhân gây sụp mi ở bệnh nhân này là gì?

a. Tổn thương chèn ép dây vận nhãn chung (dây III)

b. Tổn thương vi mạch nội tại (microvascular intrinsic lesion) của dây III

c. Tổn thương đường dẫn truyền giao cảm xuống ở thân não

d. Tổn thương đám rối giao cảm nội sọ ở động mạch cảnh trong

3. Cấu trúc nào góp phần gây ra rối tầm ở tay trái?

a. Nhân hình cầu tiểu não (globose cerebellar nuclei) bên phải

b. Cuống tiểu não dưới phải

c. Cuống tiểu não trên trái

d. Bó gai vỏ não phải (corticospinal tract)

Thảo luận

Hy vọng trường hợp này sẽ nêu bật được vấn đề: có thể định vị được tổn thương một cách nhanh chóng nếu có kiến thức cơ bản về giải phẫu thần kinh và khám thần kinh tốt. Trong khi bác sĩ cấp cứu bị lôi cuốn bởi dấu hiệu sụp mi của bệnh nhân, họ lại không nhận ra được đây là loại sụp mi nào. Biểu hiện lâm sàng quan trọng nhất có thể rút ra từ bệnh nhân này là vấn đề bắt chéo não trong giải phẫu thần kinh. bệnh nhân than phiền tê rần mặt trái, do sự liên quan của bó gai sống (spinal tract) cùng bên của dây V (nhưng bệnh nhân không rối loạn cảm giác tư thế khớp và cảm giác bản thể – có đường dẫn truyền đi theo cột sau (dorsal column) vào thân não cùng với các sợi thần kinh khác của dây V, bắt chéo đường giữa ngay sau khi đi vào thân não và đi lên theo dải cảm giác giữa (medial lemniscus) để đến nhân bụng sau trong của đồi thị). bệnh nhân tê rần nửa người phải là có liên quan đến bó gai đồi thị (spinothalamic tract), bó này bắt chéo từ phải sang trái sau khi đi vào tủy sống một đoạn ngắn (hình 1). bệnh nhân có một số dấu hiệu liên quan đến bắt chéo não: rối loạn dây thần kinh sọ não ở một bên và dấu thần kinh khu trú ở cơ thể đối bên, tất cả biểu hiện này lập tức giúp chúng ta có thể định vị tổn thương là ở thân não.

Biểu hiện lâm sàng quan trọng thứ hai là sụp mi không phải là biểu hiện bệnh đặc trưng của phình mạch não hoặc hội chứng thoát vị. Sụp mi bản thân nó không có giá trị lớn về định vị, vì đó có thể là biểu hiện của rối loạn dây thần kinh, rối loạn khớp thần kinh cơ (neuromuscular junction), hoặc cơ. Sự liên quan của đồng tử ở bệnh nhân có sụp mi là rất quan trọng. Đồng tử thường có đường kính 4-6mm khi ở trạng thái trung tính.

Đồng tử giãn được chi phối bởi giao cảm và co nhỏ được chi phối bởi phó giao cảm. Do đó, tổn thương đường dẫn truyền phó giao cảm (dẫn đến cường tương đối giao cảm) sẽ gây giãn đồng tử và tổn thương đường dẫn truyền giao cảm (gây cường tương đối phó giao cảm) sẽ gây co đồng tử. Bệnh nhân sụp mi do tổn thương dây III thường có biểu hiện sụp mi hoàn toàn (vì dây III chi phối cơ nâng mi trên (levator palpebrae), là cơ nâng mi chính của mi mắt) và nhãn cầu có thể di chuyển xuống và ra ngoài (do cơ thẳng ngoài được dây VI và cơ chéo trên được dây IV chi phối không còn chịu lực đối kháng của các cơ do dây III chi phối). Dây III mang các sợi phó giao cảm ở vỏ ngoài của nó. Chèn ép dây III sẽ sớm làm tổn thương các sợi phó giao cảm, gây ra giãn đồng tử. Tổn thương vi mạch máu (microvascular lesion) có khuynh hướng làm tổn thương lõi bên trong của dây III, nhưng không gây tổn thương các sợi phó giao cảm và sẽ không có tác động đến kích thước đồng tử. Tuy nhiên, một cách thận trọng- trong khi điều này đúng ở sách vở và cận lâm sàng, việc liệt dây III không hoàn toàn và đồng tử không bị ảnh hưởng vẫn nên được giả thiết là tổn thương chèn ép khi khám xét (và trước khi có thể loại trừ bằng kết quả cận lâm sàng). bệnh nhân sụp mi do tổn thương đường dẫn truyền giao cảm thường là sụp mi nhẹ do yếu cơ mi trên (cơ Müller, là cơ trơn), cũng như đồng tử co nhỏ và có thể giảm phản xạ tiết mồ hôi ở mặt (hội chứng Horner).

Tuy nhiên, trong khi sụp mi và đồng tử co nhỏ giúp định vị tổn thương ở đường dẫn truyền giao cảm cùng bên (một trong những ít đường dẫn truyền không bao giờ bắt chéo), nó lại không giúp định vị được chính xác tổn thương ở vị trí nào trên đường dẫn truyền giao cảm. Đường dẫn truyền giao cảm bắt đầu từ phía sau của hạ đồi, đi xuống qua não giữa, cầu não và hành tủy bên- là vị trí gần với bó gai sống của dây V, sau đó đi vào tủy cổ trước khi thoát ra ngoài tủy cổ ở đoạn C8-T2 (trung tâm mi tủy của Budge và Waller), và đi xuống hạch cổ trên trước khi đi vào động mạch cảnh, cuối cùng chia ra theo động mạch cảnh ngoài (các sợi dành cho phản xạ tiết mồ hôi) và theo động mạch cảnh trong (các sợi dành cho nâng mi và giãn đồng tử). Các sợi đi dọc theo động mạch cảnh trong sẽ đi vào xoang hang một đoạn ngắn, sau đó đi dọc theo dây V, và cuối cùng đi đến đồng tử. bệnh nhân nói trên có biểu hiện tê mặt cùng bên, tê nửa cơ thể phía đối bên, dấu sụp mí- giúp định vị tổn thương gây gián đoạn dẫn truyền giao cảm ở thân não (không phải phình mạch não chèn ép dây III như bác sĩ cấp cứu nghi ngờ). Có những cấu trúc nào nằm gần đường dẫn truyền này ở hành tủy bên? Cuống tiểu não dưới, là đường nhận thông tin chính (input pathway) từ phức hợp các nhân bầu dục (olivary complex) đối bên đến bán cầu tiểu não (hình 2).

Bán cầu tiểu não bên trái tác động lên phần cơ thể bên trái-và chịu trách nhiệm cho thất điều cùng bên của bệnh nhân. Biết những gì bạn biết, bây giờ hãy xem lại MRI ở hình 3.

Có một khu vực nhỏ có tín hiệu khuếch tán bị giới hạn (restricted diffusion) ở hành tủy bên. Nếu không chú ý để quan sát khu vực này, chúng ta có thể dễ dàng bỏ sót tổn thương khi lướt nhanh qua hình ảnh MRI (trong bối cảnh đang trực đêm, cần hoàn thành gấp bệnh án mà lại đang bị áp lực vì có nhiều cuộc gọi hội chẩn). Nhưng hình ảnh đó trên MRI ở trên là một dấu hiệu mách lẻo (tell-tale sign) dễ nhận ra, khẳng định sự nghi ngờ của người khám, nếu biết để quan sát vị trí đó. Và qua đó cũng cảnh báo người bác sĩ xem xét ý nghĩa của việc đau cổ ở bệnh nhân này-có thể là triệu chứng của bóc tách động mạch đốt sống gần đây.

Trả lời

1. A. Thần kinh trung ương

2. C. Tổn thương của đường dẫn truyền giao cảm-vận nhãn xuống (oculo-sympathetic pathway) ở thân não

3. B. Cuống tiểu não dưới phải

Tài liệu tham khảo

Nguồn: Matthew McCoyd et al., The Neurological Examination, Operative Neurosurgery, Volume 17, Issue Supplement_1, August 2019, Pages S3–S16