Y tế - Sức Khỏe
Hướng dẫn thực hành lâm sàng Quản lý Viêm gan B mạn của Hiệp Hội Nghiên Cứu Bệnh Gan Châu Âu (EASL) 2025
Th12
Nguồn : Fanpage Filemed – Tài Liệu Y Dược
Tổng quan
Tổng quan nhiễm viêm gan B
Viêm gan B là vẫn là một thách thức đối với sức khỏe toàn cầu, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên thế giới. Nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn tính có thể dẫn đến các bệnh gan nghiêm trọng bao gồm xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) có tỷ lệ mắc bệnh và tửvong đáng kể.
Năm 2022, ước tính có 1.2 triệu ca nhiễm HBV mới trên toàn cầu, trong khi có 254 triệu người đang sống chung với tình trạng nhiễm HBV mạn tính. Các biến chứng của viêm gan B bao gồm xơ gan và HCC, gây ra 1.08 triệu ca tử vong. Tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính có sự khác biệt đáng kể về mặt địa lý, với tỷ lệ cao nhất ở Châu Phi, Đông Á và các đảo Thái Bình Dương. Ở Châu Âu, các quốc gia ở Đông và Đông Nam Âu bị ảnh hưởng nhiều nhất, với tỷ lệ lưu hành trung bình. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành nhiễm HBV Châu Âu vẫn tiếp tục thay đổi do các yếu tố như toàn cầu hoá, di cư của người tị nạn. Ở những khu vực có tỷ lệ lưu hành cao, lây truyền dọc từ mẹ sang con trong khi sinh hoặc thông qua tiếp xúc gần góp phần đáng kể vào tỷ lệ lưu hành nhiễm HBV. HBV có thể lây truyền qua nhiều con đường khác nhau, bao gồm từ mẹ qua con, quan hệ tình dục, dùng chung kim tiêm bị nhiễm bẩn hoặc các dụng cụ tiêm chích khác và tiếp xúc với máu bị nhiễm bệnh.
Việc triển khai các chương trình tiêm chủng HBV phổ cập đã tác động đáng kể đến dịch tễ học của bệnh này, đặc biệt ở các quốc gia triển khai tiêm chủng rộng rãi. Tiêm chủng khi mới sinh và trong thời thơ ấu đã chứng minh được hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính và các biến chứng.
Các giai đoạn nhiễm virus viêm gan B
Một tỷ lệ đáng kể những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính không thể dễ dàng được phân loại thành một trong bốn giai đoạn, nhiều nghiên cứu đã đề xuất xếp những bệnh nhân ở “vùng xám” hoặc “giai đoạn trung gian”. Để rõ ràng và thống nhất, nên tránh các thuật ngữ này và xác định chỉ định điều trị dựa trên các giai đoạn hiện tại. Dưới đây là hướng dẫn điều trị đơn giản hóa không phụ thuộc vào tình trạng (HBeAg) (Hình 1). Mặc dù việc phân loại bệnh nhân thành các “giai đoạn bệnh” có liên quan đến mục đích nghiên cứu, phân tầng bệnh nhân cho các thử nghiệm lâm sàng và chỉ định điều trị bằng thuốc kháng virus, nhưng lại có thể gây ra những thách thức trong thực hành lâm sàng. Do đó, để đơn giản hóa các phân loại này, khuyến cáo này đưa ra các hướng dẫn rõ ràng hơn để quản lý hiệu quả tình trạng nhiễm HBV mạn tính nhằm đảm bảo chăm sóc tối ưu và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.
Bảng 1. Giai đoạn nhiễm HPV
| Giai đoạn 1 | Giai đoạn 2 | Giai đoạn 3 | Giai đoạn 4 | |
| Nhiễm HBV mạn HBeAg dương tính | Viêm gan mạn HBeAg dương tính | Nhiễm HBV mạn HBeAg âm tính | Viêm gan mạn HBeAg âm tính | |
| HBsAg | Cao | Trung bình – Cao | Thấp, thường <1.000 IU/ml | Trung bình, thường >1.000 IU/ml |
| HBV DNA | Cao, thường ≥107 IU/ml | Trung bình – Cao, thường 104-107 IU/ml | Thường <2.000 IU/ml | Thường, >2.000 IU/ml |
| ALT | Bình thường | Cao | Bình thường | Cao |
| Tiến triển của bệnh gan (nếu không được điều trị) | Không/Thấp | Trung bình – Nặng | Không có | Nhẹ – Nặng |
Chú thích: ALT: alanine aminotransferase; HBeAg: kháng nguyên e của HBV; HBsAg: kháng nguyên bề mặt HBV; HBV: virus viêm gan B.
1 Tương đương với ISHAK F≥4/Metavir F≥3 (ưu tiên sử dụng phương pháp đánh giá không xâm lấn, LSM > 8 kPa).
2 Xét nghiệm NAT nhạy (giới hạn dưới <20 U/L).
3 Tương đương với ISHAK ≥F3/Metavir ≥F2 (ưu tiên sử dụng phương pháp đánh giá không xâm lấn, LSM > 7 kPa).
4 Giá trị ngưỡng của HBV DNA thay đổi tùy thuộc vào mức hoạt động và nguy cơ lây truyền. Quan trọng: Tenofovir ở phụ nữ mang thai có HBV DNA ≥200.000 IU/ml.
5 Điều trị kháng HBV ở bệnh nhân HCC, đồng nhiễm HIV, có biểu hiện ngoài gan, sử dụng ức thuốc chế miễn dịch.
6 Điều trị kháng HBV ở bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch.
Chú thích: HCC (hepatocellular carcinoma): ung thư biểu mô tế bào gan, HIV (human immunodeficiency virus): virus gây suy giảm miễn dịch ở người, LSM (Liver stiffness measurement): Đo độ cứng gan, ULN (upper limit of normal) giới hạn trên.
Sàng lọc và chẩn đoán
Đối tượng nào cần được sàng lọc nhiễm HBV và sàng lọc như thế nào?
Khuyến cáo
Đối với sàng lọc ban đầu nhiễm HBV, cần sàng lọc bằng xét nghiệm HBsAg và anti-HBc (khuyến cáo mạnh, đồng thuận).
Tiến hành sàng lọc HBV ở những bệnh nhân (khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh):
- Men gan tăng cao và/hoặc các dấu hiệu lâm sàng của bệnh gan
- Xơ gan/xơ hoá gan
- Ung thư gan (HCC hoặc ung thư đường mật)
- Biểu hiện ngoài gan có thể liên quan đến HBV
- Bệnh thận giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo
- Nhiễm HIV
- Nhiễm HCV
- Đang được xem xét hoặc đang điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch/điều hoà miễn dịch hoặc hoá trị
- Tình trạng suy giảm miễn dịch bẩm sinh
- Xem xét cấy tế bào gốc/tủy xương hoặc ghép tạng
- Nguy cơ lây nhiễm HBV cao
Những bệnh nhân từ các khu vực có tỷ lệ lưu hành HBsAg trung bình đến cao
Thành viên gia đình của những bệnh nhân nhiễm HBV
Bạn tình của những bệnh nhân nhiễm HBV
Những người có nhiều bạn tình
Những người kiểm tra hoặc điều trị các bệnh lây qua đường tình dục
Những người tiếp xúc với dịch cơ thể bệnh nhân không phải vì mục đích y tế
Những người đang và đã tiêm ma tuý
Sàng lọc HBV (HBsAg [không yêu cầu anti-HBc]) để dự phòng lây truyền (khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh):
- Người hiến máu, mô, tinh dịch và tạng
- Nhân viên y tế
- Phụ nữ mang thai
Tuyên bố
Do tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm nhiễm HBV (dự phòng lây truyền, các biện pháp điều trị an toàn và hiệu quả), EASL ủng hộ việc sàng lọc dựa trên dân số ngoài các nhóm nguy cơ để xác định các trường hợp chưa rõ, đặc biệt ở các quốc gia có tỷ lệ lưu hành trung bình đến cao (đồng thuận mạnh).
Những xét nghiệm huyết thanh và virus nào được khuyến cáo cho những người có HBsAg dương tính để đánh giá ban đầu?
Khuyến cáo:
Những người có HBsAg dương tính, xem xét thực hiện các xét nghiệm huyết thanh và virus được trình bày trong bảng 2 (khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Bảng 2. Xét nghiệm huyết thanh và virus được khuyến cáo cho những người HBsAg dương tính/anti-HBc dương tính
| Xét nghiệm chẩn đoán | Khuyến cáo | Mức độ khuyến cáo |
| Định lượng HBV DNA | Nên xét nghiệm HBV DNA vì đây là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất và rất cần thiết cho chỉ định và theo dõi điều trị. | Mạnh |
| Định lượng HBsAg | Nên xét nghiệm HBsAg để xác định giai đoạn bệnh, tiên lượng và hướng dẫn điều trị. | Mạnh |
| Kháng thể anti-HBs | anti-HBs không cần thiết để chẩn đoán nhiễm HBV, hữu ích để xác định tình trạng miễn dịch nếu HBsAg âm tính và để đánh giá chuyển đổi huyết thanh sau khi HBsAg âm tính | Yếu |
| HBeAg | Nên xét nghiệm HBeAg để xác định giai doan bênh | Mạnh |
| anti-HBe | Có thể xét nghiệm anti-HBe để xác định giai đoạn bệnh (đặc biệt nếu HBeAg âm tính). | Yếu |
| anti-HBc IgM | Nếu nghi ngờ viêm gan B cấp tính, có thể xét nghiệm anti-HBc IgM (lý tưởng nhất là xét nghiệm định lượng). | Yếu |
| Kiểu gen HBV | Có thể xét nghiệm kiểu gene virus để tối ưu hoá phân tầng cho điều trị dựa trên interferon và ước tính nguy cơ HCC. | Yếu |
| Sàng lọc HDV | Nên xét nghiệm anti-HDV. | Mạnh |
| Sàng lọc HCV | Nên xét nghiệm anti-HCV. | Mạnh |
| HIV | Nên xét nghiệm anti-HIV1/2 | Mạnh |
Chú thích: HBe: kháng nguyên e của HBV; HBsAg: kháng nguyên bề mặt HBV; HBV: virus viêm gan B; HCV: virus viêm gan C; HDV: virus viêm gan D; HEV: virus viêm gan E; HIV: virus gây suy giảm miễn dịch ở người.
Những xét nghiệm bổ sung nào được khuyến cáo để đánh giá bệnh ở những người có HBsAg dương tính?
Khuyến cáo:
Thực hiện đánh giá bệnh ban đầu ở tất cả những người có HBsAg dương tính (khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Siêu âm bụng nên được thực hiện khi chẩn đoán ở tất cả những người có HBsAg dương tính (khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Ưu tiên sử dụng các phương pháp không xâm lấn để đánh giá tình trạng xơ gan và giai đoạn bệnh ở tất cả những người có HBsAg dương tỉnh (khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Sinh thiết gan có thể được thực hiện trong những trường hợp không chắc chắn chẩn đoán, kết quả xét nghiệm không xâm lấn không phù hợp hoặc có bệnh gan đồng mắc (khuyến cáo yếu, đồng thuận mạnh).
Bệnh nhân viêm gan B mạn nếu không được điều trị bằng thuốc kháng virus cần có lộ trình theo dõi như thế nào?
Khuyến cáo:
Đối với những bệnh nhân mới được chẩn đoán nhiễm HBV mạn tính, cần theo dõi ALT và HBV DNA 3-6 tháng một lần trong năm đầu tiên hoặc cho đến khi bắt đầu điều trị. Sau giai đoạn ban đầu này, tần suất theo dõi nên điều chỉnh thành 6-12 tháng một lần, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh (khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
HBsAg nên được kiểm tra mỗi 12 tháng. Nếu không thể xét nghiệm định lượng HBsAg, có thể xét nghiệm định tính HBsAg (khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Xét nghiệm HBeAg và anti-HBe ở những bệnh nhân có HBeAg dương tính 12 tháng một lần hoặc khi nồng độ ALT hoặc nồng độ HBV DNA thay đổi đáng kể (khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Sử dụng các phương pháp không xâm lấn để đánh giá tiến triển xơ hoá gan. Tần suất và thời gian nên được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố như giai đoạn bệnh và bệnh đồng mắc (khuyến cáo mạnh, đồng thuận).
Bảng 3. Ngưỡng đo độ cứng gan (LSM) dựa trên đo độ đàn hồi thoáng qua kiểm soát rung đông (VICE)
| Giai đoạn xơ hoá | Ngưỡng |
| Xơ hoá đáng kể (F2 hoặc F3 hoặc F4 Metavir) | >7 kPa |
| Xơ hoá tiến triển (F3 hoặc F4 Metavir) | >8 kPa |
| Xơ gan (F4 Metavir) | >11 kPa |
Chú thích: Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu cho ngưỡng này nằm trong khoảng 69-89%.
Bảng 4. Khoảng thời gian theo dõi đối với những bệnh nhân HBsAg dương tính không được điều trị bằng thuốc kháng virus*
| Đối tượng | Theo dõi |
| Nhiễm HBV HBeAg dương tính1 | ALT mỗi 6 tháng2
HBV DNA mỗi 6 tháng HBsAg định lượng mỗi 12 tháng HBeAg/anti-HBe mỗi 6-12 tháng Đánh giá xơ hoá gan không xâm lấn mỗi 12-24 tháng dựa trên lâm sàng |
| Nhiễm HBV HBeAg âm tính (HBV DNA <2.000 IU/ml)1 | ALT mỗi 12 tháng3
HBV DNA mỗi 12 tháng4 HBsAg định lượng mỗi 12 tháng4 Đánh giá xơ hóa gan mỗi 2-3 năm |
| Nhiễm HBV HBeAg âm tính (HBV DNA ≥2.000-20.000 IU/ml)1 | ALT mỗi 6 tháng
HBV DNA mỗi 6 tháng HBsAg định lượng mỗi 12 tháng Đánh giá xơ hóa gan mỗi 12-24 tháng dựa trên lâm sàng Nếu ổn định trong 23 năm, khoảng thời gian theo dõi có thể được kéo dài |
| Nhiễm HBV HBeAg âm tính (bệnh nhân xơ gan còn bù, HBV DNA không phát hiện được và ALT bình thường)1 | ALT mỗi 6 tháng
HBV DNA mỗi 6 tháng HBsAg định lượng mỗi 12 tháng Theo dõi HCC mỗi 6 tháng Đánh giá xơ hóa gan không bắt buộc nhưng LSM và số lượng tiểu cầu có thể được sử dụng để đánh giá nguy cơ tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng và nhu cầu EGD. |
Chú thích: ALT: alanine aminotransferase; EGD: nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng; HBeAg: kháng nguyên e của HBV; HBsAg: kháng nguyên bề mặt HBV; HBV: virus viêm gan B; HCC: ung thư biểu mô tế bào gan.
* Bệnh nhân có chỉ định điều trị mạnh (xem phần mục tiêu điều trị) không được đề cập ở đây. Khoảng thời gian theo dõi có thể bị ảnh hưởng bởi chính sách chăm sóc sức khoẻ và nguồn lực sẵn có của từng quốc gia.
1 Sau khi chẩn đoán ban đầu nhiễm HBV mạn tính, cần theo dõi 3-6 tháng một lần trong năm đầu tiên sau khi chẩn đoán để xác định giai đoạn nhiễm.
2 Ở những người >30 tuổi (nếu chưa điều trị), cân nhắc theo dõi chặt chẽ hơn saumỗi 3-6 tháng.
3 Khoảng thời gian theo dõi có thể được điều chỉnh dựa trên các yếu tố nguy cơ của từng cá nhân, khuyến cáo thời gian ngắn hơn trong những trường hợp không chắc chắn, đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ chuyển đổi huyết thanh.
4 Khoảng thời gian theo dõi có thể được kéo dài trong những trường hợp giai đoạn nhiễm HBV HBeAg âm tính được xác định rõ ràng.
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu của liệu pháp kháng virus đối với nhiễm HBV mạn tính như thế nào?
Tuyên bố:
Mục tiêu của điều trị nhiễm HBV mạn tính là giảm tỷ lệ biến chứng (xơ gan, suy gan, HCC) và cải thiện tiên lượng sống. Vì các biến chứng là giai đoạn cuối của bệnh và cần thời gian diễn tiến bệnh dài hơn nên các dấu hiệu thay thế đóng vai trò quan trọng trong việc xác định điều trị thành công (đồng thuận mạnh):
- Mục tiêu chính của liệu pháp kháng virus là ức chế liên tục HBV DNA (tốt nhất là không phát hiện được).
- Mục tiêu cuối cùng của liệu pháp kháng virus là HBsAg âm tính.
- Đưa ALT về giá trị bình thường.
Các mục tiêu bổ sung của liệu pháp kháng virus (đồng thuận mạnh):
- HBeAg âm tỉnh và đạt được chuyển đổi huyết thanh thành anti-HBe.
- Cải thiện tình trạng xơ gan.
- Cải thiện các biểu hiện ngoài gan liên quan HBV.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ bệnh nhân.
- Dự phòng lây truyền HBV.
- Dự phòng tái hoạt động HBV và/hoặc viêm gan.
Chỉ định điều trị
Những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính nên được điều trị như thế nào?
Tuyên bố
Tất cả những bệnh nhân HBsAg dương tính và HBV DNA phát hiện được đều có chỉ định liệu pháp kháng virus. Chỉ định điều trị chủ yếu dựa trên mức HBV DNA và ALT, giai đoạn xơ hóa gan và nguy cơ tiến triển bệnh gan và HCC (đồng thuận mạnh).
Khuyến cáo
Chỉ định điều trị liệu pháp kháng virus cho bệnh nhân viêm gan B mạn có HBeAg dương tính hoặc HBeAg âm tính, nồng độ HBV DNA ≥2.000 IU/ml và ALT tăng cao (>ULN) và/hoặc xơ hoá gan đáng kể (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Chỉ định điều trị liệu pháp kháng virus cho bệnh nhân xơ gan nếu phát hiện được HBV DNA, bất kể nồng độ virus trong máu và ALT huyết thanh (mức bằng chứng 3, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Chỉ định điều trị liệu pháp kháng virus cho bệnh nhân mắc bệnh gan tiến triển (tương ứng với độ xơ hóa Metavir ≥F3 trên mô học gan hoặc được xác định bằng LSM > 8 kPa) nếu phát hiện được HBV DNA, bất kể nồng độ virus trong máu và ALT huyết thanh (mức bằng chứng 5, khuyến cáo yếu, đồng thuận mạnh).
Chỉ định điều trị liệu pháp kháng virus cho bệnh nhân có HBV DNA thấp dai dẳng (<2.000 IU/ml) và ALT tăng cao dai dẳng (>ULN). Tuy nhiên, cần cân nhắc các bệnh gan khác cũng có thể gây nên tình trạng này (mức bằng chứng 5, khuyến cáo yếu, đồng thuận).
Bảng 5. Các yếu tố nguy cơ liên quan mắc HCC ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính
| Yếu tố nguy cơ | Lưu ý |
| Yếu tố virus | |
| HBV DNA* | Nguy cơ không tuyến tính bắt đầu với >2.000 IU/ml
Nguy cơ cao nhất ở những bệnh nhân có HBeAg dương tính với 6-7 log10 IU/ml (nguy cơ thấp hơn nếu HBV DNA ≥8 logio) |
| HBsAg* | HBsAg cao (≥1.000 IU/ml) ở những bệnh nhân có HBeAg âm tính. |
| HBeAg | Trong các phân tích tổng thể, HBeAg dương tính (ở những người trên 30 tuổi) có liên quan đến HCC. |
| HBcrAg | Dấu hiệu tiên lượng cho sự xuất hiện và tái phát, tầm quan trọng của HBcrAg trong nhiễm virus HBeAg âm tính. |
| Đột biến vùng khởi động lõi | Hiện diện |
| Đồng nhiễm virus khác | HDV, HCV, HIV |
| Yếu tố vật chủ | |
| Xơ gan | Yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với HCC
Nguy cơ HCC vẫn còn sau khi ức chế virus |
| Tiểu cầu thấp* | Chỉ số xơ gan |
| Tiền sử gia đình mắc HCC | Yếu tố nguy cơ độc lập trong tất cả các giai đoạn nhiễm HBV mạn tính |
| Tuổi* | Nguy cơ mắc HCC tăng theo tuổi, hầu hết các nghiên cứu tập trung vào những người trên 30 tuổi. Bằng chứng tăng lên theo độ tuổi ≥35, 240, ≥50.
Nguy cơ mắc HCC khác nhau ở các độ tuổi khác nhau đối với nam và nữ và các nhóm chủng tộc khác nhau. |
| Giới* | Nam giới có nguy cơ cao hơn |
| ALT* | Tăng cao (hoặc ở mức bình thường cao) |
| Đái tháo đường type 2 | Đái tháo đường type 2 có liên quan độc lập với HCC.
Đái tháo đường type 2 được đưa vào điểm số nguy cơ HCC. Tuy nhiên, 1 phân tích cho thấy đái tháo đường type 2 không liên quan độc lập với HCC trong nhiễm HBV mạn. |
| Bệnh gan nhiễm mỡ (SLD) | Dữ liệu mâu thuẫn:
– Tăng nguy cơ mắc HCC và xơ gan – Giảm nguy cơ mắc HCC, xơ gan và tử vong |
| Chỉ số khối cơ thể (BMI) | BMI cao ≥30, nguy cơ cao hơn ở phụ nữ |
| Hội chứng chuyển hóa | Nhiều (23) yếu tố nguy cơ chuyển hóa hoặc gánh nặng rối loạn chuyển hóa ngày càng tăng có liên quan đến HCC. |
| Hút thuốc lá | Hiện diện |
| Uống rượu | Uống nhiều rượu ≥60g/ngày |
| Chủng tộc | Bằng chứng thấp hoặc không có:
– Sinh ra ở Châu Phi Châu Đại Dương: liên quan đến HCC khởi phát rất sớm. – Người dân Châu Phi cận Sahara mắc HBV ở Châu Âu: tỷ lệ mắc HCC thấp hơn, các yếu tố nguy cơ tương tự như dân số nói chung. – Nghiên cứu phương Tây so với phương Đông: không có sự khác biệt đáng kể nào được điều chỉnh theo độ tuổi trong tỷ lệ mắc HCC. |
| Yếu tố môi trường | |
| Độc tổ Aflatoxin B1 (AFB1) | Ở những khu vực có nguy cơ phơi nhiễm cao, AFB1 và HBV có tác dụng hiệp đồng làm tăng nguy cơ mắc HCC.
Việc giảm phơi nhiễm Aflatoxin có thể làm giảm 23% các trường hợp mắc HCC. |
| Ô nhiễm không khí | Sự liên quan giữa bụi mịn và HCC. |
Chú thích: ALT: alanine aminotransferase; EGD: nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng; HBcrAg: kháng nguyên liên quan đến lõi HBV; HBeAg: kháng nguyên e HBV; HBsAg: kháng nguyên bẻ mặt HBV; HBV, virus viêm gan B; HCC: ung thư biểu mô tế bào gan; HIV: virus gây suy giảm miễn dịch ở người.
*: Thành phần của thang điểm REACH-B.
Có nên điều trị bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg dương tính không?
Tuyên bố
Ở những bệnh nhân trẻ tuổi (<30 tuổi) nhiễm HBV mạn tính có HBeAg dương tính, nồng độ ALT bình thường liên tục, không xơ hoá gan đáng kể, không có tiền sử gia đình HCC và không có tình trạng suy giảm miễn dịch hay điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, không ủng hộ việc điều trị kháng virus ngay. Tuy nhiên, những lợi ích tiềm năng của điều trị nên được cân bằng với tuân thủ điều trị trong thời gian dài và khó khăn trong việc đạt được sự ức chế virus nhanh chóng và hoàn toàn ở những bệnh nhân có tải lượng virus cao (đồng thuận mạnh).
Khuyến cáo
Chỉ định điều trị kháng virus ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg dương tính và có nguy cơ mắc HCC cao (mức bằng chứng 3, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Chỉ định điều trị kháng virus ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg dương tính và các biểu hiện ngoài gan liên quan đến HBV (mức bằng chứng 4, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Chỉ định điều trị kháng virus ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg dương tính đang được cân nhắc điều trị thuốc ức chế miễn dịch hoặc những bệnh nhân cơ địa suy giảm miễn dịch (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, sự đồng thuận mạnh).
Chỉ định điều trị kháng virus ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg dương tính để ngăn ngừa lây truyền HBV (mức bằng chứng 3, khuyến cáo yếu, đồng thuận mạnh).
Chỉ định điều trị kháng virus ở những phụ nữ mang thai có HBV DNA ≥200.000 IU/ml để dự phòng lây truyền từ mẹ sang con (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Có nên điều trị bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg âm tính không?
Tuyên bố
Bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg âm tính (HBV DNA liên tục <2.000 IU/ml, ALT bình thường liên tục, không có dấu hiệu xơ hoá gan) có nguy cơ tiến triển và lây truyền bệnh thấp thường không cần điều trị kháng virus ngay (đồng thuận mạnh).
Khuyến cáo
Chỉ định điều trị kháng virus ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg âm tính và có nguy cơ mắc HCC cao (mức bằng chứng 3, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Chỉ định điều trị kháng virus ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg âm tính và có các biểu hiện ngoài gan liên quan đến HBV (mức bằng chứng 4, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Chỉ định điều trị kháng virus ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg âm tính đang được cân nhắc điều trị ức chế miễn dịch hoặc những bệnh nhân cơ địa suy giảm miễn dịch để ngăn ngừa HBV tái hoạt động/viêm gan (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Chỉ định điều trị kháng virus ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg âm tính để ngăn ngừa lây truyền HBV (mức bằng chứng 4, khuyến cáo yếu, đồng thuận).
Điều trị
Những lựa chọn điều trị nào được khuyến cáo cho bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính?
Tuyên bố
Hai liệu pháp điều trị được khuyến cáo để điều trị nhiễm HBV mạn tính là NA hoặc PEG-IFNa (đồng thuận mạnh).
Khuyến cáo
Khi lựa chọn giữa NA và PEG-IFNa làm điều trị đầu tay, cần cân nhắc toàn diện các đặc điểm riêng biệt của từng liệu pháp điều trị (Bảng 6) và sở thích của từng bệnh nhân (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Bảng 6. Sự khác nhau giữa liệu pháp PEG-IFNa và NA
Chú thích: ETV: entecavir; HBsAg: kháng nguyên bề mặt HBV; HBV: virus viêm gan B; NA: chất tương tự nucleos(t)ide; PEG-IFNa: interferon-alpha pegylated.
Tỷ lệ mắt HBsAg thấp khi điều trị bằng NA được cho là do tác dụng hạn chế của NA đối với khuôn mẫu cccDNA và do sự gia tăng đáng kể của quá trình tích hợp HBV vào quá trình tạo ra HBsAg, đặc biệt là ở những bệnh nhân âm tính với HBeAg.
Việc ức chế HBV DNA lâu dài bằng liệu pháp NA có thể làm giảm viêm gan và xơ gan, từ đó giúp ngăn ngừa bệnh tiến triển, ngăn ngừa xơ gan và ung thư gan, đồng thời cải thiện tỷ lệ sống.
Cải thiện mô học: điều trị NA kéo dài (3-5 năm) có thể giúp cải thiện mô học gan, bao gồm việc giảm tiến triển xơ gan.
Ở những bệnh nhân xơ gan mất bù, điều trị NA có thể giúp bệnh nhân cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng: giảm nguy cơ HCC, giảm điểm MELD và điểm Child-Pugh, cùng với cải thiện tỷ lệ sống của bệnh nhân.
Điều trị NAs như thế nào và cần lưu ý những gì trong quá trình điều trị dài hạn?
Khuyến cáo
ETV, TDF hoặc TAF được khuyến cáo là liệu pháp NA đầu tay. Khi lựa chọn giữa ETV, TDF và TAF, cần cân nhắc đến các bệnh đồng mắc (đặc biệt là suy thận và giảm mật độ xương) và các bối cảnh khác đi kèm (ví dụ phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, mang thai, tuổi tác) cũng như các thuốc đã sử dụng trước đó (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Việc xác định nồng độ HBV DNA và ALT nên được thực hiện 3-6 tháng một lần cho đến khi bệnh nhân đạt được đáp ứng về mặt virus. Sau đó, khoảng thời gian theo dõi có thể được kéo dài đến 6-12 tháng đối với liệu pháp ETV hoặc tenofovir (TDF hoặc TAF) (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
HBsAg nên được xét nghiệm mỗi 12 tháng. Lý tưởng nhất là nên thực hiện định lượng HBsAg (mức bằng chứng 3, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Xét nghiệm HBeAg và anti-HBe ở những bệnh nhân có HBeAg dương tính mỗi 12 tháng (mức bằng chứng, khuyến cáo yếu, đồng thuận).
Chức năng thận cần được đánh giá trước khi bắt đầu điều trị và theo dõi thường xuyên trong quá trình điều trị để điều chỉnh liều NA (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Điều trị bằng TDF nên được chuyển sang NA khác (ETV hoặc TAF) nếu mức lọc cầu thận giảm, hoặc xảy ra bệnh lý ống thận và trong trường hợp hạ phosphat máu hoặc loãng xương. Các thuốc sử dụng trước đó và tình trạng kháng thuốc nên được đánh giá trước khi lựa chọn NA (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Đánh giá độ xơ hóa không xâm lấn nên được thực hiện mỗi 12-24 tháng (mức bằng chứng 3, khuyến cáo mạnh, đồng thuận)
Xử trí trong trường hợp đáp ứng điều trị một phần hoặc không đáp ứng với NAs hoặc tiến triển thành tình trạng kháng thuốc là gì?
Khuyến cáo
Trong trường hợp đáp ứng về mặt virus một phần hoặc không đáp ứng, cần đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân ngay từ đầu (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
- Đáp ứng về mặt virus hoàn toàn được định nghĩa là HBV DNA không phát hiện được khi đo bằng xét nghiệm có độ nhạy cao (<20 IU/ml).
- Đáp ứng về mặt virus một phần nếu HBV DNA giảm nhưng vẫn >2.000 IU/ml.
- Không đáp ứng về mặt virus được xác định bằng sự giảm <1 log 10 sau 6 tháng điều trị bằng NA.
- Khả năng kháng virus được xác định nếu HBV DNA tăng lên ≥ 1 log 10 so với mức thấp nhất. Có thể xét nghiệm các biến thể HBV liên quan đến khả năng kháng NA nếu xác nhận bệnh nhân có tuân thủ điều trị (mức bằng chứng 2, khuyến cáo yếu, đồng thuận mạnh).
Trong trường hợp đáp ứng về mặt virus một phần, không đáp ứng hoặc kháng virus, các thay đổi về điều trị sau đây được khuyến cáo (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh):
- Chuyển sang Tenofovir (TDF hoặc TAF) nếu trước đó đã sử dụng chất tương tự nucleot(s)ide (mức bằng chứng 1).
- Chuyển sang ETV hoặc Tenofovir (TDF hoặc TAF) nếu đã sử dụng Adefovir trước đó (mức bằng chứng 1).
- Chuyển sang hoặc bổ sung ETV nếu trước đó đã sử dụng Tenofovir (TDF hoặc TAF) (mức bằng chứng 2).
Trong trường hợp HBV DNA ở mức thấp dai dẳng (<2.000 IU/ml) hoặc dưới ngưỡng phát hiện trong quá trình điều trị bằng Tenofovir (TDF hoặc TAF) hoặc ETV, không cần phải thay đổi phác đồ điều trị ngay lập tức nếu không có xơ gan tiến triển và khi đã loại trừ được tình trạng kháng thuốc (mức bằng chứng 4, khuyến cáo yếu, đồng thuận mạnh). Cần xem xét các vấn đề tiềm ẩn, chẳng hạn như tuân thủ điều trị kém hoặc giảm hấp thu ở ruột.
Ở những bệnh nhân xơ gan, mục tiêu là đạt được mức HBV DNA không phát hiện được, lý tưởng nhất là sau 12 tháng điều trị. Nếu không đạt được mục tiêu này, cần xem xét điều chỉnh điều trị (mức bằng chứng 3, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Khi nào có thể ngừng điều trị NAs cho bệnh nhân viêm gan B?
Khuyến cáo
Chỉ nên ngừng điều trị NA sau khi tham khảo ý kiến bác sĩ có kinh nghiệm trong điều trị viêm gan B và nếu đảm bảo có thể theo dõi chặt chẽ. Cần đánh giá nhiều yếu tố bao gồm Nồng độ HBsAg, tình trạng HBeAg, bệnh đồng mắc, thời gian ức chế HBV DNA, giai đoạn xơ gan, sự hiểu biết và mong muốn của bệnh nhân (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Điều trị kháng virus với NA nên được dừng lại sau khi xác nhận mất HBsAg, và có hoặc không có chuyển đổi huyết thanh anti-HBsAg khi không có các yếu tố nguy cơ đồng thời (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đạt được sự đồng thuận).
Nên sử dụng nồng độ HBsAg để đánh giá cân nhắc ngừng NA ở bệnh nhân HBsAg dương tính (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Ở những bệnh nhân có HBeAg dương tính không mắc bệnh gan tiến triển, điều trị kháng virus với NA có thể được dừng lại sau 12 tháng kể từ khi xác nhận chuyển đổi huyết thanh HBeAg/anti-HBe và HBV DNA không phát hiện được nếu đảm bảo theo dõi chặt chẽ sau khi kết thúc quá trình điều trị (mức bằng chứng 2, khuyến cáo yếu, đồng thuận).
Ở một số bệnh nhân có HBeAg âm tính và không mắc bệnh gan tiến triển, có thể ngừng điều trị NA trước khi mắt HBsAg nếu HBV DNA không phát hiện được trong ít nhất 3-4 năm, nồng độ HBsAg thấp (<1.000 IU/ml) và đảm bảo theo dõi chặt chẽ sau khi kết thúc quá trình điều trị (mức bằng chứng 1-2, khuyến cáo yếu, đồng thuận).
Ngoài mức HBsAg, mức HBcrAg và HBV RNA có thể được sử dụng để phân tầng bệnh nhân trước khi ngừng điều trị (mức bằng chứng 3, khuyến cáo yếu, đồng thuận).
Hình 2.
1 HCC, xơ gan mất bù, HIV.
2 Mất HBsAg được xác nhận trong hai lần cách nhau 6 tháng.
3 Ở những bệnh nhân bị xơ gan còn bù, đề xuất ngừng liệu pháp NA chỉ sau khi chuyển đổi huyết thanh được xác nhận thành anti-HBs hoặc sau khi mất HBsAg với ít nhất 12 tháng điều trị củng cố.
*HBsAg <1.000 IU/ml đối với người da trắng; <100 đối với người châu Á (dữ liệu mạnh hơn ở người âm tính với HBeAg); HBcrAg, HBV RNA có thể được sử dụng để phân táng.
* Theo dõi ít nhất hàng tháng trong 6 tháng đầu tiên, sau đó là 3 tháng một lần trong 12-24 tháng, xem xét tái phát sớm hơn khi điều trị tenofovir so với entecavir.
Chú thích: HbcrAg (hepatitis B core-related antigen): kháng nguyên lõi của virus viêm gan B; LOD (limit of detection): ngưỡng phát hiện; NA (nucleos(t)ide analogue): chất tương tự nucleos(t)ide
Điều trị PEG-IFNa nên được thực hiện như thế nào ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính?
Khuyến cáo:
PEG-IFNa nên được dùng với liều 180 µg một lần mỗi tuần, trong 48 tuần (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Việc dừng thuốc nên được cân nhắc dựa trên việc định lượng HBV DNA và HBsAg tại tuần điều trị thứ 12 và 24 (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Điều trị kết hợp PEG-IFNa và NA không được khuyến cáo. PEG-IFNa là một điều trị bổ sung có thể được xem xét ở những bệnh nhân HBeAg âm tính đang điều trị với NA với mức HBsAg thấp (mức bằng chứng 2, khuyến cáo yếu, đạt được sự đồng thuận).
Trong và sau quá trình điều trị bằng PEG-IFNa, cần tiến hành xét nghiệm máu thường xuyên để đảm bảo an toàn và theo dõi các phản ứng có hại (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Hình 3. Nguyên tắc ngừng điều trị bằng PEG-IFNa vào tuần điều trị thứ 12 và 24 đối với bệnh nhân dương tính và âm tính với HBeAg.
Theo dõi HCC
Những bệnh nhân nhiễm HBV mạn nào nên được theo dõi HCC và việc theo dõi nên được thực hiện như thế nào?
Khuyến cáo
Theo dõi HCC bằng siêu âm bụng 6 tháng một lần (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Việc theo dõi HCC nên được tiếp tục ở những bệnh nhân có nguy cơ bất kể điều trị bằng thuốc kháng virus hiệu quả hay mắt HBsAg (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Nên sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CT-scan có tiêm thuốc cản quang, MRI) nếu siêu âm bụng không cung cấp thông tin đáng tin cậy (mức bằng chứng 3, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Các marker sinh học khối u (ví dụ alpha-fetoprotein (AFP)) có thể được sử dụng bên cạnh các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để theo dõi HCC (mức bằng chứng 2 (đối với AFP), khuyến cáo yếu, đồng thuận).
Bảng 7. Khuyến cáo theo dõi HCC ở những nhân có HBsAg dương tính
Bảng 8. Đánh giá nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) bằng thang điểm PAGE-B và mPAGE-B
Điều trị ở những nhóm bệnh nhân đặc biệt
Bệnh nhân nhiễm HBV cấp có nên được điều trị bằng thuốc kháng virus không?
Tuyên bố
Do tỷ lệ thanh thải tự nhiên HBsAg cao trong quá trình nhiễm HBV cấp ở người lớn nên không cần điều trị bằng thuốc kháng virus trong trường hợp này nếu chức năng gan không bị suy giảm (đồng thuận mạnh).
Khuyến cáo
Bệnh nhân viêm gan B cấp và có suy giảm chức năng gan nên được điều trị bằng NA và nên được quản lý phối hợp với trung tâm ghép tạng (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Khuyến cáo điều trị cho phụ nữ mang thai có HBsAg dương tính là gì?
Ở phụ nữ mang thai đang điều trị bằng thuốc kháng virus, nên tiếp tục dùng Tenofovir (TDF, TAF), chuyển ETV hoặc Adefovir sang Tenofovir (TDF, TAF). Nên ngừng điều trị bằng PEG-IFNa và chuyển sang Tenofovir (TDF, TAF) (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Phụ nữ mang thai chưa được điều trị nên được điều trị bằng thuốc kháng virus trong thời kỳ mang thai trong các trường hợp sau (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, sự đồng thuận mạnh):
- Viêm gan mạn, theo khuyến cáo dành cho phụ nữ không mang thai.
- Nồng độ HBV DNA ≥200.000 IU/ml, để dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con.
- HBeAg dương tính bất kể mức độ HBV DNA để dự phòng lây truyền từ mẹ sang con.
Điều trị để dự phòng lây truyền từ mẹ sang con lý tưởng nhất nên được bắt đầu trước tam cá nguyệt cuối của thai kỳ. Tenofovir (TDF, TAF) nên được sử dụng trong thời kỳ mang thai (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Có thể tiếp tục dự phòng bằng thuốc kháng virus Tenofovir cho mẹ trong thời gian dài sau khi sinh để duy trì khả năng ức chế virus (mức bằng chứng 2, khuyến cáo yếu, đồng thuận mạnh).
Bà mẹ vẫn có thể tiếp tục cho con bú khi đang điều trị bằng Tenofovir (mức bằng chứng 4, khuyến cáo yếu, đồng thuận mạnh).
Bệnh nhân nhiễm HBV và xơ gan mất bù hoặc suy gan cấp trên nền mạn nên được điều trị như thế nào?
Bệnh nhân HBsAg dương tính có xơ gan mất bù hoặc suy gan cấp trên mạn nên được điều trị bằng ETV hoặc Tenofovir (TDF, TAF), bất kể nồng độ HBV DNA.
Không nên sử dụng PEG-IFNa ở bệnh nhân xơ gan mất bù hoặc suy gan cấp trên nền mạn (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính và HCC có nên được điều trị bằng thuốc kháng virus không và nếu có thì điều trị như thế nào?
Khuyến cáo:
Bệnh nhân HCC có HBsAg dương tính nên được điều trị bằng NA, bất kể nồng độ HBV DNA (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Cần lưu ý những gì khi điều trị cho bệnh nhân đồng nhiễm HBV/HIV?
Những bệnh nhân HIV có HBsAg dương tính nên được điều trị bằng thuốc kháng HBV bất kể mức ALT hoặc HBV DNA (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Ở những bệnh nhân có HBsAg dương tỉnh đồng mắc HIV, điều trị thuốc kháng virus nên có tenofovir (TDF hoặc TAF) (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Việc theo dõi và thay đổi điều trị nên được thực hiện theo các khuyến cáo dành cho bệnh nhân nhiễm HBV đơn độc, và cần cân nhắc đến tình trạng đồng nhiễm HIV (mức bằng chứng 5, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh)
Không nên ngừng điều trị kháng virus HBV trong trường hợp đồng nhiễm HBV/HIV do nguy cơ tái phát về mặt virus và mặt sinh hóa (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Cần cân nhắc những gì khi điều trị cho bệnh nhân đồng nhiễm HBV/HDV?
Khuyến cáo:
Khuyến cáo chính về điều trị viêm gan D mạn tính được lấy từ hướng dẫn thực hành lâm sàng của EASL về viêm gan D
Tất cả bệnh nhân đồng nhiễm HBV/HDV mạn tỉnh nên được cân nhắc điều trị bằng thuốc kháng HDV (mức bằng chứng 3, khuyến cáo mạnh)
Bệnh nhân bị xơ gan mất bù nên được đánh giá để ghép gan (mức bằng chứng 3, khuyến cảo mạnh)
Tất cả bệnh nhân đồng nhiễm HBV/HDV mạn tính và bệnh gan còn bù, bất kể có xơ gan hay không, đều nên được cân nhắc điều trị bằng PEG-IFNa hoặc bulevirtide (mức bằng chứng 2 đối với PEG-IFNa và mức bằng chứng 3 đối với bulevirtide, khuyến cáo mạnh)
Sự kết hợp của PEG-IFNa và bulevirtide có thể được xem xét ở những bệnh nhân không không dung nạp hoặc chống chỉ định với PEG-IFNa (mức bằng chứng 5, khuyến cáo yếu)
NA nên được dùng cho những bệnh nhân xơ gan còn bù hoặc mất bù (mức bằng chứng 5, khuyến cáo mạnh)
NA nên được dùng cho những bệnh nhân không bị xơ gan nếu nồng độ HBV DNA ≥2.000 IU/ml (mức bằng chứng 5, khuyến cáo mạnh).
Bệnh nhân bệnh gan mất bù có thể được điều trị bằng liệu pháp đơn trị bulevirtide tùy thuộc vào việc đánh giá lợi ích và nguy cơ của từng cá nhân. Bệnh nhân đang đơn trị với Bulevirtide nếu xảy ra mất bù vẫn có thể tiếp tục dùng thuốc (mức bằng chứng 4, khuyến cáo yếu, đồng thuận mạnh)
Cần cân nhắc điều gì khi điều trị cho bệnh nhân đồng nhiễm HBV/HCV có HBsAg dương tính?
Tuyên bố
Chỉ định điều trị HBV giống với chỉ định điều trị nhiễm HBV mạn tính đơn thuần. Tuy nhiên, trong bối cảnh điều trị HCV, có những yếu tố bổ sung cần xem xét (đồng thuận mạnh mẽ).
Khuyến cáo
Bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính có HBsAg dương tỉnh nên được điều trị bằng thuốc kháng virus tác dụng trực tiếp đặc hiệu với HCV (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Tất cả bệnh nhân xơ gan có HBsAg dương tính (kể cả khi không phát hiện được HBV DNA) nên được điều trị bằng NA trong quá trình điều trị bằng thuốc kháng virus tác dụng trực tiếp chống HCV để ngăn ngừa HBV tái hoạt động (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Có thể điều trị NA dự phòng để ngăn ngừa tái hoạt trong quá trình điều trị kháng virus tác dụng trực tiếp chống HCV cho những bệnh nhân không đáp ứng điều trị nhiễm HBV mạn tính đơn độc (ví dụ : HBV DNA <2.000 IU/ml, ALT bình thường và không có xơ gan/xơ gan tiến triển) (mức bằng 2, khuyến cáo yếu, đồng thuận mạnh).
Dự phòng tái hoạt HBV
Những người có nguy cơ tái phát HBV nên được chăm sóc như thế nào?
Khuyến cáo
Đánh giá nguy cơ tái hoạt HBV và chỉ định dự phòng dựa trên các dấu hiệu của HBV (HBsAg, anti-HBc và HBV DNA), kế hoạch sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và bệnh lý nền cần sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (Bảng 9). Do đó, HBsAg và anti-HBc nên được đánh giá trước khi bắt đầu điều trị thuốc ức chế miễn dịch. Những bệnh nhân có HBsAg dương tính bắt đầu điều trị thuốc ức chế miễn dịch cần được đánh giá lâm sàng với những khuyến cáo đã được để xuất dành cho tất cả những người có HBsAg dương tính. Những bệnh nhân có HBsAg âm tính và anti-HBc dương tính nên được xét nghiệm HBV DNA trước khi bắt đầu điều trị thuốc ức chế miễn dịch (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Đối với những bệnh nhân có HBsAg dương tính nhưng không có chỉ định điều trị với các liệu pháp kháng virus khác:
- Những bệnh nhân HBsAg dương tính có nguy cơ virus tái hoạt động cao và trung bình nên được điều trị dự phòng bằng thuốc kháng virus NA (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
- Những bệnh nhân HBsAg dương tính có nguy cơ virus tải hoạt thấp không cần phải điều trị nếu có thể theo dõi HBV DNA ít nhất 3 tháng một lần. Nếu bác sĩ cảm thấy lo ngại về khả năng theo dõi HBV DNA của bệnh nhân thì nên bắt đầu điều trị dự phòng với NA (mức bằng chứng 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Đối với những bệnh nhân HBsAg âm tính/anti-HBc dương tính:
- Những bệnh nhân có HBsAg âm tính, anti-HBc dương tính và HBV DNA dương tính nên được quản lý giống như những bệnh nhân có HBsAg dương tỉnh (mức bằng chứng, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
- Những bệnh nhân có HBsAg âm tính, anti-HBc dương tính, HBV DNA âm tính nên được điều trị dự phòng bằng NA nếu có kế hoạch điều trị với thuốc ức chế miễn dịch, vì nguy cơ tái hoạt HBV cao (mức bằng chứng, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Những bệnh nhân có HBsAg âm tính, anti-HBc dương tính, HBV DNA âm tính sẽ được điều trị bằng phác đồ ức chế miễn dịch, với nguy cơ tái hoạt động virus ở mức trung bình hoặc thấp không cần phải điều trị và cần được theo dõi chặt chẽ (HBsAg và/hoặc HBV DNA 3 tháng một lần). Nếu bác sĩ cảm thấy lo ngại về khả năng theo dõi HBV DNA của bệnh nhân thì nên bắt đầu điều trị dự phòng với NA (mức bằng chứng 3, khuyến cáo mạnh, đồng thuận).
Những bệnh nhân cần điều trị NA dự phòng:
- ETV hoặc Tenofovir (TAF hoặc TDF) nên được sử dụng để dự phòng tải hoạt HBV. Thời gian dự phòng NA chưa được xác định rõ. Điều trị với NA nên được dùng trong ít nhất 6-12 tháng sau khi hoàn thành điều trị với thuốc ức chế miễn dịch. Trong các trường hợp nguy cơ cao, chẳng hạn như sử dụng các thuốc làm suy giảm chức năng tế bào B, nên tiếp tục NA trong ít nhất 18 tháng sau khi hoàn thành điều trị với thuốc ức chế miễn dịch. Lý tưởng nhất là việc ngừng NA nên tuân theo các tiêu chí đã được khuyến cáo để ngừng NA, đặc biệt nếu HBV DNA dương tính trước khi bắt đầu điều trị NA (mức bằng chứng 3, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Bảng 9. Nguy cơ tải hoạt HBV ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch
HBV và ghép tạng
Bảng 10. Quản lý người nhận tạng hiến tặng có HBsAq âm tính/anti-HBc dương tính
Chú thích: HBIG (hepatitis B immunoglobulin): globulin miễn dịch viêm gan B.
Dự phòng nhiễm HBV
Ai nên tiêm vaccine phòng viêm gan B và ai nên được theo dõi phản ứng sau tiêm vaccine?
Khuyến cáo
Khuyến cáo tiêm vaccine phòng viêm gan B cho tất cả trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên càng sớm càng tốt, tốtnhất là trước khi dậy thì (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Trẻ sơ sinh của những bà mẹ có HBsAg dương tính hoặc những bà mẹ không rõ tình trạng HBsAg nên được tiêm vaccine viêm gan B càng sớm càng tốt sau khi sinh, lý tưởng nhất là trong vòng 12 giờ, kết hợp với miễn dịch thụ động bằng globulin miễn dịch viêm gan B để tối đa hóa khả năng bảo vệ chống lại sự lây truyền HBV (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận).
Các nhóm nguy cơ sau đây nên được tiêm vaccine phòng ngừa nhiễm HBV (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh):
- Những cá nhân có nguy cơ mắc viêm gan B nặng do tình trạng suy giảm miễn dịch, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc đang mắc các bệnh mạn tính như bệnh gan hoặc thận mạn tính.
- Những cá nhân có nguy cơ phơi nhiễm không do nghề nghiệp, ví dụ như tiếp xúc với người có HBsAg dương tính (bạn tình và thành viên gia đình của những người mắc bệnh viêm gan mạn tính), hành vi tình dục có nguy cơ cao, những người thăm khám điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục, những người tiêm chích ma túy, tù nhân và bệnh nhân trong các cơ sở điều trị tâm thần.
- Những cá nhân có nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp cao, bao gồm nhân viên chăm sóc y tế, thực tập sinh, sinh viên, tình nguyện viên, nhân viên phòng thí nghiệm và vệ sinh tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe, nhân viên y tế, người ứng phó khẩn cấp, cảnh sát, lính cứu hỏa, binh lính và nhân viên tại các cơ sở có tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính cao
Ngoài ra, tiêm vaccine viêm gan B được đề xuất cho (mức bằng chứng 4, khuyến cáo yếu, đồng thuận mạnh): tất cả những cá nhân muốn được bảo vệ cơ thể, tránh nhiễm HBV, bất kể các yếu tố nguy cơ nào.
Tuyên bố
Đối với những cá nhân không thuộc nhóm nguy cơ cụ thể, khỏe mạnh và dưới 40 tuổi, không cần đánh giá hiệu quả sau tiêm chủng (anti-HBs) (đồng thuận mạnh).
Nên tiêm vaccine như thế nào cho những người có hệ miễn dịch suy giảm?
Đối với những cá nhân bị suy giảm miễn dịch, bao gồm bệnh nhân bị xơ gan hoặc những người đang chạy thận nhân tạo, nên tăng liều vaccine tiêu chuẩn (hoặc thế hệ thứ hai) (liều gấp đôi hoặc liều được điều chỉnh cho bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo) hoặc vaccine thế hệ thứ ba (mức khuyến cáo 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Nên làm gì nếu đáp ứng của cơ thể không đầy đủ với liệu trình tiêm vaccine đầu tiên?
Tuyên bố
Anti-HBs ≥10 IU/L cho thấy có khả năng bảo vệ. Tuy nhiên, đối với các nhóm có nguy cơ cao hơn về các kết cục nghiêm trọng, chẳng hạn như những người bị suy giảm miễn dịch, nồng độ anti-HBs được coi là tối ưu nếu mức anti-HBs ≥100 IU/L 1-2 tháng sau lần tiêm chủng cuối cùng. Chỉ số này cho thấy khả năng bảo vệ lâu dài, có thể là suốt đời chống lại viêm gan B (đồng thuận mạnh).
Khuyến cáo
Những cá nhân có nồng độ anti-HBs ≥100 IU/L 1-2 tháng sau khi hoàn thành loạt tiêm chủng không cần theo dõi thêm và tiêm nhắc lại. Các trường hợp ngoại lệ bao gồm những cá nhân bị suy giảm miễn dịch, những người này cần phải làm xét nghiệm theo dõi anti-HBs (và tiêm nhắc lại nếu anti-HBs <100 IU/L). Khoảng cách giữa các lần xét nghiệm anti-HBs dao động từ hàng năm đến 10 năm một lần, tùy thuộc vào nguy cơ (mức khuyến cáo 2, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
Đối với nhóm nguy cơ có nồng độ anti-HBs từ 10 đến 100 IU/L 1-2 tháng sau khi hoàn thành liệu trình tiêm chủng, nên tiêm thêm một liều nhắc lại, sau đó đánh giá lại nồng độ anti-HBs sau 1-2 tháng (mức bằng chứng 3, khuyến cáo yếu, đồng thuận mạnh).
Những cá nhân có nồng độ anti-HBs <10 IU/L 1-2 tháng sau khi hoàn thành loạt tiêm chủng nên được tiêm lại với một liệu trình tiêm chủng đầy đủ (có thể với lịch tiêm chủng được tối ưu hóa) và nồng độ anti-HBs nên được xác định lại sau 1-2 tháng. Cần cân nhắc loại trừ tình trạng nhiễm HBV đang hoạt động (HBsAg, anti-HBc) trước khi tiêm lại vaccine cho những cá nhân này (mức bằng chứng 1, khuyến cáo mạnh, đồng thuận mạnh).
PHỤ LỤC: Phân loại nhiễm HBV mạn tính và viêm gan B mạn tính dựa trên các dấu ấn virus, hoạt động viêm, giai đoạn bệnh và nguy cơ tiến triển bệnh
Tài liệu tham khảo: EASL 2025 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection.
