Điều trị cho bệnh nhân nữ bị đái tháo đường và tăng huyết áp

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ, 72 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, đến khám theo dõi sau lần nhập viện trước đó do quá tải thể tích và khó thở. Bệnh nhân cảm thấy khá hơn nhiều sau khi ra viện, không còn biểu hiện rối loạn khi gắng sức. Phác đồ điều trị bao gồm metformin 1000 mg 2 lần/ngày, lisinopril 20 mg/ngày và furosemide 20 mg/ngày.

Khám thấy: thân nhiệt 37 độ C, huyết áp 115/70 mmHg, nhịp tim 70 lần/phút, nhịp thở 12 lần/phút. Nghe phổi rõ. Khám tim mạch thấy điểm tim đập mạnh nhất lệch ra phía ngoài, kèm tiếng thổi tâm thu 2/6 ở mỏm. Áp lực tĩnh mạch cảnh đo được là 6 cm nước khi bệnh nhân nằm ở tư thế 45 độ. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ âm tính. Phù nhẹ ấn lõm hai bên.

Siêu âm làm trong thời gian bệnh nhân nhập viện cho thấy phân số tống máu thất trái là 34%, giảm co bóp toàn bộ cơ tim và hở van hai lá trung tâm mức độ nhẹ đến vừa.

Đâu là điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân này?

A. Thêm carvedilol
B. Tăng liều furosemide
C. Thêm spironolactone
D. Thêm hydralazine và isosorbide dinitrate
E. Giữ nguyên phác đồ hiện tại.

Đáp án: A.

Điểm then chốt: Đối với bệnh nhân mới được chẩn đoán suy tim có giảm phân số tống máu hiện không biểu hiện triệu chứng, không có dấu hiệu quá tải thể tích, đã dùng thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin, bước dùng thuốc tiếp theo là thêm một trong số các thuốc chẹn beta giao cảm sau đây: bisoprolol, carvedilol hoặc metoprolol tác dụng kéo dài.

Giải thích chi tiết:

Khi bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu (EF) có tình trạng ổn định và đang dùng thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin, chẹn beta giao cảm là thuốc phù hợp nhất cần thêm vào phác đồ. Ba thuốc chẹn beta giao cảm sau đây cho thấy có tác dụng làm giảm tỉ lệ tử vong dài hạn ở bệnh nhân suy tim giảm EF: bisoprolol, carvedilol hoặc metoprolol tác dụng kéo dài.

Do bệnh nhân hiện không biểu hiện triệu chứng và khám lâm sàng thấy không có dấu hiệu quá tải thể tích (đẳng thể tích – euvolemia), thêm thuốc lợi tiểu và tăng liều furosemide là không cần thiết.

Mặc dù spironolactone và phối hợp hydralazine và isosorbide dinitrate cho thấy có tác dụng làm giảm tỉ lệ tử vong ở một số quần thể suy tim giảm EF, kết quả làm giảm tỉ lệ tử vong mới chỉ được nghiên cứu ở bệnh nhân đã dùng thuốc chẹn beta. Như vậy, trước tiên nên bắt đầu dùng chẹn beta ở bệnh nhân này.

Rõ ràng việc giữ nguyên phác đồ hiện tại của bệnh nhân là không thích hợp nếu bệnh nhân dung nạp được thuốc chẹn beta, do đã xác định rõ lợi ích về tỉ lệ sống sót trong bệnh cảnh lâm sàng này.

Tài liệu tham khảo:

Writing Committee Members. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013 Oct 15; 128:e240.

Jessup M and Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003 May 15; 348:2007.

Nguồn: NEJM. Link https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23741058