Th4
Điểm nghiên cứu mới được công bố (NEJM): Corticosteroid trong điều trị shock nhiễm khuẩn.
Đã gần 20 năm, các bác sĩ vẫn tranh luận về việc có nên sử dụng corticosteroid điều trị cho bệnh nhân shock nhiễm khuẩn hay không.Trong ấn bản NEJM Journal Watch (General Meidicne) Year in Review 2018, các Editor của tạp chí đã điểm lại kết quả của những nghiên cứu mới về vấn đề này. Dữ liệu ghi nhận được chưa thực sự đồng nhất với nhau, tuy nhiên lợi ích có thể vượt quá nguy cơ trên một số đối tượng bệnh nhân nhất định
Đã gần 20 năm, vấn đề sử dụng corticosteroid điều trị cho bệnh nhân shock nhiễm khuẩn vẫn tồn tại nhiều ý kiến tranh luận. Năm 2018, hai thử nghiệm lớn đã được thực hiện và tiếp tục gây ra tranh cãi do kết quả của chúng có phần khác nhau.
Trong thử nghiệm APROCCHSS, tỉ lệ tử vong trong 90 ngày của nhóm bệnh nhân được điều trị bằng cả glucocorticoid hydrocortison (liều 50 mg mỗi 6 tiếng trong vòng 1 tuần) và mineralocorticoid fludrocortison (50 μg/ ngày) thấp hơn có ý nghĩa so với giả dược (43% so với 49%). Nhóm bệnh nhân được điều trị tích cực cũng được dừng thở máy và dừng sử dụng thuốc vận mạch sớm hơn rõ rệt (NEJM JW Gen Med ngày 15/4 and N Engl J Med ngày 1/3; 378:809).
Mặt khác, thử nghiệm ADRENAL chỉ so sánh giữa hydrocortison với giả dược, kết quả cho thấy tỉ lệ tử vong là như nhau ở cả 2 nhóm, khoảng 28%. Thời gian điều trị ngoài khoa hồi sức tích cực hoặc không thở máy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Tuy nhiên cũng như kết quả của thử nghiệm APROCCHSS, thời gian điều trị shock nhiễm khuẩn ngắn hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng steroid. (NEJM JW Gen Med ngày 1/3 và N Engl J Med ngày 1/3; 378:797). Tác dụng không mong muốn của thuốc chống viêm steroid đều có tỉ lệ rất nhỏ ở cả 2 nghiên cứu.
Một phân tích gộp đã được tiến hành trên 42 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT) trên 10194 bệnh nhân. Kết quả cho thấy sử dụng corticosteroid có thể làm giảm nhẹ hoặc không làm giảm nguy cơ tử vong trong thời gian ngắn (28-31 ngày) (mức độ chắc chắn thấp), và có hiệu quả thấp trong thời gian dài (60 ngày – 1 năm) (mức độ chắc chắn trung bình).
Tương tự các nghiên cứu trên, corticosteroid có thể rút ngắn thời gian điều trị tại khoa ICU và thời gian nằm viện, đồng thời có tỉ lệ hồi phục sau shock cao hơn và điểm SOFA (thang điểm đánh giá suy tạng) thấp hơn vào ngày điều trị thứ 7 (mức độ chắc chắn cao). Mặt khác, corticosteroid có thể làm tăng nguy cơ tăng natri máu, tăng đường huyết (mức độ chắc chắn trung bình) và nguy cơ suy nhược thần kinh cơ (mức độ chắc chắn thấp), ngoài ra không có tác dụng phụ nào được tìm thấy (mức độ chắc chắn thấp hoặc rất thấp). Phân tích dưới nhóm không cho ra được xu hướng đáng tin cậy nào ở mọi chỉ tiêu đánh giá.
Tạp chí JAMA International Medicine ngày 21/12/2018 đã đăng tải kết quả phân tích gộp 37 RCT thực hiện trên 9564 bệnh nhân, kết quả thu được tương tự các nghiên cứu trên.
Vẫn chưa rõ liệu các corticosteroid có làm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân shock nhiễm khuẩn hay không, nhưng những thử nghiệm trên đã chứng minh các corticosteroid có thể rút ngắn thời gian điều trị shock nhiễm khuẩn. Nếu làm giảm được thời gian điều trị tại ICU (nghiên cứu ADRENAL) thì sử dụng steroid sẽ giúp bệnh nhân tiết kiệm được chi phí và hạn chế được các nguy cơ, kể cả khi steroid không làm giảm tỉ lệ tử vong. Do đó, vẫn nên tiếp tục sử dụng các glucocorticoid cho những bệnh nhân shock nhiễm khuẩn cần điều trị bằng nhiều thuốc vận mạch hoặc cần tăng liều nhanh. Liều fludrocortison trong nghiên cứu APROCCHSS quá thấp khiến một số người đã nghi ngờ tác dụng sinh lí của nó trong khi đã sử dụng glucocorticoid liều cao. Tuy vậy, fludrocortison không tốn kém và việc dùng thêm fludrocortison có vẻ không gây tổn hại gì, do đó sử dụng phác đồ điều trị như APROCCHSS (hydrocortison 50 mg mỗi 6 tiếng trong vòng 1 tuần và fludrocortison 50 μg/ ngày) có vẻ khá hợp lý.
Nguồn: https://www.jwatch.org/na48078/2018/12/27/nejm-journal-watch-general-medicine-year-review-2018
Người tổng hợp: Nguyễn Thị Thu Hà – Đoàn Thị Phương Thảo
