Celecoxib: Những điều cần biết để sử dụng thuốc hợp lý, an toàn

Người dịch: Từ Phạm Hiền Trang, Lương Anh Tùng

Tóm tắt

Celecoxib là thuốc ức chế chọn lọc cyclo-oxygenase-2 (COX-2) được sử dụng điều trị đau cấp tính, các bệnh lý nền của khớp hoặc đau bụng kinh nguyên phát như là lựa chọn thay thế cho các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) như naproxen hay ibuprofen. Ưu điểm của celecoxib là nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa thấp hơn các NSAID không chọn lọc. Việc sử dụng celecoxib có liên quan đến gia tăng các nguy cơ về tim mạch, tuy nhiên nguy cơ này tương đương với nguy cơ của các NSAID không chọn lọc.

Nội dung bài

Tại New Zealand, celecoxib dạng viên nang (100 và 200 mg) đã được bảo hiểm chi trả hoàn toàn từ ngày 01/6/2017. Nhìn chung, celecoxib có hiệu quả tương đương với naproxen, ibuprofen và diclofenac về tác dụng giảm đau và chống viêm.

Celecoxib có thể được cân nhắc sử dụng trong các trường hợp:

– Đau cấp tính;

– Viêm xương khớp;

– Viêm khớp dạng thấp;

– Viêm đốt sống cứng khớp;

– Đau bụng kinh nguyên phát.

Tương tự các NSAID khác, celecoxib bị chống chỉ định ở bệnh nhân quá mẫn với NSAID, bao gồm bệnh nhân có tiền sử hen, mày đay cơ địa, phù mạch hoặc viêm mũi liên quan đến sử dụng NSAID hay aspirin. Celecoxib và các NSAID khác cũng bị chống chỉ định ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh mạch não, bệnh động mạch ngoại vi, suy tim các mức độ từ nhẹ đến nặng, có loét hoặc xuất huyết tiêu hóa tiến triển hoặc trong bệnh lý đại tràng do viêm. Cần thận trọng khi sử dụng celecoxib cho bệnh nhân cao tuổi, có suy giảm chức năng thận, có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và bệnh nhân sử dụng các thuốc có thể tương tác với NSAID, bao gồm thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế men chuyển angiotensin. Sử dụng celecoxib có liên quan đến gia tăng các biến cố tim mạch, tuy nhiên, nguy cơ này tương đương với các NSAID không chọn lọc.

Lợi ích và nguy cơ của celecoxib do tác dụng ức chế COX

Tác dụng điều trị và tác dụng không mong muốn của NSAID liên quan đến khả năng ức chế các enzym COX-1 và/hoặc COX-2. Ái lực khác nhau của các thuốc trong nhóm với COX-1 và COX-2 là nguyên nhân dẫn đến khác biệt về độc tính trên tiêu hóa và nguy cơ tim mạch của các thuốc này. Ức chế COX-1 làm giảm khả năng bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa, có thể gây ra các tác dụng không mong muốn như loét và xuất huyết tiêu hóa. Ức chế COX-2 làm giảm sản sinh prostaglandin, là chất trung gian hóa học trong quá trình đau, viêm và sốt. Tuy nhiên, khi tính chọn lọc trong ức chế COX-2 tăng lên, nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch cũng tăng theo.

Tác dụng không mong muốn của celecoxib

Celecoxib là thuốc ức chế chọn lọc COX-2, có nguy cơ gây tác dụng không mong muốn nghiêm trọng trên tiêu hóa thấp hơn so với các NSAID không chọn lọc, như naproxen hay ibuprofen. Tuy nhiên, celecoxib vẫn có tác dụng ức chế COX-1 khi dùng liều cao. Do đó, các tác dụng không mong muốn của celecoxib nói chung tương tự với các NSAID không chọn lọc, nhưng tần suất xuất hiện các phản ứng này có thể khác nhau.

Các tác dụng không mong muốn của celecoxib bao gồm:

• Các triệu chứng trên tiêu hóa ở các mức độ khác nhau từ khó tiêu đến xuất huyết tiêu hóa.
• Tăng huyết áp.
• Đau đầu.
• Chóng mặt.
• Giữ natri và nước.

KHI NÀO NÊN CÂN NHẮC KÊ ĐƠN CELECOXIB

Đặc điểm lâm sàng của người bệnh, các thuốc dùng đồng thời và đặc tính dược lý của NSAID là các yếu tố được sử dụng để đánh giá việc sử dụng NSAID có phù hợp hay không và nên lựa chọn NSAID nào. Các yếu tố cần xem xét khi đánh giá người bệnh bao gồm các nguy cơ về:

– Bệnh tim mạch;

– Biến chứng tiêu hóa;

– Bệnh thận mạn;

– Tiền sử quá mẫn với NSAID;

– Tương tác thuốc, ví dụ tránh sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II kết hợp với thuốc lợi tiểu và NSAID (triple whammy).

Nguy cơ tim mạch của celecoxib tương đương các NSAID không chọn lọc

Tất cả NSAID, bao gồm cả naproxen, cần được sử dụng thận trọng trên bệnh nhân có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch. Nguyên nhân do tất cả các NSAID (trừ aspirin) đều liên quan đến gia tăng nguy cơ các biến cố tim mạch, phụ thuộc liều, có thể xuất hiện trong những tuần đầu điều trị. Việc sử dụng NSAID liều cao hàng ngày trong thời gian từ 8-30 ngày được chứng minh là có nguy cơ cao nhất, ví dụ sử dụng celecoxib >200 mg, diclofenac >100 mg, ibuprofen >1200 mg và naproxen >750 mg. Người bệnh mắc bệnh tim mạch, đặc biệt là người mới bị nhồi máu cơ tim hoặc được phẫu thuật bắc cầu nối chủ – vành, có nguy cơ cao nhất gặp các biến cố tim mạch liên quan đến NSAID. Cũng nên lưu ý, nguy cơ này cũng có thể xuất hiện ở bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch.

Lưu ý chung về việc sử dụng NSAID liên quan đến nguy cơ tim mạch đã được cập nhật so với các hướng dẫn trước đây. Trước đó, naproxen hoặc ibuprofen sử dụng ở liều tương đối thấp được coi là không liên quan đến gia tăng nguy cơ tim mạch. Tuy nhiên, bằng chứng từ các nghiên cứu gần đây cho thấy việc sử dụng các NSAID này cũng có nguy cơ tim mạch tương đương với celecoxib.

Gần đây, một nghiên cứu từ dữ liệu thực tế trên hơn 440.000 bệnh nhân, trong đó có hơn 61.000 ca nhồi máu cơ tim đã chỉ ra rằng việc sử dụng tất cả các NSAID đều liên quan đến tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim. Nguy cơ nhồi máu cơ tim trên bệnh nhân sử dụng celecoxib tương đương với nhóm bệnh nhân dùng các NSAID không chọn lọc và thấp hơn ở bệnh nhân dùng rofecoxib.

Tác dụng không mong muốn trên tiêu hóa của celecoxib thấp hơn các NSAID không chọn lọc

Celecoxib được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân có tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa có chỉ định sử dụng NSAID, do có nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa thấp hơn các NSAID không chọn lọc. Tuy nhiên, do thuốc cũng có khả năng ức chế COX-1, việc sử dụng celecoxib ở bệnh nhân có tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cũng có nguy cơ gây ra phản ứng có hại trên hệ cơ quan này. Thêm vào đó, enzym COX-2 có thể tham gia vào quá trình làm lành tổn thương ở dạ dày. Vì vậy, celecoxib có thể ngăn cản quá trình hồi phục tổn thương loét đã có trước đó. Ở bệnh nhân có nguy cơ cao gặp các biến chứng trên tiêu hóa, như có tiền sử xuất huyết tiêu hóa do NSAID, nên kê đơn kèm theo thuốc ức chế bơm proton (PPI). Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tác dụng không mong muốn trên tiêu hóa của NSAID bao gồm:

• Người bệnh trên 65 tuổi;
• Có tiền sử xuất huyết tiêu hóa;
• Sử dụng thuốc làm tăng nguy cơ xuất huyết, như aspirin, warfarin, dabigatran, các thuốc chống trầm cảm ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin và corticosteroid;
• Bệnh gan;
• Bệnh thận mạn tính;
• Sử dụng quá nhiều đồ uống chứa cồn.

Bệnh nhân cần được cấp cứu nếu có biểu hiện nôn ra máu, đại tiện phân đen hoặc các triệu chứng thiếu máu. Bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao nên được đánh giá lại trong tháng điều trị đầu tiên, bao gồm xét ghiệm hemoglobin.

Ở bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa liên quan đến NSAID, dùng kèm một PPI với celecoxib giúp làm giảm nguy cơ gặp xuất huyết tiêu hóa. Trong 441 bệnh nhân viêm khớp có tiền sử xuất huyết tiêu hóa trên, không ghi nhận trường hợp xuất huyết tiêu hóa nào trong vòng 13 tháng ở nhóm bệnh nhân được kê đơn đồng thời celecoxib (200 mg, 2 lần/ngày) với esomeprazol liều cao (tương đương 20 mg omeprazol, 2 lần/ngày), trong khi có 12 ca xuất huyết tiêu hóa xảy ra trong nhóm bệnh nhân sử dụng celecoxib và placebo.

Celecoxib có nguy cơ gây biến cố bất lợi trên thận tương đương các NSAID không chọn lọc

Prostaglandin được tổng hợp nhờ xúc tác của các enzym COX có tác động đến chức năng của thận thông qua điều hòa sự co mạch và lưu lượng máu đến thận. Ức chế COX-1 làm giảm mức lọc cầu thận, trong khi việc ức chế COX-2 liên quan đến giữ natri. Sử dụng NSAID không chọn lọc hoặc thuốc ức chế chọn lọc COX-2 làm tăng khoảng 2 lần nguy cơ xuất hiện tổn thương thận cấp.

Celecoxib có nguy cơ phản ứng quá mẫn với NSAID thấp hơn các NSAID không chọn lọc

Một số ít bệnh nhân sử dụng NSAID sẽ gặp phản ứng quá mẫn, ví dụ làm xấu đi các triệu chứng của bệnh lý hô hấp khi dùng asprin và mày đay. Co thắt phế quản do NSAID liên quan đến ức chế COX-1, làm mất cân bằng giữa các chất trung gian tiền viêm và kháng viêm. Celecoxib không ức chế COX-1 mạnh như các NSAID không chọn lọc, do đó ít có khả năng gây phản ứng quá mẫn hơn. Tuy nhiên, cần lưu ý thuốc vẫn bị chống chỉ định cho người bệnh có tiền sử quá mẫn với NSAID. Cần hội chẩn dị ứng nếu có ý định sử dụng celecoxib cho các bệnh nhân này.

TÓM TẮT LÂM SÀNG: CELECOXIB ĐƯỢC ƯU TIÊN SỬ DỤNG TRÊN NGƯỜI BỆNH CÓ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

Celecoxib là NSAID được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa. Thuốc cũng có nguy cơ gây phản ứng quá mẫn với NSAID gián tiếp thông qua ức chế COX-1 thấp hơn so với các NSAID không chọn lọc (bảng 1). Không có sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng giữa celecoxib và các NSAID không chọn lọc về tác dụng giảm đau. Nguy cơ xuất hiện các biến cố bất lợi trên tim mạch và thận là tương đương nhau giữa các thuốc này. Tương tự các NSAID khác, có thể giảm thiểu nguy cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn bằng cách sử dụng celecoxib ở mức liều thấp nhất có hiệu quả, trong thời gian ngắn nhất có thể và luôn đánh giá sự cần thiết tiếp tục dùng thuốc trong mỗi lần tái khám.