Y tế - Sức Khỏe
Các thuốc điều trị những bệnh lý liên quan đến nửa phần sau của mắt
Th5
Đôi chút thông tin về các thuốc điều trị những bệnh lý liên quan đến nửa phần sau của mắt.
– Trong số các bệnh về mắt nói chung, những bệnh thuộc về nửa phần sau của mắt đều khiến các bác sỹ nhãn khoa phải “ngán ngẩm” và mặc dù đã tốn rất nhiều công sức, tận dụng mọi phương pháp cả thuốc, vật lý lẫn phẫu thuật để điều trị cho bệnh nhân nhưng kết quả cuối cùng là thị lực (khả năng nhìn) của bệnh nhân thường cải thiện không nhiều, thậm chí một số trường hợp còn sụt giảm đi so với thời điểm bắt đầu điều trị. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến kết cục này do vậy bài viết sẽ chỉ bàn luận một phần rất nhỏ trong chủ đề rộng lớn này của ngành mắt.
– Bạn có thể tưởng tượng nửa phần sau của mắt giống như phần còn lại của quả dừa sau khi chặt mở nắp để uống lấy nước. Phần nước bên trong có thể hiểu đơn giản là môi trường dịch kính của mắt và phần cùi dừa bám ở viền là khu vực dây thần kinh thị giác và mạch máu võng mạc. Viết như vậy cho dễ hiểu nhưng thực tế giải phẫu sinh lý mắt ở khu vực này rất phức tạp và các bệnh lý thường phát sinh ở cấp độ tế bào. Mà đã ở cấp độ nhỏ như vậy thì nếu điều trị bằng thuốc, thuốc đó phải được bào chế đặc biệt để có ái lực cao nhất và chọn lọc tác dụng trên tế bào đích, còn đến giai đoạn cần phải điều trị bằng phẫu thuật thì mặc dù đến nay đã có nhiều thiết bị hỗ trợ nhìn vào bên trong mắt cũng như các dụng cụ phẫu thuật tinh xảo, các thao tác vẫn phải thực hiện bằng tay người bác sỹ. Điều đó đồng nghĩa với việc nguy cơ thất bại trong phẫu thuật rất cao đối với nhóm bệnh lý này, chính vì thế nhiều bệnh nhân cho rằng mổ xong thì thấy mắt còn kém hơn, từ “lợn lành thành lợn què”.
– May mắn là, một số bệnh trong nhóm này có thể điều trị hiệu quả bằng thuốc tiêm nội nhãn (tiêm vào trong mắt) và duy trì cải thiện thị lực kéo dài trước khi phải đến giai đoạn can thiệp bằng phẫu thuật. Danh sách các bệnh được phê duyệt chỉ định tại Việt Nam của nhóm thuốc này được liệt kê tổng hợp như sau (mỗi thuốc sẽ có chỉ định được phê duyệt khác nhau nên mọi người cần chú ý đọc kỹ chỉ định trên tờ rơi sản phẩm):
1. Thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi già có tân mạch (thể ướt) (Wet age-related macular degeneration – wAMD) (Lucentis® của Novartis, Eylea® của Bayer)
2. Suy giảm thị lực do bệnh lý võng mạc đái tháo đường và phù hoàng điểm do đái tháo đường. (Diabetic retinopathy and diabetic macular edema – DR & DME) (Lucentis® của Novartis, Eylea® của Bayer, Ozurdex® của Allergan)
3. Suy giảm thị lực do phù hoàng điểm thứ phát do tắc tĩnh mạch võng mạc (tĩnh mạch võng mạc nhánh hoặc tĩnh mạc võng mạc trung tâm) (Branch or Central macular edema following retinal vein occlusion – RVO) (Lucentis® của Novartis, Eylea® của Bayer, Ozurdex® của Allergan)
4. Tân mạch hắc mạc do cận thị bệnh lý (Myopic choroidal neovascularization – mCNV) (Lucentis® của Novartis, Eylea® của Bayer)
5. Viêm màng bồ đào sau (Posterior Uveitis) (Ozurdex® của Allergan, Humira® của Abbvie – thuốc này phải điều trị kết hợp với corticoid)
– Niềm vui đối với bệnh nhân và bác sỹ là có thuốc điều trị hiệu quả nhưng nỗi buồn cũng bắt đầu khi nhìn lên bảng chi phí điều trị tổng thể theo từng mặt bệnh. Thuốc nào cũng đắt tiền do hoặc là có bản chất sinh học hoặc là do bào chế ở dạng giải phóng kéo dài (dạng implant của Ozurdex®). Ví dụ như các trường hợp bệnh nhân bị thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi già thể tân mạch (wAMD) cần phải tiêm duy trì hàng tháng để cải thiện thị lực đến mức tối đa sau đó mới chuyển sang phác đồ “điều trị và mở rộng” (hiểu nôm na là theo dõi đáp ứng của bệnh nhân rồi nếu thị lực vẫn duy trì tốt thì giãn dần khoảng cách giữa các lần tiêm theo tuần). Và nếu bác sỹ chọn biệt dược Eylea® thì căn cứ vào nghiên cứu RIVAL mới được công bố đầu năm 2019 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30676617 ), số tiền bệnh nhân Việt Nam phải bỏ ra khoảng 291 triệu trong năm đầu tiên (tương ứng với số mũi trung bình là 9.7 mũi x 30 triệu/(mũi + phí khám) trong vòng 12 tháng đầu), nhưng nếu bác sỹ chọn biệt dược Lucentis® thì số tiền phải bỏ ra chỉ bằng một nửa vì cùng số mũi tiêm. Trong nghiên cứu RIVAL này, các tác giả đã kết luận không có sự khác biệt có ý nghĩa về sự cải thiện thị lực giữa 2 hoạt chất được sử dụng sau 52 tuần (Aflibercept trong biệt dược Eylea® và Ranibizumab trong biệt dược Lucentis®).
– Nếu chúng ta chỉ dừng ở nghiên cứu này thì chắc hẳn bệnh nhân hay bác sỹ sẽ bớt đau đầu cân nhắc lựa chọn làm gì cả. Vấn đề nằm ở nghiên cứu Protocol T năm 2016 (https://www.reviewofophthalmology.com/article/a-closer-look-at-drcrnet-protocol-t) cho kết quả rất trái ngược. Ở nhóm bệnh nhân bị wAMD có thị lực ban đầu thấp (<20/50 theo bảng thị lực Snellen) thì số chữ EDTRS (kiểm tra thị lực bằng cách đếm số lượng chữ thay vì đọc theo hàng trên bảng thị lực Snellen) được cải thiện ở nhóm tiêm nội nhãn Eylea® là 18.9 (hơn 3 hàng thị lực) lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với 14.2 chữ ở nhóm tiêm Lucentis® liều 0.3mg (ở Mỹ chỉ phê duyệt liều 0.3mg, thay vì liều 0.5mg như trên toàn thế giới). Nhiều chuyên gia cho rằng việc mức liều của biệt dược Lucentis® được sử dụng trong nghiên cứu thấp hơn so với liều chuẩn có khả năng làm ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Trên đây chỉ là một ví dụ trong số rất nhiều chỉ định của nhóm thuốc này.
– Khi hiệu quả điều trị và chi phí bỏ ra được xét đến, và ở đây là chi phí rất cao thì một lần nữa bệnh nhân và bác sỹ nên cùng thảo luận phương án lựa chọn với hoàn cảnh của bệnh nhân. Mỗi mặt bệnh đều có phác đồ điều trị khác nhau tương ứng với các loại thuốc khác nhau nhưng khi điều trị các bệnh liên quan đến nửa phần sau này, chi phí tổng thể cần được thông báo cho bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị. Khi xác định có khả năng chi trả chi phí đó, người bệnh cần tuân thủ thời gian thăm khám và định kỳ tiêm để duy trì thị lực tốt nhất. Ở viện ad đã chứng kiến nhiều trường hợp bệnh nhân thấy thị lực cải thiện tốt sau khi tiêm nên tưởng đã khỏi và “quên” bác sỹ luôn khi chưa tiêm đủ liều, cho đến khi thị lực sụt giảm thì mới bắt đầu tìm đến viện để tiêm lại. Việc này sẽ khiến chi phí điều trị tăng thêm do nhiều mặt bệnh cần phải có pha “nạp” (bắt buộc phải tiêm đủ số mũi giống như dạng phác đồ liều “tấn công” của corticoid) thì kết quả thị lực mới duy trì tốt.
– Phạm vi của chủ đề này quá rộng lớn nên ad xin kết thúc bài bằng thông tin về thuốc nào được bảo hiểm y tế Việt Nam chi trả.
+ Theo thông tư 30/2018/ TT-BYT, tính đến thời điểm hiện tại, chỉ duy nhất có hoạt chất Ranibizumab (Lucentis® của Novartis) có trong danh mục được bảo hiểm chi trả có điều kiện (tại khoa mắt bệnh viện dạng đặc biệt (trung ương) hoặc bệnh viện chuyên khoa mắt hạng I và II).
+ Hoạt chất Aflibercept (Eylea® của Bayer) chưa xin được vào danh mục này do mới vào thị trường Việt Nam.
+ Hoạt chất Dexamethason dạng implant giải phóng kéo dài (Ozurdex® của Allergan) mới bị gạt khỏi danh mục được chi trả. (Hơi buồn đối với các bệnh nhân bị viêm màng bồ đào sau vì biệt dược này được coi là thuốc điều trị hiệu quả tối ưu nhất đối với bệnh này)
+ Hoạt chất Bevacizumab (Avastine® của Roche) không có chỉ định chính thức cho tiêm nội nhãn nên đương nhiên là không được chi trả. Tuy nhiên đây vẫn là top 1 được sử dụng nhiều nhất tính theo số mũi tiêm cả ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới để điều trị các bệnh lý đáy mắt do chi phí rẻ, một lọ 100mg/4ml có thể chia tới 10-20 liều tiêm 1.25mg.
– Ở các bài sau, ad sẽ đi sâu hơn vào từng chỉ định để mọi người cùng cân nhắc xem loại thuốc nào là hợp lý đối với chỉ định đó.
Nhà thuốc Chuyên Khoa Mắt HD Hà Nội không bán các thuốc này mà chỉ có bên viện của ad cung cấp dịch vụ tiêm nội nhãn bao gồm thuốc và số lần thăm khám sau đó:
+ Dịch vụ tiêm Avastine® liều 1.25mg: 2.200.000đ/ lần. Giá nhập thuốc (giá trúng thầu toàn quốc theo chỉ định điều trị ung thư): 8.285.865/ lọ 4ml chứa 100mg Bevacizumab của hãng Roche, sản xuất tại Đức.
+ Dịch vụ tiêm Lucentis® liều 0.5mg: 14.500.000đ/ lần. Giá nhập thuốc (giá trúng thầu toàn quốc): 13.125.022đ/ ống 0.165ml chứa 1.65mg Ranibizumab của hãng Novartis, sản xuất tại Thụy Sỹ.
+ Dịch vụ tiêm Eylea® liều 2mg: 30.000.000đ/ lần. Giá kê khai với Cục quản lý Dược: 27.562.500đ/ ống 0.278ml chứa 11.12mg Aflibercept của hãng Bayer, sản xuất tại Mỹ.
+ Dịch vụ tiêm Ozurdex® liều 0.7mg: 30.000.000đ/lần. Giá kê khai với Cục quản lý Dược: 25.365.000đ/ ống chứa 0.7mg Dexamethason dạng implant giải phóng chậm của hãng Allergan, sản xuất tại Ireland.
Xin cảm ơn quý khách đã đọc bài và mong nhận được nhiều sự chia sẻ từ mọi người.
Thạc sĩ Dược sĩ Trần Hải Đông
