Ca lâm sàng điều trị bệnh nhân mới khởi phát bệnh Basedow

Đâu là điều trị phù hợp nhất cho một bệnh nhân mới khởi phát bệnh Basedow với biểu hiện sút cân, đánh trống ngực mỗi ngày trong suốt 4 tháng, nhịp nhanh xoang và tăng phản xạ gân xương?

A. Chỉ dùng propranolol
B. Phối hợp methimazole và propranolol
C. Phối hợp propylthiouracil và propranolol
D. Chỉ dùng methimazole
E. Chỉ dùng propylthiouracil

Đáp án: B.

Điểm then chốt: Điều trị ban đầu phù hợp nhất cho một bệnh nhân mới khởi phát bệnh Basedow, biểu hiện sút cân, nhịp nhanh xoang và đánh trống ngực là methimazole phối hợp với một thuốc chẹn beta.

Giải thích chi tiết:

Bệnh Basedow là một rối loạn tự miễn về tuyến giáp đặc trưng bởi tình trạng cường giáp. Các triệu chứng có thể bao gồm đánh trống ngực, đi ngoài nhiều, run, chịu nhiệt kém, sút cân, mất ngủ và vã mồ hôi. Các dấu hiệu trên xét nghiệm là suy giảm nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) và tăng nồng độ hormon giáp ngoại vi, thông thường T3 tăng nhiều hơn T4. Xét nghiệm kháng thể kháng thụ thể thyrotroponin có độ nhạy và độ đặc hiệu với bệnh Basedow. Chụp iod phóng xạ 24 giờ cho hình ảnh hấp thụ bình thường, lan toả, đồng nhất với tỉ lệ >10%. Khám thực thể thấy nhịp nhanh xoang, bướu giáp, lồi mắt, dấu hiệu mi mắt chậm chạp (lid lag), run tư thế và tăng phản xạ gân xương.

Trái với tình trạng cường giáp triệu chứng, biểu hiện lâm sàng của cơn bão giáp bao gồm sốt rất cao, co giật, hôn mê, rối loạn nhịp tim, suy tim sung huyết, đau bụng và vàng da không rõ nguyên nhân.

Cần bắt đầu điều trị nếu bệnh nhân Basedow có biểu hiện triệu chứng. Các thionamide, như methimazole và propylthiouracil, có tác dụng ức chế tổng hợp hormone tuyến giáp và còn có thể có tác dụng điều hoà miễn dịch. Propylthiouracil cũng ức chế biến đổi T4 thành T3, nhưng có nhiều tác dụng không mong muốn hơn (như độc với gan) và T1/2 ngắn hơn methimazole; ngoài ra, methimazole có thể dùng 1 hoặc 2 lần/ngày, trong khi propylthiouracil phải dùng ít nhất 3 lần/ngày mới có thể ức chế một cách hiệu quả sự tổng hợp hormon giáp. Do đó, nói chung methimazole được khuyến cáo là thuốc điều trị đầu tay trong điều trị Basedow.

Các thuốc chẹn beta như propanolol chống lại tác dụng của T3 trên tim và hệ thần kinh giao cảm, ức chế chuyển T4 thành T3. Các thuốc này giảm có hiệu quả các triệu chứng như đánh trống ngực, lo âu và run ở bệnh nhân cường giáp, do vậy cần dùng phối hợp với thionamide ở bệnh nhân có triệu chứng rõ. Tuy có nhiều bác sĩ lâm sàng dùng propanolol để điều trị bệnh nhân cường giáp nhưng các thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim như atenolol và metoprolol cũng có hiệu quả và với số lần dùng ít hơn so với propanolol.

Tài liệu tham khảo

1. Brent GA. Clinical practice. Graves’ disease. N Engl J Med 2008 Jun 14; 358:2594. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18550875

2. Ross DS et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid 2016 Oct; 26:1343. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27521067

Nguồn: NEJM.