Th4
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nam, 20 tuổi, là sinh viên đại học, đến khám vì xuất hiện ban tăng dần diễn biến 3 ngày nay. Hai tuần trước đó, bệnh nhân được điều trị viêm họng do liên cầu bằng amoxicillin trong vòng 10 ngày. Không sử dụng thêm thuốc gì khác. Tiền sử bản thân không phát hiện gì đặc biệt. Gia đình có chú mắc hội chứng Alport.
Khám: huyết áp 140/85 mmHg, nhịp tim 100 lần/phút, thân nhiệt 37,5 độ C. Thực thể: hồng ban dạng dát sẩn lan toả, chủ yếu ở vùng thân mình.
Xét nghiệm cận lâm sàng cho kết quả như sau (giá trị tham chiếu đặt trong dấu ngoặc đơn): Hemoglobin 13,5 g/dL (13,5-17,5), số lượng bạch cầu 9,6 G/L (4,5-11,0), creatinine 212 µmol/L (71-115), urea 11,4 mmol/L (3,6-7,1), C3 bổ thể 92 mg/dL (86-184), C4 bổ thể 36 mg/dL (20-58).
Số lượng tiểu cầu và công thức bạch cầu bình thường. Tổng phân tích nước tiểu thấy protein 1+, hồng cầu 1-3 tế bào/ vi trường (giá trị tham chiếu 0-2), bạch cầu 10-20 tế bào/ vi trường (giá trị tham chiếu 0-2). Nhuộm Gram soi nước tiểu âm tính.
Siêu âm thận cho thấy hình ảnh thận kích thước bình thường, không ứ nước thận.
Đâu là nguyên nhân nghĩ tới nhiều nhất để giải thích cho tình trạng tổn thương thận cấp ở bệnh nhân này?
A. Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu.
B. Hội chứng Alport.
C. Bệnh thận IgA.
D. Hoại tử ống thận cấp
E. Viêm thận kẽ cấp.
Đâu là nguyên nhân nghĩ tới nhiều nhất để giải thích cho các triệu chứng ban, bạch cầu niệu vô khuẩn và tổn thương thận cấp ở một bệnh nhân nam trẻ, 2 tuần trước đó điều trị viêm họng do liên cầu bằng amoxicillin?
A. Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu.
B. Hội chứng Alport.
C. Bệnh thận IgA.
D. Hoại tử ống thận cấp
E. Viêm thận kẽ cấp.
Đáp án: E.
Điểm then chốt: Hai tuần sau khi bắt đầu dùng amoxicillin điều trị viêm họng do liên cầu, nguyên nhân nhiều khả năng nhất gây ban và tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nam trẻ tuổi, với triệu chứng bạch cầu niệu vô khuẩn là viêm thận kẽ cấp.
Giải thích chi tiết:
Bệnh nhân này biểu hiện ban và tổn thương thận cấp 2 tuần sau khi bắt đầu dùng kháng sinh nhóm beta-lactam, đồng thời xuất hiện bạch cầu niệu vô khuẩn. Tổng hợp lại, các triệu chứng này hướng tới chẩn đoán nhiều khả năng nhất là viêm thận kẽ cấp. Tam chứng sốt, phát ban và tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi xảy ra ở <10% số bệnh nhân.
Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu cũng biểu hiện ít nhất 2 tuần sau nhiễm. Ở thời điểm này, nhiễm trùng đã hết và quá trình viêm cầu thận giới hạn ở thận, do các chủng liên cầu beta tan huyết nhóm A gây viêm cầu thận hoạt hoá miễn dịch tế bào và dịch thể. Điển hình sẽ thấy giảm bổ thể. Bệnh nhân biểu hiện tăng huyết áp, phù và cặn niệu hoạt tính trong đó có hồng cầu niệu, và protein niệu xuất hiện 2 đến 3 tuần sau khởi phát nhiễm trùng. Đôi khi, các triệu chứng rất nhẹ, bệnh nhân chỉ được phát hiện sau nhiều tuần đến nhiều tháng với triệu chứng hồng cầu niệu và protein niệu nhẹ mà không bị thay đổi chức năng thận. Nồng độ bổ thể huyết thanh nếu giảm, sẽ trở lại bình thường trong vòng 3 tháng. Trong bệnh lí này không có phát ban và các triệu chứng toàn thân khác.
Ở bệnh nhân viêm thận IgA, nhiễm trùng đường hô hấp trên có thể kích thích đái máu nặng và tổn thương thận cấp đồng thời; các bất thường này điển hình xuất hiện trong và 1 đến 2 ngày sau khởi phát triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên. Có thể biểu hiện ban khi bệnh thận IgA là một phần của bệnh lí hệ thống gọi là ban Schölein-Henoch. Nồng độ bổ thể thường là bình thường.
Hoại tử ống thận cấp sẽ không thể xảy ra nếu không có tiền sử về yếu tố tiền phát (nhồi máu hoặc nhiễm độc), và sẽ không gặp bạch cầu niệu vô khuẩn.
Hội chứng Alport có nguyên nhân do đột biến collagen type IV (thành phần cấu trúc quan trọng của màng đáy cầu thận), gây đái máu vi thể, protein niệu và bệnh thận mạn tính tiến triển hơn là đợt tổn thương thận cấp. Hơn nữa, bệnh này di truyền trội trên nhiễm sắc thể X; do đó tiền sử gia đình có chú mắc hội chứng Alport không giúp gì cho chẩn đoán.
Tài liệu tham khảo:
Grad YH et al. Clinical problem-solving. Bitter pills. N Engl J Med 2010 Nov 5; 363:1847. Link https://www.nejm.org/medical-articles/clinical-problem-solving?date=completeArchive&articletype=clinical-problem-solving&topic=28&sort=date&page=5
Praga M and González E. Acute interstitial nephritis. Kidney Int 2010 Mar 26; 77:956. Link https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20336051
Nguồn: NEJM.
