Thuốc điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo

Thuốc điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo: Quan điểm hiện tại

Người dịch: Hoàng Thị Bích Ngọc, Đại học Y Dược Thái Nguyên. Email: ngochbn94@gmail.com

Hiệu đính: Đặng Thị Ngọc Mai – Trung tâm Dược lý lâm sàng Đại học Y Hà Nội. Email: dangngocmai.hmu@gmail.com Nhịp Cầu Dược Lâm Sàng.

Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3061334/?fbclid=IwAR1OgMrq9n6MdIxxok9Ys9o5ZUAX853UtNm7U6ttW-qqVu7CP4MubPF4_t8

Tóm tắt

Tăng huyết áp ảnh hưởng tới hầu hết bệnh nhân chạy thận nhân tạo và thường được kiểm soát kém. Kiểm soát huyết áp đầy đủ trong chạy thận nhân tạo chu kỳ là khó khăn nhưng rất quan trọng trong việc cải thiện các biến cố tim mạch. Can thiệp không dùng thuốc để cải thiện huyết áp bao gồm việc giáo dục bệnh nhân hạn chế lượng muối ăn vào nhưng vẫn phải bảo đảm cân bằng với lượng muối lấy ra trong quá trình lọc, và đảm bảo đạt mục tiêu về cân nặng. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân đều cần sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp để đạt ngưỡng huyết áp mục tiêu. Thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay bao gồm thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin và thuốc chẹn thụ thể angiotensin đã được minh chứng hiệu quả điều trị bệnh tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng. Thuốc chẹn beta và thuốc chẹn thụ thể alpha-beta kết hợp cũng nên được dùng cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch hoặc suy tim sung huyết. Thuốc chẹn kênh calci và thuốc giãn mạch trực tiếp cũng hiệu quả trong việc kiểm soát huyết áp. Nhiều thuốc huyết áp có thể cho uống 1 lần mỗi ngày, ưu tiên là thuốc kiểm soát huyết áp vào ban đêm và giảm thiểu tụt huyết áp trong quá trình lọc. Ở bệnh nhân không tuân thủ điều trị, các thuốc thải trừ qua thận (như là lisinopril và atenolol) có thể dùng 3 lần/tuần sau khi chạy thận nhân tạo. Thuốc điều trị tăng huyết áp loại cũ được dùng với liều 3 lần/ ngày nên tránh dùng do gánh nặng sử dụng thuốc làm bệnh nhân khó tuân thủ, dẫn tới hiện tượng tăng huyết áp dội ngược. Thuốc điều trị tăng huyết áp mới hơn, như thuốc ức chế trực tiếp renin, có thể là lựa chọn thay thế cho bệnh tăng huyết áp nhưng cần thử nghiệm để đánh giá hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo.

Tăng huyết áp ảnh hưởng tới 90% những bệnh nhân chạy thận nhân tạo duy trì và là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, bao gồm phì đại thất trái tiến triển, giãn thất trái, suy tim, và tử vong (1-5). Hơn nữa, những nghiên cứu gần đây chứng minh kiểm soát tốt huyết áp trên bệnh nhân góp phần cải thiện chứng phì đại thất trái, tỉ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch (6-8). Ở một phân tích gộp đánh giá trên các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo cho thấy, điều trị làm giảm huyết áp có liên quan đến việc giảm 29% nguy cơ biến cố tim mạch, giảm 29% nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch và giảm 20% nguy cơ tử vong nói chung (8).

Mặc dù kiểm soát huyết áp có thể cải thiện bệnh tim mạch ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nhưng việc kiểm soát huyết áp trên đối tượng bệnh nhân này vẫn là một thách thức. Việc cân đối lượng dịch ngoại bào là chìa khóa then chốt trong điều chỉnh huyết áp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo (9). Biện pháp không dùng thuốc như giảm thiểu lượng muối ăn vào sao cho đảm bảo cân bằng với lượng muối lấy ra trong quá trình lọc, và đạt mục tiêu về cân nặng nên được coi là biện pháp điều trị ban đầu để kiểm soát huyết áp (10). Ngoài các liệu pháp trên thì vẫn cần dùng thuốc để kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Đa số các nhóm thuốc có thể sử dụng được cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo và thường cần phối hợp nhiều nhóm thuốc để kiểm soát được huyết áp. Vì thế, bài viết này sẽ review lại việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo, hiệu quả và an toàn của các thuốc, kết quả thu được từ các thử nghiệm lâm sàng, và các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp mới triển vọng trên nhóm bệnh nhân này.

Thuốc điều trị tăng huyết áp

Thuốc ức chế hệ thống Renin Angiotensin Aldosteron

Thuốc ức chế hệ Renin Angiotensin Aldosteron (RAAS) có thể được xem như là thuốc đầu tay để kiểm soát huyết áp của bệnh nhân chạy thận nhân tạo bởi độ an toàn và dung nạp của chúng, tác dụng tốt trên phì đại thất trái, xơ cứng động mạch, chức năng tế bào nội mô và mất cân bằng oxy hóa (11-14). Hướng dẫn của Tổ chức nghiên cứu các sáng kiến hiệu quả chất lượng trong điều trị bệnh thận (Kidney Foundatin Kidney Disease Outcomes Quality Initiative – KDOQI) cũng gợi ý thuốc ức chế RAAS là thuốc ưu tiên dùng điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân thận nhân tạo, đặc biệt với những người đái tháo đường và có tiền sử suy tim (15).

Thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin:

Một số thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin (ACE-I) là an toàn và hiệu quả với bệnh nhân thận nhân tạo. Trong một nghiên cứu nhỏ với 11 bệnh nhân thận nhân tạo, theo dõi dùng lisinopril 3 lần/tuần sau khi lọc máu cho hiệu quả hạ huyết áp tâm thu xuống 22mmHg (từ 149/84 xuống 127/73 mmHg) và không làm tăng nguy cơ tụt huyết áp trong quá trình lọc (16). Những thử nghiệm khác cũng đo được mức huyết áp tâm thu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo giảm 5-12 mmHg khi dùng ACE-I (11,17). Thử nghiệm lâm sàng cũng chỉ ra rằng ACE-I là thuốc thay thế an toàn ở bệnh nhân thận nhân tạo bởi không ảnh hưởng đáng kể đến kali máu và tỉ lệ tụt huyết áp có triệu chứng < 3% (17,18). Những nghiên cứu khác có đề cập thuốc ức chế RAAS có nguy cơ làm tăng kali máu ở bênh nhân thận nhân tạo có khả năng do ức chế quá trình thải kali ngoài thận (19,20). Do đó, khi ảnh hưởng của thuốc ức chế RAAS đến nồng độ kali máu chưa thống nhất, việc theo dõi nồng độ kali máu sau khi bắt đầu dùng thuốc ức chế RAAS là cần thiết. ACE-I nhìn chung dung nạp tốt và lý do phổ biến khiến bệnh nhân dừng thuốc này là ho (21). Ho có thể xảy ra ở 5-20% bệnh nhân và thường hết trong vòng 2-6 tuần sau khi dừng thuốc. ACE-I cũng làm tăng liều yếu tố kích thích sản sinh hồng cầu (ESA) và có thể có liên quan đến phản ứng phản vệ với màng lọc AN69 (22, 23)

Những phân tích hồi cứu và thử nghiệm lâm sàng nhỏ gợi ý rằng ACE-I giúp bảo tồn chức năng thận và cải thiện hiệu quả điều trị ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Moist và cộng sự, trong một phân tích thứ cấp trên 1842 bệnh nhân chạy thận nhân tạo được theo dõi trong nghiên cứu USRDS Wave 2, chỉ ra rằng việc sử dụng ACE-I ngay từ đầu làm giảm 30% nguy cơ mất chức năng thận sau 1 năm. Theo Efrati và cộng sự, trong một phân tích hồi cứu trên 126 bệnh nhân chạy thận nhân tạo (60 người dùng ACE-I và 66 người không dùng ACE-I), đã xác định việc dùng ACE-I làm tăng cơ hội sống cho bệnh nhân (25). Hai phân tích hồi cứu trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo có hội chứng vành cấp cho thấy sử dụng ACE-I sau nhồi máu cơ tim làm giảm tỷ lệ tử vong (26,27).

Một phân tích khác cho thấy việc dùng ACE-I có thể làm tăng cơ hội sống sau khi ngừng tim (28). Ichihara và cộng sự, trong 1 thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng trong 12 tháng so sánh việc sử dụng ACE-I và thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) với giả dược trên 64 bệnh nhân lọc máu, đã chứng minh rằng liều thấp ACE-I và ARB đã cải thiện vận tốc sóng mạch (11). Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ khác đã chứng tỏ được sự giảm phì đại thất trái khi dùng ACE-I hàng ngày so với giả dược ở 30 bệnh nhân chạy thận nhân tạo (12).

Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng lớn nhất thử nghiệm tác dụng của ACE-I trên các tiêu chí tim mạch ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo là thử nghiệm FOSIDIAL (Bảng 1). Trong nghiên cứu này, 397 bệnh nhân chạy thận nhân tạo liên tục duy trì >= 6 tháng và có phì đại thất trái được chọn dùng thuốc ngẫu nhiên theo tỉ lệ 1:1 (1 người dùng fosinopril 20mg/ngày đối chiếu với 1 người dùng giả dược) và theo dõi trong khoảng 2 năm. Tiêu chí chính là kết điểm phối hợp của tử vong do bệnh tim mạch, nhồi máu cơ tim không gây tử vong, đau thắt ngực không ổn định, đột quỵ, tái tưới máu tim mạch, nhập viện vì suy tim và ngừng tim. Mặc dù tăng huyết áp không phải là tiêu chuẩn đầu vào của nghiên cứu, nhưng việc sử dụng fosinopril ở những bệnh nhân có tăng huyết áp làm giảm huyết áp tâm thu xấp xỉ 6 mmHg so với giả dược (với sự thay đổi tuyệt đối về huyết áp tâm thu là 11,7 mmHg). Mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa fosinopril và giả dược, nhưng đã giảm 10-20% khi đánh giá tiêu chí chính ở nhóm sử dụng fosinopril (17).

Bảng 1: Các thử nghiệm ngẫu nhiên của các thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo

ACE-I: thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin; ARB: thuốc ức chế thụ thể angiotensin; CV: biến cố tim mạch; HD: lọc máu; LVH: phì đại thất trái; PWV: vận tốc sóng mạch.

Mặc dù ACE-I là thuốc đầu tay trong điều trị tăng huyết áp, đa số các thuốc ACE-I (trừ fosinopril) bị lọc trong quá trình chạy thận nhân tạo (Bảng 2). Việc ACE-I bị loại bỏ trong quá trình chạy thận nhân tạo không ảnh hưởng ở đa số bệnh nhân và có thể giúp tránh được tình trạng tụt huyết áp trong quá trình lọc. Tuy nhiên, với những bệnh nhân bị tụt huyết áp trong quá trình lọc, ACE-I bị lọc có thể thay thế bằng ARB hoặc ACE-I không bị lọc như fosinopril (29,30). Đa số ACE-I được dùng hàng ngày; tuy nhiên, lisinopril vẫn có thể kiểm soát huyết áp tốt khi dùng 3 lần/tuần sau mỗi lần lọc máu, do lisinopril thải trừ chủ yếu qua thận, nên thời gian bán thải của lisiniprol sẽ dài hơn ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo (16). Với những bệnh nhân kém tuân thủ điều trị, có thể lựa chọn cho bệnh nhân sử dụng lisinopril ngay sau lọc máu dưới sự giám sát trực tiếp của bác sĩ.

Bảng 2: Dược động học của các thuốc điều trị tăng huyết áp chọn lọc trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo (15, 68, 69)

Qd: mỗi ngày; bid: hai lần một ngày; tid: ba lần một ngày; qhs: lúc đi ngủ

aKhông khuyến cáo với CrCl <30 ml / phút và chống chỉ định ở bệnh nhân vô niệu.

bChống chỉ định với CrCl <30 ml / phút.

c Dạng giải phóng kéo dài

Với liều 1 lần/ngày, thuốc điều trị tăng huyết áp nên được sử dụng vào buổi tối nhằm giảm thiểu sự tăng huyết áp về đêm xảy ra ở nhiều bệnh nhân chạy thận nhân tạo và tránh tụt huyết áp trong quá trình lọc (2, 15).

Thuốc chẹn thủ thể angiotensin

Các thử nghiệm lâm sàng với thuốc ức chế thụ thể angiotensin đã minh chứng ARB là an toàn và dung nạp tốt ở bệnh nhân thận nhân tạo. Trong 2 thử nghiệm nhỏ, việc dùng ARB (so với giả dược hoặc liệu pháp thông thường) không làm tăng kali máu hoặc tăng nhu cầu ESA (13,14). Tác dụng của ARB đối với huyết áp thay đổi trong các nghiên cứu khác nhau và điều này có thể do sự khác nhau trong cách đo huyết áp (dù là thông qua bộ đo huyết áp của máy lọc hay tiêu chuẩn vàng là đo huyết áp lưu động 24h). Trong 1 nghiên cứu của Takahashi và cộng sự, việc sử dụng candesartan (4-8 mg/ngày) không có tác dụng trên huyết áp đo qua bộ đo ở máy lọc máu trong suốt 3 năm theo dõi (huyết áp nền là 153/82 và trong quá trình theo dõi là 153/83 mHg), tuy nhiên huyết áp đo tại nhà không được ghi nhận (13).

Trong 1 thử nghiệm của Suzuki và cộng sự, các bệnh nhân được dùng thuốc ARB có huyết áp tâm thu giảm gần 14 mmHg trong 3 năm theo dõi ( từ 154/81 xuống 140/80 mmHg) và thu được kết quả tương tự như nhóm giả dược (14). Trong 1 nghiên cứu nhỏ riêng biệt về valsartan hoặc candesartan ở 11 bệnh nhân chạy thận nhân tạo, huyết áp tâm thu đã giảm đáng kể gần 30 mmHg khi sử dụng ARB sau 8 tháng (31). Do đó, ARB tương đối hiệu quả trong việc hạ huyết áp và được dung nạp tốt.

Các thử nghiệm nhỏ với các kết điểm đại diện đã chỉ ra ARB có thể tăng hiệu quả điều trị bệnh tim mạch bằng cải thiện vận tốc sóng mạch và giảm chứng phì đại thất trái (Bảng 1). Hai nghiên cứu lớn cũng cho thấy ARB có thể cải thiện các chỉ tiêu lâm sàng như các biến cố về tim mạch. Trong 1 nghiên cứu của Takahashi và cộng sự, 80 bệnh nhân chạy thận nhân tạo được chọn ngẫu nhiên và cho dùng candesartan 4-8mg so với điều trị thông thường và theo dõi trong 3 năm với kết điểm phối hợp giữa nhồi máu cơ tim gây tử vong hoặc không tử vong, đau thắt ngực không ổn định, suy tim phải nhập viện, nhịp nhanh thất hoặc rung thất hoặc đột tử. Tuy nhiên nghiên cứu đã bị dừng lại sớm bởi hội đồng giám sát an toàn dữ liệu và phân tích cuối cùng đã chứng minh điều trị bằng candesartan làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong trong thử nghiệm này (13). Trong 1 nghiên cứu nhãn mở của Suzuki và cộng sự, 366 bệnh nhân thận nhân tạo có tăng huyết áp được phân ngẫu nhiên vào 1 trong 3 nhóm: sử dụng valsartan, candesartan và losartan 1 lần/ngày và so sánh với giả dược. Sau đó theo dõi trong 36 tháng cho đến khi gặp các biến cố tim mạch gây tử vong hoặc không (được xác định là tổng hợp các trường hợp tử vong do bệnh tim mạch (CVD), nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim sung huyết, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc can thiệp mạch vành qua da). Trong nghiên cứu này, việc dùng ARB làm giảm các biến cố CVD không gây tử vong ở bệnh nhân thận nhân tạo dài ngày nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong chung (14).

Điều quan trọng cần lưu ý, không có ARB nào bị loại bỏ bằng thẩm tách máu (Bảng 2). Hơn nữa, việc dùng ARB 1 lần/ngày cùng chi phí chấp nhận được đã làm cho thuốc này được coi là lựa chọn ưu tiên để kiểm soát tăng huyết áp.

Liệu pháp kết hợp ACE-I và ARB:

Về việc phối hợp nhiều hơn một thuốc tác động trên hệ RAAS, một nghiên cứu nhỏ trên 33 bệnh nhân thận nhân tạo đã cho thấy lợi ích khi kết hợp giữa ACE-I và ARB. Nghiên cứu sơ bộ này phân ngẫu nhiên các bệnh nhân đái tháo đường gặp biến cố phải chạy thận nhân tạo vào các nhóm: sử dụng ACE-I, sử dụng ARB và phối hợp ACE-I với ARB. Các nhóm đều được kiểm soát huyết áp tốt (huyết áp tâm thu <140 mmHg) và chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) sau 1 năm. Tuy nhiên những bệnh nhân điều trị kết hợp ACE-I và ARB có biểu hiện giảm 28% LVMI so với những bệnh nhân dùng thuốc ức chế RAAS đơn trị liệu (32). Trong khi nghiên cứu nhỏ này cho thấy lợi ích khi dùng phối hợp thuốc thì các thử nghiệm ở bệnh nhân không mắc ESRD có nguy cơ tim mạch cao đã không chứng minh được sự cải thiện về tim mạch khi kết hợp các thuốc ức chế RAAS (33). Do đó cần có các nghiên cứu lớn hơn để xác định liệu sự kết hợp ARB và ACE-I có thể cải thiện kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân thận nhân tạo và giảm LVH so với việc dùng đơn trị liệu hay không.

Thuốc đối kháng aldosteron

Mặc dù thuốc đối kháng aldosteron là 1 lựa chọn tốt để cải thiện kết quả tim mạch, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim (34) thì việc dùng thuốc này ở bệnh nhân thận nhân tạo vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Hơn nữa, việc sử dụng thuốc này trên lâm sàng có thể bị hạn chế do nguy cơ tăng kali máu. Mà hầu hết bệnh nhân chạy thận là vô niệu, nên tăng kali máu do thuốc đối kháng aldosteron có thể xảy ra do ảnh hưởng của nó tới thải trừ kali ngoài thận (như ức chế đào thải kali ở ruột).

Trong 2 nghiên cứu nhỏ, nhãn mở với spironolacton liều thấp, không có tăng kali máu ở 14 bệnh nhân sau 6 tuần dùng spironolacton 3 lần/tuần ( 25mg) nhưng 1/15 bệnh nhân dùng spironolacton 25mg hàng ngày đã phải dừng thuốc vì tăng kali máu (kali 7,6 mEq/l sau 20 ngày điều trị) (35, 36). Trong 1 nghiên cứu bắt chéo, mù đôi, ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược trên 8 bệnh nhân thận nhân tạo, việc dùng 50 mg spironolacton 2 lần/ngày ở bệnh nhân thận nhân tạo có thiểu niệu có hiệu quả trong giảm huyết áp tâm thu > 11 mmHg và không có ảnh hưởng đến nồng độ kali huyết tương trước và sau lọc máu trong 2 tuần.

Trong một nghiên cứu lớn hơn, nhãn mở về spironolacton liều thấp (25 mg / ngày) dùng cho 61 bệnh nhân chạy thận nhân tạo có thiểu niệu trong 8 tháng, 11 bệnh nhân đã ngừng sử dụng vì tác dụng phụ (tác dụng phụ khác không phải tăng kali máu) và nồng độ kali tăng tổng thể (4,6 đến 5,0 mEq/l) ; tuy nhiên không có bệnh nhân nào có kali> 6,8 mEq/l hoặc cần dùng liệu pháp nhựa trao đổi ion (38). Mặc dù các nghiên cứu này cho thấy thuốc đối kháng aldosteron có thể tương đối an toàn nhưng cần nghiên cứu sâu hơn để đánh giá mức độ hiệu quả và an toàn trước khi sử dụng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo.

Thuốc ức chế renin

Aliskiren thuộc nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp mới và ức chế quá trình chuyển angiotensinogen thành angiotensin I (và do đó làm giảm sự hình thành angiontensin II) bằng cách ức chế trực tiếp renin. Do đó, các chất ức chế renin ngăn chặn các tác dụng xấu của angiotensin II mà không làm tăng nồng độ renin. Thuốc này hứa hẹn làm cải thiện tình trạng thận ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính và bệnh tiểu đường (39). Aliskiren được chuyển hóa ở gan và đào thải qua thận. Thuốc này chưa được đánh giá trên nhóm bệnh nhân chạy thận nhân tạo, do đó cũng chưa rõ liệu nó có bị thẩm tách hay không. Vì vậy, vai trò của thuốc mới này ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo vẫn chưa được xác định khi các nghiên cứu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của nó chưa được thực hiện cho đến nay.

Thuốc chẹn beta- adrenergic

Thuốc chẹn beta- adrenergic là thuốc quan trọng trong kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân thận nhân tạo và là lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân mới mắc hội chứng vành cấp (15). Ngoài ra, các thuốc này nên được xem xét, giống như thuốc ức chế RAAS, là thuốc nên ưu tiên dùng cho bệnh nhân suy tim. Trong một nghiên cứu nhỏ trên 8 bệnh nhân thận nhân tạo có tăng huyết áp, dùng atenolol sau chạy thận (dùng thuốc dưới sự giám sát trực tiếp 3 lần/tuần) giúp hạ huyết áp tâm thu trên holter 24h gần 17 mmHg (từ 144/80 xuống 127/69 mmHg) và không làm tăng đáng kể tỷ lệ tụt huyết áp trong quá trình lọc máu hoặc tăng kali máu (40). Các tác dụng phụ cần lưu ý gồm: chậm nhịp tim, rối loạn cương dương, mệt mỏi và các bất thường về chuyển hoá lipid và glucose. Ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo, thuốc chẹn beta-adrenergic không chọn lọc (như propranolol và nadolol) có thể làm tăng nguy cơ tăng kali máu do vận động gắng sức hoặc nhịn ăn còn thuốc chẹn beta-adrenergic có chọn lọc (như metoprolol) thì không gây nên tình trạng trên. Nhìn chung, thuốc chẹn beta-adrenergic có hiệu quả và dung nạp khá tốt ở bệnh nhân thận nhân tạo.

Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm có thể cải thiện biến cố tim mạch ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Trong một phân tích thứ cấp trên 2.550 bệnh nhân chạy thận nhân tạo, việc sử dụng thuốc chẹn beta-adrenergic ở bệnh nhân không có tiền sử suy tim làm giảm nguy cơ mắc suy tim mới, tử vong do bệnh tim và tử vong do mọi nguyên nhân. Tuy nhiên, trong nhóm kể trên chỉ có 20% bệnh nhân được dùng thuốc này (43). Foley và cộng sự đã phân tích trong 1 phân tích thứ cấp trên 11142 bệnh nhân thận nhân tạo (có thông tin trong hệ thống dữ liệu thận Hoa Kỳ) đã xác định chỉ 8,5% số bệnh nhân này được kê đơn thuốc chẹn beta- adrenergic nhưng lại làm giảm đến 16% nguy cơ tử vong sau hiệu chỉnh (44). Hơn nữa 2 phân tích thứ cấp cho thấy việc dùng thuốc chẹn beta-adrenergic có liên quan đến việc làm giảm nguy cơ tử vong sau ngừng tim và nhồi máu cơ tim cấp (26, 28).

Các thuốc chẹn beta-adrenergic tan trong nước như atenolol và metoprolol có thể bị thẩm tách và cần dùng bổ sung để tránh cơn loạn nhịp tim sau lọc máu (Bảng 2). Metoprolol được chuyển hóa chủ yếu ở gan, do đó không cần điều chỉnh liều trong khi atenolol đào thải chủ yếu qua thận nên kéo dài thời gian bán thải của thuốc ở bệnh nhân thận nhân tạo. Tuy nhiên bệnh nhân không tuân thủ điều trị có thể cho dùng atenolol (dưới sự giám sát trực tiếp) sau chạy thận nhân tạo để kiểm soát huyết áp giữa các lần lọc hiệu quả (40).

Trong khi atenolol có thể hiệu quả với bệnh nhân không tuân thủ điều trị thì những thuốc ức chế chọn lọc beta-1-adrenergic như metoprolol và kết hợp thuốc chẹn alpha và beta như carvediol nên được lựa chọn vì khả năng bảo vệ tim mạch, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim (45-47).

Thuốc chẹn alpha-beta kết hợp

Thuốc chẹn alpha-beta kết hợp ngày càng trở nên phổ biến để sử dụng cho bệnh nhân thận nhân tạo vì tính hiệu quả, chi phí thấp và có lợi cho bệnh nhân mắc cơ tim giãn. Trong 1 thử nghiệm nhỏ ngẫu nhiên ở bệnh nhân dùng carvediol so với giả dược, carvediol hạ huyết áp tâm thu gần 11 mmHg (từ 134/75 xuống 123/67 mmHg sau 12 tháng). Một lưu ý là thử nghiệm này có tỷ lệ bỏ cuộc khá cao do không dung nạp thuốc với các nguyên nhân: tụt huyết áp, co thắt phế quản và chậm nhịp tim (20% ở nhóm dùng carvediol so với 13% ở nhóm giả dược). Ngoài ra, carvediol và labetolol đều là chất ức chế thụ thể beta-adrenergic không chọn lọc và về lý thuyết, có thể làm tăng nguy cơ tăng kali máu khi đói, trước lọc giống như propanolol và nadolol. Tuy nhiên, một nghiên cứu nhỏ, thiết kế bắt chéo so sánh carvedilol với giả dược ở 17 bệnh nhân chạy thận nhân tạo cho thấy carvedilol không gây ra tăng kali máu sau luyện tập gắng sức (48). Do đó, các thuốc chẹn alpha-beta kết hợp là một lựa chọn điều trị hiệu quả để kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo mặc dù phải lưu ý ảnh hưởng tiềm tàng đối với kali máu.

Trong 1 thử nghiệm nhỏ ở bệnh nhân thận nhân tạo bị suy tim, carvediol được chứng minh là cải thiện các tiêu chí tim mạch. Trong nghiên cứu này, 132 bệnh nhân thận nhân tạo có NYHA II hoặc III được phân ngẫu nhiên vào nhóm dùng carvediol hoặc giả dược rồi theo dõi trong 12 tháng với tiêu chí chính là sự thay đổi thể tích thất trái (LV) (Bảng 1). Sau 12 tháng, carvedilol đã giảm thể tích thất trái và giúp cải thiện chức năng thất trái và tình trạng lâm sàng khi so sánh với giả dược (49). Theo dõi thêm sau khi hoàn thành nghiên cứu, các bệnh nhân được dùng carvedilol giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cũng như các biến cố tim mạch khác (46).

Các thuốc chẹn alpha-beta (labetolol và carvedilol) không được lọc hoàn toàn khỏi máu và do đó không cần dùng thêm liều sau chạy thận nhân tạo.

Liều dùng của các thuốc chẹn alpha-beta kết hợp thường là 2 lần/ngày, tuy nhiên nay đã có loại mới hơn dùng 1 lần/ngày (ví dụ, Coreg CR) và tốt nhất nên được sử dụng ở những bệnh nhân không tuân thủ điều trị thường xuyên.

Thuốc chẹn kênh calci

Thuốc chẹn kênh calci (CCB) có thể làm giảm huyết áp hiệu quả ở bệnh nhân thận nhân tạo và bệnh nhân bị phù (50). Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây đã cho thấy amlodipin (CCB nhóm dihydropyridin) hạ huyết áp tâm thu gần 10 mmHg mà không tăng nguy cơ tụt huyết áp trong quá trình lọc so với giả dược (tương ứng 7% so với 13%) (52). CCB nhóm dihydropyridin (ví dụ gồm amlodipin, felodipin và nicardipin) là những thuốc ức chế ưu tiên kênh calci tại cơ trơn mạch máu, do đó giảm được sức cản mạch máu toàn thân. CCB không phải nhóm dihyropyridin (diltiazem và verapamil) tác động ưu tiên trên cơ tim và khi phối hợp nhóm này với thuốc chẹn beta giao cảm cần lưu ý tác dụng hiệp đồng ức chế co bóp cơ tim và tăng nguy cơ chậm nhịp tim và ức chế dẫn truyền (51).

Hai phân tích hồi cứu cho thấy CCB làm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân thận nhân tạo (52, 53). Tuy nhiên, một thử nghiệm lâm sàng nhỏ so sánh CCB (nitrendipin) với ACE-I (perindopril) lại cho kết quả rằng CCB không làm giảm phì đại thất trái mặc dù hiệu quả hạ huyết áp tương đương với ACE-I (Bảng 1) (54). Tepel và cộng sự gần đây đã công bố kết quả của một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh amlodipin với giả dược trên 251 bệnh nhân chạy thận nhân tạo có tăng huyết áp. Tiêu chí chính là tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân với tiêu chí phụ là đánh giá kết hợp tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và biến cố tim mạch. Không có sự khác biệt về tử lệ tử vong chung sau 30 tháng ở cả 2 nhóm, nhưng amlodipin làm giảm rõ rệt khi đánh giá tiêu chí phụ phối hợp giữa tỉ lệ tử vong do chung và biến cố tim mạch (51).

Thuốc chẹn kênh calci không được loại bỏ bằng thẩm tách máu và do đó không cần dùng thêm liều sau lọc (Bảng 2). Ngoài ra, liều dùng 1 lần/ngày của hầu hết CCB là phù hợp để sử dụng với bệnh nhân chạy thận nhân tạo.

Thuốc chẹn alpha-adrenergic

Thuốc chẹn alpha-adrenergic như doxazosin, prazosin và terazosin ít được sử dụng thường xuyên để kiểm soát huyết áp sau khi kết quả của nghiên cứu ALLHAT được công bố (55). Ở những bệnh nhân có nguy cơ tăng huyết áp được phân ngẫu nhiên vào nhóm dùng doxazosin để so sánh với lợi tiểu trong nghiên cứu ALLHAT, thì tỷ lệ biến cố tim mạch cao hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng doxazosin. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo cần sử dụng nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp để kiểm soát được huyết áp, những thuốc này có thể được sử dụng một cách an toàn và không cần dùng thêm liều sau khi chạy thận nhân tạo. Đối với các dạng bào chế tác dụng kéo dài, liều dùng buổi tối được ưu tiên để giảm thiểu hạ huyết áp tư thế đứng. Những thuốc này nên tránh dùng ở những bệnh nhân bị tụt huyết áp trong quá trình lọc và không nên sử dụng kết hợp với midodrin vì tác dụng đối kháng của nó trên receptor alpha adrenergic.

Chất chủ vận giao cảm

Các chất chủ vận giao cảm trên hệ thần kinh trung ương, như methyldopa, guanabenz, guanfacin và clonidin, ít được dùng để kiểm soát huyết áp vì tỷ lệ tác dụng phụ cao. Những tác dụng phụ này bao gồm khô miệng, rối loạn cương dương, mệt mỏi và tăng huyết áp dội ngược. Clonidin là chất chủ vận giao cảm chính vẫn được sử dụng với bệnh nhân chạy thận nhân tạo, đặc biệt ở những người khó kiểm soát tăng huyết áp và những người bị tăng huyết áp đáng kể trong quá trình chạy thận nhân tạo. Một số bác sĩ chuyên khoa thận nhận thấy miếng dán clonidin có hiệu quả và dung nạp tốt mà không phải dùng liều thường xuyên như thuốc đường uống (56). Mặc dù miếng dán clonidin được một số bệnh nhân ưa dùng, nhưng chúng không hiệu quả hoàn toàn và một số bệnh nhân cảm thấy khó giữ chúng trong khi hoạt động gắng sức và khi tắm.

Thuốc giãn mạch trực tiếp

Hydralazin và isosorbid dinitrat là những thuốc giãn mạch mạnh và có hiệu quả trong việc hạ huyết áp ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị. Hydralazin kết hợp với các thuốc nhóm nitrat sử dụng thêm trong điều trị tiêu chuẩn (bao gồm thuốc chẹn ACE-I và chẹn beta giao cảm) đã được chứng minh là cải thiện kết quả ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi bị suy tim (57). Tuy nhiên, sự kết hợp thuốc này chưa được thử nghiệm ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Trong khi sự kết hợp thuốc này có thể có hiệu quả, điểm hạn chế lớn nhất là liều dùng 3 lần mỗi ngày và phải dùng ít nhất là 6 viên thuốc một ngày. Do đó, ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo đã được kê thuốc điều trị tăng huyết áp và chất kết dính phốt pho khác, chế độ liều này là không thực tế. Hydralazin không bị loại bỏ bằng thẩm tách máu, nhưng isosorbid dinitrate thì bị loại bỏ trong quá trình thẩm tách máu và cần thêm liều khi lọc máu (Bảng 2). Do phản xạ kích thích của hệ thần kinh giao cảm khi dùng thuốc giãn mạch, những thuốc này nên được dùng đồng thời với thuốc chẹn beta giao cảm để tránh nhịp tim nhanh. Các tác dụng phụ chủ yếu của hydralazin là giữ nước (được kiểm soát bằng lọc máu) và ít gặp hơn là hội chứng giống lupus do thuốc bao gồm đau khớp, đau cơ, sưng khớp, viêm màng ngoài tim/viêm màng phổi, phát ban hoặc sốt.

Minoxidil là thuốc giãn mạch mạnh hơn hydralazin và được dành riêng cho những bệnh nhân tăng huyết áp không đáp ứng với các phương pháp điều trị bằng thuốc khác. Lợi ích của minoxidil so với hydralazin/thuốc nhóm nitrat là liều dùng thuốc 1-2 lần/ngày (Bảng 2). Mặc dù minoxidil khá hiệu quả và không bị loại bỏ hoàn toàn bằng thẩm tách máu, nhưng tình trạng ứ dịch đáng kể bao gồm tràn dịch màng phổi và màng ngoài tim có thể xảy ra trong quá trình trị liệu và có thể phải ngừng thuốc nếu không được kiểm soát bằng lọc máu.

Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu không được dùng thường xuyên ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Một nghiên cứu nhận định tỉ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo được chỉ định dùng thuốc lợi tiểu trong 30 ngày đầu đã giảm từ 32% thời điểm đầu nghiên cứu xuống còn 10% sau 2 năm (58). Trong một phân tích thứ cấp trên 16.420 bệnh nhân chạy thận nhân tạo, sử dụng thuốc lợi tiểu làm giảm tăng cân giữa các lần chạy thận và giảm nguy cơ tử vong do bệnh tim, tuy nhiên kết quả này có thể do yếu tố nhiễu khi mà các bệnh nhân được chỉ định dùng lợi tiểu có chức năng thận tốt hơn. Tuy nhiên, kết quả này ủng hộ các kinh nghiệm lâm sàng là ở một số bệnh nhân còn chức năng thận và vẫn tiểu tiện được, thuốc lợi tiểu có thể hữu ích trong việc kiểm soát tăng cân giữa các lần chạy thận và huyết áp mà không cần thiết phải dừng thuốc khi bắt đầu chạy thận nhân tạo.

Thuốc đối kháng endothelin- 1

Các bằng chứng cho thấy chất co mạch như endothelin có vai trò trong sinh bệnh học của tăng huyết áp (59). Endothelin (ET) gây co mạch bằng cách gắn và kích hoạt thụ thể ETA ở các tế bào cơ trơn mạch máu (60). Hiệu quả co mạch này bị giới hạn bởi endothelin cũng gắn với thụ thể ETB trên các tế bào nội mô, làm giải phóng nitric oxide – là chất trung gian hoá học gây giãn mạch (61).

Trong những năm gần đây, một số chất đối kháng với thụ thể endothelin đã được phát hiện và được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng về tăng huyết áp nguyên phát. Trong một thử nghiệm so sánh hiệu quả của bosentan, một chất đối kháng thụ thể ETA/ETB không chọn lọc, với thuốc ACE-I và giả dược ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, bosentin có hiệu quả tương đương ACE-I trong điều trị huyết áp (62). Darusentan, thuốc đối kháng chọn lọc ETA, đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc hạ huyết áp trong 2 thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát và tăng huyết áp kháng thuốc (63,64).

Mặc dù thuốc đối kháng thụ thể ET thường dung nạp tốt trong các thử nghiệm lâm sàng, nhưng tác dụng phụ chủ yếu là phù ngoại biên, giảm hemoglobin nhẹ (được cho là có liên quan đến pha loãng máu thứ phát do tăng dịch ngoại bào), đau đầu và hiện tượng bốc hoả. Vì các thuốc này chủ yếu được chuyển hóa và đào thải ở gan nên tác dụng phụ đáng lưu ý là rối loạn chức năng gan, phụ thuộc vào liều và hồi phục hoàn toàn khi ngừng thuốc.

Vai trò của thuốc đối kháng endothelin trong việc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo vẫn chưa được xác định do những thuốc này chưa được thử nghiệm trong quần thể bệnh nhân này. Các thuốc đối kháng thụ thể ET có thể có vai trò trong tăng huyết áp do ESA. Thuốc đối kháng thụ thể ETA chọn lọc darusentan (LU 135252) (không phải là thuốc đối kháng cả hai thụ thể ETA và ETB như bosentan) giúp hạn chế tình trạng nặng thêm tăng huyết áp ở chuột suy thận dùng ESA (65).

Kết luận

Tăng huyết áp hay gặp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo và thường khó kiểm soát. Gánh nặng tim mạch là khá cao ở nhóm bệnh nhân này nên kiểm soát huyết áp là rất quan trọng để cải thiện hiệu quả điều trị (8). Các biện pháp can thiệp đầu tay để kiểm soát huyết áp nên tập trung vào việc hạn chế natri, cân bằng với lượng natri bị lọc bỏ trong quá trình chạy thận nhân tạo và đạt được trọng lượng thích hợp. Bên cạnh các can thiệp trên, để kiểm soát được huyết áp mục tiêu khi bệnh nhân chạy thận 3 lần/tuần thì cần dùng thêm các thuốc điều trị huyết áp. Các thuốc hàng đầu để kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo là thuốc ức chế RAAS (có thể là ACE-I hoặc ARB) vì lợi ích đã được ghi nhận của chúng trên phì đại thất trái, vận tốc sóng mạch và các biến cố tim mạch. Các thuốc hàng thứ hai bao gồm các thuốc chẹn beta (đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành), các thuốc chẹn cả alpha và beta ở bệnh nhân suy tim, CCB và các thuốc thay thế như thuốc giãn mạch trực tiếp. Hầu hết bệnh nhân chạy thận nhân tạo đòi hỏi cần kết hợp của các thuốc điều trị tăng huyết áp để đạt được huyết áp mục tiêu. Cũng cần xem xét tới gánh nặng sử dụng thuốc ở bệnh nhân và tỷ lệ cao bệnh nhân chạy thận nhân tạo không tuân thủ sử dụng thuốc, vì vậy nên sử dụng liều 1 lần/ngày (hoặc 3 lần mỗi tuần) ở nhóm bệnh nhân này. Nên dùng thuốc hạ huyết áp vào buổi tối nếu dùng liều 1 lần/ngày để kiểm soát tăng huyết áp về đêm ở nhiều bệnh nhân chạy thận nhân tạo và để giảm thiểu nguy cơ tụt huyết áp trong quá trình lọc máu. Các thuốc chống tăng huyết áp mới hơn, như thuốc ức chế renin trực tiếp, là các lựa chọn thay thế để kiểm soát huyết áp nhưng cần được thử nghiệm ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo để xác định tính an toàn và hiệu quả của chúng trước khi đưa vào áp dụng rộng rãi.

Tài liệu tham khảo

Agarwal R, Nissenson AR, Battle D, Coyne DW, Trout JR, Warnock DG. Prevalence, treatment, and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States.Am J Med. 2003;115:291–297.
Amar J, Vernier I, Rossignol E, Bongard V, Arnaud C, Conte JJ, Salvador M, Chamontin B. Nocturnal blood pressure and 24-hour pulse pressure are potent indicators of mortality in hemodialysis patients.Kidney Int. 2000;57:2485–2491.
Mazzuchi N, Carbonell E, Fernandez-Cean J. Importance of blood pressure control in hemodialysis patient survival.Kidney Int. 2000;58:2147–2154.
Takeda A, Toda T, Fujii T, Shinohara S, Sasaki S, Matsui N. Discordance of influence of hypertension on mortality and cardiovascular risk in hemodialysis patients.Am J Kidney Dis. 2005;45:112–118.
Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. Impact of hypertension on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end-stage renal disease.Kidney Int. 1996;49:1379–1385.
London GM, Pannier B, Guerin AP, Blacher J, Marchais SJ, Darne B, Metivier F, Adda H, Safar ME. Alterations of left ventricular hypertrophy in and survival of patients receiving hemodialysis: follow-up of an interventional study.J Am Soc Nephrol. 2001;12:2759–2767.
Agarwal R, Sinha AD. Cardiovascular protection with antihypertensive drugs in dialysis patients: systematic review and meta-analysis.Hypertension. 2009;53:860–866.
Heerspink HJ, Ninomiya T, Zoungas S, de Zeeuw D, Grobbee DE, Jardine MJ, Gallagher M, Roberts MA, Cass A, Neal B, Perkovic V. Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.Lancet. 2009;373:1009–1015.
Inrig JK, Patel UD, Gillespie BS, Hasselblad V, Himmelfarb J, Reddan D, Lindsay RM, Winchester JF, Stivelman J, Toto R, Szczech LA. Relationship between interdialytic weight gain and blood pressure among prevalent hemodialysis patients.Am J Kidney Dis. 2007;50:108–118.
Agarwal R, Alborzi P, Satyan S, Light RP. Dry-weight reduction in hypertensive hemodialysis patients (DRIP): a randomized, controlled trial.Hypertension. 2009;53:500–507.
Ichihara A, Hayashi M, Kaneshiro Y, Takemitsu T, Homma K, Kanno Y, Yoshizawa M, Furukawa T, Takenaka T, Saruta T. Low doses of losartan and trandolapril improve arterial stiffness in hemodialysis patients.Am J Kidney Dis. 2005;45:866–874.
Matsumoto N, Ishimitsu T, Okamura A, Seta H, Takahashi M, Matsuoka H. Effects of imidapril on left ventricular mass in chronic hemodialysis patients.Hypertens Res. 2006;29:253–260.
Takahashi A, Takase H, Toriyama T, Sugiura T, Kurita Y, Ueda R, Dohi Y. Candesartan, an angiotensin II type-1 receptor blocker, reduces cardiovascular events in patients on chronic haemodialysis—a randomized study.Nephrol Dial Transplant. 2006;21:2507–2512.
Suzuki H, Kanno Y, Sugahara S, Ikeda N, Shoda J, Takenaka T, Inoue T, Araki R. Effect of angiotensin receptor blockers on cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis: an open-label randomized controlled trial.Am J Kidney Dis. 2008;52:501–506.
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients.Am J Kidney Dis. 2005;45 Suppl. 4:S49–S59. S69–S75.
Agarwal R, Lewis R, Davis JL, Becker B. Lisinopril therapy for hemodialysis hypertension: Hemodynamic and endocrine responses.Am J Kidney Dis. 2001;38:1245–1250.
Zannad F, Kessler M, Lehert P, Grunfeld JP, Thuilliez C, Leizorovicz A, Lechat P. Prevention of cardiovascular events in end-stage renal disease: results of a randomized trial of fosinopril and implications for future studies.Kidney Int. 2006;70:1318–1324.
Han SW, Won YW, Yi JH, Kim HJ. No impact of hyperkalaemia with renin-angiotensin system blockades in maintenance haemodialysis patients.Nephrol Dial Transplant. 2007;22:1150–1155.
Knoll GA, Sahgal A, Nair RC, Graham J, van Walraven C, Burns KD. Renin-angiotensin system blockade and the risk of hyperkalemia in chronic hemodialysis patients.Am J Med. 2002;112:110–114.
Garthwaite E, Bhandari S. The effects of angiotensin converting enzyme inhibitors on potassium homeostasis in dialysis patients with and without residual renal function.Artif Organs. 2009;33:641–647.
Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, Patel MR, Patel UD, Patwardhan MB, Powers B, Samsa GP, Gray RN. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension.Ann Intern Med. 2008;148:16–29.
Dhondt AW, Vanholder RC, Ringoir SM. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and higher erythropoietin requirement in chronic haemodialysis patients.Nephrol Dial Transplant. 1995;10:2107–2109.
Parnes EL, Shapiro WB. Anaphylactoid reactions in hemodialysis patients treated with the AN69 dialyzer.Kidney Int. 1991;40:1148–1152.
Moist LM, Port FK, Orzol SM, Young EW, Ostbye T, Wolfe RA, Hulbert-Shearon T, Jones CA, Bloembergen WE. Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients.J Am Soc Nephrol. 2000;11:556–564.
Efrati S, Zaidenstein R, Dishy V, Beberashvili I, Sharist M, Averbukh Z, Golik A, Weissgarten J. ACE inhibitors and survival of hemodialysis patients.Am J Kidney Dis. 2002;40:1023–1029.
Berger AK, Duval S, Krumholz HM. Aspirin, beta-blocker, and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with end-stage renal disease and an acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol. 2003;42:201–208.
McCullough PA, Sandberg KR, Yee J, Hudson MP. Mortality benefit of angiotensin-converting enzyme inhibitors after cardiac events in patients with end-stage renal disease.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2002;3:188–191.
Pun PH, Lehrich RW, Smith SR, Middleton JP. Predictors of survival after cardiac arrest in outpatient hemodialysis clinics.Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:491–500.
Inrig JK, Oddone EZ, Hasselblad V, Gillespie B, Patel UD, Reddan D, Toto R, Himmelfarb J, Winchester JF, Stivelman J, Lindsay RM, Szczech LA. Association of intradialytic blood pressure changes with hospitalization and mortality rates in prevalent ESRD patients.Kidney Int. 2007;71:454–461.[PMC free article] Inrig JK. Intradialytic hypertension, a less recognized cardiovascular complication of hemodialysis.Am J Kidney Dis. 2009
Tepel M, van der Giet M, Zidek W. Efficacy and tolerability of angiotensin II type 1 receptor antagonists in dialysis patients using AN69 dialysis membranes.Kidney Blood Press Res. 2001;24:71–74.
Suzuki H, Kanno Y, Kaneko K, Kaneko M, Kotaki S, Mimura T, Takane H. Comparison of the effects of angiotensin receptor antagonist, angiotensin converting enzyme inhibitor, and their combination on regression of left ventricular hypertrophy of diabetes type 2 patients on recent onset hemodialysis therapy.Ther Apher Dial. 2004;8:320–327.
The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events.N Engl J Med. 2008;358:1547–1559.
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators.N Engl J Med. 1999;341:709–717.
Saudan P, Mach F, Perneger T, Schnetzler B, Stoermann C, Fumeaux Z, Rossier M, Martin P-Y. Safety of low-dose spironolactone administration in chronic haemodialysis patients.Nephrol Dial Transplant. 2003;18:2359–2363.
Hussain S, Dreyfus DE, Marcus RJ, Biederman RW, McGill RL. Is spironolactone safe for dialysis patients?Nephrol Dial Transplant. 2003;18:2364–2368.
Gross E, Rothstein M, Dombek S, Juknis HI. Effect of spironolactone on blood pressure and the renin-angiotensin-aldosterone system in oligo-anuric hemodialysis patients.Am J Kidney Dis. 2005;46:94–101.
Matsumoto Y, Kageyama S, Yakushigawa T, Arihara K, Sugiyama T, Mori Y, Sugiyama H, Ohmura H, Shio N. Long-term low dose spironolactone therapy is safe in oligoanuric hemodialysis patients.Cardiology. 2009;114:32–38.
Parving H-H, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK the AVOID Study Investigators. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy.N Engl J Med. 2008;358:2433–2446.
Agarwal R. Supervised atenolol therapy in the management of hemodialysis hypertension.Kidney Int. 1999;55:1528–1535.
Nowicki M, Miszczak-Kuban J. Nonselective Beta-adrenergic blockade augments fasting hyperkalemia in hemodialysis patients.Nephron. 2002;91:222–227.
Castellino P, Bia MJ, DeFronzo RA. Adrenergic modulation of potassium metabolism in uremia.Kidney Int. 1990;37:793–798.
Abbott KC, Trespalacios FC, Agodoa LY, Taylor AJ, Bakris GL. Beta-blocker use in long-term dialysis patients: association with hospitalized heart failure and mortality.Arch Intern Med. 2004;164:2465–2471.
Foley RN, Herzog CA, Collins AJ. Blood pressure and long-term mortality in US hemodialysis patients: USRDS Waves 3 and 4 Study.Kidney Int. 2002;62:1784–1790.
Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice?Lancet. 2004;364:1684–1689.
Cice G, Ferrara L, D’Andrea A, D’Isa S, Di Benedetto A, Cittadini A, Russo PE, Golino P, Calabro R. Carvedilol increases two-year survival in dialysis patients with dilated cardiomyopathy: a prospective, placebo-controlled trial.J Am Coll Cardiol. 2003;41:1438–1444.
Brophy JM, Joseph L, Rouleau JL. Beta-Blockers in Congestive Heart Failure.Ann Inter Med. 2001;134:550–560.
Nowicki M, Szewczyk-Seifert G, Klimek D, Kokot F. Carvedilol does not modulate moderate exercise-induced hyperkalemia in hemodialysis patients.Clin Nephrol. 2002;57:352–358.
Cice G, Ferrara L, Di Benedetto A, Russo PE, Marinelli G, Pavese F, Iacono A. Dilated cardiomyopathy in dialysis patients–-beneficial effects of carvedilol: a double-blind, placebo-controlled trial.J Am Coll Cardiol. 2001;37:407–411.
London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Metivier F, Safar ME, Fabiani F, Froment L. Salt and water retention and calcium blockade in uremia.Circulation. 1990;82:105–113.
Tepel M, Hopfenmueller W, Scholze A, Maier A, Zidek W. Effect of amlodipine on cardiovascular events in hypertensive haemodialysis patients.Nephrol Dial Transplant. 2008;23:3605–3612. [PMC free article] Kestenbaum B, Gillen DL, Sherrard DJ, Seliger S, Ball A, Stehman-Breen C. Calcium channel blocker use and mortality among patients with end-stage renal disease.Kidney Int. 2002;61:2157–2164.
Tepel M, Giet MV, Park A, Zidek W. Association of calcium channel blockers and mortality in haemodialysis patients.Clin Sci (Lond) 2002;103:511–515.
London GM, Pannier B, Guerin AP, Marchais SJ, Safar ME, Cuche JL. Cardiac hypertrophy, aortic compliance, peripheral resistance, and wave reflection in end-stage renal disease. Comparative effects of ACE inhibition and calcium channel blockade.Circulation. 1994;90:2786–2796.
ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT)JAMA. 2000;283:1967–1975.
Ross EA, Pittman TB, Koo LC. Strategy for the treatment of noncompliant hypertensive hemodialysis patients.Int J Artif Organs. 2002;25:1061–1065.
Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, D’Agostino R, Jr, Ferdinand K, Taylor M, Adams K, Sabolinski M, Worcel M, Cohn JN the African-American Heart Failure Trial Investigators. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure.N Engl J Med. 2004;351:2049–2057.
Bragg-Gresham JL, Fissell RB, Mason NA, Bailie GR, Gillespie BW, Wizemann V, Cruz JM, Akiba T, Kurokawa K, Ramirez S, Young EW. Diuretic use, residual renal function, and mortality among hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study (DOPPS)Am J Kidney Dis. 2007;49:426–431.
Prasad VS, Palaniswamy C, Frishman WH. Endothelin as a clinical target in the treatment of systemic hypertension.Cardiol Rev. 2009;17:181–191.
Masaki T, Kimura S, Yanagisawa M, Goto K. Molecular and cellular mechanism of endothelin regulation. Implications for vascular function.Circulation. 1991;84:1457–1468.
Davenport AP, O’Reilly G, Kuc RE. Endothelin ETA and ETB mRNA and receptors expressed by smooth muscle in the human vasculature: majority of the ETA sub-type.Br J Pharmacol. 1995;114:1110–1116.
Krum H, Viskoper RJ, Lacourciere Y, Budde M, Charlon V. The effect of an endothelin-receptor antagonist, bosentan, on blood pressure in patients with essential hypertension. Bosentan Hypertension Investigators.N Engl J Med. 1998;338:784–790.
Nakov R, Pfarr E, Eberle S. Darusentan: an effective endothelinA receptor antagonist for treatment of hypertension.Am J Hypertens. 2002;15:583–589.
Black HR, Bakris GL, Weber MA, Weiss R, Shahawy ME, Marple R, Tannoury G, Linas S, Wiens BL, Linseman JV, Roden R, Gerber MJ. Efficacy and safety of darusentan in patients with resistant hypertension: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled dose-ranging study.J Clin Hypertens (Greenwich) 2007;9:760–769.
Brochu E, Lacasse-M S, Lariviere R, Kingma I, Grose JH, Lebel M. Differential effects of endothelin-1 antagonists on erythropoietin-induced hypertension in renal failure.J Am Soc Nephrol. 1999;10:1440–1446.
Shibasaki Y, Masaki H, Nishiue T, Nishikawa M, Matsubara H, Iwasaka T. Angiotensin II type 1 receptor antagonist, losartan, causes regression of left ventricular hypertrophy in end-stage renal disease.Nephron. 2002;90:256–261.
Kanno Y, Kaneko K, Kaneko M, Kotaki S, Mimura T, Takane H, Suzuki H. Angiotensin receptor antagonist regresses left ventricular hypertrophy associated with diabetic nephropathy in dialysis patients.J Cardiovasc Pharmacol. 2004;43:380–386.
Johnson CA. Dialysis of drugs. 2008. Available at:http://www.ckdinsights.com/downloads/DialysisDrugs2008.pdf.
Rose BD, editor.UpToDate. Waltham, MA: 2010. UpToDate Drug Information. UpToDate.