[Case lâm sàng] Dị ứng amoxicillin – acid clavulanic

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ, tiền sử khỏe mạnh, 1 tuần nay xuất hiện khó chịu, sốt và phát ban. Bệnh sử không có gì đặc biệt trừ việc mới đây mắc viêm xoang mũi cấp tính do vi khuẩn không biến chứng, bắt đầu điều trị bằng amoxicillin – acid clavulanic 2 tuần trước đó, từ đó hết các triệu chứng xuất tiết dịch mũi và đau vùng mặt. Không ho, không đau bụng, không tiêu chảy hay đái buốt.

Khám thực thể thấy sốt 38,3 độ C, huyết áp 148/92 mm Hg, tần số tim 88 nhịp/phút, nhịp thở 14 lần/phút. Xuất hiện các ban dát sẩn trên ngực và lưng. Khám các cơ quan bộ phận khác không phát hiện gì bất thường.

Xét nghiệm thấy nồng độ creatinin là 2,4 mg/dL, so với nồng độ 1 năm trước là 0,9 mg/dL (giới hạn tham chiếu là 0,6 – 1,1).

Các xét nghiệm khác có kết quả như sau:

• Hematocrit (%): 37 (36 – 46)
• Số lượng bạch cầu (G/L): 9,76 (4,5 – 11,0)
• Bạch cầu trung tính (G/L): 6,80 (1,9 – 7,6)
• Lympho bào (G/L): 2,00 (0,8 – 4,1)
• Bạch cầu ái toan (G/L): 0,75 (0 – 0,35)
• Tiểu cầu (T/L): 480 (150 – 350)
• Natri (mEq/L): 135 (136 – 145)
• Kali (mEq/L): 5,3 (3,5 – 5,0)
• Urea (mg/dL): 34 (10 – 20)

Tổng phân tích nước tiểu thấy bạch cầu niệu 31 – 40 / vi trường (giới hạn tham chiếu 0 – 2) và tỉ số protein/creatinine niệu là 1,1 g/g (< 0,2).

Bước đánh giá tiếp theo nào sau đây là phù hợp nhất trên bệnh nhân này?

A. Đánh giá kháng thể kháng kháng nguyên bào tương (ANCA)
B. Định lượng hiệu giá antistreptolysin O
C. Đánh giá bạch cầu ái toan trong nước tiểu
D. Tiến hành sinh thiết thận
E. Không cần làm ngay xét nghiệm; ngừng amoxicillin – acid clavulanic

Đáp án: E

Điểm mấu chốt: Hầu hết các trường hợp viêm thận kẽ do thuốc có thể chẩn đoán bằng lâm sàng và sẽ tự cải thiện nếu ngừng sử dụng thuốc gây phản ứng.

Sốt, phát ban và tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi tạo thành tam chứng kinh điển gợi ý viêm thận kẽ cấp tính (AIN) trong bệnh cảnh tổn thương thận cấp. Thuốc là nguyên nhân thường gặp nhất gây AIN; các kháng sinh, thuốc chống viêm không steroid và thuốc ức chế bơm proton là các thuốc hay được đề cập nhất. Ở đây, bệnh nhân xuất hiện tam chứng kinh điển sau khi mới bắt đầu sử dụng amoxicillin – acid clavulanic; thêm vào đó, bệnh nhân xuất hiện tiểu ra mủ và protein niệu mức độ vừa. Tổng hợp lại, các triệu chứng này đều phù hợp với AIN.

Khi lâm sàng nghĩ nhiều đến AIN (như trong trường hợp này), không cần thiết phải làm ngay xét nghiệm. Hầu hết các bệnh nhân AIN do thuốc đều cải thiện triệu chứng mà không cần điều trị nếu ngừng thuốc gây phản ứng. Nếu không, có thể xem xét sinh thiết thận để xác định chẩn đoán và giúp định hướng các quyết định điều trị sau này.

Mặc dù thường được dùng để đánh giá AIN, xét nghiệm bạch cầu ái toan trong nước tiểu có giá trị dự báo dương tính và âm tính thấp trong chẩn đoán AIN và có mức độ ứng dụng lâm sàng hạn chế.

Các xét nghiệm kháng thể kháng kháng nguyên bào tương (ANCA) và hiệu giá antistreptolysin O sẽ có ý nghĩa nếu nghĩ đến viêm mạch do ANCA hay viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu. Viêm mạch ANCA có thể gây các triệu chứng ở xoang và rối loạn chức năng thận, nhưng biểu hiện lâm sàng và thời gian xuất hiện rối loạn chức năng thận trong trường hợp này phù hợp với AIN hơn.

Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu điển hình bắt đầu 10 – 14 ngày sau khởi phát viêm họng cấp. Phát ban và tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi không xuất hiện trong tình trạng bệnh lí này, đây là loại rối loạn phức hợp miễn dịch chỉ giới hạn ở thận hơn là một bệnh lí toàn thân. Ngoài ra, tổng phân tích nước tiểu điển hình sẽ thấy đái máu hoặc hồng cầu niệu, cả hai triệu chứng đều không xuất hiện trong trường hợp này.

Tài liệu tham khảo:

1. Muriithi AK et al. Biopsy-proven acute interstitial nephritis, 1993-2011: a case series. Am J Kidney Dis 2014 Oct; 64:558.

2. Markowitz GS et al. Drug-induced glomerular disease: direct cellular injury. Clin J Am Soc Nephrol 2015 Jul 7; 10:1291.

3. Muriithi AK et al. Utility of urine eosinophils in the diagnosis of acute interstitial nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2013 Nov; 8:1857.